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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.6 Santiago jun. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000600005 

Apendicitis epiploica primaria:
diagnóstico clínico y radiológico

Primary epiploic appendagitis.
Clinical and radiological diagnosis

Eleonora Horvath V, Sergio Majlis D, Solange Seguel B1,
Carolina Whittle P, John MacKinnon D, Juan Pablo
Niedmann E, Gina Baldassare P1, Paulina González M,
Pablo Soffia C.


Background: Torsion of appendices epiplocae leads to an ischemic infarct of surrounding adipose tissue, causing a syndrome, called "primary epiploic appendagitis" characterized by acute abdominal pain that can simulate a surgical clinical picture. Aim: To describe the clinical picture, ultrasonographic and computed tomographic features of primary epiploic appendagitis. Material and methods: A report of patients with acute abdominal pain whose diagnosis was a primary epiploic appendagitis, diagnosed and treated in a period of 48 months. Results: fifty five patients (45 males) aged 16 to 76 years old are reported. Their clinical presentation was acute abdominal pain in the left abdominal quadrant in 48, pain in the right lower quadrant in 4 and epigastric pain in two. Two had mild fever and 12 had nausea. Ten perform physical activities prior to the onset of pain. Imaging examinations showed a 1.5 to 5 cm diameter, uncompressible small mass of adipose origin, located anteriorly and anterolaterally, between the colon and the abdominal wall. There were inflammatory phenomena surrounding the lesion and thickening of the neighboring parietal peritoneum. In all cases, the mass gradually subsided with medical treatment. Conclusions: Primary epiploic appendagitis is a relatively frequent cause of spontaneously resolving abdominal pain. It is diagnosed by ultrasound or CT scanning. (Rev Méd Chile 2000; 128: 601-7).
(Key-words: Appendagitis; Appendix; Appendiceal neoplasm; Colon)

Recibido el 18 de mayo, 1999. Aceptado en versión corregida el 2 de mayo, 2000.
Departamento de Imágenes, Servicio de Urgencia, Clínica Alemana de Santiago, Chile.
1 Tecnólogo Médico

Los apéndices epiploicos, mencionados la primera vez por Vesalius en 15431 son pequeños sacos constituidos por la duplicación del peritoneo visceral que rodea el colon. Hay 100 a 150 apéndices epiploicos distribuidos a lo largo del intestino grueso entre el ciego y la unión recto-sigmoidea (Figura 1), su longitud varía entre 0,5 y 5 cm. Sólo contienen tejido adiposo y estructuras vasculares2 (Figura 2). La vascularización es terminal y la extrema movilidad de estas pequeñas estructuras pediculadas hacen posible su torsión, que representa su patología más frecuente3-5. Como consecuencia, se produce un infarto isquémico de la grasa con irritación peritoneal, que genera un síndrome de dolor abdominal agudo, simulando a veces un cuadro quirúrgico6,7. La torsión, inflamación primaria o trombosis espontánea de sus venas conducen al mismo cuadro clínico y a una semiología radiológica semejante y característica, por lo cual en la literatura anglosajona se usa el término "primary epiploic appendagitis"8, que podría ser llamada en español como "apendicitis epiploica primaria" (AEP).

FIGURA 1. Los apéndices epiploicos ( ­ ) en número de 100-150, se distribuyen en dos hileras a lo largo del intestino grueso entre el ciego y unión recto-sigmoidea.


FIGURA 2. Esquema del colon izquierdo, que muestra la disposición de los apéndices epiploicos y su vascularización: A. apéndices epiploicos; B. arteria colónica segmentaria ; C. arteria recta; D. mesocolon.

El presente trabajo se ha realizado con el propósito de describir los signos clínicos, ecotomográficos y tomográficos de la AEP a partir del análisis de nuestra casuística y revisión de la literatura a fin de permitir el diagnóstico oportuno de esta entidad clínica poco conocida.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre los pacientes que consultaron en la Clínica Alemana de Santiago por dolor abdominal agudo y que concurrieron al departamento de imágenes durante un período de 48 meses; (abril 1995 a abril 1999), se seleccionaron aquellos con el diagnóstico definitivo de AEP por imágenes (hallazgos de ecotomografía (ETG) y tomografía axial computada (TAC)). Se consignó la edad, sexo, síntomas y signos clínicos.

Para el diagnóstico por imágenes se utilizaron ecógrafos de modelo ATL HDI 3000 y ATL HDI 5000, dotados de doppler color, con transductores de 3,5 a 12 MHz. En todos los pacientes se realizó inicialmente una ETG abdomino-pelviana clásica, que después se completó con estudio dirigido a la zona dolorosa con transductores de alta resolución. En todos aquellos casos positivos para AEP en ETG se les realizó un TAC para confirmar el diagnóstico. Las imágenes se obtuvieron con equipo Hi-Speed Advantage; General Electric, con cortes de 5 a 10 mm de espesor a nivel del área sensible, sin medio de contraste yodado endovenoso y sin opacificación del tubo digestivo. Se excluyeron como casos positivos de AEP aquellos pacientes en que los hallazgos de la ETG y TAC no coincidieron.

RESULTADOS

En nuestro Departamento de Imágenes diagnosticamos AEP en 55 pacientes; 10 mujeres y 45 hombres, de 16 a 76 años de edad ( =38,8 años). Se excluyen del análisis como casos positivos de la enfermedad a 8 pacientes en el período de estudio en que los hallazgos ecográficos de AEP, no se confirmaron por TAC.

Hallazgos clínicos: El síntoma principal, motivo de consulta, fue dolor abdominal en la fosa ilíaca izquierda (48 casos= 88%), fosa ilíaca derecha (4 casos= 7%) y epigastrio (3 casos= 5%), de inicio brusco y evolución entre 24 h y 4 días previo a la consulta. Todos los pacientes describieron un dolor intenso, continuo, muy localizado, que aumentó con la contracción de la pared abdominal. Sólo 2 pacientes (3%) presentaron febrículas. Siete (12%) relataron náuseas, distensión abdominal. No hubo vómitos ni alteración del tránsito intestinal. Diez pacientes (18%) mencionaron ejercicio físico previo al inicio del dolor y 16 transgresión alimentaria previa (29%). Ninguno de ellos tenía antecedentes mórbidos de importancia, excepto uno, que es portador de un síndrome de hipercoagulabilidad. En el examen clínico los pacientes no presentaban compromiso del estado general. Los ruidos intestinales estaban conservados y había signo de Blumberg localizado. En 3 pacientes (5%) incluso existía resistencia abdominal. En 16 casos (29%) se palpó una pequeña masa bajo la pared abdominal. Cabe destacar, que uno de nuestros pacientes, hombre de 34 años de edad, presentó un segundo episodio de AEP un año más tarde. En las dos ocasiones el compromiso correspondió al sigmoides. Los exámenes del laboratorio (hemograma, velocidad de sedimentación, PCR y sedimento urinario), fueron normales en los casos estudiados, excepto en 4 (7%) donde se observó discreto aumento de la VHS (< 25 mm/h) y leve leucocitosis en 3 (GB< 8000).

En nuestra serie la sospecha clínica fue: diverticulitis del colon izquierdo (n=25), cólico renal izquierdo (n=16), hernia inguinal izquierda complicada (n=1), apendicitis aguda (n=3), diverticulitis aguda derecha (n=1), colecistitis aguda (n=1), hematoma de la pared (n=2). 6 casos fueron ya referidos con el diagnóstico clínico de AEP a medida que esta patología fue conocida por los médicos del Servicio de Urgencia.

Diagnostico radiológico: El diagnóstico se planteó inicialmente con ETG y se comprobó con TAC de abdomen. La ETG reveló la presencia de una pequeña masa hiperecogénica, ovalada, no compresible, que coincidió con el sitio doloroso que señaló el paciente (Figura 3). Su tamaño variaba entre 1,5 y 5 cm de diámetro y en doppler color era avascular. Siempre estaba en contacto con la superficie del colon y adherida a la pared abdominal anterior (31 casos= 56%) o lateral (24 casos= 43%) produciendo frecuentemente impresión sobre ella (34 casos= 61%). En nuestra serie en 33 casos (60%) la masa estaba rodeada por un fino halo hipoecogénico y en 22 casos (40%) se visualizó una fina lámina líquida a su alrededor. En 52 casos (94%) se apreció aumento de la ecogenicidad en la grasa circundante. El TAC confirmó la presencia de una masa pediculada de densidad grasa, rodeada por un anillo denso de 1 a 2 mm de espesor, que se adosaba a la serosa del colon y a la pared abdominal, sin signos inflamatorios de otros órganos abdomino-pelvianos. Había significativo aumento en la densidad de la grasa adyacente. También fue prácticamente constante (98%) el engrosamiento del peritoneo parietal vecino hasta 2-3 mm6, que normalmente es apenas identificable. En 24 casos (43%) se observaron finas líneas densas en el centro de la lesión. En 6 casos (11%), en la fase aguda, la masa inflamada impresionaba al colon adyacente, que en 11 pacientes (20%) presentó un leve engrosamiento parietal.

DISCUSIÓN

Los 55 casos analizados coinciden en la presentación tanto clínica como radiológica con la mayoría de los casos en la literatura.

Clínica: Los autores encuentran una edad promedio de alrededor de 40 años1, siendo de 38,8 años en la presente serie. En general se señala un leve predominio masculino. En nuestra serie el sexo masculino es fuertemente dominante (82%). Es una patología del adulto joven. Sólo 10 pacientes (18%) tenían más de 45 años. El paciente de menor edad mencionado en la literatura es de 6 años10; en la presente serie el más joven es de 16 años de edad. El síntoma principal es la presencia de dolor abdominal intenso, permanente y muy localizado, que el paciente puede señalar con un dedo. El sitio es variable, sin embargo predomina en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, donde los apéndices epiploicos son de mayor número y tamaño11. En general no hay defensa abdominal, pero sí existe un Blumberg localizado. A veces se palpa una pequeña masa sub-parietal10. Otros síntomas como alteración del tránsito intestinal, náuseas, vómitos, son raros9-11 o están ausentes. No hay fiebre, ocasionalmente febrículas. Tampoco hay leucocitosis ni aumento significativo de la VHS. El dolor desaparece espontáneamente o con analgésicos en menos de 2 semanas6,8 en la gran mayoría de los casos y no es necesaria la cirugía.

Comunicamos el caso excepcional de un paciente con AEP a repetición, con un año de intervalo. En la literatura revisada no encontramos referencias de recurrencia en esta patología.

Estudio por imagen: La radiografía simple de abdomen carece de utilidad10. El enema baritado sólo tiene interés para descartar diverticulitis, cuando no se dispone de otro método diagnóstico (ETG o TAC)8-12. La ETG de alta resolución tiene un rol preponderante en el diagnóstico: muestra una masa hiperecogénica, ovalada, no compresible en el punto doloroso en contacto con el colon, adherente a la pared abdominal, que mide de 1,5 a 5 cm. de diámetro (Figura 3). La hiperecogenicidad de la masa en ecografía se explica por el carácter adiposo del apéndice epiploico y por la necrosis hemorrágica que se produce en la grasa8. Un fino halo hipoecogénico la rodea en más de la mitad de las lesiones (Figura 4), que representa, según estudio histológico, la serosa inflamada, recubierta por un exudado fibroleucocitario12,13. Se aprecia aumento de la ecogenicidad de la grasa circundante de extensión variable. Esta masa inflamatoria puede ejercer efecto de masa sobre la pared abdominal o sobre el colon vecino8.

FIGURA 3. Ecotomografía de la fosa ilíaca izquierda que muestra una pequeña masa hiperecogénica ( ­ ), de aproximadamente 2 cm de diámetro, no compresible, bajo la pared abdominal anterior, que coincide con el punto doloroso que señala el paciente.

FIGURA 4. Ecotomografía del flanco izquierdo: la pequeña masa dolorosa está rodeada por un fino halo hipoecogénico ( ­ ) y se aprecia aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente.

En la TAC la masa, que se ubica entre la serosa del colon y el peritoneo parietal, es hipodensa, limitada por un anillo denso de 1 a 2 mm de grosor (Figura 5), que corresponde al halo hipoecogénico descrito en la ETG. Ocasionalmente se visualizan algunas finas líneas densas en el centro de la lesión, que representan vasos trombosados del apéndice epiploico inflamado8 (Figura 6). La infiltración de la grasa circundante es constante y se traduce por el aumento de la densidad de esta10. Otro fenómeno muy frecuente (90 a 98%) es el engrosamiento del peritoneo parietal en la zona vecina8,12 (Figura 6).

FIGURA 5. TAC de abdomen, corte transversal en la fosa ilíaca izquierda objetivando una pequeña lesión ovalada, de densidad negativa (¯), rodeada por un anillo denso de 1-2 mm de grosor, entre la serosa del colon descendente y la pared abdominal lateral. Hay marcado aumento de la densidad en la grasa circundante.


FIGURA 6.. TAC de abdomen, en fosa ilíaca izquierda; se observa bajo la pared anterior el apéndice epiploico torcido con líneas hiperdensas en su interior, correspondientes a vasos trombosados. Hay engrosamiento del peritoneo parietal anterior por inflamación focal (¯)


FIGURA 7. TAC abdominal en fosa ilíaca derecha: se identifica un apéndice epiploico torcido (¯) en un paciente, cuyo cuadro clínico fue sugerente de apendicitis.

Pensamos, que por su disponibilidad y su realización fácil, la ETG es el examen de primera elección y tiene también la ventaja con respecto al TAC de localizar la lesión en el sitio más doloroso que señala el paciente y demostrar su rigidez y adherencia a la pared.

Por otra parte, nuestra experiencia con ambas técnicas muestra, que es necesario confirmar el diagnóstico del AEP con un TAC dirigido ya que la ETG siendo un examen operador y equipo dependiente puede dar falsos positivos. En 8 pacientes que no incluimos en la presente serie; la ETG mostraba un área hiperecogénica, peri-colónica mal definida, sugerente de AEP, sin embargo en TAC no se reconoció la imagen característica del apéndice epiploico inflamado, y si, permitió concluir en un diagnóstico definitivo; uno de ellos tenía infarto del epiplon mayor en el hipocondrio derecho y se operó. Otro también fue intervenido y se encontró una perforación cubierta del ciego por un divertículo inflamado. Seis de los pacientes tenían imágenes sugerentes de diverticulitis incipiente a nivel de la fosa ilíaca izquierda. En el contexto de la AEP consideramos el TAC como un examen complementario de certificación pudiendo realizar cortes exclusivamente en la zona dolorosa a investigar y no requiere medio de contraste endovenoso y/o oral.

El estudio con Resonancia Nuclear Magnética (RNM), que muestra sin lugar a dudas el apéndice epiploico inflamado, por su costo elevado y disponibilidad restringida, no se usa como método diagnóstico de la AEP.

Evolución: Rao PM y col.8 estudiaron la evolución de la imagen de la AEP en TAC. En los controles sucesivos encontraron una disminución progresiva del tamaño de la lesión y regresión gradual de los fenómenos inflamatorios de la grasa circundante dejando un pequeño tejido denso, que desaparece posteriormente o se calcifica. En su observación, el signo que persiste por más tiempo en el proceso agudo, es el engrosamiento del peritoneo parietal.

Debemos destacar la presencia de calcificaciones ovaladas adyacentes al colon, como un hallazgo no excepcional en TAC y/o en la radiografía simple de abdomen, que se debe a la inflamación crónica (estrangulación lenta, torsión-destorción repetitiva) de los apéndices epiploicos llevando a su necrobiosis y saponificación con calcificaciones secundarias. Estos posteriormente se desprenden y se comportan como cuerpos libres en la cavidad peritoneal1.

En nuestra serie de AEP, de los 55 pacientes sólo uno fue operado y el resto recibió tratamiento médico, analgésicos, anti-inflamatorios y dieta líquida. En algunos casos se indicó hidratación parenteral y antibióticos hasta clarificar el diagnóstico. Los síntomas se resolvieron entre 2 y 14 días, excepto en 1 paciente, en el cual el dolor persistió hasta 2 meses. En 3 pacientes los signos de irritación peritoneal inicial fueron de tal intensidad, que se consideró de resolución quirúrgica: uno de ellos fue intervenido por fuerte sospecha de apendicitis; las imágenes ecográficas mostraban un apéndice aparentemente normal, vecino a una masa hiperecogénica dolorosa de 1,5 cm de diámetro. En el acto quirúrgico ésta fue reconocida como una torsión de un apéndice epiploico del meso del apéndice. Los restantes dos pacientes evitaron la cirugía, al diagnosticar AEP por imágenes. En nuestra serie encontramos una excelente correlación entre los hallazgos del TAC y la ETG, lo que permitió controlar la evolución con ETG. En 19 pacientes, que concurrieron a control, la ETG al tercer día no mostró modificaciones significativas en cuanto al tamaño y aspecto de la lesión, la cual disminuyó significativamente entre el quinto y décimo día, no siendo identificable después de la segunda semana.

Diagnóstico diferencial por imágenes: entre los diagnósticos diferenciales, basados en los signos ecotomográficos, en primer lugar debe plantearse la diverticulitis aguda inicial (la masa pericolónica inflamatoria es pequeña y no se identifica claramente un divertículo). Cabe destacar también el infarto hemorrágico segmentario del epiplon mayor (por trombosis venosa espontánea)14,15, la perforación cubierta del colon y la apendicitis epiploica secundaria. Los dos primeros producen aumento de la ecogenicidad y densidad del epiplon mayor en un segmento más o menos extenso. El infarto del epiplon mayor a menudo se asocia a hemoperitoneo16. La apendicitis epiploica secundaria significa compromiso de varios apéndices epiploicos en caso de cualquier inflamación del colon o de órganos adyacentes (diverticulitis, apendicitis, pancreatitis, colecistitis, salpingitis)8.

Tratamiento: en la literatura quirúrgica se ha informado el tratamiento de la AEP con ligadura y resección1,17. No obstante, los autores actualmente concuerdan que el tratamiento es conservador8,18. La cirugía abierta o laparoscópica muestra el apéndice epiploico inflamado con signos de congestión hemorrágica, fuertemente adherido al peritoneo parietal anterior, lo que explica el síndrome doloroso dada la rica inervación sensitiva del peritoneo.

Existe escasa literatura médica de la AEP. El primer caso fue descrito en 1904 por Tomellini. Hasta 1979 menos de 200 casos han sido informados. En 1986 encontramos los primeros artículos describiendo los signos tomográficos (TAC)7 y en 1994 los signos ecográficos8 de esta patología. Su incidencia exacta no es conocida. En una serie reciente, el análisis retrospectivo de 660 exploraciones en TAC por sospecha de diverticulitis y apendicitis aguda, Rao9 estima en 1,7% la frecuencia relativa de la AEP.

CONCLUSIÓN

La AEP se considera como una patología infrecuente. Según nuestra experiencia, es más común de lo mencionado en las publicaciones. Esto se explica por la espontánea resolución del cuadro clínico que a veces lleva a no consultar y también a un desconocimiento de esta entidad tanto de punto de vista clínico como del diagnóstico por imágenes. Pensamos, que algunos casos de diverticulitis leve, con buena respuesta al tratamiento médico pueden, en realidad ser AEP no diagnosticadas, hecho que pudiera explicar el gran número de Enemas baritados de control normales en pacientes previamente tratados por diverticulitis aguda. Una persona puede reincidir y presentar más de una vez AEP como uno de nuestros pacientes.

En la práctica clínica cotidiana debemos incluir la AEP en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo. El cuadro clínico es sugerente, los exámenes de laboratorio son poco específicos y sólo permiten descartar otras patologías. El diagnóstico oportuno se hace por imágenes, con ETG, la cual debe ser confirmada por TAC permitiendo así evitar hospitalizaciones y tratamientos innecesarios.

Correspondencia a: Dra. Eleonora Horvath, Servicio de Ecotomografía, Clínica Alemana de Santiago, Vitacura 5951, Santiago, Chile. FonoFax: 56 2 2101350 e-mail: horvath@interactiva.cl

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