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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.6 Santiago jun. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000600006 

Tratamiento con radioyodo del bocio
difuso hipertiroideo: influencia del
pretratamiento con propiltiuracilo

Treatment of diffuse hyperthyroid
goiter with radioiodine. Influence of
propylthiouracil pretreatment

Jesús Véliz L, Gustavo Pineda V, Paulina Arancibia Z,
Nelson Wohllk G

 

Background: To stabilize Graves disease and deplete the preformed hormone, the use of antithyroid drugs prior 131I therapy has been suggested, specially in those patients with severe thyrotoxicosis and in the elderly. However, PTU may reduce the effectiveness of 131I. Aim: To study the effects of PTU pretreatment before 131I administration. Subjets and methods: A retrospective analysis of the medical records of patients with Graves disease treated with 131I from 1989 to 1997 was made. Of 244 patients with adequate follow-up for at least 12 months after 131I treatment, 142 had not been pretreated and 102 had received PTU prior to 131I therapy. Pretreated patients were distributed according to the number of days that PTU was discontinued before reciving 131I, forming four groups (a=5d, b=6-14 d, c=15-30 d and d=31-60 d). Radioiodine was delivered according to our protocol of 120 µCi per gram of thyroid tissue, as estimated by clinical examination. Therapy was considered successful when laboratory evidence of euthyroidism or hypothyroidism after one year of treatment was obtained and as a failure when undetectable TSH values persisted after 12 months of treatment with 131I. Results: All groups were comparable as to age, gender, goiter size, and 24 h radioiodine uptake. Control of hyperthyroidism was achieved in 76% of the non pretreated group. A similar percentage was observed in groups (b), (c) and (d). However, the disease was controlled in only 50% of group (a) patients (p <0.003). Conclusions: The therapeutic efficacy of 131I is significantly reduced when the PTU is stopped for only a few days prior to the use of radioiodine. We postulate that PTU has to be discontinued for at least 10 days before radioiodine administration. (Rev Méd Chile 2000; 128: 609-12).
(Key Words: Goiter; Hyperthyroidism; Iodine radioisotopes; Propylthiouracil; Thyroid disease)

Recibido el 20 de enero, 2000. Aceptado en versión corregida el 18 de abril, 2000.
Sección Endocrinología, Departamento de Medicina, Hospital del Salvador, Universidad de
Chile y Laboratorio IEMA, Santiago, Chile.

La disponibilidad de tratamientos para el hipertiroidismo por enfermedad de Graves incluye las drogas antitiroideas (DAT), radioyodo y cirugía1. Hasta ahora, todos tienen efectos adversos y no hay acuerdo entre los clínicos en cuál es el tratamiento de elección. El uso del radioyodo es considerado como tratamiento de primera línea en Estados Unidos pero en Europa y Japón se prefieren las DAT2.

Cuando se elige radioyodo como tratamiento inicial, existe la posibilidad de exacerbar el hipertiroidismo o empeorar la oftalmopatía tiroidea preexistente3-5. Se ha sugerido que el uso de DAT, previo al tratamiento con radioyodo, sería útil especialmente en ancianos, en la tirotoxicosis severa y en la oftalmopatía severa pues produciría una atenuación de los síntomas3,6,7. Algunos estudios han sugerido que el pretratamiento con DAT, podría reducir la efectividad terapéutica del radioyodo. Este efecto ha sido observado más claramente con propiltiuracilo (PTU) que con otras DAT, pero en estudios en los que se han usado las otras DAT han dado resultados conflictivos8-11.

Como el PTU es la única DAT disponible en nuestro país, decidimos evaluar la respuesta al tratamiento en una cohorte de pacientes con bocio difuso hipertiroideo, que recibieron PTU previo al tratamiento con radioyodo. La meta del presente estudio es evaluar si PTU reduce la efectividad del radioyodo y determinar la influencia del tiempo de suspensión del PTU previo al uso de 131I. Los resultados se comparan con otro grupo de pacientes con enfermedad de Graves que no recibieron PTU previo a la dosis de radioyodo.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se analizaron en forma retrospectiva las fichas clínicas de 325 pacientes con Basedow-Graves tratados con 131I entre 1989 y 1997. El diagnóstico clínico se confirmó por el hallazgo de bocio difuso, captación de radioyodo aumentada, alza de los niveles séricos de hormona tiroidea y niveles de TSH suprimidos. De ellos, 244 tuvieron adecuado seguimiento: 142 no recibieron PTU (116 mujeres, 26 hombres, edades 21-78 años) y 102 (78 mujeres, 24 hombres, edades 22-66 años) recibieron PTU previo al 131I; la decisión del tipo de tratamiento fue determinada por el médico tratante.

Para estudiar la influencia del número de días de suspensión del PTU previo al tratamiento con 131I, los pacientes fueron agrupados como sigue: Grupo A= 5 d, Grupo B= 6 a 14 d, Grupo C= 15 a 30 d y Grupo D= 31-60 d.

De acuerdo a nuestro protocolo de tratamiento, todos los pacientes recibieron 120 µCi de 131I/g de tejido tiroideo (peso tiroideo estimado por palpación).

El tratamiento se consideró exitoso si a los 12 meses de seguimiento los pacientes estaban eutiroideos o hipotiroideos (evaluados por clínica y mediciones de T4 y TSH), y como fracaso de tratamiento si persistía el hipertiroidismo (TSH suprimido).

Análisis estadístico: se realizó por distribución exacta binomial para las probabilidades observadas y prueba t Student (no pareado) para los datos clínicos y bioquímicos. Un valor p <0,05 fue considerado significativo.

RESULTADOS

La Tabla 1 muestra las principales características clínicas de los pacientes analizados. Puede apreciarse que tanto las edades como el tamaño del bocio, la captación tiroidea de 131I y las dosis administradas del radiofármaco fueron similares en los diferentes grupos. Al evaluar la respuesta final, en el grupo sin PTU se logró el control de la tirotoxicosis en el 76% y en el grupo tratado con PTU esto sucedió en el 62% (p= ns).

Tabla 1. Características generales de los grupos estudiados de acuerdo a la forma de tratamiento
( ± DS)

  n   Edad Bocio   Captación 131I Dosis % Éxito
      (años) (g)   (%/24 h) (mCi)  

Con PTU 102   43,2 40,8   58,8 5,5 62
    ± 11,2 9,8   16,7 1,4  
Sin PTU 142   43,6 42,0   57,4 5,3 76
    ± 11,5 9,9   18,8 1,4  

P     NS NS   NS NS NS
                 
                 

Al considerar el tiempo transcurrido entre la suspensión del PTU y la dosis de radioyodo (Figura 1), se observa que 50% de los pacientes que suspendieron PTU 5 días antes de la dosis de radioyodo permanecían tirotóxicos (p <0,003 en relación al grupo no pretratado), y si PTU fue discontinuado por más de 5 días (grupos B, C, D) el 69% de los pacientes alcanzó la remisión, esta cifra no se diferencia del grupo que no recibió PTU. Es importante señalar que en el grupo que recibió PTU no había diferencias significativas entre los diferentes subgrupos tanto desde el punto de vista clínico como de laboratorio (Tabla 2).

Figura 1. Estado funcional post tratamiento con radioyodo. Influencia del tiempo de suspensión de PTU.

 

Tabla 2. Influencia del tiempo de suspensión de PTU previo a la administración de radioyodo
sobre el resultado final
( ± DS)

Tiempo n Edad   Bocio   Captación 131I Dosis % Éxito
(años)   (años)   (g)   (%/24 h) (mCi)  

5 38 45 ,3 40,8   53,6 5,1 50
    ±8 ,9 11,4   16,2 1,4  
6 - 14 29 42 ,9 42,6   59,6 5,3 68
    ±13 ,2 8,5   19,9 1,4  
15 - 30 22 38 ,7 48,4   67,5 5,8 63
    ±7 ,3 14,9   18,8 1,6  
31 - 60 13 40 ,5 43,8   57,3 5,6 77
    ±9 ,3 9,3   19,9 1,1  

DISCUSIÓN

El radioyodo ha sido usado en el tratamiento del hipertiroidismo por más de 50 años. No existe consenso respecto a las dosis de 131I que deben administrarse para controlar el hipertiroidismo12. Mientras algunos son partidarios del uso de dosis ablativas, nosotros hemos continuado administrando dosis de acuerdo al tamaño tiroideo, apreciado por simple palpación, y es en esta situación en la que cobra importancia la influencia del pretratamiento con PTU.

El radioyodo induce una tiroiditis aguda que luego evoluciona a fibrosis y finalmente a atrofia de los folículos tiroideos. La tiroiditis actínica está asociada a un aumento del estado tirotóxico provocado por la salida de hormona tiroidea al torrente sanguíneo con el riesgo que esto constituye para algunos pacientes13,14. Para evitar este riesgo, se ha propuesto el uso de DAT previo a la administración del radioyodo.

Se ha postulado que el uso de DAT disminuye la efectividad del radioyodo, y se considera que tienen una especie de "efecto radioprotector", por esto se ha recomendado aumentar la dosis terapéutica de 131I cuando ha habido tratamiento previo con PTU8,9,11. Diversos mecanismos se han propuesto para explicar este "efecto radioprotector"; uno de ellos es que PTU induce una inhibición de la organificación en la síntesis de hormona tiroidea, generando de esta forma un déficit relativo de yodo que sería la causa de un mayor recambio, con lo que disminuye el efecto de radiación sobre la célula folicular8,15,13. Dado que la duración de este efecto radioprotector es desconocido aún, es controversial el número de días sin PTU previo a la dosis de radioyodo necesarios para lograr un óptimo efecto. Tradicionalmente se ha dicho que 131I debe ser administrado 5 días después de la suspensión de PTU, momento en el cual hay una elevación de la captación tiroidea; de acuerdo con Tuttle ET AL8 y los presentes resultados, este procedimiento podría no ser aconsejable ya que hay un significativo mayor número de fracasos. Nuestros datos sugieren que el mejor resultado es obtenido si PTU es discontinuado al menos 10 días previos al uso de 131I (69% de remisión), tiempo durante el cual la reaparición de síntomas tirotóxicos es de baja ocurrencia. Si se generalizara el criterio de aportar dosis ablativas de radioyodo, esta sugerencia no tendría base.

Correspondencia a: J Véliz. Rancagua 835, Providencia, Santiago, Chile.

REFERENCIAS

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