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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.3 Santiago mar. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000300012 

Cuerpo extraño vegetal en la vía aerea:
una causa poco frecuente de hemoptisis
en la niñez. Caso clínico

Vegetal foreign body in the lower airway:
an unusual cause of hemoptysis in
childhood. Report of one case.

Sergio Zúñiga R, María Mañana De T1, Marcela Monge I,
Cristián García B, Sergio González B, Liliana Iturriaga M,
Ignacio Sánchez D

 

Hemoptysis is an infrequent symptom in childhood and potentially life threatening. The most common causes in this age group are bronchiectasis secondary to cystic fibrosis, cardiovascular and pulmonary congenital anomalies and a miscelaneous group of causes including retained intrabronchial aspirated foreign bodies. We report a previously healthy 5-year-old girl with recurrent pneumonias associated with episodes of hemoptysis. She was admitted in our institution to investigate the persistence of hemoptysis. Based on clinical history, aspiration of a vegetal foreign body was postulated as the etiology and it was confirmed in the pathological examination after surgical exploration, with pulmonary lobe resection. The importance of a good history taking in pediatric hemoptysis is emphatized.
(Key words: Hemoptysis, foreign bodies, pediatric airway, bronchiectasis)

Recibido el 25 de octubre, 1999. Aceptada versión corregida el 26 de noviembre, 1999.
División de Cirugía, Sección Cirugía Pediátrica, Departamento de Pediatría, Departamento de Radiología, Departamento de Anatomía Patológica y Departamento de Ecología. Facultad de Medicina y Facultad de
Ciencias Biológicas. Pontificia Universidad Católica de Chile
1Interna de la carrera de Medicina.

La hemoptisis se define como la expectoración de una cantidad variable de sangre proveniente de los bronquios o del parénquima pulmonar. Es un signo inhabitual en la práctica pediátrica. Su presencia suele ser angustiante para la persona que la presencia y el niño que la sufre. En la niñez, sus causas más relevantes son las bronquiectasias secundarias a fibrosis quística, las malformaciones cardiovasculares y pulmonares congénitas y un grupo misceláneo que incluye el traumatismo pulmonar, infecciones bronco-pulmonares complicadas, enfermedades inmunes, hemosiderosis pulmonar idiopática y cuerpos extraños (CE) intrabronquiales retenidos1-4. Las comunicaciones referentes a la aspiración de CE de origen vegetal son poco frecuentes en la literatura médica. Su forma de presentación clásica incluye tos, sibilancias, neumonías recurrrentes y posteriormente hemoptisis, que se traducen en alteraciones inespecíficas en la radiografía de tórax5-9.

El propósito de esta comunicación es exponer el caso clínico de una niña previamente sana que consultó por hemoptisis en el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica y que presentaba bronquiectasias secundarias a la inhalación de un trozo de espiga de pasto silvestre de la especie Hordeum murinum L. Se efectúa, además una revisión bibliográfica del tema para proponer esquemas coherentes de manejo.

CASO CLÍNICO

Pre-escolar de cinco años de edad, sexo femenino. Sin antecedentes mórbidos, con historia entregada por su madre, de probable aspiración de espiga de pasto silvestre, en octubre de 1998, mientras jugaba. Posteriormente presentó dos cuadros de neumonía basal derecha y episodios de expectoración hemoptoica intercurrentes, que fueron aumentando en frecuencia. Una radiografía (Rx) de tórax (Figura 1) efectuada en un episodio agudo mostró una neumonía basal derecha y una tomografía computada (TC) de tórax (Figura 2) realizada estando la paciente asintomática, reveló una neumopatía basal derecha, caracterizada fundamentalmente por atelectasia segmentaria del lóbulo inferior de este lado, altamente sugerente de ser secundaria a la presencia de un cuerpo extraño (CE) endobronquial, considerando los antecedentes clínicos. En los episodios de neumopatía aguda, la niña recibió la terapéutica antibiótica adecuada, con buena respuesta clínica. En el último episodio, se agregó al tratamiento, cinco días de terapia oral con cefuroximo. Ingresó al Servicio de Pediatría del Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile, los primeros días de marzo de 1999, por recurrencia del sangramiento.

FIGURA 1. Radiografía de tórax anteroposterior muestra sombra tenue en la base pulmonar derecha (flecha). El examen es por lo demás normal.


FIGURA 2. Tomografía computada de tórax a nivel de las bases pulmonares muestra una sombra densa, bien delimitada compatible con atelectasia (flecha curva). Se observa algunas sombras vecinas probablemente por un foco de neumopatía. (flecha recta).

En el ingreso se constató una niña decaída, pálida, con un examen pulmonar dentro de límites normales. El resto del examen físico no reveló otros hallazgos patológicos. En relación a los estudios de laboratorio, las pruebas de coagulación y el tiempo de protrombina se encontraban dentro de límites normales. Lo único destacable era un hematocrito que varió de 30 a 24% en tres meses (desde enero a marzo de 1999). El día de su ingreso, presentó dos episodios de hemoptisis de cuantía moderada, que se trataron con aire frío y nebulizaciones con adrenalina. La fibrobroncoscopia efectuada al día siguiente, mostró tan sólo restos de sangre antigua, sin signos de sangrado activo y sin la observación de un CE. Ante la evidencia radiológica de un proceso pulmonar localizado en el lóbulo inferior derecho (LID), sugerente de ser secundario a un CE –y por no ser posible descartar la presencia de una malformación vascular congénita– se decidió efectuar exploración quirúrgica. Durante la intervención efectuada, un día después, por toracotomía lateral derecha, se confirmó una atelectasia parcial del LID, con múltiples adherencias fibrosas de éste al diafragma y a la pared torácica. Se observó además, una lesión parenquimatosa de este lóbulo, en su cara diafragmática, que en ese momento impresionó, como una malformación vascular. El tratamiento quirúrgico consistió en la lobectomía inferior derecha.

El estudio anátomo-patológico reveló un lóbulo pulmonar que al corte mostraba una zona rojo-violácea indurada, de 4x3 cm, distal al bronquio fuente lobar, el que estaba dilatado y parcialmente ocupado por un CE vegetaloídeo, tipo espiga de trigo (Figura 3). Histológicamente, se confirmó la presencia de un cuerpo vegetal intrabronquial (Figura 4) con exudado mucopurulento intraluminal y marcada dilatación del lumen bronquial. Además, se observó, en la pared bronquial, intensa reacción linfoplasmocelular con desarrollo de folículos linfoides con centros germinales (Figura 5). El tejido pulmonar distal mostraba una bronconeumonía fibrino-leucocitaria con focos supurados, inespecífica.

FIGURA 3. Cuerpo extraño vegetal ocupando porción distal de bronquio fuente lobar.


FIGURA 4. Corte transversal del bronquio inferior con dilatación y cuerpo extraño intraluminal ovalado y parcialmente fragmentado. HE, 32x

FIGURA 5. Corte longitudinal del bronquio lobar inferior derecho con cuerpo extraño vegetal en el que se identifica corteza y células vegetales. Nótese la marcada hiperplasia mucosa pseudopapilar, con inflamación crónica. HE, 100x

En resumen, los hallazgos fueron compatibles con un CE vegetal intrabronquial con desarrollo secundario de bronquiectasias, bronquitis crónica y bronconeumonía supurada distal.

La paciente evolucionó en buenas condiciones y fue dada de alta al cuarto día post-operatorio. En un control a los dos meses, persistía clínicamente bien, asintomática, y su Rx de tórax no mostraba alteraciones significativas.

Al confirmarse el diagnóstico de inhalación de CE vegetal, la madre recolectó algunas espigas de pasto en el sitio donde jugaba la niña al ocurrir el accidente. Estas coincidían con la encontrada en la anatomía patológica. Posteriormente, los vegetales fueron analizados en el Departamento de Ecología de la Universidad para su clasificación.

DISCUSIÓN

En la edad pediátrica, la hemoptisis es un evento infrecuente y, a la vez, inquietante. Entre sus causas destacan las bronquiectasias, ya sea secundarias a infecciones virales graves, fibrosis quística, inmunodeficiencias o síndrome del cilio inmóvil (Kartagener) y las malformaciones cardiovasculares congénitas1-3. A medida que la edad del niño aumenta, aparecen las etiologías de hemoptisis más frecuentemente observadas en pacientes adultos, como las infecciones broncopulmonares , los trastornos inmunológicos y las neoplasias1. Si se consideran las infecciones, cabe destacar que la tuberculosis en la edad pediátrica, no juega en la actualidad un rol preponderante como causa de hemoptisis, ya que el bacilo de Koch, es tan solo un agente más dentro de la amplia variedad de agentes infecciosos que producen neumonía con la posibilidad de presentar expectoración hemoptoica2. En los casos pediátricos de hemoptisis, las tasas de mortalidad varían entre 0% y 32%. La mortalidad se ve influida tanto por la causa de la hemoptisis como por la magnitud de ésta. Con respecto a esta última, las hemoptisis se pueden clasificar según la cantidad, en leves (<150 ml/día), moderadas (entre 150 y 400 ml/día) y masivas (>400ml/día)2. Estos valores, definidos en adultos, deben relacionarse con el tamaño y la edad del niño. Aparentemente la edad no influye en la mortalidad. Coss-Bu2 no encontró diferencias significativas en pacientes pediátricos, entre sobrevivientes y no sobrevivientes, en la relación mortalidad-edad, en el primer episodio de hemoptisis masiva. Sin embargo, al comparar por patología, los niños con fibrosis quística, a mayor edad, presentan mayor riesgo letal, con respecto a los niños portadores de malformaciones cardiovasculares congénitas. La cuantía de la hemoptisis es factor predictivo de mortalidad sólo en los pacientes con cardiopatías congénitas.

La aspiración o inhalación de CE por los niños, constituye una verdadera emergencia con alto riesgo de mortalidad o morbilidad. Estadísticas norteamericanas describen cifras de hasta 300 fallecidos por año9. En pediatría, el diagnóstico de un CE aspirado suele ser dificultoso. El rango de la clínica va desde niños que presentan síntomas de dificultad respiratoria urgente a otros con cuadros de enfermedades respiratorias recurrentes en los que el diagnóstico es planteado por un alto índice de sospecha10-12. Con respecto a la naturaleza de los objetos aspirados los más frecuentes son "maníes" y otros frutos secos, semillas, objetos plásticos, alfileres, etc11,12.

La inhalación de CE de origen vegetal del tipo espigas, es una situación muy rara. Existe hasta el momento, menos de un centenar de casos descritos en la literatura médica a nuestra disposición6-8,13,14. La clínica y evolución dependerán del tipo de espiga que se inhale pero, en general, en un primer momento se presenta como un cuadro de tipo obstructivo con disnea, sibilancias e incluso cianosis que puede evolucionar hacia una obstrucción mayor o mejorar en forma espontánea. Posterior a esto, el niño generalmente se estabiliza. Si el fragmento de vegetal queda alojado en el tejido pulmonar, con el tiempo podrán presentarse episodios de neumonías que conducirán a una lesión parenquimatosa del tipo bronquiectasias. Existe también la posibilidad de que el CE migre, atravesando el tejido pulmonar, pleura e incluso la pared torácica7,8,14, presentándose finalmente como un absceso en la piel y hasta una osteomielitis costal14.

Las espigas o trozos de éstas, susceptibles de ser inhaladas, generalmente provienen de plantas, como las gramíneas (trigo, avena, etc.). Estas espigas corresponden a las inflorescencias de dichas especies, y están formadas por varias flores pequeñas que se agrupan en torno a un eje central, dispuestas en forma de flechas15. Existe además la posibilidad de inhalar trozos de inflorescencias de pastos silvestres, como lo sucedido en el presente caso. Una o varias flores de la espiga inhalada (Figura 6) correspondían a la especie Hordeum murinum L. (conocida vulgarmente como "flechilla" o "cola de ratón") de amplia distribución geográfica en el país (tercera a décima regiones). Esta maleza es anual, es decir, comprende una estación de crecimiento, que en este caso, va desde agosto a abril15.

FIGURA 6. Espiga y 2 inflorescencias de Hordeum murinum L.

Toda hemoptisis en el paciente pediátrico debe ser enfrentada buscando exhaustivamente su causa y el manejo dependerá de la magnitud de la hemorragia. En casos de hemoptisis masiva, lo primero es asegurar la vía aérea, tras lo cual deberá intentarse detener el sangramiento para una mejor evaluación de la etiología1,2. En cuanto a la fibrobroncoscopia, lo ideal es realizarla cuando el paciente se encuentra estabilizado. En los casos de sospecha de infección o de aspiración de un CE, la Rx de tórax, en sus proyecciones anteroposterior y lateral, puede mostrar el sitio de la lesión, orientando así la posible toma de una muestra en caso de infección o hacia la visualización directa y eventual extracción del CE mediante la broncoscopia rígida10-12. Esta última también puede ser útil en el manejo, ya que es posible realizar medidas terapéuticas con tópicos o efectuar taponamiento bronquial para detener el sangramiento una vez encontrado el punto de origen como ocurre en los casos de malformaciones vasculares1. La TC de tórax es de mucha utilidad. Permite localizar mejor la lesión y generalmente muestra un área de neumopatía localizada asociada a atelectasia, como ocurrió en nuestra paciente. Puede también mostrar bronquiectasias y áreas de hiperinsuflación pulmonar localizada cuando existe atrapamiento aéreo distal al CE. Idealmente la TC debe realizarse estando el niño libre de infección aguda para así no confundir la lesión con áreas de neumopatía aguda. Al ser los vegetales radiolúcidos, al igual que la mayor parte de los CE endobronquiales aspirados por los niños, no pueden demostrarse directamente en la Rx o TC de tórax y los hallazgos corresponden más bien a los efectos secundarios de la obstrucción bronquial prolongada.

El empleo de la arteriografía con embolización de las arterias bronquiales por medio de partículas sintéticas, como la esponja de gelatina (Gelfoam®), la celulasa oxidasa (Oxycel®), etc., se justifica sólo en casos de persistencia de la hemorragia masiva, sin localización del foco sangrante y en los cuales no se pueda realizar la cirugía resectiva16. En todo caso, este procedimiento no está exento de riesgos y puede presentar graves complicaciones, por lo que debe ser llevado a cabo por un radiólogo altamente experimentado.

Cuando el sangramiento pulmonar continúa sin control, es necesario plantear la cirugía de urgencia, que incluye la resección del lóbulo sangrante y en algunas oportunidades, la neumonectomía, como se ha señalado principalmente en adultos17.

El caso presentado corresponde a una hemoptisis secundaria a bronquiectasias y neumonía hemorrágica, que aparecieron como secuelas de un proceso inflamatorio broncopulmonar localizado, en relación con la impactación de un CE vegetal inhalado accidentalmente. De acuerdo a los informes revisados, este caso se situaría como la primera descripción en la literatura nacional.

A modo de conclusión, si bien la hemoptisis es infrecuente en la edad pediátrica, su estudio y manejo deben ser conocidos por todo pediatra general, ya que sus consecuencias son potencialmente fatales. En los niños, es importante no subestimar ningún antecedente, como la inhalación de un CE vegetal. Aún más, sería necesario buscarlo exhaustivamente, sobre todo, considerando la amplia distribución de pastos silvestres que presentan inflorescencias múltiples, a lo largo de nuestro territorio.

Correspondencia a: Dr. Sergio Zúñiga R. Sección Cirugía Pediátrica. Facultad de Medicina. P. Universidad Católica de Chile. Diagonal Paraguay 415 Depto. 22. Mail to: cirupedi@med.puc.cl

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