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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.4 Santiago abr. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000400010 

Apnea severa: signo precoz de
neumonía por Pneumocystis carinii
en un lactante VIH negativo

Apnea as an early sign of
Pneumocystis carinii pneumonia
in an HIV-negative infant

Claudia A García C1, Luis Delpiano M, Francisco Prado A,
Carolina A Ponce O2, Marcela Amaya P3 y Sergio L Vargas M

A few reports in the medical literature suggest an association between Pneumocystis caring and apnea in small infants. This patient, a 1 month 20 days old, HIV negative, infant girl weighing 2,000 grams was admitted to hospital after presenting a severe episode of apnea with cyanosis and bradicardia. She progressively developed bronchopneumonia by P. carinii that required prolonged mechanical ventilation with high ventilatory parameters. The clinical course of this patient illustrates that apnea can be an early sign of P. carinii infection in small infants. Early diagnosis and specific therapy might prevent morbidity and mortality and also decrease the length of hospitalization. (Rev Méd Chile 2000; 128: 425-429).
(Key-words: AIDS-related opportunistic infections; Pediatrics; Pneumonia, Pneumocystic carinii)

Recibido el 26 de noviembre, 1999. Aceptadó el 11 de enero, 2000.
Financiado en parte por el Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico
(Proyecto FONDECYT 1960940).
Unidad de Cuidados Intensivos y Unidad de Broncopulmonar Hospital San Borja Arriarán.
Programa de Microbiología y Micología Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
1 Médico Becado en Pediatría Universidad de Chile en el Hospital San Borja Arriarán.
2 Bioquímico
3 Enfermera

La apnea severa (AS) se define como un episodio agudo que amenaza la vida y consiste en el cese de la respiración por tiempo suficiente para producir cianosis y/o bradicardia y eventualmente hipotonía muscular. Es un motivo frecuente de consulta en Servicios de Urgencia pediátricos1. Su etiología o etiologías están poco definidas. Se acepta que puede ser una manifestación de diversas condiciones patológicas como por ejemplo infecciones bacterianas, septicemia, alteraciones metabólicas, anomalías congénitas, defectos cardíacos, traumatismo craneano, convulsiones, y exposición fetal a drogas1,2. Lamentablemente, a pesar de la realización de diversos exámenes, la mayor parte de los lactantes egresan del hospital sin que se haya logrado definir una causa que explique la apnea. Existe escasa información que sugiere una asociación entre Pneumocystis carinii y apnea del lactante y que la neumonía por P. carinii puede presentarse clínicamente como apnea severa cuando ésta se desarrolla en lactantes pequños2-6. Sin embargo, la posibilidad de una infección por P. carinii no se considera actualmente dentro del diagnóstico diferencial de la apnea severa en lactantes. Esto es, en parte, debido a que P. carinii es visto como un agente patógeno del paciente inmunocomprometido, a la carencia de métodos de cultivo que obliga a la realización de procedimientos invasivos para lograr visualizar a este microorganismo en muestras clínicas, y a que las tinciones específicas que se requieren para diagnosticar P. carinii son difíciles de interpretar en la naturaleza polimorfa de este agente y se solicitan con escasa frecuencia. Se presenta el caso de un lactante de 2 meses, que es llevado por sus padres al Servicio de Urgencia por presentar AS. Ingresa al hospital y evoluciona con repetidos episodios de AS y compromiso pulmonar progresivo. Se diagnosticó neumonía por P. carinii a los 17 días de hospitalización. Después de iniciada terapia específica, el paciente presenta rápida mejoría sin recurrencia de apneas. P. carinii debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de AS del lactante en nuestro medio.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, prematura de 29 semanas, peso al nacer 1.170 g, talla 36 cm. Fue dada de alta en buenas condiciones desde la Unidad de Neonatología del Hospital Barros Luco-Trudeau a la edad de 1 mes 20 días donde había estado hospitalizada por síndrome de distress respiratorio transitorio y sepsis intrahospitalaria por Klebsiella pneumoniae. Sin haber recibido suplemento de O2 desde la edad de 4 días.

Al día siguiente del alta la madre la llevó al Servicio de Urgencia porque presentó episodio agudo de apnea caracterizado por cianosis e hipotonía generalizadas, bradicardia, y ausencia de esfuerzo respiratorio. En el Servicio de Urgencia se realizaron maniobras de reanimación y se trasladó ventilando con Ambú a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital San Borja Arriarán. A su ingreso se constató esfuerzo respiratorio espontáneo, activa, recuperada y con frecuencia respiratoria 60 x min. frecuencia cardíaca 170 x min. temperatura rectal 36,5 °C, y presión arterial 116/61 mm Hg. Peso 2.000 g, talla 44 cm. Llamó la atención requerimientos altos de oxígeno (Fi O2 80%) para lograr saturación adecuada sobre 95%. En el examen físico destacó polipnea, retracción intercostal, y disminución leve del murmullo pulmonar sin ruidos agregados, lo que contrastó con radiografía de tórax que demostró discretos infiltrados intersticiales bilaterales y escasos infiltrados alveolares en ambas bases (Figura 1-A). Ingresa al Hospital San Borja Arriarán con diagnósticos de paro cardio respiratorio recuperado, apnea prolongada.

FIGURA 1.A

Exámenes de laboratorio. Realizados al ingreso demuestran hematocrito 36%, leucocitos 7600/mm3, linfocitos 28%, neutrófilos 64%, eosinófilos 4%, VHS 2 mm/h, proteína C Reactiva 3,4 (Valor de referencia < 10 mg/dl), gases arteriales pH 7.3, pCO2 33, pO2 67, electrolitos plasmáticos, glicemia, nitrógeno uréico y pruebas de coagulación normales. Hemocultivos (2), urocultivo (1), cultivo de líquido céfalo raquídeo (1), prueba de inmunofluorescencia indirecta para virus respiratorio sincicial, adenovirus, influenza, y parainfluenza realizados en 3 oportunidades durante su hospitalización fueron negativos. Estudio de antígeno de citomegalovirus en sangre e inmunofluorescencia directa para Bordetella pertussis negativos. Estudio de TORCH, incluido VIH (madre e hija), realizados en el Hospital Barros Luco fue negativo. Madre sin antecedentes de ingesta de drogas. Como parte de su estudio de AS, se realizó también aminoaciduria, aminoacidemia, amonio plasmático, lactacidemia, ultrasonografía de cráneo, EEG y EKG todos normales.

Tratamiento. Recibió desde su ingreso cefotaxima y amikacina intravenosas. Permaneció con requerimientos elevados de O2 (Fi O2 80%). Durante los primeros 3 días de hospitalización presentó 3 episodios de apnea acompañados de baja en la saturación de O2 arterial y bradicardia de 80 latidos por min que cedieron con estimulación manual. Al cuarto día de hospitalización se inició tratamiento con aminofilina intravenosa. Evoluciona con dificultad respiratoria y aumentando sus requerimientos de O2 hasta 100%. Su progresivo deterioro de función pulmonar evidenciado en las radiografías (Figura 1-B) determinó que fuera conectada a ventilación mecánica al 6° día de hospitalización.

FIGURA 1.B.

Concomitantemente con su conexión a ventilación mecánica se cambió esquema antibiótico a sulperazona. Cursó con agravamiento progresivo requiriendo Fi O2 100%; PIM 30-41 cm H2O; PEEP 4-8 cm H2O; FR 46-52 x min; obteniéndose saturaciones de O2 arterial entre 80-92%. El día 14 de hospitalización recibió 1 dosis de surfactante (Exosurfâ) 100 mg/intratraqueal, obteniéndose mejoría transitoria evidenciada por un aumento de su saturación arterial de O2 desde 85% a 95% durante 3 h. No se repitió administración de surfactante.

El día 17 de hospitalización y 11 de ventilación mecánica se recibió informe de estudio de Pneumocystis carinii en muestra de aspirado del tubo oro traqueal obtenida 2 días antes que documenta la presencia de quistes en la tinción argéntica de Gomori-Grocott y una banda característica de 267 pares de bases mediante amplificación de DNA mitocondrial de P. carinii f. sp. hominis (RPC-anidada)7. Se inició tratamiento con sulfa-trimetroprim (20 mg/Kg/d./IV) e hidrocortisona (5 mg/Kg/dosis cada 6 horas IV), en relación a lo cual se evidenció rápida mejoría tanto clínica como radiológica (Figura 1-C) lográndose obtener saturaciones de O2 arterial sobre 90% a las 48 horas de iniciado este tratamiento. Su función pulmonar mejoró y se extubó a los 21 días de ventilación mecánica. Otros estudios realizados durante su hospitalización demuestran Ig G 168 mg/dl (valor de referencia. 295 - 1,522); Ig M 39,1 mg/dl (ref. 31-211); e Ig A 25,8 mg/dl (ref. 10-114); Complemento C3 45,1 mg/dl (ref. 65-244), y C4 14,2 mg/dl (ref. 8-58); Estudio de sub-poblaciones linfocitarias normales para su edad. Se indica terapia de reemplazo con gamaglobulina IV en dosis total de 1 g. Completó 21 días con sulfa-trimetroprim, y se indicó alta a los 60 días de hospitalización estando en terapia con corticoides en disminución, y suplemento mínimo de oxígeno en plan de oxigenoterapia domiciliaria. Peso al alta 3.550 g sin nuevos episodios de apnea.

FIGURA 1. Radiografías de tórax tomadas al paciente en el momento de ingreso al hospital: (A); el día en que fue conectada a ventilación mecánica (B); y previo al alta (C).

COMENTARIO

Este paciente ilustra que la AS puede ser la primera manifestación clínica de neumonía por P. carinii en lactantes pequños, y previo al desarrollo de anormalidades radiológicas significativas. Apnea como primera manifestación de infección por P. carinii ha sido comunicada en un lactante portador del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). También se describe en poblaciones pequñas de pacientes que la apnea puede ser una manifestación clínica asociada a la infección por P. carinii en lactantes inmunocompetentes3,4.

Este lactante, nació de 29 semanas de edad gestacional y pesó al nacer 1.170 g. Se describe que hasta 80% de los prematuros con peso al nacer < 1.000-1.500 g presenta apneas durante el período postnatal1,2. La prematurez de este paciente podría por si sola explicar la apnea, pero llama la atención que su primer episodio de apnea haya ocurrido después del alta a la edad de 1 mes 21 días, lo que sugiere una relación con el comienzo de su infección pulmonar por P. carinii. Todos los estudios realizados para buscar una causa de su apnea fueron negativos, incluyendo búsqueda de agentes microbianos, estudio metabólico, y exámenes cardiológicos y neurológicos.

Una posible explicación para la ocurrencia de apneas en lactantes iniciando o cursando una infección por P. carinii es la alteración que P. carinii produce en proteínas específicas SpB y probablemente SpD del surfactante que son responsables de mantener la tensión superficial del alveolo pulmonar8-12. Se ha postulado que las alteraciones del surfactante pulmonar podrían ocasionar colapsos alveolares e interrumpir de este modo el reflejo de Hering-Breuer gatillando apnea y eventualmente síndrome de muerte súbita13,14.

Recientemente hemos documentado que P. carinii se asocia a síndrome de muerte súbita15.

Relevante a este paciente, la alteración del surfactante en la infección por P. carinii se produce cuando la infección es muy inicial y el organismo es apenas detectable microscopicamente16. La radiografía de ingreso demuestra alteraciones mínimas que no se correlacionaban con el grado de hipoxemia del paciente y que, retrospectivamente, sugieren una infección inicial al momento de la presentación de la primera crisis. Las alteraciones de la radiografía se hicieron más patentes durante los primeros días de hospitalización llegando a conformar un cuadro de bronconeumonía radiológica severa mientras el paciente estaba conectado a ventilador y cedieron en 48 h después de iniciada la administración de terapia específica anti-P. carinii. Este paciente recibió una dosis única de surfactante, en relación a la cual se obtuvo una mejoría transitoria de la saturación de O2. No se dispuso de este medicamento para continuarlo en las dosis recomendadas17,18.

La presentación de apnea al inicio de una infección por P. carinii en este lactante, sumado a la escasa evidencia de apnea asociada a infección por P. carinii que existe en la literatura médica2-6, plantea que P. carinii debería considerarse como parte del estudio de diagnóstico diferencial de apnea en lactantes pequños. Los estudios destinados a buscar el diagnóstico de P. carinii en lactantes admitidos al hospital con diagnóstico de AS permitirán conocer si esta asociación es o no un hecho frecuente.

Correspondencia a: Dr. Sergio L. Vargas. Instituto de Ciencias Biomédicas Facultad de Medicina Universidad de Chile. Casilla 215 / Tajamar / Santiago, Chile. Fax (56-2) 732 5160. Correo electrónico: svargas@reuna.cl

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