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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.4 Santiago abr. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000400007 

Cáncer tiroideo.
Comunicación de 85 casos

Thyroid cancer. Report of 85 cases

Patricia Piraino N, Andrea Sepúlveda N, Ricardo Lillo G,
Pedro Pineda B, Claudio Liberman G

 

Background: Thyroid cancer is the most frequent endocrine cancer with important implications in terms of diagnosis and treatment. Aim: to report a population of patients with thyroid cancer diagnosed by pathological studies of the surgical piece. Patients and methods: Eighty five patients (68 female) with the definitive diagnosis of thyroid cancer were studied. Clinical, imaginological, cytological and pathological findings were analyzed. Results: The age range of patients was 10 to 77 years old. Sixty nine patients had ultrasonographic studies which showed a solid nodule in 84%, mixed solid-cystic area in 14.5% and a purely cystic nodule in 1.5% of the cases. Nineteen patients had non specific calcifications. Fine needle aspiration cytology was negative for malignancy in eight patients (false negative rate of 9.9%). The average size of the nodules was of 2.8 ± 1.6 cm). Six nodules measured less than one cm (microcarcinoma). In the initial surgical procedure, 13 patients had lymph node metastases, 2 of them had a primary tumor of 1 cm and 5 patients had Graves’s Disease. Frozen biopsies during operation had 9 false negative results for cancer (10.6%). Pathology showed 64 cases of papillary cancer (75%), 14 of follicular (16.5%), two were Hurthle cell cancer (2.4%), three were medullary (3.5%), and two anaplastic (2.4%). Conclusions: in our experience, thyroid cancer is more common in women, solid lesions predominate in the ultrasonography and calcifications are frequently found. The tumor size is variable and the most frequent pathological type corresponds to differentiated cancers. Using the definitive pathological study as the standard, the diagnostic sensitivity of fine needle cytology was 90.1%, and of frozen section 89.4%. (Rev Méd Chile 2000; 128: 405-10).
(Key-words: Cytology; Diagnostic techniques and procedures; Thyroidectomy; Thyroid neoplasms; Thyroid nodule)

Recibido el 3 de septiembre, 1999. Aceptado en versión corregida el 13 de enero, 2000.
Sección de Endocrinología, Centro de Medicina Nuclear, Departamento de Medicina,
Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

El cáncer de tiroides es poco frecuente, pese a la alta incidencia de bocio nodular. Representa el 1% del total de los cánceres y es el más frecuente dentro de la patología endocrina. Habitualmente, se presenta como un nódulo único, pero también puede aparecer como un nódulo predominante en un bocio multinodular. Esta última situación está siendo cada vez más frecuente, ya que el advenimiento del estudio ecográfico del tiroides permite pesquisar nódulos no palpables en el examen físico. En las últimas décadas la incidencia ha ido en aumento, probablemente debido a un mayor diagnóstico y la mortalidad ha disminuido, lo que se relacionaría a su detección precoz, tratamiento agresivo y a una menor incidencia de cáncer anaplástico.

Los cánceres de tiroides se clasifican en: 1. diferenciados, papilar y folicular, siendo los de las células de Hurthle considerados como foliculares que tienen su origen en las células foliculares. 2. anaplásticos o indiferenciados 3. medulares, que tienen su origen en las células parafoliculares y 4. linfomas malignos no Hodgkin. Las formas diferenciadas comprenden el 85-95% de los casos. Se asocian a un excelente pronóstico con sobrevida de 90% o más a los 10 años1-3, hecho que permite un seguimiento prolongado de los pacientes.

Nuestro objetivo es comunicar la experiencia de 85 casos de cáncer tiroideo, de los cuales 81 fueron sometidos a punción citológica tiroidea (PCT), atendidos en el Servicio de Endocrinología del Hospital José Joaquín Aguirre entre los años 1987-1996. Se describen las características clínicas, de laboratorio, ecográficas, cito e histopatológicas que pudimos evaluar en forma retrospectiva de la revisión de las fichas clínicas.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron en forma retrospectiva 85 fichas de pacientes con cáncer de tiroides diagnosticados a la biopsia diferida, a 81 de los cuales se les había realizado PCT en el período mencionado. Los 4 restantes rechazaron el examen pero ante la elevada sospecha clínica de cáncer se les completó la ficha descrita a continuación.

Se llenó una ficha con los datos epidemiológicos de cada paciente, características clínicas, estudio funcional, de imágenes (en los casos en que se dispuso de esta información), PCT, biopsia rápida y biopsia definitiva.

La distribución por sexo y edad de nuestra población aparece en la Tabla 1. La función tiroidea se evaluó en 49 casos con TSH (RIA o IRMA). En 47 pacientes se dispuso del valor de T4. (RIA o IRMA). En 15 pacientes estaban medidos los anticuerpos antitiroideos por técnica de hemaglutinación (se consideraron positivos títulos > de 1/1600). Se hizo estudio ecográfico en 69 pacientes, y cintigrama tiroideo con tecnecio 99 o I 131 en 67 pacientes. La PCT se realizó en 81 pacientes y el diagnóstico citológico se hizo según los criterios expuestos en un trabajo anterior4. En los bocios multinodulares diagnosticados por palpación, se puncionó el nódulo prominente. El diagnóstico histológico definitivo fue obtenido en la biopsia diferida de la pieza operatoria.

Tabla 1. Cáncer tiroideo. Características
generales de los pacientes

  n   %

Sexo Femenino: 68 80  
Sexo Masculino: 17 20  
Total: 85 100  
Pacientes < 40 años: 44 51 ,8
Edad Promedio (años): 41,6 ± 17 (DS)    
Rango (años): 10 - 77    
Sexo Femenino (años): 41,3 ± 17 (DS)    
Sexo Masculino (años): 42,6 ± 17 (DS)    
Mediana (años): 39    

RESULTADOS

En la Tabla 2 se muestran las características clínicas de los pacientes estudiados. En 32 casos (37,6%) la detección de la enfermedad nodular tiroidea fue un hallazgo del examen físico y no el motivo de consulta principal.

Tabla 2. Cáncer tiroideo. Características clínicas

    Casos %

Motivo de Consulta: Tiroideo 53  
  Extratiroideo 32  
Antecedentes de Radioterapia:   4  
Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea: 16  
Tipo de Bocio: Uninodular 81  
  Multinodular con nódulo prominente 4  
Ubicación del nódulo a la palpación:    
  Lóbulo derecho 47 55,3
  Lóbulo izquierdo 30 35,3
  Istmo 4 4,7
  No especificado 4 4,7

En 4 pacientes existía el antecedente de radioterapia, en 3 de ellos por cáncer de mama y en uno por acné. En 16 pacientes había antecedentes familiares de enfermedad tiroidea inespecífica. Al examen físico, el bocio fue uninodular en 81 casos y multinodular con nódulo prominente en 4 casos. Cinco de nuestros pacientes eran portadores de una enfermedad de Graves, están consignados dentro del grupo de bocio uninodular y fueron comunicados previamente5.

En cuanto a la ubicación 55,3% estaban en el lóbulo derecho, 35,3% en el lóbulo izquierdo y en el istmo 4,7%.

Clínicamente 80 de los 85 pacientes eran eutiroideos en el examen físico. La TSH promedio fue de 2,42 ± 1,87 uIU/ml (medida en 44 pacientes y excluyendo a los pacientes con enfermedad de Graves). El valor promedio de T4 fue de 7,3 ± 2,7 ug/dl. En 5 de 15 pacientes los anticuerpos antimicrosomales eran positivos (título > 1600).

El estudio ecográfico mostró que el 84,1% de los nódulos eran sólidos (58 casos), 14,1% mixtos (10 casos) y 1,5% quísticos1. El 27,5% (19 casos) de los cánceres evaluados con ecografía mostraban calcificaciones. El tamaño promedio de los nódulos fue de 2,8 ± 1,6 cm. En 6 cánceres el tamaño del nódulo era £ 1 cm.

Todos los pacientes a los que se les realizó cintigrama tiroideo (67 casos) mostraron un nódulo frío.

La PCT se realizó en 81 casos y el diagnóstico de cáncer fue positivo en 73 casos, lo que da una sensibilidad diagnóstica de 90,1%, en 4 casos fue negativa para cáncer y en 4 casos el material fue insuficiente para realizar el diagnóstico citológico. La biopsia rápida dio falsos negativos en 9 casos, lo que le da una sensibilidad diagnóstica de 89,4%.

En la Tabla 3 se observa la distribución de los cánceres de acuerdo al tipo histológico: papilar 75,2%, folicular 16,5%, oxífilo 2,4%, medular 3,5% y anaplásticos 2,4%. En cuanto al compromiso ganglionar, éste estuvo presente al examen clínico en 7 pacientes. Con la ecografía se encontró en 3 de 69 casos, que resultaron ser metástasis de cáncer papilar. En el estudio histológico definitivo de la pieza operatoria se encontraron 13 casos de compromiso ganglionar, en 11 eran metástasis de cáncer papilar, en 1 metástasis de cáncer medular y en 1 de cáncer anaplástico. En nuestra muestra hubo 6 microcarcinomas (< 1 cm) de los cuales 2 tenían metástasis ganglionares. El diagnóstico histopatológico de tiroiditis de Hashimoto se comprobó sólo en 2 de los 5 casos con anticuerpos antimicrosomales positivos, ambos pacientes tenían TSH normal.

Tabla 3. Cáncer tiroideo: tipo histológico y
compromiso ganglionar (CG)

  n % CG

Papilar 64 75,2 11
Folicular 14 16,5  
Oxífilo 2 2,4  
Medular 3 3,5 1
Anaplástico 2 2,4 1

De los pacientes con edad ³ 40 años (41 pacientes), 6 presentaban metástasis ganglionares (4 cánceres papilares, 1 medular y 1 anaplástico), lo que constituye el 14,6% de la muestra. De los pacientes < 40 años (44 pacientes), 7 presentaban compromiso ganglionar (todos papilares) lo que constituye 15,9% de la muestra.

En cuanto a la presencia de infiltración local (vascular, capsular, traqueal), detectada en la cirugía o en la histopatología, ésta estuvo presente en el grupo de >40 años en 12,2%, y en el grupo de <40 años estuvo presente en 6,8%. La diferencia entre estos porcentajes no es significativa (por cálculo de Z de proporciones = 0,85).

DISCUSIÓN

El número de casos de nuestra casuística no corresponde al número total de casos de la sección, estando sesgados por el hecho de haber sido sometidos a PCT 81 de ellos. La clara mayor prevalencia del cáncer tiroideo en mujeres es un hecho ampliamente comunicado. En nuestra muestra la relación mujer: hombre fue de 4:1. Si bien es cierto que la mujer tiene una prevalencia 8 veces mayor de nódulos tiroideos que el hombre; la probabilidad de que un nódulo tiroideo sea cáncer es 2 ó 3 veces mayor en el hombre que en la mujer4,6.

Con respecto a la distribución etaria el 51,8% de nuestros pacientes tenían menos de 40 años lo que los hace un grupo de seguimiento a largo plazo.

De los hechos clínicos a destacar, cabe mencionar que 1/3 de los casos de cánceres correspondieron a un hallazgo, es decir los pacientes no se habían percatado de la presencia de la enfermedad nodular y fue en el examen físico practicado en el contexto de otra consulta que fueron pesquisados. Esto recalca la importancia de la palpación de cuello dentro del examen físico general.

Referente al antecedente de radioterapia, esto ha sido ampliamente comunicado en la literatura7-10. Creemos importante resaltar la asociación con cáncer de mama, que sería más frecuente que lo esperado por el azar11. Esta asociación podría estar dada a través de la radioterapia, como también por la coexistencia de factores etiopatogénicos comunes. Se ha comunicado en la literatura, la existencia de receptores estrogénicos en el cáncer papilar de tiroides12.

La disfonía, como manifestación clínica de cáncer tiroideo constituye un factor inespecífico. En nuestros pacientes estuvo presente en 5 de ellos, siendo sólo en 1, manifestación de extensión tumoral. Otros síntomas como crecimiento rápido y dolor, pueden indicar invasión tisular local por el tumor; pero ocurren sólo infrecuentemente en pacientes con cáncer tiroideo13. Incluso estas manifestaciones pueden producirse por hemorragia en una lesión benigna. El hecho de que un nódulo tenga un largo tiempo de evolución, tampoco puede considerarse como manifestación de benignidad, hay nódulos presentes por décadas y que son malignos14.

En nuestra población la tiroditis crónica de Hashimoto fue encontrada en la biopsia lenta en sólo 2 casos y los cánceres fueron papilares. En la literatura se ha relacionado la tiroiditis crónica con el linfoma tiroideo15, hecho no encontrado en nuestra muestra. La literatura también ha comunicado la coexistencia de tiroiditis crónica con otras formas de cáncer tiroideo13,16. En 5 de nuestros pacientes coexistía una enfermedad de Graves con cáncer tiroideo5, experiencia publicada previamente por nosotros. Se ha comunicado que en estos pacientes la probabilidad de cáncer es mayor y éste sería de mayor agresividad5,14.

De nuestros pacientes la gran mayoría de los cánceres fueron en nódulo único, 6% fueron en bocio multinodular con nódulo prominente. Probablemente este porcentaje sería mayor si el criterio diagnóstico empleado hubiera sido la ecografía. Se ha comunicado17 que la incidencia de cáncer en el bocio multinodular operado es de 3 a 10%.

En la ecografía fueron preferentemente nódulos sólidos, siendo muy poco frecuente la presencia de un cáncer en un nódulo quístico, lo que ha sido comunicado en la literatura18. En efecto, éste correspondió a un sólo paciente que fue puncionado reproduciéndose el quiste en 2 oportunidades lo que determinó su indicación quirúrgica. Si bien es cierto que casi 1/3 de los pacientes con cáncer tiroideo y ecografía presentaron calcificaciones, no podemos pronunciarnos con respecto a su importancia, ya que no hicimos diferencias al tabularlas de si eran micro o macrocalcificaciones. Han sido las microcalcificaciones las que se han asociado con cáncer tiroideo. Nosotros no evaluamos vascularización mediante estudio doppler del nódulo. En la literatura se dice que los estudios de flujo son incapaces de distinguir lesiones benignas de malignas19. La ecografía nos permitió evaluar con precisión el tamaño tumoral, lo que nos será útil en un futuro estudio de evaluación de factores pronósticos.

De nuestros 85 cánceres hubo 6 que medían £ 1 cm (7%). De estos, 2 tenían compromiso ganglionar y debutaron como adenopatías. La definición propuesta por la OMS de microcarcinoma sólo toma en cuenta el tamaño tumoral, sin considerar el grado de malignidad20.

Con respecto a las adenopatías, en 3 casos se evidenció la enfermedad tumoral por la presencia de éstas. Esto ha sido publicado previamente21 y creemos importante señalar que ante la presencia de adenopatías cervicales se debe descartar un cáncer tiroideo.

Diversos estudios han comparado la sensibilidad y especificidad de la PCT con la biopsia rápida intraoperatoria22-24, concluyendo la mayoría de ellos, que la precisión diagnóstica de la PCT es al menos equivalente a la biopsia rápida, por lo que incluso se ha recomendado que ésta última debiera, realizarse sólo cuando los hallazgos citológicos obtenidos a través de la PCT no son concluyentes25,26. Con respecto a los 4 resultados falsos negativos a la PCT, 3 de ellos fueron diagnosticados por la biopsia rápida y en 1 caso el diagnóstico de cáncer sólo fue posible por la biopsia diferida. De las 9 biopsias rápidas que fueron falsos negativos, 5 fueron diagnosticadas como cáncer en la PCT. De manera que podrían considerarse métodos complementarios de diagnóstico para cáncer tiroideo. Sanders ET AL comunicaron 8% de falsos negativos para la PCT y sólo 1% para la biopsia rápida27. Lo anterior confirma que cada centro debe tabular su propia experiencia.

Nos llama la atención el gran porcentaje (94%) de cánceres diferenciados, y la ausencia de linfomas en nuestra muestra. Dos de los cánceres foliculares correspondieron al tipo insular; esta variante más agresiva fue comunicada recientemente28. Nuestra incidencia de cáncer medular corresponde a lo publicado previamente; creemos importante mencionar la mayor incidencia de este tipo de cáncer que encontró el grupo de Pérez et al (10,7%)29.

No encontramos diferencia en cuanto a la presencia de infiltración local en relación con la edad de presentación del cáncer, el grupo que la presenta constituye una muestra de mayor riesgo que sería importante evaluar en el seguimiento a largo plazo.

El cáncer tiroideo es el cáncer endocrinológico más frecuente. Para detectarlo es fundamental la palpación de cuello dentro del examen físico general. El mejor método diagnóstico preoperatorio es la PCT, examen de suma importancia y que se complementa con la biopsia rápida para detectar el mayor número de cánceres. Los cánceres diferenciados constituyen un altísimo porcentaje de nuestra población.

Correspondencia a: Dra. Patricia Piraino N. Sección de Endocrinología, Departamento de Medicina, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. FAX: 2341587. E-mail: ppiraino@rdc.cl

REFERENCIAS

1. MAZZAFERRI EL. Papillary thyroid carcinoma: factors influencing prognosis and recurrent therapy. Sem Oncol 1987; 14: 315-32.        [ Links ]

2. MC CONAHEY WM, HAY, WOOLNER LB, VAN HEERDEN JA, TAYLOR WF. Papillary thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1976: initial manifestations, pathological findings, therapy and outcome. Mayo Proc 1986; 61: 978-96.        [ Links ]

3. LENNQUIST S. Surgical strategy in thyroid carcinoma: a clinical review. Acta Chir Scand 1986; 152: 321-38.        [ Links ]

4. PIRAINO P, IBARRA A, ARROYO A, PUMARINO H, BARSBY F. Punción tiroidea y Citología tiroidea; Correlación Cito-Histológica en 136 pacientes operados de bocio nodular. Rev Méd Chile 1992; 120: 886-92.        [ Links ]

5. PIRAINO P, SEPÚLVEDA A, IBARRA A, MICHELSEN H, GAC A, PUMARINO H. Nódulo tiroideo en Enfermedad de Basedow Graves y cáncer tiroideo: experiencia en 6 pacientes. Rev Méd Chile 1995; 123: 1402-8.        [ Links ]

6. BELFIORE A, LA ROSA GL, LAPORTA GA, GINFRIDDA D, MILAZZO G, LUPO L ET AL. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity. Am J Med 1992; 93: 363-9.        [ Links ]

7. DE GROOT LJ. Effects of irradiation on the thyroid gland. Endoc Metab North Am 1993; 22: 607-15.        [ Links ]

8. MC TIERNAN AM, WEISS NS, DALING JR. Incidence of thyroid cancer in women in relation to previous exposure to radiation therapy and history of thyroid disease. J Natl Cancer Inst 1984; 73: 575-80.        [ Links ]

9. RON E, KLEINERMAN RA, BOICE JD JR, LI VALSI VA, FRAUMENI JF JR. A population-based case-control study of thyroid Cancer. J Natl Cancer Inst 1987; 79: 1-5.        [ Links ]

10. SCHNEIDER AB, RECANT W, PINSKY SM, RIGO UY, BEHERMAN C, SHARE-FEEDMAN E. Radiation - induced thyroid carcinoma: Clinical course and results of therapy in 296 patients. Ann Int Med 1986; 105: 405-12.        [ Links ]

12. INOUE H, OSHIMO K, MIKI H, KAWANO M, MONDEN Y. Immunohistochemical study of estrogen receptors and the responsiness to estrogen in papillary thyroid carcinoma. Cancer 1993; 72: 1364-8.        [ Links ]

13. HOFFMAN GL, THOMPSON NW, HEFFRON C. The solitary thyroid nodule: A reassessment. Arch Surg 1972; 105: 379-85.        [ Links ]

14. MAZZAFERRI EL, DE LOS SANTOS ET, ROFAGHA-KEYHANI S. Solitary thyroid nodule: Diagnosis and management. Med Clin North Am 1988; 72: 1177-211.        [ Links ]

15. COMPAGNO J, OERTEL JE. Malignant lymphoma and other lymphoproliferative disorders of the thyroid gland. Am J Clin Pathol 1980; 74: 1-11.        [ Links ]

16. MCKEE RF, KROKOWSKI ZH, MATHESON NA. Thyroid neoplasia co-existent with chronic lymphocityc thyroiditis. Br J Surg 1993; 80: 1303-4.        [ Links ]

17. LA GAMMA A, LETOQUART JP, KUNIN N, CHAPERAN J, MAMBRINI A. Goitre nodulaire: Analyse retrospective sur 608 cases. J Chir 1993; 130: 391-6.        [ Links ]

18. SIMEONE JF, DANIELS GH, MUELLER PR, MALOOF F, VAN SONNENBERG E, HALL DA ET AL. High -resolution real- time sonography of the thyroid. Radiology 1982; 145: 431-5.        [ Links ]

19. SHIMAMOTO K, ENDO T, ISHIGASHI T, SAKUMA S, MAKINO N. Thyroid nodules: Evaluation with color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 1993; 12: 673-8.        [ Links ]

20. HEDINGER C, WILLIAMS ED, SABIN LH. Eds: Histologic typing of thyroid tumors. 2nd Edition N 11: International Histological Classification of tumors, World Health Organization New York, Springer-Verlag, 1988; 9-10.        [ Links ]

21. LEVY I, BARKI Y, TOVI F. Cystic metastases of the neck from occult thyroid adenocarcinoma. Am J Surg 1992; 163: 298-300.        [ Links ]

22. BUGIS SP, YOUNG JE, ARCHIBALD SD, CHEN VS. Diagnostic accuracy of fine needle aspiration versus frozen section in solitary thyroid nodules. Am J Surg 1986; 152: 411-6.        [ Links ]

23. SHAHA AR, DI MAIO T, WEBBER C. Intraoperative decision making during thyroid surgery based on the results of preoperative neddle biopsy and frozen section. Surgery 1990; 108: 964-7.        [ Links ]

24. DAVOUDI MM, YEH KA, WEI JP. Utility of fine-needle aspiration cytology and frozen section examination in the operative management of thyroid nodules. Am Surg 1997; 63: 1084-89.        [ Links ]

25. CHEN H, ZEIGER MA, CLARK DP, WESTRA WH, UDELSMAN R. Papillary carcinoma of the thyroid: can operative management be based solely on fine-neddle aspiration? J Am Coll Surg 1997; 184: 605-10.        [ Links ]

26. HAMMING JF, VRIENS MR, GOSLINNGS BM, SANGUN I, FLEUREN GJ, VAN DE VELDE CJ. Role of fine-neddle aspiration biopsy and frozen section examination in determining the extent of thyroidectomy. World J Surg 1998 J; 22 :575-9.        [ Links ]

27. SANDERS LE, ROSSI RF, HARBOLDT S, SELDIN SE, DUGAN J. Manejo de la patología tiroidea: utilidad y limitaciones de la biopsia percutánea con aguja fina y de la biopsia rápida. Rev Méd Chile 1996; 124: 688-93.        [ Links ]

28. SANZ JR, CERPA FC, DOMÍNGUEZ ME, FRANCO C, JADRESIC AY, PÉREZ G ET AL. Carcinoma insular del tiroides: comunicación de 5 casos. Rev Méd Chile 1999; 127: 329-31.        [ Links ]

29. PÉREZ JP, SALINAS PE, POBLETE MS, SILVA RV, CARDEMIL JB, KREUSKOPF P ET AL. Cáncer medular de tiroides. Experiencia del Hospital de Valdivia. Rev Méd Chile 1996; 124: 707-14.        [ Links ]