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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.6 Santiago jun. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000600008 

Maniobra de reposición canalítica
para el tratamiento del vértigo
postural paroxístico benigno

Canalith reposition procedure for the
treatment of benign paroxysmal
positional vertigo

Viviana Valenzuela P, Pilar Neira M, Juan Viada L.

 

 

Background: Paroxysmal positional vertigo is a frequent and handicapping disease. Aim: To assess the effectiveness of physical therapies using particle reposition procedures in the treatment of paroxysmal positional vertigo. Patients and methods: Fifty nine patients (13 male) with paroxysmal positional vertigo were studied. Clinical data was gathered, the affected channel was identified. In the same session, the corresponding canalith reposition procedure was performed (Epley maneuver for posterior channel and Lempert maneuver for lateral channel) and the immediate response was recorded. Results: Twenty seven percent of patients had recurring episodes of vertigo and 60% had more than two weeks of evolution. In 49% of patients, vertigo was considered idiopathic and in 92%, the posterior channel was affected. One patient had a combined lesion of posterior and lateral channels and two patients had isolated lateral channel lesions. Seventy percent of patients recovered after two sessions of canalith reposition procedure. Conclusions: Canalith reposition maneuvers were highly effective for the treatment of paroxysmal positional vertigo. (Rev Méd Chile 2000; 128: 619-26).
(Key-words: Paroxysmal positional vertigo; Vertigo; Vestibular diseases)

Recibido el 1 de diciembre, 1999. Aceptado en versión corregida el 21 de marzo, 2000.
Presentado en el 56° Congreso Chileno de Otorrinolaringología, Medicina y Cirugía de
Cabeza y Cuello, 1999. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico de la Universidad
de Chile, Dr. José Joaquín Aguirre.

Los cuadros vertiginosos se presentan con una incidencia de alrededor de 64 por 100.000 habitantes de los cuales al 20% corresponde al vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) y la edad de presentación es, principalmente, en mayores de 40 años con una relación de dos mujeres por un hombre1. El VPPB se clasifica en primario o idiopático, cuando no se reconoce agente causal, y secundario cuando es consecuencia de un traumatismo encéfalo craneano, cirugía de oído, otitis media aguda y crónica, neuritis vestibular y de fenómenos degenerativos propios de la edad avanzada. Schucknecht en 1969 fue el primero en sugerir un mecanismo fisiopatológico al observar depósitos de material basófilo, que provendrían de las otoconias, adheridos a la cúpula en huesos temporales de pacientes llamando a esa condición cúpulolitiasis2. Por otra parte, Hall et al y Epley en 1980 postularon que las partículas flotaban libres en la parte más larga del canal semicircular posterior y acuñaron el término de canalitiasis3,4. Parnes y McClure en 1992, y Wellings et al en 1997 comprobaron la existencia de partículas en el canal semicircular posterior5,6. Otte y Mc Clure describieron el compromiso de otros canales7,8. No se acompaña de manifestaciones auditivas y su diagnóstico se realiza ejecutando cambios posturales del paciente con su cabeza orientada de tal forma que el plano en que se encuentra el canal semicircular estudiado coincida con el del desplazamiento del paciente10.

Siendo, en general, un cuadro autolimitado de corta duración, la observación ha sido uno de las medidas empleadas con mayor frecuencia. Los ejercicios posturales como medida de habituación o compensación central fueron preconizados por Cawthorne, Norré y colaboradores y por Brandt y Daroff11,13,14. Los autores Fujino, Tokumasu, Yosio, Naganuma, Yoneda y Nakamura en 1994 demuestran, en un trabajo prospectivo en el que comparan tres grupos, uno con tratamiento farmacológico exclusivo, otro con ejercicios y medicamentos y otro con ejercicios exclusivamente, que los dos grupos que realizan ejercicios tienen mejor resultado que el tratado exclusivamente con medicamentos; el medicamento utilizado fue mesilato de betahistina15.

En 1988 Semont describió lo que se llamaría la maniobra de liberación para la cúpulolitiasis16. En 1992 Epley describió la maniobra de reposición para la canalitiasis del canal semicircular posterior18. Herdman et al trataron 2 grupos de 30 personas seleccionadas aleatoriamente, uno con la maniobra de Semont y el otro con la de Epley, ambos grupos tuvieron un resultado similar19. Para el tratamiento del VPPB del canal horizontal también existe una maniobra de reposición descrita por Lempert y Tiel-Wilck y modificada por Baloh et al20,21. Puede ocurrir que después de la maniobra de liberación del canal posterior se produzca canalitiasis tanto del canal superior como del horizontal22. Cuando fracasan las maniobras se ha preconizado procedimientos quirúrgicos diversos5,6,23-25. Los medicamentos han sido poco útiles en el tratamiento del VPPB y se emplean para atenuar la sintomatología neurovegetativa que acompaña a la sensación vertiginosa26.

Los objetivos de la presente investigación son, en primer lugar, establecer un protocolo de estudio para pacientes con VPPB con el fin de conocer las características de la población afectada, identificar el canal semicircular comprometido a través de maniobras de provocación y, en segundo lugar, evaluar los resultados del tratamiento empleando la maniobra de reposición canalítica adecuada al canal comprometido.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Desde el 1 de marzo de 1998 al 30 de mayo de 1999 se seleccionaron 59 pacientes con vértigo postural en quienes, previo consentimiento informado, se aplicó un protocolo, el que fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Determinación del canal afectado. Existe una semiótica que permite reconocer cual o cuales son los canales afectados y que se describen en la Figura 1 para los canales verticales y en la Figura 2 para los canales horizontales.

FIGURA 1. Maniobra de provocación de Dix y Hallpike.
PD: Canal semicircular posterior derecho.
PI: Canal semicircular posterior izquierdo.
SD: Canal semicircular superior derecho.
SI: Canal semicircular superior izquierdo.

A: Cabeza rotada a 45° y colgando a derecha. El canal semicircular posterior derecho (PD), que es el afectado, queda perpendicular al plano del suelo siendo estimulado en forma anormal y se produce un nistagmo antihorario (geotrópico). B: Cabeza rotada a 45° y colgando a derecha. El canal semicircular superior izquierdo (SI), que es el afectado, queda perpendicular al plano del suelo siendo estimulado en forma anormal y se produce un nistagmo horario (ageotrópico). C: Cabeza rotada a 45° y colgando a izquierda. El canal semicircular posterior izquierdo (PI), que es el afectado, queda perpendicular al plano del sudo siendo estimulado en forma anormal y se produce un nistagmo horario (geotrópico). D: Cabeza rotada a 45° y colgando a izquierda. El canal semicircular superior derecho (SD), que es el afectado, queda perpendicular al plano del suelo siendo estimulado en forma anormal y se produce un nistagmo antihorario (ageotrópico).


FIGURA 2. Maniobra de provocación para canal semicircular horizontal. A: El paciente acostado con la cabeza en 30° de flexión respecto al plano horizontal. B: La cabeza es rotada 90° a izquierda y luego a derecha. Cuando hay compromiso de un canal lateral el nistagmo es horizontal y su dirección se invierte con el cambio de posición de la cabeza. Si hay canalitiasis el nistagmo en ambas posiciones será geotrópico y si hay cúpulolitiasis será ageotrópico.

Maniobras de reposición canalítica. Depende del canal afectado. Para los canales verticales posteriores se empleó la maniobra de reposición descrita por Epley (Figura 3). Ocasionalmente, cuando la maniobra de Epley fallaba se utilizó la maniobra de liberación descrita por Semont et al (Figura 4). Para el caso de afección de un canal horizontal realizamos la maniobra descrita por Baloh et al (Figura 5).

FIGURA 3. Maniobra de reposición de Epley. Ejemplo para canal semicircular posterior izquierdo. En el primer movimiento el paciente sentado con la cabeza girada 45° a izquierda (A) pasa a decúbito supino con cabeza colgando (B). En el segundo movimiento se gira la cabeza 90° hacia la derecha (C). En el tercer movimiento el cuerpo del paciente rota hacia la derecha 90° manteniendo la cabeza en la posición previa, con lo que queda mirando hacia el suelo (D). Finalmente el paciente se sienta al borde de la camilla manteniendo la posición de la cabeza (E). Después de cada movimiento se esperan 2 min.

FIGURA 4. Maniobra de liberación de Semont. Ejemplo para canal semicircular posterior derecho. En el primer movimiento el paciente sentado (A) pasa a decúbito lateral derecho con la cabeza girada 45° hacia izquierda (B) y en el movimiento siguiente, bruscamente pasa a decúbito lateral izquierdo manteniendo la rotación de la cabeza (C).


FIGURA 5. Maniobra de reposición canalítica de Lempert. Ejemplo para canal horizontal derecho
X: Oído derecho afectado.
HD: Hombro derecho.
En el primer movimiento el paciente en decúbito supino con la cabeza en posición indiferente y flectada 30° (A) rota la cabeza 90° hacia la izquierda (B). Luego rota el cuerpo 180° hacia izquierda (C). En el siguiente paso la cabeza gira 90° hacia izquierda, quedando el paciente boca abajo (D). A continuación gira la cabeza 90°, siempre hacia izquierda (E). Por último gira el cuerpo otros 180° y la cabeza 90° volviendo a su posición original (F).

Evaluación del tratamiento. El control posterior fue semanal y se evaluó la respuesta sobre la base de 2 criterios. Uno fue la repercusión en la calidad de vida antes y después del tratamiento; se consideró severo si existía dependencia total de otra persona para realizar sus actividades habituales, moderado si la dependencia era sólo para algunas actividades y sin repercusión cuando existía total independencia. El segundo criterio fue la respuesta frente a las maniobras de provocación considerándose de alta médica cuando no presentaba vértigo ni nistagmo frente a este estímulo.

Análisis estadístico. Tratándose de un estudio descriptivo de casos con evaluación antes y después se obtuvieron sólo porcentajes y sus intervalos de confianza.

RESULTADOS

De los 59 pacientes 13 (23%) fueron hombres y 46 (77%) mujeres, lo que da una relación de 3,5:1. La distribución por edad se muestra en la Tabla 1. De la muestra 27% (16 pacientes) habían presentado uno o más episodios previos. El tiempo de evolución previa a la consulta se presenta en la Tabla 2. Se investigó la presencia o ausencia de alguna enfermedad concomitante: 13 pacientes (22%) tenían hipertensión arterial controlada y 3 (5%) diabetes mellitus tipo II. Los antecedentes otológicos se describen en la Tabla 3. Se entrevistó acerca de tratamientos farmacológicos previos cuyos resultados están en la Tabla 4. En cuanto al diagnóstico del canal afectado, la distribución se observa en la Tabla 5 destacando la alta frecuencia del canal semicircular posterior. En la Tabla 6 se muestran los hallazgos de la prueba calórica practicada en 35 pacientes del universo estudiado. Las maniobras de reposición canalítica realizadas se resumen en la Tabla 7. La evaluación de los resultados usando como parámetro el compromiso de la calidad de vida antes y después tratamiento se esquematiza en la Figura 6. Ella muestra una notable recuperación en la mayoría de los pacientes.

Tabla 1. Distribución por edad de 57 pacientes
con vértigo postural paroxístico benigno

Edad (años) n % IC (95%)

0-20 1 1,8 0,04 a 9,4
21-40 7 12,2 5,0 a 13,7
41-60 27 47,4 34,0 a 61,0
> de 60 22 38,6 26,0 a 52,4
Total 57 100,0  

IC: Intervalo de Confianza

 

Tabla 2. Tiempo de evolución previo a la
consulta de 57 pacientes con vértigo postural
paroxístico benigno

Tiempo (días) n % IC (95%)

0 a 14 22 38,6 26,0 a 52,4
15 a 30 15 26,3 15,5 a 39,7
> 30 20 35,1 22,9 a 48,9
Total 57 100,0    

IC: Intervalo de ConfianzaI


Tabla 3. Antecedentes otológicos en 57
pacientes con vértigo postural paroxístico
benigno

  n % IC (95%)

Crisis de vértigo espontáneo 22 38,6 26,0 a 52,4
Traumatismo encéfalo craneano 6 10,5 4,0 a 21,5
Hidropesía endolinfática 1 1,8 0,04 a 9,4
Idiopático 28 49,1 35,6 a 62,7
Total 57 100,0  

IC: Intervalo de Confianza


Tabla 4. Tratamientos farmacológicos previos

  n

Vasodilatadores 9
Tranquilizantes menores 6
Antieméticos 13
Antiagregantes plaquetarios 1

Nota: Algunos pacientes se medicaban con dos o más fármacos.


Tabla 5. Canal semicircular comprometido
en 57 pacientes con vértigo postural
paroxístico benigno

  n % IC (95%)

Posterior 52 91,2 80,7 a 97,1
Horizontal 2 3,5 0,4 a 12,1
Posterior y horizontal 1 1,8 0,04 a 9,4
Posterior bilateral 2 3,5 0,4 a 12,1
Total 57 100,0  

IC: Intervalo de Confianza

 

Tabla 6. Resultados de la prueba calórica de
Fitzgerald y Hallpike en 34 pacientes
con vértigo postural paroxístico benigno

  n % IC (95%)

Normal 22 64,7 46,6 a 80,3
Hipo respuesta 8 23,6 10,7 a 41,2
Dirección preponderante 4 11,7 3,3 a 27,4
Total 34 100,0  
       

IC: Intervalo de Confianza


Tabla 7. Maniobras terapéuticas realizadas
en 57 pacientes con vértigo postural
paroxístico benigno

Maniobra n % IC (95%)

Epley 50 87,7 76,3 a 95,0
Lempert 2 3,5 0,4 a 12,1
Epley y Lempert 4 7,0 2,0 a 17,0
Epley y Semont 1 1,8 0,04 a 9,4
Total 57 100,0  

IC: Intervalo de Confianza

FIGURA 6. Representación gráfica de los resultados obtenidos con el tratamiento con maniobras de reposición canalítica usando como parámetro el compromiso de calidad de vida.

 

La otra forma de evaluación de los resultados del tratamiento lo constituye el número de sesiones necesarias para aplicar criterio de alta, que se detalla en la Tabla 8. Podemos considerar como complicación la situación observada en 3 de nuestros pacientes, en quienes luego de haber sido realizada la maniobra de Epley presentaron de inmediato signos de canalitiasis del canal horizontal del mismo oído que fue tratada en la misma sesión con la maniobra de reposición descrita por Lempert con resultado satisfactorio.

Tabla 8. Número de sesiones necesarias para
dar el alta en 57 pacientes con vértigo
postural paroxístico benigno

n de sesiones n % IC (95%)

1 33 57,8 44,9 a 70,9
2 7 12,3 5,0 a 23,7
3 6 10,5 4,0 a 21,5
> 4 3 5,3 1,1 a 14,6
Fracaso 1 1,8 0,04 a 9,4
Sin control 7 12,3 5,0 a 23,2
Total 57 100,0  

IC: Intervalo de Confianza

DISCUSIÓN

De nuestros resultados se desprende que la frecuencia de esta patología es notablemente mayor en mujeres que hombres. Se observa, de preferencia, en pacientes desde la cuarta década de la vida, los que son portadores en su mayoría de artropatía cervical, por lo cual las maniobras de reposición, por ser de movimientos más suaves, resultan ser mejor toleradas que la maniobra de liberación (Semont). En todo caso ninguno de nuestros pacientes tuvo un vértigo postural atribuible a patología cervical ya que, claramente, aparecía cuando la maniobra de provocación se ejecutaba en el mismo plano del canal afectado y no en otro. Una cuarta parte de nuestros pacientes tenía antecedentes de episodios previos al cuadro actual lo que es necesario tomar en cuenta como un hecho de la historia natural de la enfermedad y de su pronóstico y en el caso que se quisiera efectuar un nuevo estudio controlado. Casi 60% de los pacientes que consultaron tenían una evolución > que dos semanas, esta demora sugiere la falta de información apropiada, tanto de los pacientes como de los médicos tratantes, para poder acceder a un tratamiento oportuno y adecuado. En relación con los antecedentes otológicos y posiblemente etiológicos encontramos que casi en la mitad no fue posible determinarlos, en más de la tercera parte existían antecedentes que hacían presumir que era secundario a un accidente vestibular, término que elegimos para identificar los diferentes nombres que se han empleado para el mismo cuadro clínico (neuritis, neuronitis, parálisis vestibular súbita, laberintitis aguda). Sigue en frecuencia el traumatismo encéfalo craneano y un caso que podría ser atribuible a hidropesía endolinfática. En cuanto a la incidencia en nuestro grupo de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II son semejantes a las descritas en la poblacion adulta27,28. La variedad de medicamentos indicados en el tratamiento de este cuadro, revela que no existía consenso entre los médicos tratantes sobre una terapia específica.

En nuestra casuística, al igual que la de otros autores, predomina el compromiso del canal semicircular posterior lo que coincide con otras publicaciones29. Ello explica porqué la prueba calórica clásica descrita por Fitzgerald y Hallpike no da pistas que permitan diagnosticar la topografía de la lesión ya que esta prueba explora los canales horizontales y no los posteriores. En este sentido son prometedores los resultados que puede dar la prueba calórica mínima la que, además del canal horizontal, informa sobre los canales verticales30. Puede verse además, con mucha menor frecuencia, el compromiso simple de otros canales y la asociación de 2 de ellos.

Con nuestro criterio de alta 70% de los pacientes mejoraron dentro de las dos semanas de iniciado el tratamiento, lo que contrasta notablemente con el tiempo de evolución previo a la incorporación en nuestro protocolo, en el cual el paciente estaba siendo tratado con medicamentos inespecíficos o abandonado a la evolución natural. Además, cabe destacar que de los 7 pacientes que no se presentaron al primer control, 5 de ellos no tuvieron vértigo postural después de la maniobra. Las complicaciones observadas, como fueron la conversión de canalitiasis del canal posterior al horizontal, fueron tratadas con éxito en la misma sesión.

Nos llamó la atención la cefalea e inestabilidad de 48 a 72 h de duración luego de la maniobra, inconveniente que se debe de tomar en cuenta al dar las indicaciones posteriores.

Esta sintomatología se puede explicar por la teoría de la "reinterpretación otolítica"31. En nuestra experiencia uno debería comenzar el tratamiento con la maniobra de Epley ya que es más suave y mejor tolerada por el paciente, sobre todo si se trata de una persona de edad avanzada, lo que suele ser de gran frecuencia. Las complicaciones son raras, generalmente consisten en el traslado de las partículas del canal posterior al horizontal y de observarse se debe tratar con la maniobra de reposición correspondiente. De no mejorar en un plazo largo, alrededor de 6 meses, se puede plantear un tratamiento quirúrgico. Hasta el momento no hemos encontrado en nuestra experiencia ningún paciente en el que haya que recurrir a la cirugía.

Nos ha parecido importante divulgar esta nueva estrategia para el tratamiento de este cuadro clínico tan frecuente e incapacitante en otros ambientes externos a la neurología o la otología lo que coincide con otras publicaciones que tienen el mismo sentido32-34.

Correspondencia a: Viviana Valenzuela P. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santos Dumont 999, Santiago. Fax 7378088. E-mail: otorrino@ns.hospital.uchile.cl

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento al Dr. Leandro Biagginni por su desinteresado asesoramiento en la metodología y análisis estadístico de este estudio.

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