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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.4 Santiago abr. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000400009 

Detección y caracterización por
ultrasonido de cuerpos extraños de
partes blandas

Detection and characterization
of soft tissue foreign bodies
by ultrasonography

Carolina Whittle P, Paulina González M, Eleonora Horvath P,
Juan P Niedmann E, Gina Baldassare P1, Solange Seguel B1
y John Mackinnon D.

 

Background: Soft tissue foreign bodies are a frequent cause of consultation in emergency rooms. It is difficult to verify their existence since conventional radiology only detects radio opaque objects. Ultrasound can be a useful diagnostic procedure. Aim: To report our experience in the detection of soft tissue foreign bodies by ultrasound examination. Patients and methods: The ultrasonographic appearance of vegetables, glass and plastic, metal, bone and stones was studied in gelatin preparations. In a second stage, 52 patients (27 male, aged 3 to 88 years old) were studied, in whom the presence of a soft tissue foreign body was confirmed surgically. Results: The mean error of the procedure for the assessment of foreign body size was 0.2 mm in vitro and 0.5 mm in vivo. The deepness and involved planes were correctly diagnosed in 96%, the number of fragments were diagnosed correctly in 94% of cases. The type of foreign body was identified correctly in 77% of cases and complications were detected in 100% of cases. Conclusions: Ultrasound is a sensitive and accurate method for the detection of soft tissue foreign bodies. (Rev Méd Chile 2000; 128: 419-424).
(Key-words: Diagnostic techniques and procedures; Foreign bodies; Foreign-body migration; Ultrasonography)

Recibido el 2 de junio, 1999. Aceptado en versión corregida el 17 de enero, 2000.
Servicio de Ecotomografía, Departamento de Imágenes. Clínica Alemana de Santiago, Chile.
1 Tecnólogos médicos.

La sospecha clínica de presencia de un cuerpo extraño (CE) de partes blandas es motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia. Estos cuerpos penetran al organismo por diversas vías, siendo la más frecuente la introducción directa accidental por los tegumentos.

La naturaleza de dichos cuerpos es variada, mayoritariamente son de origen vegetal, metálicos o de vidrio. Para evitar complicaciones su comprobación implica resolución quirúrgica1. La ecotomografía de partes blandas que no se ha empleado con frecuencia, ofrece la posibilidad de disponer de un método no invasivo para la pesquisa de estos cuerpos2-4. La presente comunicación pretende confirmar dicha utilidad no solamente en la certificación de su presencia sino que también en precisar su localización, morfología y naturaleza.

MATERIAL Y MÉTODO

Esta investigación constó de dos etapas, una etapa preliminar in vitro y otra etapa clínica. En la primera etapa experimental se analizó el comportamiento ultrasónico de cuerpos cuya naturaleza es la más frecuente de observar en la práctica clínica como CE, eligiéndose cuatro grupos: a.- vegetal: espinas de palmeras, cactus y ramas de arbustos. b.- vidrio y plástico: fragmentos de botella, ampolletas y vasos plásticos. c.- metal: pedazos de corchetes y agujas. d.- hueso y piedra: huesos de pollo y guijarros.

La variación de tamaño fue entre 1 y 5 mm. En total se evaluaron 80 especímenes, 40 de ellos (10 de cada grupo preestablecido) se colocaron en gelatina (medio acuoso) y los 40 restantes, en igual proporción, se introdujeron en preparaciones trozadas de carne de pollo. La preparación de gelatina permitió estandarizar tres profundidades a 1, 3 y 5 cms. desde la superficie. La introducción en la carne de pollo fue a profundidades variables entre 0,5 y 4 cms. Estas preparaciones fueron examinadas en forma independiente por tres radiólogos con experiencia en ultrasonido, anotando los hallazgos ecográficos, y en especial los artefactos ultrasónicos generados por el CE.

La segunda etapa consistió en el estudio de 52 pacientes con diagnóstico ultrasonográfico de CE comprobados quirúrgicamente. La edad de los pacientes fluctuó entre los 3 y 88 años, promedio de 27,8 años y media de 15 años. La distribución según sexos fue 27 hombres (52%) y 25 mujeres (48%).

Todos los exámenes fueron realizados con ecotomógrafos de alta resolución ATL 9 HDI, 3000 HDI y 5000 HDI con transductores multifrecuenciales lineales de 5 - 10 MHz, 5 - 12 MHz y convexo-lineal de 5 - 10 MHZ.

Se diseñó un protocolo para consignar los resultados ecográficos especificando longitud del CE en mm, ubicación en profundidad desde la piel y tejido comprometido (piel, celular subcutáneo, tendón, músculo, hueso). Su integridad o fragmentación y su naturaleza de acuerdo a la clasificación previa. A todos los pacientes se les realizó radiografías con técnica standard y de partes blandas, con un mínimo de 2 proyecciones por pacientes (frontal y lateral) y un promedio de 2,6, las cuales fueron leídas por un radiólogo que desconocía los hallazgos ecográficos.

RESULTADOS

El estudio in vitro de los CE demostró que los de origen vegetal se manifiestan como una interfase lineal sin artefactos posterior (Figura 1). Los de vidrio y plástico producen una reverberancia posterior en forma de cola de cometa (Figura 2), los de metal una reverberancia de ondas concavas divergentes (Figura 3) y los de hueso y piedra muestran sombra acústica posterior5. La correlación entre el tamaño real del CE y la estimación ecotomográfica mostró un error promedio de 0,2 mm6. La evaluación in vitro de la naturaleza del CE descrita por cada observador fue similar en todos los CE introducidos en medio acuoso (96% de concordancia). Hubo discrepancias en los hallazgos en tejido animal, en lo referente a los artefactos producidos, lo que determino una concordancia de 85% explicable por la presencia de burbujas introducidas junto con el cuerpo extraño y la presencia de interfases propias de los tejidos que dificultan el estudio.

FIGURA 1. Imagen US lineal de pequeño fragmento vegetal de 5 mm en un medio acuoso.

FIGURA 2. US muestra dos fragmentos de plástico de 3 y 4 mm con artefacto de reverberancia en cola de cometa posterior. FIGURA 3. Alambre de 1,4 mm con artefacto posterior en forma de ondas cóncavas.

Los resultados del estudio clínico se obtuvieron al comparar los hallazgos ecotomográficos descritos con el protocolo quirúrgico:

El error promedio en la estimación del tamaño del CE fue de 0,5 mm. (Figuras 4, 5 y 6).

FIGURA 4
FIGURA 5
FIGURA 6
FIGURAS 4, 5 y 6. Paciente con antecedente quirúrgico negativo para CE. Persiste con dolor. La radiografía es negativa. Ecotomografía muestra CE de 1,7 cm de eje longitudinal y 2 mm de grosor sin artefacto posterior rodeado por reacción inflamatoria, se marca en la piel. Espécimen quirúrgico.

La profundidad y los planos atravesados se diagnosticaron en forma adecuada en 50 de los 52 casos (96%) (Figura 7 y 8). Uno de los errores consistió en la falta de visualización de la penetración del cartílago y hueso por el CE y el otro corresponde a un cuerpo extraño muy largo y transfixiante de la mano que se estimó que correspondía a dos fragmentos.

FIGURA 7
FIGURA 8
FIGURAS 7 y 8. Paciente con aumento de volumen de pierna enviado a Santiago con sospecha clínica y radiológica de tumor. US muestra CE que erosiona el hueso con osteitis y tumoración de partes blandas.

El número de fragmentos fue correctamente evaluado por US en 49 casos (94,3%). En dos casos el error se debió a un fenómeno propio del US el cual produce una imagen discontinua cuando el eje mayor de un objeto es paralelo al haz de US y perpendicular a la superficie cutánea y que induce a considerar un mayor número de especímenes. El tercer caso correspondió a subestimación del número de fragmentos, sólo se diagnosticaron 2 de 3 fragmentos de vidrio.

En 4 casos el CE de origen vegetal estaba angulado sobre si mismo lo cual fue correctamente diagnosticado en todos los casos (100%).

Los hallazgos quirúrgicos demostraron que la distribución de acuerdo a la naturaleza del cuerpo extraño es: 39 pacientes con CE de origen vegetal, 2 de origen metálico, 9 pacientes con fragmentos de vidrio, 2 con piedra o hueso.

La determinación de la naturaleza basada en el tipo de artefacto sónico producido fue correcta en el 77%, incierta en 10% e incorrecta en 13%. (Figura 9 y 10)

FIGURA 9
FIGURA 10
FIGURAS 9 y 10. Paciente que sufre accidente automovilístico con tumefacción de la región hipotenar. El US demuestra cuerpo extraño de tipo vidrio con cola de cometa lo cual se corrobora con radiografía.

La detección por el estudio radiográfico fue positiva solamente en el 25% de los casos, que correspondió a los 2 pacientes con CE metálicos, 9 con vidrio, 1 con piedra y 1 con hueso. En los 39 pacientes con cuerpos extraños de origen vegetal que corresponden al 75%, la radiografía fue negativa.

La evaluación de las complicaciones secundarias a la penetración del cuerpo extraño fueron diagnosticadas en el 100% de los casos (12 pacientes), 4 abscesos de partes blandas, 4 casos de tenosinovitis, 3 casos de osteitis y 1 caso de sinovitis. Su demostración fue de especial utilidad para la planificación de la vía de abordaje y el tipo de tratamiento. La radiografía detectó en forma adecuada 4 de los casos (33,3%) y correspondieron a 1 absceso de partes blandas (25% de los casos), 2 casos de osteitis (66%), el tercer caso sólo se verificó después del US con varias proyecciones especiales), 1 caso de sinovitis (100%) y no diagnosticó las tenosinovitis.

Del total de 52 pacientes, un 90% que corresponde a 47 pacientes tenían un sólo cuerpo extraño, 2 pacientes presentaban 2 fragmentos y 3 de ellos 3 fragmentos. No había diferencia en los hallazgos al hacer el análisis según fragmentos.

DISCUSIÓN

Tradicionalmente en la práctica clínica se ha usado la radiografía en el diagnóstico por imagen de los cuerpos extraños. Publicaciones recientes demuestran la utilidad del ultrasonido como herramienta de diagnóstico2,7. Ambas técnicas por imagen se basan en distintas propiedades físicas que interactúan en diferente forma con la materia y es por ello que la capacidad de detección varia de uno a otro. La radiación permite una adecuada detección de cuerpos extraños metálicos, fragmentos óseos y de vidrio, sin poder definir su ubicación exacta en las partes blandas. Este no es el tipo más frecuente de cuerpo extraño en nuestra práctica y de ahí la importancia de contar con otro método de diagnóstico. Los cuerpos extraños vegetales en nuestra serie fueron detectados en forma fácil y eficiente por US por la interfase acústica que producen.

En nuestra experiencia el US es claramente superior que la radiología en la detección y caracterización de los CE lo cual está principalmente determinado por una baja sensibilidad de esta última en los CE vegetales. En los servicios de Urgencia el tipo más frecuente es el CE orgánico. El vidrio y los fragmentos metálicos se ven más frecuentemente en accidentes laborales y/o de tránsito.

El ultrasonido presenta según nuestra observación algunas limitaciones técnicas que deben ser consideradas y que pueden ser minimizadas con la experiencia.

Cuando el CE se ubica paralelo al haz de ultrasonido y perpendicular a la superficie cutánea la imagen se observa interrumpida y puede ser mal diagnosticada como distintos fragmentos. El artefacto posterior que caracteriza la naturaleza del CE se ve sólo en algunas incidencias. El examen debe realizarse en forma acuciosa empleando múltiples planos de visión antes de poder descartar la presencia de un cuerpo extraño.

El US permite un adecuado diagnóstico de la existencia de un CE, su tamaño, profundidad, fragmentación, y la presencia de complicaciones secundarias a su penetración. La naturaleza del CE no puede ser diagnosticada en forma exacta en 23% de los casos.

Consideramos en tanto que el ultrasonido de alta resolución es una excelente modalidad de diagnóstico en el estudio de CE de partes blandas. Su eficacia aumenta junto con la experiencia del operador. Planteamos que el ultrasonido es el examen de elección para el diagnóstico de cuerpos extraños de partes blandas de cualquier naturaleza. La radiografía es el examen complementario, que permite una más fácil ubicación topográfica al clínico en los CE radioopacos.

Se debe realizar una ecotomografía y una radiografía ante el diagnóstico clínico de introducción de cuerpo extraño complicado.

Correspondencia a: Dra. Carolina Whittle. Servicio de ecotomografía, Clínica Alemana de Santiago. Vitacura 5951. Santiago. Chile. E mail: cwhittle@alemana.cl

REFERENCIAS

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2. BONATZ E, ROBBIN ML, WEINGOLD MA. Ultrasound for the diagnosis of retained splinters in the soft tissue of the hand. Am J Orthop 1998; 27: 455-9.        [ Links ]

3. MANTHEY DE, STORROW AB, MILBOURN JM, WAGNER BJ. Ultrasound versus radiography in the detection of soft-tissue foreign bodies. Ann Emerg Med 1996; 28: 7-9.        [ Links ]

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5. GRECHENIG W, CLEMENT HG, GRECHENIG M, FELLINGER M. Ultrasound imaging of foreign bodies-an experimental study. Biomed Tech ( Berl) 1996; 41: 308-15.        [ Links ]

6. TURNER J, WILDE CH, HUGHES KC, MEILSTRUP JW, MANDERS EK. Ultrasound-guided retrieval of small foreign objects in subcutaneous tissue. Ann Emerg Med. 1997; 29: 731-4.        [ Links ]

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