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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.4 Santiago abr. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000400003 

Inmunosenescencia: pruebas
cutáneas de hipersensibilidad
retardada en adultos mayores
chilenos autovalentes

Immunosenescence: Delayed
cutaneous hypersensitivity test in free
living Chilean elderly individuals

Eileen Blackburn T1, Paola Mur R2, Boris Jofré A2,
Claudia Coll C1, Elizabeth Jurlow M3

 

Background: Delayed cutaneous hypersensitivity tests are a globally accepted test to assess cellular immunity in vivo. The quality and quantity of the response to these type of tests, varies in different populations. Aim: To study delayed cutaneous hypersensitivity in a group of healthy Chilean elders. Material and methods: Forty two elders (32 male), aged 60 to 76 years old were studied. Multitest-CMI® was applied in the left forearm. This test allows the subcutaneous administration of seven antigens and a glycerin control. Results were compared with those of a group of young adults studied by the authors. Results: Among males there was a mean of 2.7 ± 1.4 positive responses compared with women, that had 1.7 ± 1 positive responses (p= 0.016). The sum of response diameters was 4.2 ± 1.5 and 3.6 ± 1.9 mm in men and women respectively (p = NS). Compared to young adults, elderly women had a lower response to tetanus and diphtheria toxoids and men had a lower response to diphtheria and Proteus mirabilis. Conclusions: Elderly people have a less intense response to delayed cutaneous hypersensitivity tests than young adults. This response must be assessed in each population to account for regional variability. (Rev Méd Chile 2000; 128: 379-86).
(Key-words: Aged; Immunologic tests; Hypersensitivity, delayed; Immunologic surveillance)

Recibido el 14 de mayo, 1999. Aceptado en versión corregida el 11 de enero, 2000.
Proyecto financiado parcialmente por Laboratorios Rhodia Merieux de Chile, a través de la donación de Multitest CMI.
Laboratorio de Inmunología, Departamento de Medicina Experimental. Campus Oriente, Facultad de Medicina. Universidad de Chile
1 Médico Inmunólogo, Hospital Base de Valdivia
2 Alumnos de la Carrera de Medicina
3 Médico Inmunólogo, Universidad de Chile

La inmunidad celular, función del linfocito T (LT) además de participar en importantes aspectos de la inmunorregulación, es indispensable en la resolución de infecciones intracelulares, principalmente virales y micóticas, y en la vigilancia inmunológica de las neoplasias malignas1. Su evaluación en la clínica es de importancia en diversas situaciones, como las inmunodeficiencias, en especial las secundarias a neoplasias u otras patologías, pudiendo, por lo general ser de valor pronóstico. La inmunidad celular in vivo se evalúa a través de la respuesta de hipersensibilidad retardada, cuyo exponente más conocido es la reacción al PPD. Una vez que el LT CD4(+) helper o inductor, reconoce a su antígeno específico y monta una respuesta primaria, es capaz de desarrollar memoria inmunológica, en forma paralela.

Al encontrar nuevamente al antígeno, el LT se activa y, a través de la producción de factores solubles, citoquinas, atrae al sitio a células efectoras, en especial monocito-macrófagos dando lugar a una respuesta inflamatoria que se traduce en infiltrado celular. Por lo tanto, la introducción de un antígeno intradérmico para el cual existen LT sensibilizados conduce a la instalación de una respuesta inflamatoria en el sitio de inoculación, caracterizado por induración, dada por el infiltrado celular, de carácter retardado, que comienza a las 6 h, alcanza un máximo entre las 24 y 72 h, y una lenta resolución que puede demorar una semana aproximadamente2.

Para demostrar su real y máxima utilidad, la evaluación de la capacidad global de respuesta inmune celular debe ser medida en relación a varios antígenos de distribución ubicua, cuya inducción ha ocurrido en forma natural. Y, para que los resultados sean comparables, la calidad y cantidad de antígeno debe ser constante, lo que puede ser difícil, con la inyección intradérmica.

A fines de los años 70 el Instituto Merieux introdujo el Multitest CMI, dispositivo desechable que aplica simultáneamente 7 antígenos y un control negativo (glicerina) a nivel cutáneo. Su utilización conlleva ventajas que incluyen: Fácil aplicación, buena tolerancia de los pacientes, estandarización en la cantidad de antígeno introducida y, mínimo riesgo de inyección accidental al plano subcutáneo, lo que confiere seguridad y reproductibilidad. Puede, además, considerarse específico y sensible, sobre otros métodos convencionales. Este sistema ha sido probado extensamente en la clínica en múltiples trabajos3,4.

Dada la naturaleza de la prueba y la exquisita especificidad del LT, la respuesta puede variar según el tipo de antígeno usado, y, obviamente, según las variables biológicas del huésped, siendo la edad una de las más importantes, tanto por la adquisición de respuesta a un número mayor de antígenos con la edad, como por la progresiva declinación de la inmunocompetencia que se asocia con el envejecimiento. Así, el rango de respuesta considerada normal debe ajustarse a las condiciones geográficas locales y a los grupos etarios, como enfatizan diversos trabajos4-6.

En Chile existen valores normales publicados para adultos jóvenes y niños7,8, además de observaciones clínicas aisladas en ancianos, por lo general institucionalizados. Al no haber una serie normal nacional en población senescente, estudiamos la respuesta al Multitest-CMI en un grupo de ancianos chilenos sanos, autovalentes y de vida independiente.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Se estudió a un grupo de 42 ancianos, 32 mujeres y 10 hombres, de edad promedio 68,1 años, pertenecientes a una agrupación vecinal de la comuna de ñuñoa, de carácter social y recreativo.

Se entrevistó personalmente a cada sujeto, con la finalidad de obtener el consentimiento informado, verbalmente, al momento de definir su capacidad funcional y autovalencia, y de descartar patología capaz de afectar la respuesta inmune de manera evidente (diabetes mellitus, neoplasia maligna activa, infección en curso o dentro de los 15 días previos a la aplicación de la prueba, tratamiento antibiótico en curso o reciente, uso de antiinflamatorios esteroidales y no esteroidales en los 10 días previos a la prueba, tuberculosis reciente o en tratamiento dentro del año previo a la prueba, y alcoholismo).

Los sujetos seleccionados no presentaban evidencias clínicas de compromiso nutricional ni deterioro psico-orgánico, lo que les permitía desarrollar una vida normal e independiente.

Método. Se procedió a la aplicación de Multitest CMI® sobre la cara palmar del antebrazo izquierdo de cada sujeto, de acuerdo a las instrucciones de su fabricante. Los dispositivos utilizados fueron gentilmente donados por Laboratorios Rhodia Merieux de Chile. Multitest CMI® es un aplicador de acrílico que permite entregar 7 antígenos de evocación para respuesta celular cutánea (antígeno tetánico, antígeno diftérico, antígeno de Streptococcus grupo C, antígeno tuberculínico, antígeno de Candida albicans, antígeno de Trichophyton mentagrophytes, y antígeno de Proteus mirabilis), y un control de glicerina 70% p/v.

La respuesta de hipersensibilidad retardada cutánea expresada como una pápula indurada (asociada a eritema) en la zona de aplicación de los antígenos, fue medida después de 48 h, con una regla milimetrada diseñada para ello. Se considera el diámetro mayor de respuesta y el diámetro correspondiente a la perpendicular del anterior, su promedio corresponde a la intensidad de la respuesta en milímetros. Una respuesta es considerada positiva si es igual o superior a 2 mm (descontada la reacción al control de glicerina, de llegar a producirse).

Los resultados obtenidos se expresaron como: Sumatoria de diámetros (mm), número de respuesta positivas (> 2 mm), y como un índice, correspondiente a sumatoria/número de respuestas.

La capacidad de respuesta cutánea de hipersensibilidad retardada del grupo estudiado, se comparó con la de un grupo de adultos jóvenes chilenos, de acuerdo a datos obtenidos con anterioridad7.

Análisis estadístico. Se utilizó la dócima de Mann-Whitney para la comparación de las respuestas en los dos grupos estudiados (Ancianos chilenos de sexo femenino vs. masculino); y prueba exacta de Fisher para la comparación de respuesta a antígenos de evocación entre grupos del mismo género, pero de diferente edad. Se consideró un intervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS

No hubo diferencias significativas para la edad entre hombres (n=10, x= 67,8 años, DS=4,39 años, SEM= 1,39 años) y mujeres (n= 32, x= 68,2 años, DS = 4,31 años, SEM= 0,76), con p = 0,8.

En la Tabla 1 se muestra la respuesta cutánea para cada antígeno y el control negativo utilizados, en el subgrupo de sexo femenino.

Tabla 1. Respuesta cutánea de hipersensibilidad retardada en adultos mayores de sexo
femenino, como diámetro promedio de induración, en milímetros

Edad TT TD St C TBC C (-) Ca Tm Pm
(años)                

60 0 0 5,5 6 0 0 0 0
62 0 0 0 0 0 0 0 0
63 0 3,5 0 4,5 0 0 0 0
63 0 0 3,5 7 0 4,8 0 0
64 0 0 0 0 0 4 0 2
65 0 0 0 2 0 0 0 0
65 0 0 0 4,3 0 0 0 0
65 0 0 0 4,5 0 0 0 0
65 0 0 0 3,3 0 0 0 0
65 0 3 0 4,5 0 5 0 0
65 0 0 0 0 0 0 0 0
66 0 3,5 0 8,5 0 0 0 0
66 0 0 0 4,5 0 2,5 0 2
67 0 3,5 0 4,5 0 0 0 0
67 0 0 0 2,8 0 2,3 3 0
68 0 0 0 7,5 0 0 0 4
68 0 0 0 0 0 0 4 0
68 0 0 3,5 2,5 0 2,3 0 2
68 0 0 0 5,8 0 3,2 0 4
68 0 0 0 6 0 0 0 0
68 0 0 0 5,5 0 0 0 0
68 0 0 0 0 0 2,3 0 0
72 0 5 0 4 0 0 0 0
72 0 0 0 2 0 0 0 0
72 0 0 0 3,5 0 0 0 0
72 0 0 0 0 0 3 0 2,5
74 0 11 0 6 0 0 0 0
74 0 0 0 3,5 0 2 2,5 0
75 0 0 0 0 0 0 0 0
75 0 0 0 3,3 0 0 0 0
75 0 0 0 2 0 0 0 0
76 0 0 0 3,5 0 0 2,5 0

TT: T. tetánico; TD: T. diftérico; StC: Ag estreptococo; TBC; Ag tuberculínico; C(-): Control negativo; Ca: Ag Cándida; Tm: Ag Trichophyton; Pm: Ag Proteus.

En la Tabla 2 se muestra la respuesta cutánea para cada antígeno y el control negativo utilizados, en el subgrupo de sexo masculino.

Tabla 2. Respuesta cutánea de hipersensibilidad retardada en adultos mayores de sexo
masculino, como diámetro promedio de induración, en milímetros

Edad TT TD St C TBC C (-) Ca Tm Pm
(años)                

62 0 0 0 5 0 4 0 2,5
63 0 0 0 4 0 0 0 0
65 0 0 2,3 7 0 2 0 2,3
66 0 0 3,5 6,5 0 5 2,3 3
67 6 3,5 0 6,5 2 0 5 2
67 0 0 0 5,5 0 0 0 0
70 0 0 0 4 0 4 2 2
70 0 0 0 2,8 0 0 0 0
71 0 4 0 16,5 0 3,5 0 0
77 0 0 0 5,5 0 2,5 0 0

TT: T. tetánico; TD: T. diftérico; StC: Ag estreptococo; TBC; Ag tuberculínico; C(-): Control negativo; Ca: Ag Cándida; Tm: Ag Trichophyton; Pm: Ag Proteus

En la Tabla 3 se muestra el porcentaje de sujetos que respondió a cada antígeno de evocación, según género.

Tabla 3. Respuesta cutánea positiva por antígeno,
en adultos mayores chilenos


Antígeno Mujeres (32) Hombres (10)
  % Positividad % Positividad

Toxoide tetánico 0 10
Toxoide diftérico 18,8 10
Streptococcus grupo C 9,4 20
Tuberculina 78,1 100  
Cándida albicans 31,3 60
Tricophyton mentagrophytes
12,5 30
Proteus mirabilis 18,8 40

En la Tabla 4 se muestra el diámetro promedio de respuesta de induración, desviación estándar y error estándar para cada antígeno de evocación, en adultos mayores chilenos según género.

Tabla 4. Promedio de respuesta cutánea para cada antígeno (en mm),
desviación estándar y error estándar, según género

 
Mujeres
Hombres
Antígeno Promedio D.E E.E Promedio D.S E.E

TT 0 0 0 0,4 1,26 0,4
TD 0,92 2,3 0,41 0,55 1,3 0,41
StC 0,39 1,27 0,22 0,58 1,26 0,40
TBC 3,47 2,41 0,43 6,13 3,85 1,22
C(-) 0 0 0 0,2 0,63 0,2
Ca 0,98 1,59 0,28 2,10 1,98 0,63
Tm 0,38 1,03 0,18 0,73 1,20 0,38
Pm 0,52 1,16 0,21 0,98 1,29 0,41

Al analizar la respuesta como sumatoria de diámetros de respuesta positiva, se tiene una sumatoria promedio de 6,67 mm en mujeres (DS= 4,52, SEM=0,80) y 11,32 mm en hombres (DS= 6,82, SEM= 2,16), la diferencia a favor de los sujetos de sexo masculino alcanza diferencia significativa, con p= 0,016.

Al estudiar el número de antígenos con respuesta cutánea positiva, se observa en mujeres un promedio de 1,69 respuestas (DS=1,00, SEM=0,18) y en hombres un promedio de 2,70 respuestas (DS=1,42, SEM=0,45), lo que también alcanza diferencia significativa, en favor de los hombres, con p = 0,016.

Al considerar el índice de respuesta, calculado dividiendo la sumatoria de diámetros de respuesta positiva por el número de respuestas cutáneas positivas, se obtiene un promedio de 3,58 para el grupo de sexo femenino (DS= 1,86, SEM=0,33) y de 4,23 para el grupo de sexo masculino (DS=1,51, SEM=0,48), sin alcanzar diferencia significativa (p= 0,325).

En la Tabla 5 se muestra el comportamiento de la respuesta de hipersensibilidad retardada cutánea para cada antígeno estudiado, entre los subgrupos de sexo femenino vs masculino.

Tabla 5. Respuesta cutánea a antígenos
de hipersensibilidad retardada (mm),
en ancianos chilenos, sexo femenino vs masculino (Mann-Whitley)

Antígeno de evocación z p

Toxoide tetánico 0,468 0,640
Toxoide diftérico -0,013 0,990
Streptococcus grupo C 0,392 0,695
Tuberculina 2,106 0,035
Control (-) 0,468 0,640
Cándida albicans 1,746 0,081
T. mentagrophytes 0,624 0,533
Proteus mirabilis 1,302 0,193

En las Tablas 6 y 7 se muestran las respuestas de hipersensibilidad cutánea retardada en adultos jóvenes7 y adultos mayores, separados por género.

Tabla 6. Respuesta cutánea positiva/negativa a antígenos de evocación en adultos jóvenes y
adultos mayores chilenos, sexo femenino (Fisher)

  TT TD StC TBC Ca Tm Pm

Jóvenes 6/16 10/12 4/18 20/2 11/11 5/17 7/15
Mayores 0/32 6/26 3/29 25/7 10/22 4/28 6/26
P 0,002 0,03 0,29 0,19 0,13 0,26 0,21

Mujeres jóvenes, n=22. Mujeres mayores, n=32.

 

Tabla 7. Respuesta cutánea positiva/negativa a antígenos de evocación en adultos jóvenes y
adultos mayores chilenos, sexo masculino (Fisher)

  TT TD StC TBC Ca Tm Pm

Jóvenes 10/18 18/10 10/18 27/1 20/8 9/19 22/6
Mayores 1/9 2/8 2/8 10/0 6/4 3/7 4/6
P 0,09 0,01 0,31 0,73 0,38 0,61 0,03

Hombres jóvenes, n=28. Hombres mayores, n= 10.

Se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de respuesta contra toxoide tetánico, y toxoide diftérico en mujeres, y en el porcentaje de respuesta contra toxoide diftérico y Proteus mirabilis, en hombres, que en todos los casos, favorecieron a los sujetos jóvenes.

La ausencia absoluta de respuesta de hipersensibilidad retardada cutánea o anergia cutánea, se observó en sólo 3 de los sujetos estudiados, correspondientes a mujeres.

En la Tabla 8 se muestran los porcentajes de respuesta en adultos jóvenes y adultos mayores chilenos, en relación a parámetros propuestos previamente7. Se observa una diferencia significativa en la capacidad de responder a 3 o más antígenos, que otorga ventaja a mujeres jóvenes vs mujeres mayores chilenas.

Tabla 8. Porcentaje de respuesta con parámetros mínimos en número de antígenos para
hombres y mujeres chilenos, adultos jóvenes versus adultos mayores

Respuesta Hombres A Hombres B p Respuesta Mujeres A Mujeres B p

4 ó + 68% 40% 0,239 3 ó + 60% 22% 0,011

Hombres A: Adultos jóvenes, n=28. Hombres B: Adultos mayores, n= 10
Mujeres A: Adultos jóvenes, n=22 Mujeres B: Adultos mayores, n=32

DISCUSIÓN

Considerando estos resultados de manera global, se puede plantear que los adultos mayores chilenos, al igual que lo observado en otros sitios geográficos, sufren una disminución de su capacidad de respuesta de hipersensibilidad retardada cutánea, en relación a adultos jóvenes de la misma región.

El estudio de Jurlow y col demostró en adultos jóvenes chilenos, que la respuesta en cuanto a número de antígenos a los cuales respondieron los sujetos evaluados fue menor, al compararlos con población estadounidense3,7. Los adultos jóvenes chilenos responden en promedio a 4 antígenos en el caso de los hombres, y a 3 antígenos si se trata de mujeres; los norteamericanos responden a 5 y 4 antígenos, respectivamente. La población de adultos mayores chilenos evaluada en este caso, en conjunto presentó respuesta a un promedio de 1,93 antígenos.

Resulta interesante, dentro del análisis de la respuesta a antígenos de evocación individuales, que la casi totalidad de los sujetos estudiados no responden a antígeno tetánico. Es probable que muchos de estos individuos, y en general, gran parte de los chilenos > 60 años, no hayan recibido inmunizaciones dirigidas a prevenir el tétanos, y que quienes las recibieron, carecen de memoria inmunológica para responder adecuadamente en edades avanzadas. Teniendo en cuenta que las muertes por esta rara enfermedad se concentran en adultos mayores, sería interesante considerar la aplicación de las recomendaciones norteamericanas sobre vacunación en adultos mayores, en particular en lo referente a toxoide diftérico-tetánico en Chile9.

Desde otro punto de vista, es por todos conocida la alta frecuencia de exposición a tuberculosis que existe en nuestro país. Por ello, no es sorprendente encontrar que la mejor capacidad de respuesta de hipersensibilidad retardada cutánea, corresponda al antígeno tuberculínico, tomando al grupo de ancianos estudiados como un todo. Por lo mismo, es alarmante observar que algunos ancianos no son capaces de desarrollar respuestas efectivas contra este antígeno, y es en estos mismos sujetos donde se encuentran los índices de respuesta más bajos a la prueba de evocación.

Esta falla en la respuesta global y particular a TBC debería transformarse en una alerta, que se traduzca en una evaluación profunda y exhaustiva del individuo afectado, y en la corrección, cuando sea posible, de factores capaces de afectar la integridad del Sistema Inmune, como por ejemplo, las carencias nutricionales10.

En el grupo estudiado queda en evidencia la mejor respuesta de hipersensibilidad retardada cutánea de los sujetos de sexo masculino, como grupo, como lo demuestra la mayor sumatoria de diámetros de respuesta, que prácticamente duplicó a lo observado en mujeres. El número de antígenos al que respondieron los hombres también fue superior a lo logrado por las representantes del sexo femenino. Resulta difícil interpretar esta situación, pero obliga a considerar diferentes parámetros de respuesta "normal" para adultos mayores de cada género.

En un estudio realizado en Canadá se observó que la edad de los pacientes afecta la capacidad de respuesta en pruebas de hipersensibilidad retardada cutánea de manera negativa, de modo que el número de individuos que responde a múltiples antígenos disminuye progresivamente al avanzar la edad. El género del individuo también tiene trascendencia, se encontró que hasta los 70 años de edad, lo varones respondían con mayor frecuencia, en cambio, en mayores de 70 años, se veían favorecidas las mujeres. En el mismo estudio, se encontró una tasa de anergia (ausencia completa de respuesta en pruebas de hipersensibilidad retardada) similar para hombres y mujeres, de 8%. Se observó, que el promedio de respuesta en cuanto a número de antígenos cayó de 3,8 para el grupo de 25 a 40 años de edad, a 1,9 en individuos > 65 años. A la vez, la sumatoria de diámetros de respuesta (considerando área indurada), se redujo de 13,9 mm para el grupo de 25 a 40 años, a 10,5 mm para el grupo de 41 a 65 años, y a 7,6 mm para los > 65 años. El grupo recomienda no comparar los resultados de este tipo de pruebas entre diferentes localidades4.

Otros estudios conducidos en España, también muestran una reducción de la capacidad de respuesta cutánea de hipersensibilidad retardada, relacionada con la edad, y confirman que existe variación geográfica en la respuesta a los diferentes antígenos de memoria, por lo que no es posible extrapolar datos obtenidos en un lugar, al resto del territorio, y es útil por lo tanto, tener tablas de valores de referencia nacionales6.

Al comparar los resultados de las pruebas de hipersensibilidad retardada cutánea aplicadas a chilenos jóvenes y mayores, aparecen diferencias significativas en la capacidad de respuesta para antígeno tetánico y diftérico en mujeres, y para antígeno diftérico y Proteus, en hombres, con ventajas para los adultos jóvenes. Esto puede reflejar la reciente exposición de los sujetos de menor edad a los antígenos tetánico y diftérico, a través de programas de inmunización a nivel nacional. En conclusión, parece razonable, de acuerdo a lo observado en este estudio, reducir las exigencias en cuanto a número de respuestas positivas para antígenos de evocación en pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada, para adultos mayores chilenos.

Los datos presentados en este estudio pueden ser utilizados como patrón de referencia para la evaluación de inmunidad celular in vivo en adultos mayores chilenos al evaluar a otros adultos mayores chilenos, sanos o con patología. Sin embargo, es probable que se requiera extender este análisis a un número mayor de personas, para obtener un rango de respuesta normal de hipersensibilidad retardada cutánea, para el método descrito.

Este estudio ratifica que la edad y la situación geográfica de cada individuo, además del género, son variables a considerar al momento de evaluar su capacidad de respuesta cutánea de hipersensibilidad retardada, que refleja de manera directa la calidad y el funcionamiento de la rama celular de su Sistema Inmune.

Correspondencia a: Dra. E.Blackburn T.

Agradecimientos:

Los autores agradecen al Dr Leopoldo Ardiles A, médico nefrólogo de la Universidad Austral de Chile, por su inapreciable asesoría en el análisis estadístico de este trabajo

REFERENCIAS

1. Delayed-type hipersensitivity and its effector cells En: Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS, editores. Cellular and Molecular Immunology 2a edición. WB Saunders Co-Harcourt Brace & Co 1994: 263-71.        [ Links ]

2. Lymphocyte quantitation and function. En: Miller LE, Ludke HR, Peacock JE, Thomas RH, editores. Manual of Laboratory Immunology. 2a edición. Lea & Febiger, Philadelphia-London 1991: 75-97.        [ Links ]

3. KNIKER WT, ANDERSON CT, MCBRYDE JL, ROUMIANTZEFF M, LESOURD B. Multitest CMI for Standardized measurement of delayed cutaneous hipersensitivity and cell-mediated immunity. Normal values and proposed scoring system for healthy adults in the USA. Ann Allergy 1984; 52: 75-82.        [ Links ]

4. MURGUEYTIO PU, EVANS RG. Delayed cutaneous hypersensitivity: Multitest CMI reliability assesment in groups of volunteers. Ann Allergy 1988; 61: 463-5.        [ Links ]

5. MANIE TJ, JOHNSON S, DURANT H. Cell-mediated immunity of healthy adult Nova Scotians in various age groups compared with nursing home and hospitalized senior citizens. J Allergy Clin Immunol 1988; 81: 836-44.        [ Links ]

6. CAINZOS M, CULEBRAS JM, LOZANO F, ALCARAZ P, BALIBREA JL, BOUZA E ET AL. A study of the delayed hipersensitivity response in healthy people in Spain: Spanish national tables. JPEN 1993; 17: 454-7.        [ Links ]

7. JURLOW E, ORVIETO M, GUERRERO J, BEZANILLA CG, COX P, CORTIER E ET AL. Hipersensibilidad retardada a antígenos de evocación: Valores normales en adultos jóvenes chilenos. Rev Méd Chile 1996; 124: 61-9.        [ Links ]

8. QUEZADA A, ANDERSON H, PINTO V, RODRÍGUEZ C. Prueba múltiple para inmunidad celular en niños con infecciones recurrentes. Rev Chil Pediatr 1992; 63: 298-303.        [ Links ]

9. CDC: Update on adult immunizations: Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committe (ACIP) 1991. MMWR 40 (no-RR-12): 5,16 - 19, 33-36, 42-44.        [ Links ]

10. CHANDRA RK, HUMORI S. Nutrition and immunity: An Overview. J Nutr 1994; 124: 1433S-1435S.        [ Links ]