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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.10 Santiago oct. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000001000003 

Drogadicción embriofetal por abuso
de pasta base de cocaína durante el
embarazo

Fetal drug addiction as a
consequence of maternal cocaine
free base abuse during pregnancy

María Mena R, Patricia Navarrete M, Sergio Corvalán V,
Paula Bedregal G.

Background: Fetal drug addiction is a serious public health problem. In the United States 10 to 15% of children have been exposed "in utero" to cocaine. In a Chilean public health service, more than 200 offspring of cocaine free base abuser have been detected. Aim: To analyze the clinical and social features of 100 children exposed to cocaine free base during fetal development. Patients and methods: Clinical features of children born from cocaine free base consume mothers were described at birth. During subsequent follow up, growth and development, disease episodes, developmental alterations and social situation were recorded. Data was compared with other newborns from the same health service. Results: Compared to their normal counterparts, exposed children has a lower birth weight, the frequency of premature babies was thrice higher, and small-for-gestational age children were four times more common. There was also a higher prevalence of cardiac malformations, seizures and apnea. Hospital admissions were more frequent, prolonged and required more complex facilities. During follow up, undernutrition and stunting were more prevalent. Psychomotor retardation was present in 67% of children and behavioral disturbances in 93%. Most of these children are governmental protection. Conclusions: Strategies to prevent drug abuse during pregnancy and its devastating medical and social consequences should be urgently developed (Rev Méd Chile 2000; 128: 1093-1100).
(Key-words: Cocaine-related disorders; Fetal development; Fetal growth retardation; Pregnancy complications).

Recibido el 5 de mayo del 2000. Aceptado en versión corregida el 2 de agosto del 2000.
Servicio de Pediatría, DPG y Unidad de Informática Maternidad, Hospital Dr. Sótero del
Río, Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente; Departamento de Salud Pública, Escuela
de Medicina, P. Universidad Católica de Chile.

La adicción a la cocaína es uno de los mayores problemas en Estados Unidos y en el mundo occidental, tan importante como la infección por VIH. El abuso de cocaína durante el embarazo fluctúa entre el 10% al 15% de los recién nacidos (RN) y la prevalencia de madres dependientes supera el 6%1. En 1998 se ha reconocido en Estados Unidos, que el abuso de cocaína en la gestación es uno de los principales problemas de salud, por los gastos que demanda la atención obstétrica y neonatal, que corresponden a 3 veces los de un niño no expuesto a drogas. Ya durante 1990 se destinaron 500 millones de dólares en este país para el tratamiento de los RN expuestos a cocaína2. Los costos adicionales son atribuibles a la necesidad de cuidados intensivos del RN, estadías prolongadas, y bajo peso de nacimiento2.

Las consecuencias más importantes para la descendencia son: el retardo de crecimiento intrauterino, bajo peso de nacimiento, alteraciones neurológicas, aumento de la morbilidad y mortalidad infantil, especialmente la perinatal. Además, existen complicaciones obstétricas en las embarazadas adictas a la cocaína, en especial: desprendimiento prematuro de placenta, rotura prematura ovular, partos prematuros y enfermedades de transmisión sexual. Estos riesgos fetales aumentan más aún si se asocia la cocaína a otras drogas como marihuana, alcohol, benzodiazepinas, anfetaminas, etc. Entre las drogas legales de uso más frecuente está el alcohol, que asociado con cocaí-na durante la gestación, origina el síndrome de cocaína y alcohol fetal en el que se potencian los rasgos clínicos de ambos síndromes especialmente los craneofaciales y también algunas malformaciones mayores: cardiacas, renales, cerebrales3.

En el abuso de cocaína fetal lo que más destaca son las malformaciones genitourinarias, esqueléticas y respiratorias. Todos estos defectos se atribuyen a la acción vasoconstrictora de la cocaína, tanto en la madre como en el feto. También se producen disrupciones vasculares. La cocaína es un fuerte estimulante del sistema nervioso central porque inhibe la recaptación de la norepinefrina por las membranas presinápticas, aumenta las catecolaminas postsinápticas y circulantes, bloquea los receptores de dopamina y altera la síntesis de serotonina. La cocaína con el alcohol forman un nuevo compuesto a nivel hepático, el cocaetileno, que cruza la placenta. Éste ha sido detectado en líquido amniótico y en el meconio es biológicamente activo y bloquea el transporte de la dopamina tanto como la cocaína. Su acción está en estudio aún2.

Desde 1994, en el policlínico de Genética del servicio de Pediatría del hospital Sótero del Río, perteneciente al Servicio Metropolitano de Salud Suroriente (SSMSO), durante el seguimiento de los hijos de bebedores anormales, se empezaron a diagnosticar los rasgos clínicos de los descendientes de embarazadas abusadoras de pasta base de cocaína. Ante el aumento de su frecuencia, en 1998 se decidió estudiar los 100 primeros niños diagnosticados.

El objetivo general fue estudiar sus características clínicas y sociales. Los objetivos específicos fueron describir sus características antropométricas, los rasgos clínicos y malformaciones más frecuentes, su comorbilidad, crecimiento y desarrollo, conducta y riesgo social asociado.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. En el policlínico de Genética se realiza desde 1989 el diagnóstico de los hijos de padres bebedores anormales. A partir de 1994 se diagnosticaron, además, los hijos de consumidoras de pasta base de cocaína.

A cada niño se le completó una ficha clínica diseñada para su seguimiento, con los antecedentes personales, familiares, rasgos clínicos especiales y el tiempo de seguimiento. En 1998 se reunió la cohorte de los 100 primeros niños diagnosticados en el SSMSO.

Los pacientes fueron pesquisados en el policlínico de Genética (29%), en salas de Pediatría (33%), en salas de Puerperio (23%), en Neonatología (4%), en el Centro de Atención Médica Integral en Niños de Alto Riesgo (CAMINAR) (6%), y en la unidad de Salud de Adolescentes (5%). El seguimiento se continuó en el policlínico de Genética.

Para las medidas antropométricas de los RN se usó las curvas de Juez4, y para el seguimiento las curvas NCHS5. Las medidas antropométricas de los RN se compararon con los valores promedios de todos los RN del SSMSO durante el año 1998 registrados en la unidad de Informática de la Maternidad. Todos los pacientes se refirieron a Neurología, Cardiología, Servicio Social, y al CAMINAR, para su atención multidisciplinaria como niños crónicos.

Antecedente de drogadicción. Fue difícil de obtener y se basó en la información aportada por la consumidora de pasta base de cocaína, familiares directos, o el antecedente aportado por el policlínico de atención primaria, o de algunas instituciones que albergan a estos menores. No hubo apoyo de laboratorio para confirmar el diagnóstico de consumo materno de pasta base.

Se definió prematuro a todos aquellos RN menores de 37 semanas al nacer y pequeños para la edad gestacional (PEG) de acuerdo a las curvas de Juez4. Aquellos hijos de consumidoras de pasta base de cocaína pesquisados en la Maternidad se les realizó una ecografía cerebral. En estos RN se buscó hemorragias intraventriculares y subependimarias, consolidaciones cerebrales por hemorragias o necrosis. En los RN con ecografías dudosas o con alteraciones se solicitó una tomografía axial computada cerebral (TAC) para investigar agenesia del cuerpo calloso, esquizoencefalias, porencefalias, displasias septo-ópticas e hipoplasia del nervio óptico. También las TAC fueron solicitadas por los neurólogos en aquellos niños con alteraciones al examen como: retardo del desarrollo psicomotor, microencefalia, síndromes convulsivos etc.

Análisis estadístico. Se realizó un análisis descriptivo e inferencias estadísticas de acuerdo a cada tipo de variable en estudio. Además, se analizó el tiempo de seguimiento de los recién nacidos.

RESULTADOS

Características de las madres. La comuna de procedencia de las 100 madres usuarias de pasta base de cocaína se muestra en la Tabla 1. Al comparar con las puérperas habituales del Hospital Sótero del Río, se observó diferencias importantes, concentrándose las madres consumidoras en las comunas de La Pintana, La Granja y San Ramón.

Veinticuatro por ciento de las madres consumidoras eran adolescentes. Entre las 100 madres, 55% eran solteras, 31% convivían y 5% declararon estar casadas. Cuarenta y nueve por ciento de las mujeres consumieron pasta base durante toda la gestación; 60% la consumieron no asociada a alcohol, pero sí asociada a otras drogas como marihuana, nicotina, benzodiazepinas, anfetaminas etc. Cuarenta por ciento consumió pasta base junto con alcohol.

Características de los recién nacidos. El promedio de talla al nacer en estos niños fue de 47,3 cm (rango: 37-53 cm), siendo el promedio del SSMSO de 49,7 cm. El peso al nacer de los 100 niños fue significativamente más bajo (rango: 1160-4360 g.) que el promedio del SSMSO (Figura 1). Entre los hijos de madres consumidoras, 4% tenía muy bajo peso al nacer, mientras que el porcentaje habitual en el SSMSO fluctúa en el 1%. Esto es concordante con que la prematurez fue tres veces más elevada en el grupo de estudio y los pequeños para la edad gestacional 4 veces más que lo registrado en el grupo del SSMSO (Figura 2). En las embarazadas que se drogaron durante toda la gestación, los RN con pesos bajos incrementaron a 49%, mientras que los RN con pesos normales disminuyeron a 16%.

FIGURA 1. Peso de nacimiento en 100 hijos de consumidoras de pasta base de cocaína en relación con el recién nacidos del SSMSO (1998).


FIGURA 2. Comparación entre recién nacidos hijos de consumidoras de pasta base de cocaína y recién nacidos del SSMSO, en proporción de prematuros y pequeños para la edad gestacional (PEG).

Requirieron hospitalización como recién nacidos 21 niños, cuyas causas fueron: lúes congénita (7%), bajo peso de nacimiento (7%) y asfixias severas (7%).

Las características clínicas de los 100 RN hijos de madres consumidoras se observan en la Tabla 2. Los rasgos cráneo- faciales fueron semejantes a los con síndrome alcohólico fetal. Destaca en los niños la hipoplasia medio facial y surco nasolabial ausente; 21% de los portadores de microcefalia eran hijos de madres consumidoras de pasta base sin alcohol. Diecisiete por ciento de los niños con microcefalia eran descendientes de consumidoras de pasta base y alcohol.

En aquellos RN con ecografía cerebral 11 fueron normales. Las dudosas se complementaron con TAC de cerebro durante el seguimiento. De este estudio sólo tuvimos acceso a 10 tomografías, dos de los cuales eran normales y 8 alteradas. Una de las TAC normales correspondía a una preescolar portadora de microcefalia, retraso severo del desarrollo psicomotor y retraso del crecimiento, con antecedente materno de abuso de pasta base y alcohol en la gestación. Entre las TAC alteradas hubo dos casos de atrofia cerebral, una de ellas severa. Éste es un paciente al que se le descartó una enfermedad metabólica por presentar microcefalia, daño neurológico severo, parálisis cerebral, amaurosis, síndrome convulsivo, disfagia, y gastrostomía, con recuperación del peso para la edad, pero talla baja; sólo se constató el antecedente materno de abuso de pasta base y alcohol en la gestación. En el otro niño con atrofia cerebral, ésta se manifestó con retraso importante del desarrollo psicomotor y del crecimiento pero sin microcefalia. Se observó en 2 tomografías aumento del espacio subaracnoideo, 1 caso con higroma bilateral, 1 con aumento de tamaño ventricular y microcefalia, 1 con hemorragia intracerebral, y 1 con lesión isquémica.

Características de los niños durante el seguimiento. El seguimiento de estos niños se realizó muy irregularmente por la inasistencia a controles y a tomar los exámenes solicitados. Solamente 34% tuvo más de 1 año de seguimiento: 22% eran >1 año, 6% >2 años, 5% >3 años, y 1% >4 años. Veinticuatro RN examinados en la maternidad no concurrieron a control regular, aunque algunos se han pesquisado en hospitalizaciones posteriores o por referencias al policlínico de Genética o al CAMINAR. Los meses persona de seguimiento en estos niños fue de 152,8 días persona (5 meses promedio).

Noventa y tres por ciento de los pacientes presentaron alteraciones neurológicas. Sólo 45% de estos niños fueron seguidos regularmente por neurólogos o pediatras del servicio. Los rasgos clínicos más frecuentes en los 34 niños con más de 1 año de seguimiento fueron: hiperactividad (78%), retraso del desarrollo psicomotor (67%), trastornos del sueño (44%), agresividad (41%). La agresividad ha sido motivo de expulsiones de preescolares y/o de amenazas de expulsión de jardines infantiles. En las evaluaciones por neurólogo recopiladas se diagnosticó 12 casos de síndromes piramidales, 13 casos de síndromes hipotónicos, y 4 daños neurológicos severos.

La frecuencia de hospitalización fue de 60%. En la Unidad de Cuidados Intensivos se hospitalizó 23%, en Intermedio 5%, en Neonatología 21%. De los 60 niños que estuvieron hospitalizados, 30 lo hizo por 1 vez, 19 por 2 veces, 5 por 3 veces, 3 por 4 veces, y 3 lo hizo 5 veces. Las estadías fueron prolongadas, tanto por la gravedad de sus patologías, como por el problema social que se debía abordar. Las causas de hospitalización fueron: bronconeumonía 25 casos, 5 casos con síndrome bronquial obstructivo severo, 14 con síndrome diarreico agudo, 5 casos con shock séptico, 3 meningoencefalitis, 5 apneas, 7 casos quirúrgicos, 1 por cardiopatía, 3 casos con síndromes febriles, 1 caso con desnutrición pluricarencial. El estado nutritivo se evaluó en el 70% de los niños: 34% mayores de 1 año y 36% entre 2 meses y 1 año. El perfil nutritivo difiere del encontrado en el SSMSO (Figura 3). En aquellos niños que fueron seguidos, se observó una tendencia a recuperar peso a partir de los dos años. Las tallas en los 100 menores estudiados eran inferiores al promedio del SSMSO (Figura 4) En los mayores de 1 año se acentúa la talla baja (-1DS 22,72%, -2DS 27,27%).

FIGURA 3. Estado nutritivo de hijos de madres consumidoras de pasta base de cocaína y nacidos en el SSMSO durante el seguimiento. FIGURA 4. Talla/edad en niños hijos de consumidoras de pasta base de cocaína y niños del SSMSO.

La situación social de esos menores era diversa: 30% viven con su madre no rehabilitada, 24% con abuelas, 14% con madre rehabilitada, 8% con tías, 7% adoptados, 3% en colocación familiar, 3% en Casa Nacional y en 11% se ignora su situación actual.

El antecedente de drogadicción del padre de estos 100 menores se ignora en 20%. En el 80% con antecedentes conocidos, 75% se drogaba (pasta base 31%, alcohol 15%, con ambas drogas 12%, polidrogas 12,5%). En 60 abuelos con antecedentes conocidos, el consumo excesivo de alcohol estaba presente en el 25% de las abuelas maternas, 60% de los abuelos maternos, 3,3% abuelas paternas y 33% abuelos paternos.

DISCUSIÓN

Actualmente en Chile no existe ninguna duda en cuanto al aumento del consumo de drogas ilegales en la población general. Este aumento ha sido violento y mantenido en los últimos 5 años según informe de la Corporación Nacional de Control de Estupefacientes, CONACE6. Como resultado se han originado grupos de alto riesgo médico y social por su repercusión inmediata y también futura. Entre estos grupos de riesgo destacan las embarazadas y en especial las adolescentes embarazadas que consumen drogas, situación que se presenta con alta frecuencia en nuestra población y que ha ido incrementando7.

En el SSMSO existen varias comunas con altos índices de drogadicción, más elevadas que en el promedio del país. Entre ellas, La Pintana, La Granja y San Ramón, justamente las comunas que concentran el 67% de los hijos de drogadictas de este estudio.

La drogadicción está unida a múltiples factores ambientales entre otros el desmedro socioeconómico y cultural y el antecedente de alta frecuencia de consumo de alcohol (70% de la población)6. Este factor es de enorme importancia en la producción de disfunción familiar y social en nuestro país, actuando a través de numerosas generaciones. Además, su consumo en edad escolar facilita la adquisición precoz del hábito de drogadicción.

Entre las consecuencias físicas observadas en nuestros niños lo que primero destaca por el abuso de pasta base de cocaína durante la gestación es el bajo peso de nacimiento, los pesos insuficientes. La frecuencia de los RN pretérmino es 3 veces más alta y los PEG 4 veces más en relación al SSMSO. Además, los muy bajo peso corresponden al 4% siendo el promedio nacional del 1%. Dichos resultados nos demuestran el deterioro de las condiciones de estos RN, ya que el BP de nacimiento está íntimamente relacionado con el aumento de la desnutrición y morbimortalidad infantil. Estas cifras se agravan aún más cuando la embarazada consume la droga durante toda la gestación, porque no se puede realizar los procesos de reparación de tejidos fetales que ocurren normalmente al suspender los teratógenos, en cualquier etapa de la gestación8. De aquí la importancia de educar a la población y en especial a la embarazada en su primer control, para así permitir la recuperación del desarrollo prenatal, recordando que los daños prenatales sostenidos no son reversibles9-13.

También se observó que en el consumo de pasta base sin alcohol durante la gestación, la recuperación de los pesos de los RN y lactantes es hasta la normalidad. Esto coincidiría con la alta frecuencia de RN pretérmino que se ha liberado de la acción vasoconstrictora materna y fetal de la cocaína que ocasiona un bajo aporte de oxígeno y nutrientes. Lo mismo se observó respecto a la mejor recuperación de las microcefalias, y su menor repercusión en los trastornos neurológicos ya descritos. La razón de esta mejor recuperación general es precisamente porque no se produce la potenciación de drogas2.

Entre los rasgos clínicos la literatura menciona los Síndromes Piramidales, los que son bastante frecuentes y transitorios en el primer año de vida14. También se describen frecuentemente las hemorragias cerebrales9. El retraso del DSM observado es más acentuado con el abuso de polidrogas. El seguimiento de estos niños revela que al menos presentan -1DS en las pruebas de DSM15-18.

La morbilidad es muy importante en los hijos de drogadictas porque su inmunodeficiencia, malformaciones y daño cerebral, sumados a la adversidad del medio, determinan un elevado número de hospitalizaciones. Éstas, por su gravedad, requieren de unidades de alta complejidad, como lo observado en nuestra serie2.

El estado nutritivo en el seguimiento de los niños es deficiente, pero se recupera lentamente, no así la talla baja. Es importante destacar los problemas de salud y sociales por deficientes controles médicos, por ausentismo o drogadicción de sus padres, pues 30% de ellos permanece con sus progenitores no rehabilitados y presentan elevada frecuencia de negligencia, abandono y maltrato19. En mejores condiciones generales están aquellos que permanecen con familiares responsables u otras instancias protectoras en especial las adopciones. Al respecto existe actualmente el gran problema que los hijos de drogadictos no son requeridos para adopción precisamente por sus antecedentes, y permanecen en instituciones sin poder solucionar su situación social.

Muy importante es poder relacionar el abuso de drogas ilegales y/o la presencia de conductas antisociales en los padres de estos niños, con el abuso de drogas legales (alcohol) entre los abuelos de estos niños. Como consecuencia de lo descrito, los progenitores del grupo de niños estudiados, con alta frecuencia han recibido el impacto del alcohol en su vida prenatal y/o posnatal20,21. De esta manera se condiciona un alto riesgo para adquirir a su vez una nueva adicción a drogas, que seguirá repercutiendo en las próximas generaciones. Este proceso se repetirá en nuestros niños, acentuando el daño a través de las generaciones que lleva a deterioro de la función familiar, escolar, laboral y social21-23. Esto se traduce en una carga para el Estado, a través del poder judicial, del Servicio Nacional de Menores23, y para la ciudadanía que ve seriamente dañada su salud mental, física y la convivencia social.

Alcances del problema y recomendaciones. Los hijos de drogadictos presentan un alto riesgo biosocial por:

1. Aumento del riesgo de daño generacional progresivo, por vía congénita y/o genética, debido a la presencia de múltiples malformaciones congénitas, alteraciones neurológicas y deterioro de la salud mental ya que los predispone a la adquisición de nuevas adicciones23,24.

2. Aumento de los gastos en salud por mayor desnutrición, mayor morbilidad, y mayor frecuencia y gravedad de las hospitalizaciones, exámenes y procedimientos médico quirúrgicos25.

3. Aumento del pool de pacientes crónicos, que requieren de equipos multidisciplinarios para un tratamiento adecuado2,3.

4. Aumento del gasto social causado por disfunción familiar, maltrato infantil19, delincuencia y drogadicción juvenil, embarazo en adolescentes, con paternidad no responsable, e incapacidad laboral21,24.

Este incremento de necesidades puede significar para el sector salud, un aumento de la capacidad hospitalaria y refuerzos en el nivel primario. También se requerirán métodos de tamizaje y diagnósticos sofisticados, y terapias complejas. Esto implicará un crecimiento de las especialidades médicas vinculadas con estos daños (neurólogos, psiquiatras, psicólogos). En Educación, se requerirá del aumento de la docencia especial y de grupos diferenciales22. En Justicia, aumento de la capacidad de Hogares de Protección infantil23, aumento de la dotación policial, mayor capacidad judicial y carcelaria del país.

Para resolver este grave problema médico-social de drogadicción prenatal, lo más eficaz es planificar urgentemente políticas de salud efectivas. Sólo las estrategias de prevención primaria, secundaria y terciaria, sumadas a políticas saludables y educación a la población mediante el trabajo intersectorial25-27, permitirán revertir estos riesgos.

Correspondencia a: Dra. María Mena R. El Director 5593, Las Condes, Santiago 10, Chile.

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