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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.11 Santiago nov. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000001100003 

Depresión en el adulto mayor:
evaluación preliminar de la efectividad,
como instrumento de tamizaje, de la
versión de 5 ítems de la Escala de
Depresión Geriátrica

Preliminary report on the effectiveness of
the 5-item version of the Geriatric
Depression Scale for depression screening
in a Chilean community-dwelling elderly
population

Trinidad Hoyl M, Eduardo Valenzuela A, Pedro Paulo Marín L.

Introduction: The best approach to improve under-recognition of depression is routine screening, idealy using an instrument that is highly effective and easy to administer. Objective: To test the effectiveness of the 5-item version of the Geriatric Depression Scale (5-GDS) for depression screening in a community-dwelling Chilean elderly population. Participants and Methods: 110 subjects were evaluated at the geriatric outpatient clinic of a university teaching hospital. Patients answered a questionnaire that included the Geriatric Depression Scale (GDS), and demographic information. Using the 15-item GDS score as reference standard to classify subjects as depressed, test characteristics of the 5-GDS were evaluated. Results: Subjects had a mean 15-item GDS score of 5.4; 47% classified as depressed. Depressed and not depressed subjects were similar with regard to demographics, educational level and comorbid conditions. The mean score was 1.9 for the 5-item GDS. Pearson correlation for 15-item and 5-item GDS scores was 0.92, p<0.001. Using 15-item GDS score as reference standard, the 5-item GDS had a sensitivity of 0.88, specificity 0.90, positive predictive value 0.88 and negative predictive value 0.90. Conclusions: The 5-item GDS seems to be a promising screening tool for depression. If revalidated against clinical evaluation, it might be the preferred screening tool for depression in the Chilean community-dwelling elderly. (Rev Méd Chile 2000; 128: 1199-1204)

(Key words: Depression, involutional; geriatric assessment; Geriatric psychiatry; health services for the aged)

Recibido el 13 de junio, 2000. Aceptado en versión corregida el 28 de agosto, 2000.
Programa de Geriatría, Departamento de Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica de Chile.

La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes del adulto mayor. Diversos estudios epidemiológicos norteamericanos describen una prevalencia de depresión mayor de 1-5% y una frecuencia de 8-27% de síntomas depresivos significativos en los adultos mayores que viven en la comunidad1-5. La prevalencia es aún mayor en los sujetos mayores hospitalizados, y en aquellos residentes en casas de reposo.

Con frecuencia en el paciente mayor, la depresión se presenta en forma atípica y clínicamente no cumple con los criterios de una depresión mayor. Estos síndromes incompletos, denominados depresión menor o depresión NOS por el DSM-IV6, tienen la misma repercusión en cuanto a morbimortalidad que la depresión mayor1,7-10. De ahí la importancia de estar sensibilizado y alerta para sospechar el diagnóstico. Múltiples trabajos realizados en Estados Unidos han sido consistentes en demostrar que en la atención primaria más del 50-75% de los casos de enfermedades mentales comunes, incluyendo la depresión, pasan inadvertidas y no son diagnosticadas por largo tiempo11-14.

El subdiagnóstico de depresión se debe en parte a que las personas mayores tienden a no consultar espontáneamente por síntomas depresivos, o estos son erróneamente atribuidos a algo propio del envejecimiento1,15-16. Por otro lado, tampoco existe la rutina de hacer tamizaje para la depresión en atención ambulatoria, todo lo cual lleva a que este problema pase largo tiempo sin ser diagnosticado o sea insuficientemente tratado.

La mejor estrategia de salud pública para combatir este problema es promover el uso rutinario de instrumentos de tamizaje para depresión en la atención del paciente mayor.

La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage es un instrumento ampliamente utilizado para tamizaje de depresión, ha sido traducida y validada en diversos idiomas incluyendo el español17-19. La versión original fue desarrollada por Brink y Yesavage en 198220 y consta de 30 preguntas de formato si-no. En 1986, Sheikh y Yesavage21 desarrollaron la versión abreviada de 15 preguntas, la cual conserva la efectividad de la escala original, mejorando la facilidad de la administración21-24. Un puntaje de 5 o más respuestas positivas sugiere depresión, con una sensibilidad y especificidad de entre 80-95% dependiendo de la población estudiada. Aunque ambas versiones de la Escala de Depresión Geriátrica son instrumentos muy efectivos, aún la versión de 15 preguntas resulta demasiado extensa para su uso rutinario en atención ambulatoria. Basado en esta necesidad, es que en 1999 T. Hoyl, C. Alessi, L. Rubenstein et al desarrollaron la versión de 5 ítems de la Escala de Depresión Geriátrica25, la cual en población norteamericana resultó ser tan efectiva como la versión de 15 preguntas, con una sensibilidad de 97% y especificidad de 85% para el diagnóstico de depresión.

El objetivo del presente trabajo es hacer una evaluación preliminar de la efectividad de la versión de 5-ítems de la Escala de Depresión Geriátrica en pacientes adultos mayores ambulatorios en Chile. Además, evaluar la utilidad de la pregunta única "¿Se siente usted frecuentemente triste o deprimido?" recomendada por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), como etapa inicial de tamizaje para depresión26.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre los meses de mayo y agosto de 1999 se evaluaron en forma consecutiva 110 pacientes de 60 años o más que consultaron por cualquier causa en la Unidad de Atención para el Adulto Mayor de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en Santiago, Chile.

Todos los participantes contestaron un cuestionario de salud que incluía la Escala de Depresión Geriátrica de 15-ítems (en el Anexo 1 se detalla los ítems que componen 15-GDS y aquellos correpondientes a 5-GDS), la pregunta única "¿se siente usted frecuentemente triste o deprimido?" recomendada por MINSAL, y preguntas claves para detección de otros síndromes geriátricos tales como caídas, alteración de la memoria, déficit funcional para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria27, polifarmacia y dependencia en el uso de medicamentos. Este cuestionario era auto-aplicado en la sala de espera, y se contaba con una enfermera-ayudante de investigación para aclarar dudas en caso de ser necesario. Además se recolectaron datos demográficos, de comorbilidad, autopercepción de salud, e información sobre utilización de los sistemas de salud. Para el presente trabajo se excluyó a los pacientes con diagnóstico de demencia. La aplicación de este cuestionario fue aprobada por el Comité de Ética de la Pontificia Universidad Católica de Chile, como parte de otro trabajo de investigación.


Utilizando la Escala de Depresión Geriátrica de 15 preguntas (15- GDS) como referencia estándar, se evaluó la efectividad de la versión acortada de 5-ítems (5- GDS), y de la pregunta única "¿se siente usted frecuentemente triste o deprimido?", para detectar depresión. Se utilizó el punto de corte estándar (< ó ³5) de la Escala de Depresión Geriátrica para clasificar a los pacientes en 2 subgrupos: depresivo (³5 puntos en 15- GDS) y no depresivo (<5 puntos en 15- GDS). Se comparó las características de los sujetos depresivos y no depresivos usando t -prueba o z- prueba, según correspondiese para promedios o proporciones. Enseguida, utilizando el puntaje de la Escala de Depresión Geriátrica (15-GDS) como gold standard para clasificar a los sujetos depresivos, se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, likelihood ratio para un resultado negativo y likelihood ratio para un resultado positivo39 para la versión de 5-ítems de la Escala de Depresión Geriátrica y para la pregunta única recomendada por MINSAL.

RESULTADOS

Los 110 pacientes evaluados tenían una edad promedio de 77 años (rango: 60-92), 74% era de sexo femenino. El 39% era casado, 45% eran viudos, y 17% vivían solos. Respecto al nivel educacional, el 26% tiene <6º básico, 22% tiene 4º medio, y 28% tiene educación superior. La mediana de nivel educacional fue de 6 años. Los 110 pacientes provinieron de 27 comunas diferentes del área metropolitana, y 5% venía de provincias. En promedio tomaban 3,2 (DE 2,1) medicamentos, y el 63% relataba ser totalmente independiente en el manejo y toma de estos.

Un 58,2% de los participantes respondió "si" a la pregunta única "¿se siente usted frecuentemente triste o deprimido?". El puntaje promedio en la Escala de Depresión Geriátrica (15- GDS) fue de 5,35 (DE 4,2). Cuarenta y siete porciento (n=52) de los pacientes resultó positivo para depresión, usando el punto de corte estándar (<5=no depresión; ³5=depresión). Como muestra la Tabla 1 los sujetos deprimidos tenían una peor auto-percepción de salud, peor funcionalidad para las actividades básicas (BADL) e instrumentales (IADL) de la vida diaria, una mayor proporción era dependiente de terceros para la toma de sus medicamentos, tenían también más quejas subjetivas de problemas de memoria, mayor frecuencia de caídas, consultaron al médico más veces al año y se hospitalizaron más que los sujetos no deprimidos.

En la Escala de Depresión Geriátrica abreviada de 5-ítems (5-GDS) el puntaje promedio fue de 1,9 (DE 1,6; rango: 0-5). Hubo una correlación significativa entre el puntaje de 15-GDS y de 5-GDS, con un coeficiente de Pearson de 0,92; p<0,001. Respecto a la validez de la escala abreviada, el índice kappa de concordancia entre el diagnóstico de depresión usando 15-GDS y 5-GDS fue de 0,78; p<0,001. Respecto a la consistencia interna de las escalas, el coeficiente alpha fue de 0,88 para 15-GDS, y de 0,72 para 5-GDS como era de esperar para una escala más corta.

Usando curvas ROC, se revalidó el punto de corte original de la escala acortada (5-GDS) en nuestra población, confirmándose que un puntaje ³2 sugiere depresión y uno <2 ausencia de depresión; 5-GDS fue capaz de identificar correctamente a la mayoría de los sujetos deprimidos, con 12% de falsos negativos y 10% de falsos positivos.

La Tabla 2 describe las principales características de la versión de 5-ítems de la Escala de Depresión Geriátrica (5-GDS) y de la pregunta única ¿se siente usted frecuentemente triste o deprimido?, como instrumentos de tamizaje para depresión.


5-GDS tiene una sensibilidad de 0,88 y una especificidad de 0,90. La eficiencia diagnóstica de la prueba (o proporción de resultados correctos) es de 0,89. Para nuestra población (con una prevalencia de depresión de 47%), 5-GDS tiene un valor predictivo positivo de 0,88 y un valor predictivo negativo de 0,90; en otras palabras, si el sujeto tiene un resultado negativo en el tamizaje, tiene 90% de probabilidad de no estar deprimido. El likelihood ratio para un resultado positivo fue de 8,8 y para un resultado negativo de 0,13. Es decir, un resultado positivo es 8,8 veces más probable en un paciente con depresión que en uno sin la enfermedad; y hay una probabilidad de 0,13 de que aparezca un resultado negativo en un paciente con depresión, al compararlo con uno sin la enfermedad.

Por otro lado, la pregunta única tiene una efectividad bastante más limitada, con una sensibilidad de 0,92, pero una especificidad de 0,71 y un valor predictivo positivo de 0,75 solamente.

DISCUSIÓN

Se encontró una alta prevalencia de depresión en esta población de adultos mayores chilenos, prevalencia similar a la reportada por estudios realizados en población de EEUU25.

Este es la primera comunicación de evaluación de la versión en español de la escala abreviada de depresión geriátrica en el tamizaje de depresión. En nuestra población de adultos mayores ambulatorios, la escala abreviada de 5-ítems resultó ser bastante efectiva como instrumento de tamizaje, con buena sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo. Además, su extensión la hace fácil de administrar. Por ello, parece ser un instrumento prometedor para uso masivo en el tamizaje de depresión en el adulto mayor ambulatorio en Chile. Cabe comentar que como los valores predictivos positivo y negativo dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada, la aplicación de la prueba en una población con una prevalencia de depresión menor que la nuestra, dará un valor predictivo negativo aún mayor, y un valor predictivo positivo menor. Esta es una característica muy deseable en todo instrumento de tamizaje, pues permite descartar a los sujetos sanos y focalizar la atención en aquellos más probablemente enfermos. Como todo instrumento de tamizaje, un resultado positivo no hace diagnóstico y debe ser complementado con una evaluación clínica.

La "pregunta única" resultó tener un buen valor predictivo negativo. Desgraciadamente su baja especificidad, y la alta tasa de falsos positivos induce a tener que estudiar de más a un alto número de sujetos. Esto la hace ser de limitada utilidad en la práctica clínica.

Estamos conscientes de que el uso de la Escala de Depresión Geriátrica para clasificar a los sujetos deprimidos es una de las limitaciones metodológicas del presente trabajo, sin embargo dado su validez internacional es que la utilizamos como referencia estándar en este trabajo preliminar. Sugerimos próximos estudios para reconfirmar estos resultados, usando una evaluación clínica dirigida para el diagnóstico de depresión en el adulto mayor en Chile.

En conclusión, la versión abreviada de 5-ítems de la Escala de Depresión Geriátrica (5-GDS) parece ser tan efectiva como 15-GDS para el tamizaje de depresión. En caso de reconfirmarse este resultado usando una evaluación clínica como referencia estándar para el diagnóstico de depresión, la versión 5-GDS podría sugerirse para uso masivo en atención ambulatoria del adulto mayor en Chile.

La pregunta única podría ser de utilidad para descartar depresión dado su buen valor predictivo negativo, pero en caso de obtenerse una respuesta positiva, el estudio debe complementarse con un instrumento de tamizaje más efectivo y con una entrevista clínica dirigida. Por ello nos parece que en nuestra realidad, la pregunta única tiene sólo un limitado papel en la práctica clínica.

Correspondencia a: Dra. Trinidad Hoyl M. Programa de Geriatría. Departamento de Medicina Interna. Pontificia Universidad Católica de Chile. Lira 44. Santiago, Chile. FAX: (56-2) 633-9820. e-mail: mthoyl@med.puc.cl

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Agradecemos a las señoritas Alejandra Araya y Marianela Riquelme por su colaboración en la recolección de información para el presente trabajo.