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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.4 Santiago abr. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000400002 

Tratamiento de la infección
por Helicobacter pylori
en pacientes con úlcera duodenal:
Estudio de costo-beneficio

Treatment of Helicobacter pylori
infection in patients with duodenal
ulcer: A cost-benefit study

Antonio Rollán R, Rossana Giancaspero P1,
Claudia Acevedo G2, Francisco Fuster S y Karen Hola Ch.

 

Background: Epidemiological differences suggest that treatments for H. pylori eradication should be locally validated. Aim: To perform a cost benefit study of different treatment options for H. pylori infection. Patients and methods: One hundred and sixty-seven patients with active duodenal ulcer and H. pylori infection who completed a 2-week treatment with one of the following regimens were included: famotidine plus amoxycillin plus metronidazole (FAM), omeprazole plus amoxycillin plus tinidazole (OAT) or lansoprazole plus clarithromycin plus amoxycillin in 3 (LAC1) or 2 (LAC2) daily doses. We compared efficacy, adverse effects and cost. Results: Eradication rate was 74.6, 72.9, 96.4 y 91.7% for FAM, OAT, LAC1 and LAC2 respectively (p<0.05). Direct cost ranged from US$ 50 for FAM to US$ 220 for LAC1. A decision analysis was carried out in a model including direct and indirect costs and considering retreatment with antibiotics after the first treatment failure and one-year treatment with H2-blockers in case of a second failure. FAM was selected as the most cost-effective option, with an estimated cost of about US$ 300 ± 148 per patient. However, cost associated to LAC2 was very similar (US$ 320 ± 58) and the lower standard deviation suggests less variation. Sensitivity analyses, considering reasonable fluctuation in parameters such as eradication rate, cost and follow-up period suggest that a regimen containing a proton pump inhibitor, clarithromycin and amoxycillin may be the most cost-effective treatment. Conclusions: These results should be confirmed in other settings, specially in ordinary clinical practice, far from clinical research. (Rev Méd Chile 2000; 128: 367-77).
(Key-words: Amoxycillin; Antibiotics; combined; Clarithromycin; Cost-benefit analysis; Helicobacter pylori; Proton pump)

Recibido el 17 de noviembre, 1999. Aceptado en versión corregida el 11 de enero, 2000.
Trabajo parcialmente financiado por Proyecto Fondecyt N° 1960780
Departamento de Gastroenterología. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile y Departamento de Gastroenterología, Hospital Naval "Almirante Nef" de Viña del Mar.
1 Enfermera Universitaria
2 Bioquímico

La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) se asocia a una gastritis de extensión e intensidad variable. La mayor parte de los sujetos infectados permanecen asintomáticos, algunos desarrollan úlcera gástrica o duodenal, otros adenocarcinoma y otros linfoma gástrico1. La erradicación de la infección está indicada en todos los pacientes con úlcera péptica2 o linfoma gástrico MALT (mucosa associated lymphoid tissue) de bajo grado3. No está indicada la erradicación poblacional o en sujetos asintomáticos4, excepto en pacientes con antecedentes familiares de cáncer gástrico5. Existe un gran número de pacientes con patologías digestivas diversas en los que la indicación de erradicación es controvertida4. Dada la alta frecuencia de infección por H. pylori, especialmente en países en desarrollo6, aun utilizando criterios restrictivos un gran número de personas tienen indicación de erradicación.

La erradicación de H. pylori exige el uso de al menos dos antibióticos, asociados a bismuto o a un antisecretor. Regímenes con dos antibióticos y un bloqueador de la bomba de protones son los más recomendados actualmente7, pero la terapia ideal aún no existe8. El objetivo actual es erradicar al menos el 90% de los pacientes tratados1,9, aunque múltiples publicaciones muestran resultados inferiores a este límite ideal10,11, especialmente cuando se evalúan experiencias fuera de ensayos clínicos12-14. A esto se suman diferencias epidemiológicas locales en el patrón de resistencia de H. pylori a los antimicrobianos, que es muy variable15. Todos estos factores obligan a validar localmente cada esquema antes de recomendar su uso masivo.

El objetivo del presente trabajo es comunicar nuestra experiencia con la erradicación de H. pylori en pacientes con úlcera duodenal utilizando cuatro esquemas terapéuticos distintos, evaluando efectividad, efectos colaterales y costo para realizar un análisis de costo-beneficio y fundamentar recomendaciones terapéuticas aplicables en nuestro medio.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes: Reclutamos pacientes con úlcera duodenal activa, demostrada endoscópicamente, con evidencias de infección por H. pylori, los que fueron tratados con alguno de los esquemas que se detallan posteriormente. Todos los pacientes fueron voluntarios e incluidos con su consentimiento informado. Los estudios fueron aprobados por el Comité de ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Fueron excluidos pacientes con cirugía gástrica previa, úlcera gástrica concomitante, coagulopaía conocida, alergia a penicilina, < 16 o > 75 años de edad o que recibían anticoagulantes orales. La clasificación del nivel socioeconómico se realizó mediante la escala de Graffar16.

Diagnóstico de infección por H. pylori. Todos los pacientes tuvieron prueba de Ureasa rápida positiva (Clo-Test®, Delta West Pty Ltd. Bently, Australia o Hepy-Test®, Bios-Chile I.G.S.A., Santiago, Chile) en tres muestras de mucosa gástrica antral. La mayoría de los pacientes tuvieron además al menos otra prueba diagnóstica positiva al ingreso, incluyendo histología, prueba espiratoria con urea marcada con carbono-14 (UBT-14C), serología (ELISA) o reacción de polimerasa en cadena (PCR) dirigida contra el gen ribosomal 16S de H. pylori. Una descripción detallada de las pruebas diagnósticas utilizadas ha sido publicada previamente17.

Esquemas de tratamiento utilizados (Tabla 1). Los pacientes fueron asignados consecutivamente, en forma no randomizada, a alguno de ellos. Los medicamentos fueron, en su mayor parte, proporcionados por los Laboratorios respectivos y entregados sin costo a los pacientes. La adherencia al tratamiento se comprobó mediante el conteo de comprimidos residuales.

Tabla 1: Esquemas de tratamiento utilizados para la erradicación de Helicobacter pylori

Esquema Medicamentos
Dosificación
Duración de la terapia
   
Utilizados (mg x n dosis diarias)
(días)

FAM Famotidinaa 40 x 1  
  Amoxicilinab 750 x 3 14h
  Metronidazolc 500 x 3  
OAT Omeprazold 20 x 2  
  Amoxicilinab 750 x 2 14i
  Tinidazole 500 x 2  
LAC1 Lansoprazolf 30 x 1  
  Amoxicilinab 750 x 3 14
  Claritromicinag 500 x 3  
LAC2 Lansoprazolf 30 x 1  
  Amoxicilinab 1000 x 2 14
  Claritromicinag 500 x 2  

aGastrium®, L. Saval; bAmoval®, L. Saval; cMetronidazol L.Ch.® L. Chile; dLosec®, L. Saval; eTroxxil®, L. Chile
fOgasto®, L. Abbott; gKlaricid® L. Abbott; hLa famotidina se mantuvo por 6 semanas (4 semanas luego de los antibióticos); ,iEl omeprazol se mantuvo por 4 semanas (comenzando 2 semanas antes de los antibióticos).

Diagnóstico de erradicación post tratamiento. El resultado del tratamiento se evaluó 4-6 semanas después de terminado el tratamiento. En los pacientes tratados con FAM u OAT tres pruebas diagnósticas fueron empleadas para confirmar la erradicación (RUT, histología y UBT-14C o PCR). En publicación previa17 comprobamos que histología, RUT y UBT-14C tenían eficacia comparable en la demostración de erradicación. Siguiendo la conducta más comúnmente recomendada18, en los pacientes tratados con LAC1 o LAC2 utilizamos sólo UBT-14C para confirmar la erradicación.

Seguimiento post-erradicación. Los pacientes erradicados fueron controlados por un año. La persistencia de la erradicación se confirmó cada 4 meses por uno o más métodos directos: RUT e histología o UBT-14C.

Análisis de costo-beneficio. Realizamos un análisis de decisión para identificar el esquema de tratamiento más adecuado entre los 4 esquemas utilizados, utilizando un programa computacional (Data 2,5®, TreeAge Software, Inc. Boston, MA). Un análisis de decisión es una metodología para sistematizar la toma de decisiones en presencia de múltiples incertezas19,20. Brevemente, el primer paso es separar el problema en componentes pequeños, como para ser comprendidos y analizados cuantitativamente (costo, beneficio, riesgos). Estos se utilizan para modelar el problema en forma de una cadena de opciones, sus consecuencias, y la probabilidad de ocurrencia de cada una de ellas, hasta llegar a un evento final. Esta estructura se denomina árbol de decisión y está formada por tres tipos de nodos: nodos de decisión (representados por cuadrados), donde es necesario elegir, nodos de probabilidad (representados por círculos) que señalan las consecuencias de cada opción y su probabilidad de ocurrencia, y nodos terminales (representado por triángulos). El árbol que describe este problema específico se muestra en la Figura 1. Las probabilidades se estimaron a partir de nuestros resultados o de la literatura. El costo directo de cada esquema de tratamiento se obtuvo consultando el precio de venta a público de los medicamentos involucrados en una farmacia de cadena de la Región Metropolitana. Otros costos asociados, como estudios diagnósticos y consultas, fueron estimados usando como referencia el arancel Fonasa. Los detalles se resumen en el Apéndice. El costo total se calcula sumando los costos de cada evento multiplicado por su probabilidad de ocurrencia.

Análisis estadístico. La comparación entre los grupos se realizó por chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher o prueba de t de Student, según el caso, por medio de EpiInfo6® (CDC, Atlanta, GO, USA). Se consideró significativo un p< 0,05.

RESULTADOS

Reclutamos 201 pacientes, de los que 34 (16,9%) fueron excluidos: 20 no volvieron al control de erradicación, 9 fueron tratados con otro esquema, 4 no siguieron las indicaciones y 1 suspendió el tratamiento por una reacción cutánea. Fueron incluidos 167 pacientes (83,1%). La Tabla 2 muestra las características demográficas de la muestra.

Tabla 2: Características demográficas y clínicas de los pacientes y
distribución entre los esquemas de tratamiento utilizados

    Esquemas de tratamientoa
n   FAMb OATc LAC1d LAC2e
    67 48 28 24

Edad (años) (promedio±D.S) 38,1±11,9 38±11,1 41,6±13,4 36,5±10
Sexo (M/H) 17/50 15/33 11/17 10/14
Uso Tabaco [n (%)] 27 (40) 16 (33) 17 (61) 9 (38)
Antibióticos previosf [n (%)] 13 (19,4) 9 (18,8) 8 (28,6) 5 (20,8)
AINEs previosg [n (%)] 18 (26,9) 9 (18,8) 9 (32,1) 4 (16,7)
Nivel SE (Graffar)h        
  Medio-Bajo [n (%)] 40 (60) 32 (67) 18 (64) 16 (67)
  Bajo [n (%)] 27 (40) 16 (33) 10 (36) 8 (33)

a No hubo diferencias significativas entre los grupos en ninguna de las variables; b FAM: Famotidina, amoxicilina, metronidazol; c OAT: Omeprazol, amoxicilina, tinidazol; d LAC1: Lansoprazol, amoxicilina, claritromicina (3 dosis diarias); eLAC2: Lansoprazol, amoxicilina, claritromicina (2 dosis diarias) (Ver Tabla 1 para dosificación); f Cualquier antibiótico durante el año previo a su inclusión; g Cualquier Antiinflamatorio No Esteroidal durante el mes previo a su inclusión; h Según Graffar16

Resultados del tratamiento. Fueron erradicados 134 de los 167 pacientes incluidos (80,2%, análisis por protocolo). Los 33 pacientes no erradicados no difieren en ninguna de las características demográficas ni clínicas de los 134 pacientes erradicados (datos no mostrados). La eficacia fluctuó entre 72,9% para OAT y 96,4% para LAC1. La Tabla 3 resume los resultados obtenidos. Hubo diferencias significativas en la tasa de erradicación (p=0,022). Esto estuvo determinado por la mayor eficacia de LAC1 respecto a FAM y OAT (p=0,02 y p=0,01, respectivamente). Las diferencias entre LAC2 y FAM o OAT no alcanzaron significación estadística (p=0,08 y p=0,06, respectivamente), probablemente por el tamaño muestral. No hubo diferencias significativas al comparar FAM vs OAT ni LAC1 vs LAC2.

Tabla 3. Efectividad, efectos colaterales y costo de los esquemas de tratamiento empleados
para Erradicar Helicobacter pylori

  FAM OAT LAC1 LAC2
n 67 48 28 24

Erradicacióna 74,6 72,9 96,4 91,7
[%(IC 95%)] (63,2-83,9) (59,1-84) (83,6-99,8) (75,1-98,6)
Efectos Colateralesb [n(%)] 20(29,9) 17(35,4) 10(35,7) 16(66,7)
Costo ($)c 24.789 45.512 110.422 65.943

a chi2 = 9,56; 3 g.l.; p=0,022
b chi2 = 10,48; 3 g.l.; p=0,015
c Incluye todos los medicamentos (Ver Material y Métodos)

La frecuencia de efectos colaterales, fluctuó entre 29,9% para FAM y 66,7% para LAC2 (p=0,015). Hubo diferencias significativas entre LAC2 y el resto. Los efectos colaterales mas frecuentes fueron diarrea en 26 pacientes (15,6%) y boca amarga, en 22 pacientes (13,2%). Todos los síntomas fueron leves y ninguno motivó la suspensión del tratamiento .

Se comprobó erradicación persistente durante 1 año en 124 de los 134 pacientes (92,5%). La infección reapareció en 10 pacientes: en 6 a los 4 meses, en 2 a los 8 meses y en 2 a los 12 meses del tratamiento inicial. El riesgo de recurrencia durante el primer año fue similar entre los 4 esquemas de tratamiento (datos no mostrados).

Análisis de costo-beneficio. La Figura 1 muestra el árbol de decisión analizado. Los porcentajes de erradicación con el tratamiento inicial son los obtenidos en el presente estudio. Los pacientes con infección persistente fueron retratados (simuladamente) con LAC1, cuando el esquema inicial fue FAM u OAT21,22 o con terapia cuádruple por 10 días (omeprazol 40 mg/día, subcitrato de bismuto 240 mg 4 veces/día, tetraciclina 500 mg 4 veces/día y metronidazol 500 mg 3 veces/día), cuando el esquema inicial fue LAC1 o LAC223. Los pacientes que persistieron infectados luego del segundo tratamiento se mantuvieron con famotidina 40 mg/día. No hay datos locales respecto a la efectividad del retratamiento con LAC1 ni terapia cuádruple. Esta fue estimada en 75% para terapia cuádruple14, y 85% para LAC121.

FIGURA 1. Árbol de decisión que describe las opciones de tratamiento analizadas, sus posibles resultados y la probabilidad de ocurrencia, frente a un paciente con úlcera duodenal activa y demostración de infección por H. pylori.

* Probabilidad de ocurrencia
# Tratamiento de mantención con famotidina por 1 año.
FAM: Famotidina, Amoxicilina, Metronidazol
OAT: Omeprazol, Amoxicilina, Tinidazol
LAC1: Lansoprazol, Amoxicilina, Claritromicina
(3 dosis diarias)
LAC2: Lansoprazol, Amoxicilina, Claritromicina
(2 dosis diarias)
OBTM: Omeprazol, Bismuto, Tetraciclina, Metronidazol. (Ver texto para dosificación)
HP(-): Helicobacter pylori ausente post tratamiento
HP(+): Helicobacter pylori presente post tratamiento

La Figura 2 muestra el costo promedio por paciente tratado (CPP) asociado a cada rama, considerando un año de seguimiento. El programa selecciona FAM como la más costo-efectiva. Sin embargo, la diferencia entre FAM ($ 153.000 ± 74.000) y LAC2 ($ 160.000 ± 29.000) es mínima y la menor desviación estándar asociada a este último implica una menor dispersión de los costos posibles, que pudiera hacerlo preferible.

FIGURA 2. Costo por paciente tratado, asociado a cada uno de los esquemas de tratamiento. Los valores están expresados en miles de pesos (M$). Se destaca con línea más gruesa la opción escogida por el programa como la más costo-efectiva (FAM). Frente a cada opción de tratamiento inicial se muestra el costo promedio por paciente tratado y su desviación estándar. Se incluyen tratamiento, consultas y exámenes (ver Apéndice). Frente a cada nodo terminal se muestra el costo final asociado a esa opción, lo que abarca todo el rango de costos posibles. Para la opción más costo efectiva (FAM) se muestra además la probabilidad de ocurrencia de cada uno de los costos posibles.

Ver Figura 1 para simbología.

Evaluamos la sensibilidad del modelo a algunas modificaciones en las variables analizadas. Las Figuras 3 y 4 muestran los efectos de la modificación de los costos de LAC1 y LAC2 respectivamente, manteniendo constantes el resto de las variables. Si el costo de LAC1 disminuye hasta aprox. $ 63.000 se transforma en la terapia más costo-efectiva y lo mismo ocurre con LAC2, si el costo disminuye hasta aprox. $ 58.000. Modificaciones en la efectividad de los esquemas también afectan el resultado del análisis. Si la efectividad de FAM baja a 69% (lo que está dentro del intervalo de confianza del 95%), entonces el costo promedio por paciente tratado con este esquema sube a $ 162.000 y nuevamente la alternativa más costo-efectiva es LAC2 (datos no mostrados). Dado que el modelo considera mantener con famotidina aquellos pacientes en los que fracasa el segundo tratamiento, el costo asociado va aumentando con el tiempo. El costo anual del tratamiento de mantención con famotidina se estimó en aprox. $ 87.000 (droga + consultas médicas; ver Apéndice). En la Figura 5 se muestra el efecto del tiempo de seguimiento (expresado como el incremento anual en el costo del tratamiento de mantención) sobre el CPP. Al 6° año de seguimiento, el CPP asociado a FAM supera a LAC2 y este último resulta el tratamiento más costo-efectivo a contar de ese momento.

FIGURA 3. Efectos de la modificación del costo directo del LAC1 (en la abscisa), sobre el costo promedio por paciente tratado (en la ordenada). La línea punteada señala el valor límite, esto es el costo de LAC1 que la transforman en la alternativa más costo-efectiva.

 



FIGURA 4. Efectos de la modificación del costo de LAC2 (en la abscisa) sobre el costo promedio por paciente tratado (en la ordenada) (ver leyenda Figura 3)


FIGURA 5. Efectos del aumento en el costo del tratamiento de mantención con famotidina, determinado por los años de tratamiento (en la abscisa), sobre el costo promedio por paciente tratado (en la ordenada). Cada marca en la abscisa corresponde al incremento determinado por un año de terapia. Las terapias menos efectivas se asocian a una pendiente mayor, ya que una mayor proporción de pacientes requerirá terapia de mantención. La línea punteada muestra el punto en el que LAC2 pasa a ser la alternativa más costo-efectiva, entre el 6° y 7° año de tratamiento.

 

DISCUSIÓN

A pesar de la multiplicidad de estudios publicados respecto al tratamiento de la infección por H. pylori, muy pocos provienen de países en desarrollo, que son los que acumulan la mayor población de sujetos infectados24-26 y prácticamente no se han publicado estudios que comparen la efectividad de diferentes esquemas27.

La elección de un tratamiento para la erradicación de H. pylori debiera basarse en 3 criterios principales: efectividad, efectos colaterales y costo. Nuestros resultados sugieren que los esquemas que incluyen claritromicina (LAC1 y LAC2) son significativamente superiores a aquellos que contienen nitroimidazoles (FAM y OAT) y sólo ellos permiten lograr tasas de erradicación superiores al 90%. Probablemente esto dependa de la frecuencia de cepas resistentes a metronidazol, aunque esto no fue evaluado en el presente estudio. Dado el menor costo y la simplicidad en la dosificación (sólo dos dosis diarias) LAC2 parece preferible a LAC1. Sin embargo, esto debe confirmarse en escenarios distintos al de un protocolo de investigación y en otros grupos de pacientes. Los resultados obtenidos en atención primaria o en la práctica clínica habitual pueden ser inferiores a los obtenidos en ensayos clínicos13 y la eficacia del tratamiento podría ser menor en los pacientes no ulcerosos28. La duración de la terapia constituye otra área de controversia. Desde que Bazzoli comunicara los resultados de su terapia acortada (1 semana) con omeprazol, claritromicina y metronidazol29, este régimen ha sido el más recomendado por autores europeos9. Muchos confirman tasas de erradicación mayores al 90%7, aunque otros reportan tasas de erradicación entre 70 y 80%13,30. Chen et al no encontraron diferencias significativas entre 1 y 2 semanas de tratamiento, utilizando omeprazol, amoxicilina y claritromicina (89,6% y 95,7% de erradicación, respectivamente)31. Laine et al compararon los resultados de un esquema similar utilizado durante 7, 10 ó 14 días32, con una erradicación de 86%, 91% y 95% respectivamente (p= NS). En publicaciones posteriores sugiere 10 días como la duración más apropiada en Estados Unidos33. La influencia de una terapia más reducida sobre el costo y la adherencia al tratamiento32 justifican plenamente el realizar estudios similares en nuestro medio. Sin embargo, de acuerdo a nuestros resultados y a la información disponible, continuamos sugiriendo mantener la terapia durante 14 días.

En nuestro estudio los efectos colaterales fluctuaron entre 30 y 70% según el esquema, lo que es similar a lo reportado en otros trabajos34, aunque la frecuencia comunicada es muy variable y fluctúa entre 0 y 82%35,36. La significativa diferencia de LAC2 respecto al resto pudiera depender en parte de una sensibilización progresiva del interrogador, ya que los esquemas fueron utilizados en forma sucesiva. Al igual que la eficacia, la importancia de los efectos colaterales sobre la adherencia puede ser distinta al comparar la práctica clínica habitual con ensayos protocolizados, pero, dado que la adherencia de los pacientes a los 4 esquemas empleados fue similar, nuestros resultados sugieren que esto no constituye una variable que discrimine entre los esquemas analizados.

El tercer criterio relevante es el costo, especialmente en nuestro medio. La mayor efectividad de LAC1 y LAC2 tiene como contrapartida un costo directo mucho mayor que FAM y OAT. ¿Qué es más adecuado desde el punto de vista del costo-beneficio: tratar a todos los pacientes con el esquema más efectivo para minimizar la necesidad de retratamiento, o preferir un esquema más barato, pero menos efectivo, y retratar los pacientes en los que fracase? Para contestar esta pregunta analizamos un árbol de decisión que describe la que parece una estrategia clínica razonable, es decir retratar por una vez con antibióticos y mantener terapia con bloqueadores H2 en caso de un segundo fracaso. Utilizamos la mejor información disponible para predecir tanto los resultados de las conductas sugeridas como los costos involucrados en ellas, aunque es necesario hacer notar que se trata de una simulación computacional y varias estimaciones pueden no ajustarse a la realidad. Tomados en conjunto, los datos de nuestro análisis sugieren que LAC2 es la alternativa más aconsejable, especialmente si consideramos que el costo directo de este esquema, que fue calculado de acuerdo al precio de los medicamentos de marca efectivamente utilizados en nuestro estudio, puede reducirse fácilmente bajo el valor límite señalado en la Figura 3 al utilizar medicamentos genéricos de más bajo costo. No existen estudios comparativos publicados de la biodisponibilidad y/o eficacia clínica que permitan predecir el efecto potencial de esta sustitución sobre los resultados. Esto constituye otro estudio claramente necesario.

En conclusión, hemos analizado el rendimiento de 4 esquemas de erradicación de H. pylori en pacientes con úlcera duodenal. Nuestros resultados muestran que un esquema con amoxicilina 1 g bid, claritromicina 500 mg bid y lansoprazol 30 mg od durante 14 días obtiene tasas de erradicación que superan el 90% y es probablemente el más costo-efectivo de los esquemas analizados. Sin embargo, en la mayor parte de los consultorios de atención primaria los bloqueadores de la bomba de protones no están disponibles. Nuestros resultados sugieren que un esquema con famotidina (o ranitidina), amoxicilina y metronidazol constituye una opción razonable en este escenario. La autoridad debiera considerar sin embargo que, de acuerdo al análisis descrito, el dotar de bloqueadores de la bomba de protones a sus consultorios probablemente contribuiría a disminuir los costos asociados al tratamiento de la enfermedad ulcerosa. Es evidente la necesidad de más y mejor información local sobre este tema, incluyendo resistencia a antimicrobianos, efectividad de diversos esquemas en atención primaria, efectividad de esquemas acortados y alternativas de retratamiento. Mientras no exista una vacuna efectiva, optimizar el tratamiento antimicrobiano parece la única alternativa de manejo de una infección altamente prevalente en nuestro medio.

Correspondencia a: Dr. Antonio Rollán R. Depto. Gastroenterología, Facultad de Medicina, P. Universidad Católica de Chile. Casilla 114-D, Santiago-Chile. Fono-Fax: 2-6397780. E-mail: rollan@med.puc.cl

APÉNDICE

Análisis de Decisión sobre 4 Esquemas de Tratamiento para la Erradicación de H. pylori.

Los costos asociados a cada rama del árbol de decisión se calculan a nivel de cada nodo terminal, de acuerdo a la siguiente fórmula:

Costo= (Consulta1 + Endoscopia1 + Prueba Diagnóstica1 + Tratamiento1 + Consulta2 + Endoscopia2 + Prueba Diagnóstica2)* + (Tratamiento2 + Consulta3 + Endoscopia3 + Prueba Diagnóstica3)** + (Tratamiento Mantención + Consultas Mantención)***

* Costo para aquellos pacientes en los que el primer curso de tratamiento fue exitoso. El resto de las variables tienen un valor= 0.
** Costo para aquellos pacientes en los que el retratamiento fue exitoso.
*** Costo para aquellos pacientes en los que fracasó el retratamiento y se mantuvieron con tratamiento de mantención.

La Tabla siguiente muestra el valor de cada una de las variables utilizadas en el cálculo del costo total:

Variable
Costo ($)
Código Fonasa

Consulta*   5.600 01-01-001
Panendoscopia*   32.208 18-01-001
Tratamiento FAM= 24.789  
  OAT= 45.512  
  LAC1= 110.422  
  LAC2= 65.943  
Prueba Diagnóstica**   5.000  
Tratamiento   58.950  
Mantención***   28.000  
Consultas      
Mantención****      

*Se consideró el valor Fonasa nivel 3 para consultas, y Endoscopia Digestiva Alta.
**La prueba diagnóstica considerado fue la prueba de ureasa rápido, no codificado por Fonasa. El costo incluye la prueba, la aguja estéril para introducir la muestra en el envase de la prueba, la esterilización de la pinza de biopsia endoscópica necesaria para tomar la muestra y su amortización. A modo de comparación, la prueba diagnóstica alternativa más disponible en nuestro medio, que es la histología, tiene un costo de $10.080 (Código 08-01-008, Nivel 3).
*** Famotidina (Gastrium®) 40 mg/día durante un año
**** Una consulta médica cada 2 meses por un año

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