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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.6 Santiago jun. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000600007 

Comparación psicométrica
transcultural de la depresión mayor
entre Chile y Alemania

Cross cultural psychometric
comparison of major depression in
inpatients from Chile and Germany

Andrés Heerlein L, Guillermo Gabler S, Cristián Chaparro C,
Alfred Kraus, Paul Richter, Claudia Berkau.

 

 

Background: Depressive symptoms and personality features of patients with mood disorders are supposed to have a strong variability in cross cultural studies. The clinical profile, the outcome and the treatment response seem to be different across the world. Aim: To investigate the differences and similarities of major depressive disorders in Chile and Germany. Material and methods: Sixty seven Chilean and German depressive inpatients, without comorbidity on axis I or II were studied. Diagnosis of depression was based on DSM IV and ICD 10 criteria for major depression. Symptomatology was assessed using the self reporting questionnaire (SRQ-20), the Symptom checklist-90-revisited (SCL 90-R), the Beck inventory for Depression (BDI), and the Hamilton scale for depression (HAM-D). Personality was assessed with the Munich Personality Scale. Results: Only the SRQ-20 shows significantly higher tendency towards depression among Chilean patients. At the personality level, Chileans exhibited higher scores in extroversion, neuroticism, esoteric and isolating tendencies. Conclusions: These results help to understand differences and similarities between depressive syndromes across cultures. They suggest that the relation between symptomatology, some personality traits and severe major depression has little variability across cultures. (Rev Méd Chile 2000; 128: 613-8).
(Key Words: Cross-cultural; Depressive disorder; depression, involutional)

Recibido el 21 de enero, 2000. Aceptado en versión corregida el 3 de abril, 2000.
Clínica Psiquiátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Clínica Psiquiátrica,
Facultad de Medicina, Universidad de Heidelberg, Alemania.

Desde que en 1904 E. Kraepelin publicara sus observaciones sobre la visita a un asilo de enfermos mentales en la isla de Java, fundando así la etnopsiquiatría o psiquiatría transcultural, muchos autores han realizado estudios comparativos acerca de la etiopatogenia, prevalencia, formas clínicas y respuestas terapéuticas de los cuadros psiquiátricos en diversas culturas1. Este importante desarrollo ha permitido validar criterios diagnósticos y estudiar la influencia de las variables biológicas y psicosociales en el origen y la evolución de los principales trastornos psiquiátricos, como así también, investigar la relación entre factores culturales y entidades psiquiátricas específicas.

Desde la perspectiva cuantitativa, publicaciones epidemiológicas recientes sobre morbilidad psiquiátrica y, en particular trastornos del ánimo, han informado una prevalencia alta de desórdenes o sintomatología depresiva en Chile, alcanzando en algunos casos cifras muy superiores al promedio mundial2,3. La magnitud de estos hallazgos, como así también su significado, hacen necesario profundizar en el análisis de los aspectos metodológicos y transculturales de las variables involucradas.

En el plano cualitativo, son numerosos los estudios transculturales realizados en las últimas décadas. Sin embargo, sólo un pequeño número de trabajos consideran a pacientes latinoamericanos4,5. Dentro de los estudios comparativos relacionados con los trastornos del ánimo destacan los trabajos de Escobar y cols4 en Colombia y de Mezzich y cols. en Perú5. En ambos casos se utilizó una estrategia psicométrica comparativa entre pacientes latinoamericanos (peruanos y colombianos) y una muestra de pacientes estadounidenses. Desafortunadamente en el estudio peruano las poblaciones comparadas no son homogéneas ya que el grupo latinoamericano considera también a pacientes ambulatorios, mientras que la muestra norteamericana se compone exclusivamente de pacientes hospitalizados.

Muchos de los estudios comparativos adolecen de problemas metodológicos que dificultan la interpretación de los resultados4-6. La mayoría de los autores interesados en el estudio de los factores culturales de los trastornos del ánimo han insistido en la necesidad de realizar comparaciones estructuradas entre poblaciones equivalentes6-9. En nuestro país no se han realizado estudios transculturales psicométricos comparativos en pacientes con trastornos del ánimo. Algunos indicadores internacionales sugieren que nuestra población de pacientes depresivos debería exhibir mayor prevalencia e intensidad de sintomatología somática al compararlos con pacientes europeos10,11.

Numerosos estudios empíricos han demostrado, a su vez, una relación estrecha entre trastornos depresivos severos y estructuras de personalidad específicas12,13. No obstante, ninguno de los estudios transculturales cualitativos han investigado la influencia de variables de personalidad en el origen y curso clínico de los trastornos del ánimo.

El objetivo del presente trabajo es la comparación psicométrica estructurada de sintomatología y rasgos de personalidad entre una población de pacientes hospitalizados con diagnóstico de Depresión Mayor provenientes de una clínica psiquiátrica de Santiago de Chile y un grupo de pacientes con igual diagnóstico provenientes de una clínica psiquiátrica de Heidelberg, Alemania Federal.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Entre 1997 y 1998 un grupo de psiquiatras chilenos y alemanes entrevistaron paralelamente a una muestra chilena constituida por 41 pacientes hospitalizados por el diagnóstico de trastorno depresivo mayor provenientes de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile, y a una muestra alemana constituida por 26 pacientes provenientes de la Clínica Universitaria de Heidelberg. Las Tablas 1 y 2 resumen las principales características sociodemográficas de la muestra chilena y alemana, respectivamente. Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación diagnóstica y psicométrica durante la primera semana de hospitalización. El diagnóstico se realizó según los criterios DSM IV y CIE 10, excluyendo a los pacientes con comorbilidad en el eje I o II (otros trastornos psiquiátricos y trastornos de personalidad).

Tabla 1. Características clínicas y
demográficas de la muestra chilena

 
Trastorno
Episodio
 
depresivo
depresivo
 
recurrente
único

n 22   19  
Sexo femenino 20   6  
Edad (años) 40 ,4 36 ,5
Edad inicio (años) 30   36 ,5

 

Tabla 2. Características clínicas y
demográficas de la muestra alemana

 
Trastorno
Episodio
 
depresivo
depresivo
 
recurrente
único

n 24   2  
Sexo femenino 16   0  
Edad (años) 47 ,2 45 ,5
Edad inicio (años) 39   45 ,5

Instrumentos psicométricos:

Self Reporting Questionnaire (SRQ-20): escala de 20 preguntas de autoaplicación para la evaluación psicopatológica y de síntomas somáticos. Este cuestionario sólo discrimina entre dos categorías: presente o ausente.

Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R): escala de autoaplicación graduada de 90 preguntas para la evaluación de psicopatología y de síntomas somáticos. Este cuestionario ofrece una escala graduada de respuestas de 0 a 4.

Beck Inventory for Depression (BDI): escala de autoevaluación de depresividad.

Hamilton Scale for Depression (HAM-D): escala de evaluación externa de depresividad.

Munich Personality Test, self rating (MP-T sr): Escala de autoaplicación para evaluación de rasgos de personalidad premórbida. Esta escala explora los siguientes rasgos: extraversión, neuroticismo, tolerancia a las frustraciones, rigidez, tendencias al aislamiento, inclinaciones esotéricas y orientación a normas.

Análisis estadístico: luego de descartar estadísticamente la influencia de variables etarias o de género se realizó un análisis comparativo mediante prueba t-Student.

RESULTADOS

La Tabla 3 revela las principales diferencias entre ambas muestras para las escalas SRQ-20, BDI y HAM D. Observamos que la autoevaluación mediante el cuestionario de depresividad de Beck (BDI) y la evaluación externa mediante la escala de Hamilton (HAM-D) no revelan diferencias significativas entre pacientes chilenos y alemanes en los puntajes totales. Sin embargo, la misma tabla revela en la escala SRQ-20 mayor sintomatología psíquica y somática general en el grupo de pacientes chilenos.

Tabla 3. Diferencias en escalas sintomatológicas (SRQ, Inventario de Depresividad de Beck o
BDI, Escala de Hamilton de Depresión o HAM-D) entre ambas muestras (t-student)

 
Muestra Chilena (N=41)
Muestra Alemana (N=26)
 
Escala
Promedio
DS
Promedio
DS
P

SRQ 14,8 3 ,82 12,0 4 ,09 < 0,01
BDI 28,3 10 ,99 24,7 10 ,98 < 0,18
HAMILTON D 21,7 5 ,37 20,4 7 ,01 < 0,40

La Tabla 4 muestra los resultados obtenidos en la escala graduada de evalución psicopatológica y de sintomatología mixta SCL-90 R, en la que no se observan diferencias significativas en somatización e índices psicopatológicos entre ambas muestras. Aquí, la distinción más cuidadosa en subescalas específicas y mediante respuestas graduadas no registró diferencias entre pacientes chilenos y alemanes. En la Tabla 5 (personalidad premórbida) observamos la existencia de diferencias significativas en las subescalas de extraversión, neuroticismo, tendencias al aislamiento e inclinaciones esotéricas, las cuales son de mayor intensidad en la muestra chilena.

Tabla 4: Diferencias en los valores del cuestionario sintomatológico y
de psicopatología SCL- 90 R entre ambas muestras

SCL-90R
Muestra Chilena (N=41)
Muestra Alemana (N=26)
 
Sub-escala
Promedio
DS
Promedio
DS
P

Somatización 21,4 8 ,99 19 ,4 6 ,42 < 0,33
Obsesión-Compulsión 23,1 7 ,13 25 ,4 7 ,39 < 0,21
Sensibidad interpersonal 18,0 7 ,34 19 ,4 7 ,38 < 0,45
Depresión 33,7 10 ,29 37 ,0 11 ,96 < 0,25
Ansiedad 20,9 9 ,02 21 ,6 7 ,66 < 0,73
Hostilidad 10,3 6 ,41 9 ,5 4 ,29 < 0,55
Ansiedad Fóbica 12,3 7 ,17 13 ,5 5 ,13 < 0,51
Ideación Paranoide 11,4 5 ,33 11 ,1 0 ,26 < 0,26
Psicoticismo 15,7 7 ,22 17 ,0 0 ,40 < 0,40

Tabla 5. Diferencias en rasgos de personalidad premórbida
según el cuestionario MPT (SR) entre ambas muestras

 
Muestra Chilena (N=41)
Muestra Alemana (N=26)
 
Escala
Promedio
DS
Promedio
DS P

Extraversión 13 ,9 5,84 8 ,1 5,10 < 0,01
Neuroticismo 19 ,2 6,22 12 ,5 6,40 < 0,01
Tolerancia a frustraciones 6 ,2 3,79 5 ,8 3,47 < 0,65
Rigidez 13 ,8 4,70 11 ,8 5,42 < 0,13
Tendencias de aislamiento 6 ,8 3,37 4 ,0 3,07 < 0,05
Inclinaciones esotéricas 5 ,1 2,12 2 ,1 2,04 < 0,01
Orientación a la Norma 11 ,3 2,45 12 ,4 3,20 < 0,17

DISCUSIÓN

Desde la descripción de Kraepelin tras su visita a la isla de Java, numerosos autores han sostenido que la depresión seria una patología fuertemente influenciada por factores culturales1,10,14-16. De acuerdo con éstos, los cuadros depresivos en los países industrializados presentarían un perfil psicopatológico diferente, con un predominio de síntomas "psicológicos" en desmedro de sintomatología "somática". Un estudio de Pfeiffer describe diferencias significativas en el estado de ánimo, la sintomatología vegetativa, la temática delirante y las tendencias autoagresivas entre depresivos de diferentes culturas11. Un estudio comparativo de Binitie y cols. entre pacientes africanos y europeos registra mayor presencia de síntomas somáticos, de inhibición psicomotora y de distimia entre la población africana14. De acuerdo con este autor, aquí no se presentarían ideas autoagresivas o de culpa. Los trabajos de Escobar y de Mezzich también revelan una mayor tendencia a la presentación de síntomas somáticos en la población latinoamericana, al compararlos con muestras norteamericanas4,5. Un estudio transcultural coordinado por la OMS y dirigido por Sartorius también reveló mayor tendencia a presentar síntomas vegetativos y molestias somáticas en los pacientes de países en desarrollo14. No obstante, la mayoría de estos trabajos parte de concepciones nosológicas diferentes y no siempre utilizan criterios diagnósticos homogéneos. A su vez, en diversos casos se aprecian problemas metodológicos que restan validez a los hallazgos.

En el presente estudio no se registraron diferencias significativas en el perfil psicopatológico, la severidad y las manifestaciones clínicas de la depresión mayor entre pacientes chilenos y alemanes. La depresividad evaluada tanto por un entrevistador clínico experimentado por medio de la prueba de Hamilton, como por autoevaluación realizada mediante el BDI, no revela diferencias significativas. A su vez, el análisis comparativo del perfil psicopatológico y de somatización mediante una escala muy prolija y rigurosa como es la SCL-90 R tampoco demostró diferencias significativas entre ambas muestras. Sólo la escala SRQ-20 mostró mayores puntajes para la población de pacientes depresivos chilenos. Este hallazgo aislado puede explicarse por las características propias del instrumento utilizado. La escala SRQ-20 es una escala inespecífica sobre molestias somáticas y nivel de funcionamiento global; exige respuestas "sí o no" y si bien puede ser un buen instrumento de screening para estudios epidemiológicos, no parece poseer una clara capacidad discriminante para diferenciar grupos de pacientes9. A su vez, su construcción categorial le resta poder diferenciador al compararla con un instrumento como el SCL-90 R, que junto a su mayor extensión y cobertura, es una escala graduada.

No obstante, es posible plantear una segunda interpretación relacionada con los factores de personalidad. En el cuestionario MP-T de autoevaluación de rasgos de personalidad la población chilena reveló mayores índices de extraversión, neuroticismo, tendencias al aislamiento e inclinaciones esotéricas. Es posible suponer que estos rasgos de personalidad reflejen los rasgos generales de personalidad de nuestra cultura al compararlos con la cultura alemana. Los mayores índices de extraversión y neuroticismo podrían incidir en una tendencia culturalmente determinada a aumentar la intensidad de las respuestas en los cuestionarios de autoevaluación más sencillos. Diversos autores han señalado que la influencia de los factores de personalidad en el proceso de informar o registrar sintomatología somática o psíquica merece mayor atención13,17. Así, por ejemplo, Lolas sugiere que la afectividad negativa (neuroticismo, pesimismo y malajuste general) se correlaciona con intensidad de informe de síntomas17. De acuerdo a este autor, "se trataría de un estilo perceptual de fundamento genético que predispone a los individuos a una percepción corporal exacerbada".

Podemos concluir entonces que el núcleo psicopatológico de la depresión mayor severa de pacientes hospitalizados no ofrece mayores diferencias entre Chile y Alemania. Es muy probable que esta situación sea diferente al comparar poblaciones ambulatorias o de menor severidad. Resulta interesante comprobar que, no obstante esta similitud sintomatológica, los pacientes exhiban diferencias en su personalidad premórbida, por lo que cabe preguntarse cuál es el perfil de personalidad para la población sana de ambos países.

Diferentes trabajos epidemiológicos comparativos han registrado recientemente una gran prevalencia de trastornos ansiosos y depresivos en nuestra población, tanto a nivel general como en consultorios de atención primaria2,3,8. La cuidadosa comparación cualitativa de las depresiones mayores con instrumentos de mayor precisión, sin embargo, nos demuestra que no existen mayores diferencias en las formas de presentación entre ambas culturas. Las principales diferencias parecen establecerse a partir de los desiguales perfiles de personalidad en cada país, donde nuestra población registraría mayores índices de neuroticismo y extraversión. Es probable que las elevadas tasas de morbilidad psiquiátrica ambulatoria registradas en la población general o en consultorios de atención primaria por estudios epidemiológicos recientemente realizados en Chile se deban, en parte, a los factores de personalidad de nuestra población y a una particular forma de responder los cuestionarios de evaluación sintomatológica. Elevados índices de neuroticismo y de extraversión pueden influir en cuestionarios relativamente sencillos de evaluación de síntomas, favoreciendo tendencias aumentadoras. Este efecto amplificador de la personalidad, sin embargo, parece desvanecerse al utilizar metodologías e instrumentos psicométricos más rigurosos y al estudiar poblaciones más severamente comprometidas. De hecho, en el reciente estudio de Araya y cols. se registró 17,2% de "ideas depresivas" y 17,2% de "síntomas depresivos" en la población general de Santiago (CIS-R), lo que es abultado, pero sólo 2,2% de diagnósticos de depresión severa, lo que sí es similar a otras regiones del orbe2.

Podemos concluir entonces que, a diferencia de los postulados previos, la depresión mayor severa parece ser una entidad patológica transculturalmente estable, con escasas variaciones en su perfil psicopatológico y de síntomas somáticos. Las diferencias registradas en la personalidad premórbida no parecen afectar aquí la manifestación clínica de la depresión mayor, sugiriendo además la presencia de una concepción nosológica y diagnóstica similar entre Chile y Alemania.

Correspondencia a: Dr. Andrés Heerlein, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Av. La Paz 1003, Santiago, Chile.

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