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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.3 Santiago mar. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000300008 

Incidencia de labio leporino y paladar
hendido en la Maternidad del Hospital
Clínico de la Universidad de Chile y en
las maternidades chilenas participantes en
el Estudio Colaborativo Latino Americano
de Malformaciones Congénitas (ECLAMC)
período 1991-1999

Incidence of orofacial cleft
in the University of Chile Maternity
Hospital and other hospitals participating
in the Latin American Collaborative Study
of Congenital Malformations (ECLAMC)

Julio Nazer H, María Eugenia Hubner G, Jorge Catalán M,
Lucía Cifuentes O.

Background: ECLAMC is a registry, aimed to assess the incidence of congenital malformations, that started in 1967 and Chile incorporated to it in 1969. Aim: To report the incidence of cleft lip/palate, updated to 1999 in the University of Chile Maternity Hospital and other Chilean hospitals participating in the ECLAMC. Patients and methods: A review of the ECLAMC database that registers all births or stillbirths of more than 500 g. Results: The incidence of orofacial cleft, at the University of Chile Maternity Hospital, in the period 1991-1999 was 17.8 per 10000 (12.6 for cleft lip and 5.2 for cleft palate). The incidence in the rest of participating hospitals was 12.04 and 4.6 respectively. Males had a higher incidence of cleft lip and 80% of children with cleft palate, had other malformations, most of them as part of a syndrome (13 and 18 trisomy, holoproscencephalia, Pierre Robin, Apert en EE syndromes, anencephaly etc). In three of 12 children with cleft lip but without cleft palate, there was a relative with the same malformation. Conclusions: It is proposed that both entities, cleft lip with or without cleft palate and cleft palate without cleft lip, are two etiopathogenically different conditions (Rev Méd Chile 2001; 129: 285-93).
(Key-words: Cleft lip; Cleft palate; Congenital defects).

Recibido el 14 de septiembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 28 de diciembre,
2000.
Unidad de Neonatología. Maternidad Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Instituto de Ciencias Biomédicas. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

La Clasificación Internacional de Enfermedades1 distingue: fisura del paladar (749,0), labio leporino (749,1) y fisura del paladar con labio leporino (749,2). Sin embargo el Manual Operacional del ECLAMC2 lo agrupa como labio leporino (LL) y paladar hendido (PH). Define LL como una malformación congénita (MFC) caracterizada por fisura del labio superior, que puede ser unilateral, predominantemente del lado izquierdo, o bilateral, con o sin fisura de la encía y del paladar, y PH a la MFC caracterizada por fisura del paladar duro y/o paladar blando sin fisura labial.

La mayoría de los niños afectados de LL no presentan asociaciones con otras malformaciones. Hay factores genéticos que actúan en su origen y, por lo tanto, existen riesgos de recurrencia en la hermandad. Posiblemente también jueguen un rol importante los factores ambientales, como por ejemplo ciertas drogas o el tabaquismo materno3,4.

Esta malformación puede presentarse en forma aislada o asociada a otras malformaciones o síndromes específicos. Por tratarse de un defecto estructural de fácil diagnóstico las frecuencias comunicadas son confiables y, por lo tanto, comparables.

Se acepta que es una malformación de causa multifactorial, es decir tanto de origen genético como ambiental. Existen numerosos estudios enfocados a buscar regiones del genoma asociados a estas malformaciones5,6. Sus frecuencias son variables según el origen étnico de las poblaciones. Siendo más altas en las de origen mongoloide y amerindios y más bajas en las de origen negro7.

Esta es una de las malformaciones congénitas con frecuencias más estables en el tiempo, seguramente debido a lo evidente al examen. Sin embargo, también ha sido posible pesquisar cambios temporales en las tasas. En general la mayoría de los programas muestran tasas estables en el tiempo, con leves oscilaciones. Lo importante es realmente las diferencias actuales en las tasas registradas en las diferentes regiones. Todos los programas del sur de Europa e Israel tienen tasas de alrededor de 6 por 10.000, mientras que en el norte de Europa, Asia y Canadá tienen tasas de alrededor del doble8.

La fisura palatina o paladar hendido (PH) es un defecto caracterizado por una fisura del paladar blando y/o paladar duro, habitualmente ubicado en la línea media, pero sin comprometer al labio superior, ni el reborde alveolar. Se origina por la falta de fusión de los procesos palatinos durante la 10ª semana del desarrollo embrionario. Se desconoce su patogenia íntima, la que aún está en discusión. Está a menudo asociado a otras malformaciones en múltiples síndromes. Los factores genéticos juegan un rol importante en los casos aislados no sindrómicos, por lo que existe el riesgo de recurrencia. Los factores ambientales pueden aumentar el riesgo de PH aislado al igual que en LL.

El propósito de este trabajo es la de presentar las tasas de prevalencia al nacimiento de estas anomalías congénitas en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile del período 1991-1999 y en el total de las maternidades chilenas participantes del ECLAMC en el período 1991-1998, que es el período en el que se tiene datos de todas ellas; comparar las frecuencias entre ellas y con el total del ECLAMC en el mismo período; comparar estas tasas con los períodos 1971-1977 y 1982-1990, comunicado anteriormente por nosotros9,10 y estudiar el comportamiento secular de ellas a lo largo de todos los años estudiados11.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Corresponden a todos los nacimientos consecutivos, vivos o mortinatos, con un peso de 500 g o más, ocurridos en la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile en el período 1991-1999 y en el resto de las maternidades chilenas participantes en el ECLAMC y que estaban activas en parte o en el total del período 1991-1998. Para ello se revisó la base de datos que tiene el ECLAMC y los informes finales que edita anualmente el ECLAMC. Los datos de 1999 no han sido aún publicados.

Se estudió en primer lugar lo ocurrido en la Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, donde se analizó en forma específica la frecuencia al nacimiento, las asociaciones, factores de riesgo, tanto en labio leporino con o sin paladar hendido, como en paladar hendido sin labio leporino.

En la Tabla 1 se muestran las maternidades participantes y los períodos en que lo hicieron.


Análisis estadístico. Para comparar las tasas de incidencia entre las maternidades se utilizó la prueba de c2.

RESULTADOS

En el período estudiado, 1991-1999, ocurrieron en la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, 22.957 nacimientos consecutivos, de los que 22.811 fueron nacidos vivos (NV) y 146 mortinatos. Entre ellos se encontró 1.601 recién nacidos malformados (6,97%), 1.571 eran NV (6,88%) y 30 mortinatos (20,54%, 30/146).

Entre los RN malformados se encontró 29 que presentaban labio leporino con o sin paladar hendido (12,6/10.000) y 12 con fisura palatina sin labio leporino (5,2/10.000). Entre estos 41 niños fisurados, 38 (92,7%) eran NV y 3 (7,3%) mortinatos.

26 recién nacidos eran de sexo masculino (63,4%) y sólo 12 femeninos (29,2%) y 3 de sexo ambiguo (7,3%).

Se encontraron otros malformados en la familia en 15 casos (36,6%) y entre ellos 4 (26,7%) tenían la misma malformación.

Hubo 9 casos con antecedente de abortos previos (22%), 7 casos (17%) con antecedentes de metrorragia del primer trimestre, 12 casos con antecedentes de patología materna durante el embarazo (29,3%) y 22% de las madres recibieron algún medicamento durante el embarazo.

En 25 recién nacidos la malformación estaba asociada a otras malformaciones (61%) y en 16 casos (39%) se presentó en forma aislada. Ocho de los 12 niños (66,6%) con paladar hendido tenían otras malformaciones y sólo 15 de 29 niños con labio leporino (51,7%). Los tipos de malformaciones asociadas se muestran en la Tabla 6.

A 17 RN afectados se les realizó cariograma y se encontró 3 casos de trisomía 13,2 de trisomía 18, un caso de traslocación balanceada y 11 normales.

La mortalidad neonatal de los RN afectados fue de 17% (7 niños).

Al estudiar los niños con fisura palatina, sin labio leporino, se encontró que 8 de los 12 niños (66,6%) presentaban malformaciones importantes asociadas, 3 de ellos fallecieron (37,5%), 3 tenían otros malformados en la familia y 3 tenían el antecedente de aborto previo. El promedio de edad materna de este grupo de niños fue de 30,1 años y el promedio de peso de 2.784 g, con un rango entre 1.040 y 3.750 g. No hubo diferencias significativas en cuanto a sexo, 5 masculinos y 7 femeninos.

La Tabla 2 muestra el número de nacimientos, nacidos vivos, mortinatos, malformados totales, malformados vivos y mortinatos, además de sus respectivas tasas de incidencia en cada una de las maternidades participantes. Se informa, además de la mortinatalidad de cada maternidad y del total de Chile.


En el período 1991-1998 ocurrieron 140.947 nacimientos consecutivos, en las 14 maternidades chilenas participantes del ECLAMC, de los que 139.757 fueron NV y 1.490 mortinatos, lo que representa una mortinatalidad de 1,05%.

Entre ellos 4.003 eran portadores de una o más malformaciones congénitas (2,84%); 3.846 (2,75%) fueron NV y 157 (10,53%) eran mortinatos malformados.

Las tasas totales de malformaciones congénitas son significativamente diferentes en las distintas maternidades chilenas participantes en el ECLAMC (p <0,0001), destacándose el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, el Hospital G. Fricke de Viña del Mar y el Hospital Regional de Rancagua por sus elevadas tasas en comparación con el resto.

La mortinatalidad fue diferente en las distintas maternidades (p <0,0001), siendo más elevada en los hospitales Regional de Valdivia, Grant Benavente de Concepción y Regional de Rancagua.

En este grupo de recién nacidos con malformaciones congénitas, se encontraron 227 que presentaban LL y PH (16,1/10.000), de ellos 160 fueron LL solo o con PH (11,4/10.000) y 67 sólo con PH (4,8/10.000).

Al estudiar las tasas de incidencia de estas malformaciones a lo largo del tiempo, encontramos que se han mantenido estables. Así en el período 1971-1977, labio leporino con o sin paladar hendido tenían una tasa de 12,2 por 10.000 recién nacidos (fue de 12,3/10.000 en el período 1982-1990 y 12,6 por 10.000 en 1991-1999). Paladar hendido solo, tenía una tasa de 3,3 por 10.000 en el primer período, subió a 5,3 en el segundo y se mantuvo estable (5,2/10.000) en el tercero.

Las tasas de labio leporino difieren en las distintas maternidades (p <0,0026), debido a una tasa significativamente alta en el Hospital Gustavo Fri-cke de Viña del Mar y significativamente baja en Hospital Higueras de Talcahuano (Tabla 3).


Las tasas de paladar hendido difieren (p <0,012) entre los distintos hospitales debido a un exceso significativo de casos en el Hospital Gustavo Fricke y a una tasa significativamente más baja en el Hospital Regional de Valdivia (Tabla 3).

Al comparar tasas globales chilenas de labio leporino, con las del ECLAMC, vemos que éstas no difieren significativamente en los años 1991-1998, pero es significativamente superior (p <0,04) que en el resto del ECLAMC entre los años 1982-1990 (Tabla 4).


Las tasas de paladar hendido, sin embargo, son significativamente superiores en Chile que en el resto del ECLAMC, en ambos períodos analizados (p <0,02) (Tabla 4).

Al comparar las tasas de ambas malformaciones entre los años 1982-1990 y 1991-1998, se aprecia que ellas no difieren estadísticamente ni en Chile ni el resto del ECLAMC.

DISCUSIÓN

La estimación del número esperado de una malformación específica es un punto crucial en el proceso de monitorización. Los estimados son frecuentemente obtenidos de las "líneas de base", o datos acumulados en un registro, suponiendo que los casos ocurridos en el pasado son las tasas usuales de ocurrencia.

De esta manera la "línea de base" se aplica al número de nacimientos ocurridos en el período en estudio. Si la "línea de base" se ha obtenido de una muestra pequeña, puede resultar un error estadístico, que debería obviarse con una muestra acumulada mayor y en un tiempo largo. Sin embargo, si el período es muy largo, la línea de base puede cambiar, no por aumento o disminución de las frecuencias, sino por la incorporación de nuevos métodos diagnósticos o nuevos sistemas de registro y de interpretación de los datos.

El método estadístico, para ser aplicado a los niños malformados, requiere suponer que todos los tipos de malformaciones son equivalentes. Esto, sin embargo, no es realista. Es más realista suponer que si ocurre un aumento, éste solamente ocurre en un tipo específico de malformación.

El método de vigilancia epidemiológica debe, por lo tanto, ser aplicado a un número de patologías diferentes y la probabilidad que una de ellas pueda mostrar una desviación en el nivel de significancia previamente establecida.

Labio leporino simple o con fisura palatina, tiene frecuencia muy heterogénea en las diferentes regiones del mundo, variando desde 14,4 por 10.000 en Dinamarca y 13,3 en Suecia hasta 5,4 por 10.000 en España8,11. En Latinoamérica la distribución de frecuencias es también muy variable, siendo la mayor la de Bolivia con 22,8 por 10.000 (Tabla 7), encontrándose una estricta correlación con la altitud, factor ambiental y con etnicidad indoamericana, propias del área andina (factores genéticos)5,6. Esto podría explicar las tasas variables en poblaciones diferentes y en regiones diferentes. Sin embargo las tasas de incidencia chilenas de labio leporino no tienen diferencias significativas con el resto del ECLAMC.

Las frecuencias de paladar hendido, por el contrario, son bastante similares en las distintas regiones, siendo sólo significativamente más alta, dentro de Latinoamérica, en Chile (p <0,012)7. Este hecho podría explicarse por que labio leporino es una anomalía de diagnóstico obvio, por lo que es difícil que haya subregistro o sobreregistro de diagnóstico. Paladar hendido, por el contrario, muchas veces puede pasar inadvertido en el examen, sobretodo si es de ubicación posterior y central, produciéndose disminución de la frecuencia real por falta de diagnóstico. El hecho de que Chile tenga tasas mayores que el resto del ECLAMC y que México, pero similar a la de los Registros de Australia, EEUU, Atlanta, Italia y Suecia (Tabla 5), seguramente está indicando que hay un subregistro en algunos países sudamericanos y México.


Al estudiar la evolución en el tiempo de las tasas de labio leporino y paladar hendido (Tabla 4), vemos que han permanecido relativamente estables, tanto en Chile como en Latino América. En otras regiones del mundo ocurre algo similar. El International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems8,11 entrega para el período 1974-1982 y 1990-1993 los promedios de las tasas para labio leporino, solo o con fisura palatina y para paladar hendido sin labio leporino de varios trogramas de monitorización de defectos congénitos (Tabla 5). Se puede apreciar que, salvo el programa de Atlanta EEUU, que muestra una marcada reducción de las tasas especialmente de LL, los demás se mantienen con cifras estables.



Es un hecho bastante conocido y fundamentado en trabajos colaborativos en diferentes paises del mundo12-16, que la suplementación con ácido fólico (AF), dado periconcepcionalmente a las mujeres embarazadas, es capaz de disminuir en el 50% los casos de ocurrencia y hasta el 70% de las recurrencias de defectos de tubo neural. Otros autores17,18 más recientemente han propuesto que esta acción preventiva del AF, también se ha demostrado efectiva en la prevención de otras malformaciones como las fisuras labiopalatinas, cardiopatías conotruncales y otras. Pues bien, Chile comenzó a fortificar con AF la harina con la que se hace pan con el fin específico de hacer prevención primaria de los defectos de cierre del tubo neural, lo que ya está siendo monitorizado por el INTA y el ECLAMC. Es por lo tanto una buena ocasión para medir el impacto preventivo del AF en la incidencia de otras malformaciones, como la que nos ocupa en este trabajo, labio leporino y paladar hendido. Al tener una línea de base de sus frecuencias y de la tendencia secular de ellas en Chile, nos permitirá en el futuro comprobar si la medida tuvo también éxito en su prevención.

Al igual que otros autores12,13, se encontró en la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, que la mitad de los niños afectados tenían labio leporino y paladar hendido, un cuarto presentaban labio leporino sin paladar hendido y un cuarto paladar hendido sin labio leporino.

Un hallazgo importante que se encontró en el material de la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y que concuerda con lo comunicado por Natsume y cols12 y Chaungsuwanich y cols13 es la significativa mayor frecuencia de labio leporino en varones (63,4%), no así en paladar hendido en que no se encontró diferencia entre los sexos. Otro hecho llamativo es que el 66,6% de los niños con paladar hendido (8/12) presentaban varias malformaciones asociadas pertenecientes a algún síndrome reconocido o no. Además se encontró que había una recurrencia familiar de 9,8%, es decir 4/41 niños fisurados presentaban en su familia otro pariente afectado de la misma malformación. Ahora bien, 3 de estos 4 pacientes tenían paladar hendido solo. Estas tres diferencias entre labio leporino (LL aislado o con paladar hendido) y paladar hendido sin labio leporino, refuerzan la tesis de que son dos entidades etiopatogénicamente diferentes.

Respecto de la etiología del labio leporino con o sin fisura palatina, se considera que la susceptibilidad a desarrollar esta malformación obedece a un modelo de herencia multifactorial. Ultimamente se han hecho estudios destinados a identificar genes mayores6 en regiones autosómicas del genoma, por lo cual el dimorfismo sexual en su prevalencia obedecería a un menor umbral de expresión en los pacientes varones.

El hecho de haber encontrado a la fisura palatina, sin labio leporino, formando parte de algún sindrome, en un porcentaje alto de los niños, es conveniente destacarlo: 3 recién nacidos presentaban trisomía 13, dos trisomía 18, 5 casos de holoprosencefalia, 1 hidranencefalia, 1 síndrome de Appert, 1 EE síndrome, 1 caso de síndrome de Potter, 2 Pierre Robin.

Correspondencia a: Dr. Julio Nazer. Unidad de Neonatología, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santos Dumont 999. Santiago, Chile.

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