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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000700001 

EDITORIAL

Diagnóstico psiquiátrico: rótulo,
trastorno, comorbilidad.

Psychiatric diagnosis: label, disorder,
comorbidity

 

This editorial emphasizes the descriptive character of two of the most widely employed psychiatric diagnostic systems currently in use: DSM-IV and ICD-10. While they cannot be deemed atheoretical, they strive for neutrality and propose a nomenclature devoid of derogatory connotations. It is contended that the lowered "labeling threshold" of these systems tends to identify conditions that, while abnormal in the sense of producing personal discomfort or dysfunction, could not always be considered diseases requiring intervention from healthcare systems. This distinction is useful when evaluating studies which acritically apply screening instruments with a diagnostic purpose. These studies, while producing data, may not always be relevant for empirical studies of comorbidity or prevalence. (Rev Méd Chile 2000; 128: 705-7).
(Key words: Diagnosis, dual (Psychiatry); DSM-IV; ICD-10; Psychiatric status rating scales)

El diagnóstico psiquiátrico ha evolucionado hacia una mayor explicitación descriptiva. Los más modernos sistemas de clasificación: el propiciado por la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual) y la 10a Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, Capítulo V), son poco más que catálogos razonados de signos, síntomas y criterios de inclusión en categorías nosológicas. Esta exhaustividad descriptiva define los cuadros clínicos en forma extensiva, intentando omitir cualquier especulación de naturaleza etiológica o pronóstica. No son, como sus constructores afirman, sistemas ateóricos, puesto que una taxonomía ateórica, es decir, carente de fundamentación nocional, es imposible1. Pero aspiran a una cierta neutralidad, reforzada además por el empleo de una nomenclatura que no concita rechazo social ni puede considerarse peyorativa. A esta intención cabe atribuir la exclusión de términos como "neurosis" o "histeria", impregnados vulgarmente de connotaciones negativas.

La taxonomía y la nomenclatura en la psiquiatría se hacen cargo, por ende, del estado real de la disciplina. Por una parte, una ausencia de claras perspectivas etiológicas en algunos cuadros. Por otra, una tendencia a la estigmatización de los individuos diagnosticados. En tercer lugar, la necesidad de definiciones extensivas y descriptivas, que puedan generar consensos de observación y aproximarse por ello a la intersubjetividad que demandan el trabajo empírico y la colaboración internacional. No debe omitirse el sesgo práctico, orientado a la intervención terapéutica, que debe mucho al poderoso influjo de la industria farmacéutica sobre la práctica de la psiquiatría clínica. Tan potente es esta influencia que algunos críticos observan que ciertos cuadros clínicos han sido definidos en y desde la posibilidad de intervención farmacológica2.

Persiste en los catálogos diagnósticos una tendencia cosificante. Por la simple asignación de un rótulo diagnóstico, pareciera que las condiciones aludidas existen y constituyen "cosas" concretas. No se precisa suscribir tesis extremas sobre la construcción social de las entidades nosológicas para aceptar que el proceso de nominar –una función esencial del diagnóstico– produce efectos sociales a veces irreversibles. Ello tiene indudable relevancia para precisar el alcance de estudios que se basan en la aplicación comunitaria de instrumentos de tamizaje (screening) utilizados como elementos diagnósticos. El "umbral de nominación" de una condición no es lo mismo que la necesidad de intervención.

La CIE-10, al definir un trastorno mental o del comportamiento, señala que es una alteración de la vivencia o de la conducta que produce disfunción, sufrimiento o perturbación en el individuo afectado o en quienes le rodean. De ese modo, no todas las alteraciones evidenciables cualifican como trastorno sino solamente aquellas que por importar al sujeto le obligan a buscar apoyo, ayuda o alivio. No están lejanos los tiempos en que sólo la homosexualidad egodistónica, que causa perturbación al que la padece, se codificaba, en tanto no era patológica la egosintónica, porque un sujeto satisfecho de su estilo de vida, por peculiar que fuere, si no causa problemas sociales, no puede considerarse portador de un trastorno que requiere tratamiento.

Es probable que esta aparente fluidez de los límites del trastorno mental y del comportamiento parezca aberrante a los clínicos que basan sus diagnósticos en sólidos datos de laboratorio. Como en muchos trastornos de la vivencia y la conducta tales datos son de difícil obtención, la etiqueta diagnóstica refleja más un consenso de expertos observadores que una prueba empírica irrefutable. No debe absolutizarse este aserto, más sí debe considerarse que el factor convencional es mayor en las categorías psiquiátricas que en otras especialidades médicas. El caso de algunos cuadros no aceptados oficialmente ejemplifica la aseveración. Por ejemplo, el "trastorno por panzadas" (binge eating disorder) aguarda estudios empíricos que califiquen su inclusión en los índices diagnósticos. El "trastorno impulsivo de violador" (impulsive rapist disorder) no sería aceptable para grupos feministas que sostendrían que "psiquiatrizar" el asalto sexual sería una forma de volverlo impune ante la justicia. Finalmente, cuadros clínicos como la "neurastenia" o el "síndrome de fatiga crónica" desafían la total objetivación instrumental, pese a considerable esfuerzo en esa dirección. Hacia el otro extremo del espectro, las variantes de personalidad empiezan a ser patológicas cuando, como decía Kurt Schneider, sufre quien las exhibe o hace sufrir a otros.

Tal vez lo más substantivo tenga que ver con el punto en el cual un rótulo diagnóstico es, efectivamente, una enfermedad. Sabido es que entre el malestar subjetivo (illness), la consideración social (sickness) y la entidad nosológica (disease) no existe correspondencia perfecta. Muchos sedicentes enfermos están sanos para los catálogos diagnósticos y muchos portadores de enfermedades no se sienten mal3. Una de las mayores dificultades de ciertos trastornos crónicos (por ejemplo, hipertensión y diabetes) es que su sintomatología no siempre es proporcional a su gravedad o la de sus complicaciones, lo que hace intuitivamente difícil su consideración como enfermedades, por parte del público. Tanto esas condiciones como otras (por ejemplo, obesidad) inducen una discrepancia entre expertos y profanos. Aquellos convencen a estos de tratarlas más por sus eventuales complicaciones y consecuencias que por el sufrimiento manifiesto que causan. Si la necesidad de intervención terapéutica justifica la conceptualización de enfermedad, algunas condiciones psiquiátricas, aún aceptando que son trastornos, no cualifican como tales.

Muchos estudios que aplican instrumentos de tamizaje poblacional y adoptan etiquetas diagnósticas pueden inducir erradamente la idea de una prevalencia incorrecta de enfermedad. En psiquiatría, no es infrecuente que una población cualquiera obtenga elevadas tasas de rótulos diagnósticos, especialmente si se tiene en cuenta que el umbral de definición se ha bajado al punto de incluir condiciones que no ameritan intervención correctiva médica. Derivar de ahí una mayor morbilidad no es necesariamente una conclusión relevante desde el punto de vista práctico. Es esencial por tanto discernir entre etiqueta diagnóstica, trastorno relevante y enfermedad que precisa intervención4.

Hay un viejo adagio conocido como "navaja de Ockham": "Entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem". No hay que abundar en informaciones inútiles. Hay que preferir las explicaciones simples, que suelen ser las más correctas. Es conveniente buscar la causa fundamental y no las accesorias o derivadas. En los estudios de comorbilidad, en que suele con frecuencia encontrarse abultada presencia de trastorno psicológico junto al somático, si la asociación de entidades mórbidas es solamente producto de acrítica aplicación de instrumentos y no implica modificación substantiva de abordaje o rotulación, los datos no aportan mayores indicaciones prácticas. Valen, por supuesto, como datos, pues todo dato es útil y merece consignarse. Pero no constituyen todavía conocimiento que ingrese al corpus de la disciplina si no los legitima un uso juicioso del lenguaje, una ponderada valoración de significado y una sobria estimación de real impacto.

En modo alguno significa esto desvalorizar estudios de comorbilidad basados en poblaciones de consultantes. Todo lo contrario. Tales estudios aportan datos que deben ser interpretados a la luz de las demandas adicionales a los sistemas de cuidado de la salud. Su riesgo probablemente estriba en generar percepciones incorrectas en el público, difuminando la distinción entre rótulo, diagnóstico y enfermedad. En este sentido, cabe saludar que Revista Médica de Chile acoja en sus páginas el trabajo de Fullerton, Florenzano y Acuña, que representa una promisoria contribución al análisis de la comorbilidad psiquiátrica en la clínica general primaria5.

Dr. Fernando Lolas Stepke
Profesor Titular de la Universidad de Chile
Director, Programa Regional de Bioética OPS/OMS

REFERENCIAS

1. LOLAS F, MARTIN-JACOD E, VIDAL G. Sistemas diagnósticos en psiquiatría. Un estudio comparativo. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo, 1997.        [ Links ]

2. HEALY D. Good science or good business? Hastings Center Report 2000; 30: 19-22.        [ Links ]

3. LOLAS F. Más allá del cuerpo. La construcción narrativa de la salud. Santiago: Editorial Andrés Bello, 1997.        [ Links ]

4. LOLAS F. Proposiciones para una teoría de la medicina. Santiago: Editorial Universitaria, 1992.        [ Links ]

5. FULLERTON C, FLORENZANO R, ACUÑA J. Comorbilidad de enfermedades crónicas y trastornos psiquiátricos en una población de consultantes en el nivel primario de atención. Rev Méd Chile 2000; 128: 729-34.        [ Links ]