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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.8 Santiago ago. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000800012 

Cirugía radioguiada en
hiperparatiroidismo primario.
Caso clínico

Radioguided surgery in the treatment
of primary hyperparathyroidism.
Report of one case

Luis Marín D, Nicolás Avalos J, María de los Angeles
Valenzuela R, Bárbara Morales K.

Correspondencia a: Nicolás Avalos Jobet. Av. 11 de Septiembre 1881, of 421 Providencia. Santiago de Chile.
E-mail: nicoav@unete.com

Primary hyperparathyroidism is the main cause of hypercalcemia in ambulatory patients. Classic surgical resolution of this disease includes bilateral cervical exploration with exhibition of the four parathyroid glands and evaluation of the suspicious gland with a rapid biopsy. We report a 79 years old female with a primary hyperparathyroidism in whom the adenoma causing the disease was located with the help of an intraoperatory gamma-probe that detected the zone of higher radiation counting of Tc99m Sestamibi, that was injected preoperatively. The patient was discharged with normal serum calcium and phosphate levels (Rev Méd Chile 2001; 129: 921-4).
(Key Words: Hyperparathyroidism; Surgical procedures, operative; Technetium Tc99m Sestamibi)

Recibido el 22 de diciembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 22 de mayo, 2001.
Servicio de Cirugía y Oncología, Servicio de Medicina y Endocrinología,
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile
"General Dr. Raúl Yazigi". Santiago de Chile.

El hiperparatiroidismo primario (HPT) es la primera causa de hipercalcemia en pacientes ambulatorios, aumentando su diagnóstico en la última década desde la introducción del perfil bioquímico. Se estima que la incidencia anual es de ±188 por 100.000 habitantes, con una relación de 1:2 hombres a mujeres1.

Desde 1925 el tratamiento de elección ha sido la cirugía, con la remoción de la(s) glándula(s) comprometida(s), procedimiento realizado con una exploración cervical bilateral, bajo anestesia general. Se estima que el porcentaje de curación es de aproximadamente 95%, con un bajo riesgo de complicaciones en manos expertas.

Desde el año 1990 la indicación de cirugía se ha basado fundamentalmente en las recomendaciones de la Reunión de Consenso de la NIH2, reservando la cirugía para los casos sintomáticos, manteniendo en observación a aquellos casos con una hipercalcemia moderada (<1,0 a 1,6 mg/dl sobre el límite de la normalidad) o que tengan más de 50 años de edad, reconociendo la lentitud y benignidad de la progresión de la enfermedad. Sin embargo, es necesario tener presente que la enfermedad se puede hacer evidente en el tiempo, en alrededor del 25% de los casos.

En los últimos años se han producido importantes avances en las técnicas localizatorias, lo cual ha permitido modificar las técnicas operatorias3-5 acortando los tiempos de intervención y recuperación, disminuyendo el riesgo operatorio6.

Se presenta el caso de la primera paciente en la cual se efectúo una cirugía mínimamente invasiva radioguiada en el hospital de la Fuerza Aérea de Chile.

Caso clínico. Mujer de 79 años de edad, hipertensa desde los 40 años, con antecedentes de depresión desde los 68 años. Menopausia a los 45 años sin terapia de reemplazo. En los controles bioquímicos, efectuados desde el año 1996, se detectaban cifras de hipercalcemia leve e hipofosfemia. Ingresó al Servicio de Urgencia del Hospital FACH en octubre de 1999, con un cuadro confusional asociado a fiebre de 39°C. El estado general estaba conservado, con un índice de masa corporal (IMC) de 26,5. Examen cervical (–).

Laboratorio: hemograma: hto 38,6%, Hb 13,3 g/dl, VCM 83,8 µ3, glóbulos blancos 7100 eo 1 bac 15 segm 76 linf 7 mono 1, plaquetas 169.000. Creatininemia 0,8 mg/dl, Ca 11,2 mg/dl, P 1,5 mg/dl, albúmina 4,4 g/dl, fosfatasas alcalinas 144 UI/l. Electrolitos plasmáticos normales. Urocultivo (+) a E coli + 100.000 colonias.

Al mes del alta, y estando la paciente en buenas condiciones generales, el laboratorio demostró un aumento en la calcemia a 12,3 mg/dl, fosfemia 2,6 mg/dl, creatininemia 0,8 mg/dl, albúmina 4,7 g/dl, paratohormona intacta 423 pg/ml. El cintigrama con Tc99m sestamibi, mostró un foco de hipercaptación a nivel del polo inferior del lóbulo tiroideo derecho.

Se indicó tratamiento quirúrgico, con la técnica mínimamente invasiva radioguiada. Se le inyectaron 20 mCi sestamibi Tc99m 2 h antes del procedimiento quirúrgico7,8. Una vez en pabellón con la paciente en decúbito dorsal y con sedación endovenosa (midazolam) se realiza la infiltración del tejido subcutáneo de la región anterior del cuello con lidocaína al 1%. Una incisión transversa de 2,5 a 4 cm realizada dos traveses de dedo sobre el hueco supraesternal permitió realizar un mínimo plano de disección bajo el platisma para exponer los músculos pretiroideos y el rafe, el cual fue disecado rechazando estos músculos hacia lateral. El resto de la disección se realizó guiada por una sonda intraoperatoria gamma-probe (Navigator®, US Surgical Inc, Norwalk) la cual permitió detectar la zona de mayor conteo, que en este caso se encontró en el mediastino superior. Se identificó un adenoma, el cual se extrajo con tijera de disección y pinza bipolar, con especial cuidado de no lesionar el nervio laríngeo recurrente. Se midió la radiactividad ex vivo de ésta y de la zona cervical, no detectando otras zonas calientes. Con esta medida, se obvió la necesidad de biopsia rápida y/o mediciones intraoperatorias de paratohormona. Se completó el procedimiento quirúrgico con revisión de la hemostasia y cierre por planos.

Evolución postoperatoria sin complicaciones, siendo dada de alta a las 24 h, con calcemia y fosfemia normales. Los niveles de paratohormona disminuyeron significativamente, normalizándose a los 5 meses de la intervención.

DISCUSIÓN

En el 87% de los casos de hiperparatiroidismo primario, la causa corresponde a un adenoma paratiroideo único9,10; en < 5%, puede ser doble y en 9% existir una hiperplasia de las 4 glándulas. El adenoma paratiroideo puede encontrarse en una ubicación normal correspondiente a la glándula que le dio origen, o encontrarse en una localización ectópica, en el 15 a 20% de los casos, debido a la migración que sufre la glándula en su período embrionario. Esta puede encontrarse en diversas regiones del cuello: espacio periesofágico, mediastino, cervical alto e incluso intratiroideo.

La técnica quirúrgica estándar, considerando los hechos anteriormente mencionados, incluye una exploración cervical bilateral amplia; con biopsia rápida intraoperatoria para confirmar el tejido paratiroideo y/o de una medición intraoperatoria de hormona paratiroidea para asegurar el éxito de la intervención10-12. Los resultados con este procedimiento son buenos, con una tasa de reexploración bastante baja; pero presenta algunos reparos tales como tiempo operatorio y de recuperación prolongados, necesidad de un cirujano de amplia experiencia, posibilidades de complicaciones quirúrgicas propiamente tales como hematoma cervical y lesión de nervio recurrente (afortunadamente poco frecuente) y riesgo moderado de hipocalcemia (transitoria y raramente definitiva) debido a la manipulación de las glándulas paratiroides. Grandes series destacan que con esta técnica tradicional el rango de curación es del orden del 90 al 97% de los casos13,14, pero se alerta que, a pesar de los esfuerzos para identificar las cuatro glándulas esto se logra sólo en el 44% de los casos y pesquisando tres en el 37% de los casos14.

La utilización de técnicas localizatorias preoperatorias, como escáner, ecografía y cintigrafía con Tc99m Sestamibi15, en la primera intervención, es aún discutible para algunos clínicos, por razones de tipo económico, dado que no se modifican los pasos de la técnica tradicional; sin embargo, se considera obligatoria en los casos en los cuales se efectúa una reexploración cervical por persistencia de la sintomatología16. En relación a la cintigrafía con Tc99m Sestamibi, es importante destacar que es un método con una sensibilidad de aproximadamente 90% y 98-100% de especificidad en los casos de adenomas solitarios17. La experiencia con el estudio de glándulas hiperplásticas es limitada, disminuyendo la sensibilidad del método al igual que en los casos en que existe un doble adenoma. La existencia de algunas lesiones del tiroides, como adenomas foliculares, puede dar origen a falsos positivos. De esta forma logra una excelente capacidad de identificación poniendo nuevamente en tabla de discusión la posibilidad y rendimiento de la exploración cervical unilateral10,15,18. Frente a la técnica unilateral persiste el problema de la ubicación tridimensional en el cuello, adenomas dobles e hiperplasia de las paratiroides.

El disponer de una técnica quirúrgica ambulatoria, mínimamente invasiva, como se denomina, invita a reconsiderar nuestras actuales y tradicionales indicaciones quirúrgicas19,20, ampliándola tal vez a muchos casos denominados "asintomáticos"21, con molestias habitualmente más solapadas como fatiga, poliuria, polidipsia, constipación22, depresión, con mala adhesión al seguimiento.

También es importante destacar, nuevamente, que esta técnica permite asegurar el éxito de la intervención, sin necesidad de efectuar biopsias intraoperatorias y/o mediciones hormonales23,24. Finalmente concluimos que esta nueva técnica quirúrgica permite disminuir los riesgos y costos al paciente otorgándole por otra parte una solución definitiva a su problema (hiperparatiroidismo) y destacando una vez más la necesidad de coordinación entre especialistas en un trabajo de equipo multidisciplinario conformado por endocrinólogo, cirujano de cabeza y cuello y medicina nuclear.

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