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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.3 Santiago mar. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000300003 

Artritis reumatoidea
en población mapuche.
Una experiencia de 16 años
en la IX región de Chile

Rheumatoid arthritis among
mapuche aborigines.
A 16 years experience

Sonia Kaliski K, Luis Bustos M1, Carmen Artigas A2,
César Alarcón V, Miguel Angel Vega V, Cristián Cárdenas R3.

Background: Mapuche, Chilean natives, represent approximately 9.8% of Chilean population and in the IX region of the country, they account for 18.4% of population over 15 years old. They preserve some socio-cultural characteristics that make them different to the rest of the population. Aim: To describe the epidemiological characteristics rheumatoid arthritis among Mapuche natives. Subjects and methods: Retrospective review of patients of Mapuche origin with rheumatoid arthritis, seen at Temuco Hospital between 1980 and 1996. Results: Among 308 cases gathered, only 106 (93 women, aged 55 ± 10 years old) complied with 1987 American College of Rheumatology (ACR) criteria for rheumatoid arthritis. The disease began between 29 and 52 years old in 73% of patients and the mean delay in diagnosis was 4.4 years. At diagnosis, 99% had symmetric poliarthritis, 28.3% had either fatigue, fever or weight loss, and 46.9% were in class III or in class IV of ACR-1991. Fifty three percent of patients developed Sicca syndrome, 36% developed nodules, 23% developed Raynaud phenomenon, 11% developed pulmonary involvement, 7% developed vasculitis, 5% developed neurological manifestations and 19% developed ophthalmologic involvement. Rheumatoid factor was positive in 78% and 73% had erosions. HLA DR4 was (+) in 60% of 30 patients. Thirty percent required 3 or more disease modifying drugs and prednisone over 10 mg/day. There was no correlation between functional capacity and several other features of the disease. Conclusions: Mapuche rheumatoid arthritis patients are detected late and have a poor functional capacity at the time of diagnosis. They also have a higher proportion of extraarticular manifestations, more erosions and require more aggressive treatments. (Rev Méd Chile 2001; 129: 253-8).
(Key-words: Aborigines; Rheumatic diseases; Arthritis rheumatoid).

Recibido el 17 de abril, 2000. Aceptado en versión corregida el 11 de enero, 2001.
Unidad de Reumatología y Departamento de Salud Pública y Medicina Interna, Facultad
de Medicina Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.
1 Bioestadístico. 2 Tecnólogo Médico. 3 Ayudantes Alumnos.

El concepto de enfermedad en los mapuches está determinado por una particular visión dualista del mundo en la cual predominan los elementos sobrenaturales o mágico-religiosos sobre los naturales o empírico-racionales1,2. Es así como puede ser interpretada como una advertencia del más allá cuando se ha hecho caso omiso a una revelación onírica "Perrimontum". El Wekufe, espíritu maligno, sería el causante material de la enfermedad que tomaría la forma de un cabello, varilla, insecto, etc. el cual será succionado por la machi para expulsarlo3,4.

La medicina mapuche se cultiva en tres provincias al sur de nuestro país: Malleco, Cautín y Valdivia y comparte gran número de características comunes con las culturas indoamericanas chamánicas. El conocimiento de estos aspectos culturales y peculiar visión del mundo de esta población es fundamental para interpretar y evaluar mejor su conducta respecto a la enfermedad.

En la Novena Región los mapuches constituyen el 18,43% de la población estimada en 780.242 habitantes5. Si bien es cierto que actualmente existen algunos estudios en el área de la salud en mapuches éstos se han dirigido hasta el momento, al conocimiento de grupos sanguíneos, factores de riesgo cardiovascular, endocrinológicos como diabetes y obesidad, etc6-9. Desconocemos el comportamiento de enfermedades inmunorreumatológicas en este grupo étnico.

Pese a que la artritis reumatoidea (AR) es la conectivopatía más frecuente (1% de la población general), no hay comunicaciones acerca de esta enfermedad en mapuches, por lo que el principal objetivo de este estudio es dar a conocer 16 años de experiencia en el conocimiento y seguimiento de estos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes: Se analizaron retrospectivamente todos los pacientes con dos apellidos mapuches, con AR definida (ACR 1987) referidos a Reumatología Hospital de Temuco (centro único de referencia terciario de la IX Región), entre los años 1980 a 1996 excluyéndose a síndromes de sobreposición.

Variables: se consideraron antecedentes clínicos tales como: sexo, edad, procedencia (urbano, rural), edad inicio de la AR, capacidad funcional I a IV (ACR-1991)10, tiempo de evolución prediagnóstico, tiempo de evolución de la enfermedad, forma de inicio (n articulaciones comprometidas, simetría), compromiso sistémico asociado (fiebre, compromiso estado general, disminución de peso) y compromiso extraarticular (CEA): S Sicca con prueba Schirmer y/o Jones, nódulos reumatoideos, Raynaud, vasculitis cutánea, compromiso pulmonar, neurológico, oftalmológico.

Análisis con respecto a tratamiento: Nº de agentes de 2ª línea requeridos y necesidad de uso de Prednisona ³10 mg. Exámenes de laboratorio: a) factor reumatoideo (FR) (prueba de Látex) (+): ³1/80. b) anticuerpos antinucleares (AAN) (IFI, cél. Hep 2) (+): ³1/80. c) Tipificación HLA-DR (Terasaki)11,12, en 30 pacientes AR en PM y 30 mapuches sanos. Se utilizó método serológico, utilizando la técnica tradicional de microlinfocitotoxicidad estandarizada por la NIH. Exámenes radiológicos: radiografía de manos y/o pies (presencia de erosiones).

Análisis estadístico: se efectuó análisis univariado y bivariado, pruebas c2 o prueba exacta de Fisher, ANDEVA y/o análisis no paramétrico, según corresponda.

RESULTADOS

Se reunieron 308 casos de pacientes mapuches catalogados como artríticos entre los años 1980 a 1996, pero sólo 106 cumplieron estrictamente con los criterios de inclusión. De los 106 pacientes estudiados se observó (Tabla 1) que la edad promedio fue de 55,8±11,1 años (25-76 años) encontrándose la mayoría (55,8%) entre los 41 y 60 años. El 87,7% de los pacientes fue de sexo femenino (razón hombre/mujer = 1:7) siendo el 87,7% de procedencia rural.


La edad de inicio de la AR fue de 41,7 ± 10,9 años (15-64 años) consultando el 55,7% dentro de los dos primeros años de evolución con un tiempo de evolución pre-diagnóstico promedio de 4,4 años (Figura 1).


Figura 1. Tiempo de evolución pre-diagnóstico (en años) en 106 pacientes mapuches con artritis reumatoidea.

En 66 pacientes se determinó CF10 inicial y durante evolución (Tabla 2), observándose que 27 pacientes llegaron con CF III y 4 con CF IV (46,9%). Durante su evolución, 36 pacientes (54,5%) se mantuvieron sin cambios (zona sombreada de la Tabla 2) , sobre la zona destacada se observa que 19 (28,8%) empeoraron y que bajo de esta zona 11 (16,9%) mejoraron su CF.


Aspectos clínicos: El 99% de los enfermos debutó como poliartritis simétrica y 28,3% hizo compromiso sistémico. Compromiso extraarticular (CEA): El más frecuente (Figura 2) fue síndrome sicca 53,3%, seguido por nódulos 36,2%, Raynaud 22,9%, pulmonar 10,5%, vasculitis 7,6%, compromiso neurológico 4,8% y oftalmológico 19,2% (Tabla 3).


Figura 2. Manifestaciones extraarticulares en 106 pacientes mapuches con artritis reumatoidea.


Laboratorio: El 78,3% de los pacientes presentó FR (+) en algún momento de su evolución. (ANA+) 24,5% y el 73,6% tuvo erosiones en radiografías de manos y/o pies. En 60 mapuches se determinó HLA-DR (Terasaki)11,12 en 30 pacientes con AR y 30 controles sanos resultando los pacientes artríticos el 60% HLA DR4 vs 40% de los controles mapuches sanos (Figura 3).


Figura 3. HLA-DR en 30 mapuches con AR vs 30 controles mapuches sanos. (DIUFRO 9223).

En pacientes > 60 años el 82,5% resultó FR (+), no presentando diferencias significativas al compararlos con el resto de la población estudiada. No hubo relación significativa entre ANA (+) y compromiso extraarticular ni capacidad funcional con FR (+), erosiones y/o ruralidad.

Se observó asociación entre CF más deteriorada con compromiso neurológico (p= 0,007).

Tratamiento: El 32% de los pacientes requirió de 3 o más agentes modificadores (cloroquina, oro, metotrexato, azathioprina), y/o prednisona en dosis ≥10 mg durante la evolución de la enfermedad. (Figura 4). No se observó relación estadísticamente significativa entre n° de agentes modificadores y CEA, tiempo de evolución prediagnóstico, FR y erosiones.


Figura 4. Nº de agentes modificadores requeridos durante evolución en 106 pacientes mapuches con artritis reumatoidea.

DISCUSIÓN

Prácticamente la mitad de nuestros pacientes artríticos mapuches llegan ya incapacitados (CF III y/o IV), en su primera consulta, lo que contrasta con lo comunicado anteriormente en pacientes chilenos13. Si bien es cierto, que la mayor parte es de procedencia rural, 55,7% consulta antes de los 2 años de evolución, llamando la atención la alta frecuencia de manifestaciones extraarticulares, que incluso duplican en lo que se refiere a S Sicca y superan en 25% la frecuencia de nódulos comunicado en estudio chileno previo13.

No encontramos diferencias significativas en lo que concierne a edad de inicio, sexo, forma de presentación articular y compromiso sistémico ni seropositividad respecto a lo comunicado extensamente en la literatura. Sin embargo, la mayor parte de nuestros pacientes, presentó erosiones y requirió sucesivamente, (por ineficacia), en casi un tercio de los casos, de 3 o más agentes de segunda línea (DMARDS), para controlar la enfermedad; lo que podría sugerir de que se trata de un grupo de mayor severidad. En cuanto a características genéticas, encontramos cierta tendencia a la asociación de HLA-DR411,12 (60%) y mapuches artríticos vs 40% mapuches sanos, que si bien no alcanza significación estadística, se asemeja a lo descrito en otras poblaciones de pacientes artríticos14,15,17-23 no encontrando, con esta técnica, asociación a DR916.

Nuevos estudios inmunogenéticos por una parte y de seguimiento prospectivo clínico radiológico serían de gran interés en esta población para intentar aclarar las diferencias encontradas en este grupo étnico.

Correspondencia a: Sonia Kaliski K. Unidad de Reumatología, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco. Senador Estebanez # 875. Temuco. Fax 296481 y 216210. Correo Electrónico: jacquesp@ctcreuna.cl

Agradecimientos

A los doctores Sergio Jacobelli, Jefe del Departamento de Reumatología de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Dr. Luis Rodríguez, Jefe Laboratorio CEDIUC y Srta. Mª Isabel Çaldumbide, Tecnóloga Laboratorio CEDIUC, por su importante colaboración y asesoría técnica que hicieron posible Proyecto DIUFRO Nº9293.

REFERENCIAS

1. Metraux A. Religión y Magias Indígenas de América del Sur. 1967: 163-70.        [ Links ]

2. Gusinde M. Medicina e Higiene de los antiguos Araucanos. Publicaciones del Museo de Etnología y Antropología de Chile. Santiago de Chile. Tomo I: 177-293.        [ Links ]

3. Grebe ME. Taxonomía de Enfermedades Mapuches. Centro de Investigaciones Sociales de la Pontificia Universidad Católica sede Regional Temuco: 27.        [ Links ]

4. Grebe ME. Cosmovisión Mapuche. Cuadernos de la Realidad Nacional. 14: 46-73.        [ Links ]

5. INE Chile. Resultados oficiales Censo de Población 1992. Sept. 1993: 53.        [ Links ]

6. Etcheverry R, Guzmán C, Hille A, Nagel R, Covarrubias E, Regonesi C, et al. Investigación de Grupos Sanguíneos y otros Caracteres Genéticos Sanguíneos en Indígenas de Chile. Rev Méd Chile 1967; 95: 599-604.        [ Links ]

7. Stockins B, Larenas G, Charles M, Standen D, Espinoza O, Illesca M, et al. Niveles de Lípidos y de Presión Arterial en Población Mapuche de la Región de la Araucanía, en Chile. Rev Méd Chile 1998; 126: 1291-9.        [ Links ]

8. Larenas G, Arias G, Espinoza O, Charles M, Landaeta O, Villanueva S, et al. Prevalencia de Diabetes Mellitus en una Comunidad Mapuche de la IX Región. Rev Méd Chile 1985; 113: 1121-5.        [ Links ]

9. Pérez F, Carrasco E, Santos J, Calvillan M, Albala C. Prevalencia de Obesidad, Hipertensión Arterial y Dislipidemia en Grupos Aborígenes Rurales de Chile. Rev Méd Chile 1999; 127: 1169-75.        [ Links ]

10. Hochberg M, Rowland W, Chang R, Dwosh I, Lindsey S, Pincus T, et al. The American College of Rheumatology 1991. Revised criteria for the classification of Global Functional Status in Rheumatoid Arthritis. Arthritis and Rheumatism 1992; 35: 498-502.        [ Links ]

11. Terasaki P, Mccleland JD, Park MS and cols. Microdoplet Lymphocyte Cytotoxicity Test. In: Manual of Tissue Typing Techniques. Washington DC: DHEW Publisher (NIH) US Gobernment Printing Office 1973: 73-545.        [ Links ]

12. Stasny P. Rheumatoid Arthritis in: Terasaki PI (ed). Histocompatibility Testing. UCLA Typing Laboratory. Los Angeles 1980: 681-6.        [ Links ]

13. Massardo L, Aguirre V, Garcia ME, Cervilla A, Nicovani S, González A, et al. Clinical expression of Rheumatoid Arthritis in Chilean patients. Sem Arthritis Rheumatism 1995; 25: 203-13.        [ Links ]

14. Ginther C, Corach D, Peracino G, Rey J, Carnese, Hutz M, et al. Genetic variation among the Mapuche Indians from the Patagonian Region of Argentina: Mitocondrial DNA sequence variation and allele frequencies of several nuclear genes. Experientia 1993; 67: 211-9.        [ Links ]

15. Gregersen P, Shen M, Song Q, Merryman P, Degar S, et al. Molecular diversity of HLA-DRY Haplotypes. Proc Natl Acad Sci USA 1986; 83: 2642-6.        [ Links ]

16. González A, Nicovani S, Massardo L, Bull P, Rodriguez L, Jacobelli S, et al. Novel genetic markers of Rheumatoid Arthritis in Chilean patients by DR serotyping and restriction fragment longest polimorphism analysis: Arthritis and Rheumatism 1992; 35: 282-9.        [ Links ]

17. Nelson JL, Boyer G, Templin D, Lanier A, Barrington R, Nisperos B, et al. HLA antigens in Tlingit Indians with Rheumatoid Arthritis. Tissue antigens Aug 1992; 40: 57- 63.        [ Links ]

18. Agrawal S, Aggarwal A, Dabadghao S, Naik S, Misra R. Compound Heterozygosity of HLA-DR4 and DR1 antigens in Asian Indians increases the risk of extra articular features in Rheumatoid Arthritis. Br J Rheumatol 1995; 34: 41-4.        [ Links ]

19. Willkens R, Nepon G, Marks C, Nettles J, Nepom B. Association of HLA-DW16 with Rheumatoid Arthritis in Yakima Indians further evidence for the "Shared epitope" Hypothesis. Arthritis and Rheumatism 1991; 34: 43-7.        [ Links ]

20. Massardo L, Jacobelli S, Rodriguez L, Rivero S, González A, Marchetti R, et al. Weak association between HLA-DR4 and Rheumatoid Arthritis in Chilean Patients. Ann Rheum Dis 1990; 49: 290-2.        [ Links ]

21. Nepom G, Byers P, Seyfried C, Heley L, Wilske K, Stage D, et al. HLA Genes Associated with Rheumatoid Arthritis. Identification of susceptibility alleles using specific oligonucleotide probes. Arthritis Rheum 1989; 32: 15-21.        [ Links ]

22. Stastny P. Association of the b-celI. alloantigen DRw4 with Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 1978; 298: 869-71.        [ Links ]

23. Nepom G, Seyfried C, Holbek S, Wilske K, Nepom B. Identification of HLA-Dw4 Genes in Rheumatoid Arthritis. Lancet 1986; 2: 1002-5.        [ Links ]