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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.6 Santiago jun. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000600018 

Enterococcus faecium resistente a
vancomicina

Vancomycin-resistant Enterococcus
faecium

 

S eñor Editor: la presente tiene por objeto notificar la aparición de una cepa de Enterococcus faecium resistente a vancomicina en una muestra clínica obtenida en Chile. El surgimiento de resistencia de las bacterias Gram positivas a antibióticos tradicionales ha sido uno de los grandes problemas de la última década, en todo el mundo. Esto se ha visto con cepas de adquisición intrahospitalarias de S aureus (estafilococo meticilino resistente= MRSA) que actualmente abarcan 30-60% de las cepas estafilocócicas nosocomiales y que, últimamente, se han extendido a cepas adquiridas en la comunidad1. Poco después surgió la resistencia de Streptococus pneumoniae, agente básicamente extrahospitalario, a penicilina (PRSP) y macrólidos2. En el caso de la resistencia a penicilina, inicialmente la mayoría era sólo de sensibilidad disminuida y muy pocos genuinamente resistentes. Actualmente alrededor de 30% de las cepas invasivas de S pneumoniae en menores de 5 años y 13% en los mayores de 5, muestra concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) de penicilina en el rango de resistencia, la mitad de los casos con alto nivel de resistencia3. En cepas no invasivas esto es aún mayor.

Durante la década de los 90 surgieron 2 problemas adicionales: debido al uso masivo de cefalospirinas, intrahospitalariamente se seleccionan cepas de enterococos (E faecalis y E faecium) que pasan a constituir una etiología importante de las infecciones nosocomiales. Con el uso masivo de vancomicina, requerida para tratar las infecciones nosocomiales por S aureus multiresistentes, surgieron cepas de enterococo resistentes a vancomicina (VRE)4. Actualmente, el enterococo es la segunda causa de las infecciones nosocomiales en los EEUU de NA y la tasa de resistencia a vancomicina está en 30% o más5. Estas cepas resistentes son de muy difícil manejo (especialmente E faecium) y pueden no tener ningún medicamento activo entre los actualmente aprobados.

En Chile, Enterococcus spp está entre las principales causas de infección nosocomial, pero hasta el momento no se han descrito cepas resistentes a vancomicina. El siguiente problema y de gran actualidad ha sido la pérdida de actividad de vancomicina contra S aureus; ya se han descrito cepas de S epidermides resistentes y de S aureus de sensibilidad disminuida (VISA= S aureus de sensibilidad intermedia a vancomicina)6. El efecto potencial de la diseminación de estas cepas es impensable.

La cepa de E faecium resistente descrita aquí surgió de la siguiente manera: Mujer de 63 años que ingresó en marzo de 1999 al Hospital de Urgencia Asistencia Pública con diagnóstico de Síndrome de Guillain Barré. Durante su prolongada hospitalización tuvo una neumonía nosocomial en junio de 1999. La paciente fue enrolada en un protocolo clínico de evaluación de linezolide (un antimicrobiano de clase oxazolidinona, activo contra organismos Gram positivos resistentes, incluidos Enterococcus sp, recientemente aprobado por la Agencia Federal de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los EEUU) versus vancomicina, en el manejo de neumonías nosocomiales, ambos con posible adición de aztreonam. La paciente recibió vancomicina y aztreonam, habiéndose aislado de lavado bronco alveolar H influenzae y E coli. Una muestra de deposiciones no mostró crecimiento de Enterococcus sp previo al inicio del tratamiento. La paciente fue tratada por 13,5 días con ambos antibióticos, con mejoría clínica y estabilidad radiológica. Cinco días más tarde una muestra endotraqueal mostró Acinetobacter baumanii y se trató con imipenem por 10 días. Hubo mejoría radiológica, pero se aisló S aureus multi-resistente a los 15 días de finalizado el tratamiento con vancomicina/aztreonam. Tres semanas más tarde la paciente, aún con déficit neurológico importante, sufrió un paro cardíaco y falleció. Un coprocultivo, tomado el día en que finalizó el tratamiento con vancomicina, dió crecimiento a Enterococcus faecium resistente a vancomicina, por método de Kirby Bauer (diámetro de inhibición de 6 mm) y por concentración inhibitoria mínima (³ 32 µg/ml). La cepa fue estudiada en el laboratorio Covance, Indianapolis, EEUU de NA como parte del protocolo en evaluación y el estudio fue repetido, encontrándose los mismos resultados. La cepa aislada era multi-resistente y sólo sensible a linezolide (Tabla 1). De acuerdo a nuestro conocimiento se trataría de la primera notificación de una cepa de enterococo resistente a vancomicina en Chile. Durante este mismo estudio hemos encontrado otros casos de Enterococcus con sensibilidad intermedia a la vancomicina, en el Hospital de Carabineros, Posta Central, Instituto Nacional del Tórax, en Santiago, y en el Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar. Es probable que estas cepas ya estén circulando en otros centros. Dado el amplio uso de cefalosporinas y vancomicina en los hospitales del país, el potencial de aparición, diseminación y causalidad etiológica en infecciones intrahospitalarias de estas cepas es muy grande. Por lo tanto, las recomendaciones para el uso prudente de cefalosporinas y vancomicina en los hospitales chilenos adquiere mayor fuerza y urgencia.

Tabla 1. Sensibilidad de Enterococcus
faecium
aislado en Chile

 
CIM PANEL
 
Agente
Resultado
Interpretación
 
(µg/ml)
 

Linezolid   2 Sensible (S)
Ceftriaxone > 64 R
Aztreonam > 64 R
Amoxicilina / Clavulánico
> 32/16
R
Claritromicina > 8 R
Eritromicina > 8 R
Gentamicina < 500 Sinergia
(evaluación de sinergia)    
Imipenem > 64 R
Penicilina > 32 R
Vancomicina > 32 R

 
KIRBY - BAUER
 
Agente
Zona (mm)
Interpretación

Linezolid 26 S
Vancomicina   6 R

Jacqueline Marovac, B. Sc. Monitora Clínica del Estudio, Pharmacia & Upjohn; Dra. María Isabel Campos, Co-investigadora, Hospital de Urgencia de la Asistencia Pública, Santiago de Chile.

REFERENCIAS

1. MULLIGAN ME, MURRAY-LEISURE KA, RIBNER B, STANDIFOR HC, JOHN JF, KORVICK JA, ET AL. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: A consensus review of the microbiology, pathogenesis and epidemiology with implications for prevention and management. Am J Med 1993; 94: 313-28.

2. OVERN GV, PFALLER MA, KUGLER K, FREEMAN J, JONES RN. Prevalence of antimicrobial resistant respiratory tract isolates of Streptococcus pneumoniae in North America: 1997 results from the SENTRY antimicrobial surveillance program. Clin Infect Dis 1998; 27: 764-70.

3. HEITMANN I. Nota breve: Epidemiología nacional de las infecciones por Streptococcus pneumoniae. Rev Chile Infect 1999; 16: 133-36.

4. MORRIS JG JR, SHAY DK, HEBDEN JN, MCCARTER RJ JR, PERDUE BE, JARVIS W, ET AL. Enterococci resistant to multiple antimicrobial agents, including vancomycin. Ann Intern Med 1995; 123: 250-9.

5. MURRAY B. Drug therapy: Vancomycin-resistant Enterococci infections. N Engl J Med 2000; 342: 710-21.

6. HIRAMATSU K, HANAKI H, INO T, YABUTA K, OGURI T, TENOVER FC. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 135-46.