Background: Quality of clinical interview is a key issue both for patient satisfaction and for diagnostic efficiency. Its adequacy relates to better clinical diagnosis treatment plans and patient compliance. Aim: To measure the quality of interviews performed by medical students in three Chilean medical schools before receiving specific training on the subject and to compare the scores obtained after introductory courses on interview. Material and methods: The interviews were videotaped and then evaluated using an objective scale, that measures 33 skills grouped in six areas: opening, problem exploration, non verbal facilitation, interpersonal. patient reaction and closing. The students were assigned to an experimental group that received an interactive workshop with roleplays, vignettes and videotape feedback, and to a non intervention group that received the usual bedside training on medical interviews. Results: Both groups shared the same skill level before the training, with better scores on nonverbal, patient reaction and problem exploration, and worse ones on closing and interpersonal skills. Comparing pre and post-test results, the overall score improved in the experimental group (from 33.2 to 38.3, p=0.002) and worsened among non intervened students. There were statistically significant changes for opening (p< 0.002), problem exploration (p< 0.05), non verbal facilitation (p< 0.0001) and closing (p< 0.0001). Conclusions: It is important to train students not only in specific knowledge contents but in the process of interview. This training should encourage the development of empathy and closing skills.
(Key-words: Education, medical, undergraduate; Educational technology; Interviews; Students, medical)

La práctica médica implica un encuentro interpersonal con dimensiones no sólo cognitivas y técnicas sino emocionales¹. Este encuentro además debe ser comunicable entre colegas y enseñable a estudiantes y al resto del equipo de salud². La entrevista clínica ha sido objeto de progresivo interés reciente: previamente se tendió a enseñar sólo observando a profesionales experimentados. Sin embargo, se ha constatado que la calidad de la comunicación interpersonal es la mayor fuente de discordancia entre el paciente y su médico: Bignall afirma que el médico debe aprender a ser aceptado por sus pacientes³. Otros estudios demuestran que los estudiantes disminuyen su capacidad de comunicación con el paciente a lo largo de la formación médica⁴. Las técnicas educativas actuales permiten mejorar la capacidad para manejar las emociones⁵, influyendo así en la calidad de la relación con el paciente y gestando un instrumento para mejorar la satisfacción con la entrevista, la adherencia al tratamiento y el ajuste emocional y físico del paciente. Si no son entrenados los médicos en tomar en cuenta sus emociones, las utilizarán en forma intuitiva, siendo sólo ocasionalmente efectivos. Se estima así que las destrezas en la relación médico-paciente deben hoy recibir la misma atención que las del examen físico y el razonamiento diagnóstico^6,7. Para lo anterior se han desarrollado diversos modelos de entrevista, tales como el tri-funcional de Bird y Cole⁸, y la estructural de Lipkin⁹.

El presente trabajo tiene como propósito describir los cambios en la calidad de la entrevista médica en estudiantes que están iniciando su práctica clínica en tres Facultades de Medicina chilenas, mostrando las diferencias encontradas al comparar la calidad de la entrevista médico-paciente realizada por estudiantes que recibieron enseñanza de destrezas interpersonales de comunicación efectivas, con otro grupo del mismo curso, que recibió la docencia habitual. Nuestra hipótesis fue que los estudiantes de medicina que reciban entrenamiento en técnicas de comunicación podrán realizar entrevistas clínicas de mejor calidad. Este logro podrá ser demostrado con pautas de evaluación de entrevistas clínicas objetivas.

MATERIAL Y MÉTODO

El presente estudio fue realizado simultáneamente en las Facultades de Medicina de tres universidades del país. En cada institución se evaluaron a los estudiantes que recibirían luego formación en entrevista: 45 de la Universidad de los Andes (3º año ), 37 de la Universidad de Chile (3º año) y 51 de la Universidad de Concepción (2º año). Simultáneamente, se recogió información sobre variables sociodemográficas que pudiesen influir en la calidad de la entrevista (edad, sexo, puntaje final de admisión a la universidad y procedencia geográfica). Se grabaron en video un total de 133 entrevistas. En la filmación de preprueba ningún alumno había recibido enseñanza acerca de técnicas de entrevista ni destrezas de comunicación interpersonal. Cada alumno entrevistó a un paciente escogido al azar, que se encontraba hospitalizado en un centro de práctica clínica, con excepción de la Universidad de Concepción, donde se utilizaron pacientes simulados. Posteriormente, la mitad de los alumnos fue asignado aleatoriamente a un taller sobre destrezas de entrevista (casos intervenidos), mientras que la otra mitad recibió la enseñanza sobre entrevista que se hace en cada escuela en los cursos de semiología, al lado de la cama del enfermo (casos no intervenidos) (Figura 1). Los casos intervenidos recibieron el taller y la docencia habitual de semiología relacionada con entrevista clínica. Los casos no intervenidos no tuvieron el taller. Se repitieron las filmaciones entre tres y seis meses después de la primera entrevista. Este estudio contó con la aprobación de los respectivos comités de ética de los centros clínicos participantes.

Figura 1. Puntajes totales escala evaluación de la entrevista clínica en casos intervenidos y no intervenidos.

Las filmaciones fueron evaluadas de acuerdo a una pauta previamente diseñada en la Universidad de Brown en Rhode Island, EEUU, en un formato modificado para Chile¹⁰. Esta pauta fue aplicada por estudiantes de psicología, entrenados para que sus discrepancias fueran mínimas al momento de evaluar (no >5%). Los evaluadores utilizaron una lista de 33 ítemes: 29 que el entrevistador debía realizar para que su entrevista fuera de buena calidad y 4 que evaluaban la respuesta del paciente a las acciones del entrevistador. Los puntajes se agruparon en 6 sub-escalas: apertura de la entrevista (7 ítemes), exploración del problema (10 ítemes), destrezas de facilitación (4 ítemes), destrezas interpersonales (5 ítemes), respuesta del paciente (4 ítemes) y cierre de la entrevista (3 ítemes). A cada actividad perteneciente a la primera y última área se le asignó un puntaje "0" ó "1", (sí o no) y las áreas restantes fueron evaluadas con un puntaje de "0", "1", "2" (nunca, a veces, a menudo). Se hizo una aproximación al nivel socio-económico de los estudiantes utilizando su lugar de residencia, que en Chile está estadísticamente asociado a grupo socio-económico, utilizando para ello la propuesta de clasificación para estimar riesgo psicosocial elaborada por UNICEF¹¹. Se obtuvo el promedio y desviación estándar de cada una de las 33 variables, de las seis sub-escalas y del puntaje total de la entrevista. Se obtuvieron asimismo puntajes por sexo, edad, puntaje final de admisión a la universidad, procedencia geográfica y duración de la entrevista. Se utilizó el programa estadístico SPSS para Windows en su versión 7.01 para calcular la significación estadística de las diferencias encontradas. Los promedios se compararon mediante la prueba de t pareado o la prueba de Wilcoxon.

Por acuerdo previo con las escuelas participantes en el estudio, éstas no serán identificadas como tales ni se presentarán resultados independientes, sino como grupo total de los alumnos que tomaron parte en la investigación. La docencia "habitual" de semiología fue definida como los programas que se realizaban en cada escuela en el momento de realizarse el estudio. Los programas específicos de cada curso están disponibles para los interesados a través de los co-investigadores de cada institución.

RESULTADOS

En la preprueba, los puntajes totales de los grupos con o sin intervención no difirieron en forma significativa. Hubo algunas diferencias específicas: los estudiantes de mayor edad obtuvieron una mejor reacción del paciente y cerraron mejor la entrevista; las mujeres tuvieron una mejor capacidad de facilitación no verbal; los estudiantes con mejor puntaje en la Prueba de Aptitud Académica (PAA) tuvieron mejores destrezas de exploración y de relación interpersonal. No hubo diferencias entre estudiantes que vivían en comunas de diverso riesgo psicosocial (Tabla 1).

Al estudiar los casos que recibieron docencia habitual, comparando su variación en las mediciones pre y posprueba, sus puntajes disminuyeron en forma estadísticamente significativa para las destrezas de apertura y respuesta del paciente (Tabla 2). Por el contrario, en los casos intervenidos mejoraron las destrezas de apertura, facilitación, relación interpersonal y cierre, así como el puntaje total de la escala (Tabla 3).

Tabla 2. Puntaje de subescalas de la entrevista, medición pre-post en casos no intervenidos
	PRE	POST
Subescala	(DE)	(DE)		Significación 95 %
Apertura	6,79 (1,69)	6,03 (2,02)		0,021*
Exploración	11,95 (3,12)	11,06 (2,80)		0,08*
Facilitación	6,93 (1,26)	6,81 (1,65)		0,53**
D interpersonales	3,21 (2,74)	2,51 (1,97)		0,09**
Reacción paciente	6,95 (1,38)	6,20 (1,93)		0,015**
Cierre	0,91 (0,98)	0,94 (0,84)		0,80*
Puntaje total	36,06 (7,88)	32,46 (8,21)		0,01*
*= prueba de t pareado; **= prueba de Wilcoxon

Tabla 3. Subescalas de la entrevista, medición pre-post en casos intervenidos
	PRE	POST
Subescala	(DE)	(DE)		Significación 95 %
Apertura	6,00 (1,58)	7,18 (1,88)		0,002*
Exploración	11,21 (3,57)	12,19 (2,47)		0,055*
Facilitación	6,82 (1,10)	7,51 (1,10)		0,0001**
D interpersonales	2,76 (2,61)	3,53 (2,30)		0,045**
Paciente	6,37 (1,98)	6,73 (1,59)		0,311**
Cierre	0,71 (0,85)	1,53 (0,93)		0,0001*
Total	33,21 (7,21)	38,36 (7,07)		0,002*
*= prueba de t pareado; **= prueba de Wilcoxon

El análisis ítem por ítem en los casos no intervenidos en ítemes específicos, encontró que mejoraron en forma significativa los puntajes para uso eficiente del tiempo y uso del silencio durante la entrevista. Por otra parte, se encontraron diferencias que revelan disminuciones significativas en la preocupación por la comodidad del paciente, en la evaluación de su capacidad de comunicación, en la aclaración de ambigüedades en sus contenidos, en el resumen de éstos, en la actitud de interés por el paciente, en señales no verbales de entender al paciente, en la realización de comentarios empáticos, en la legitimación de emociones del paciente, en la respuesta de información entregada abiertamente por el paciente, en la demostración de confianza por parte de éste y en el interés que mostró el paciente en la entrevista. Mejoraron dos variables: uso eficiente del tiempo y uso del silencio (Tabla 4).

Tabla 4. Puntaje de variables individuales, medición pre-post en casos no intervenidos
	PRE	POST
Variable	(DE)	(DE)	Diferencia		Significación
			puntajes		95 %
Saluda al paciente	0,64 (0,48)	0,62 (0,49)	-0,02		0,78 **
Se presenta	0,33 (0,47)	0,29 (0,45)	-0,04		0,54 *
Pregunta abierta de inicio	0,87 (0,30)	0,88 (0,32)	0,01		0,89 **
Se preocupa comodidad	1,25 (0,62)	0,85 (0,60)	-0,40		0,0001 *
Evalúa comprensión	0,23 (0,54)	0,39 (0,66)	-0,16		0,17 **
Evalúa comunicación	1,74 (0,46)	1,47 (0,56)	-0,27		0,01 **
Entrevistador relajado	1,69 (0,52)	1,65 (0,53)	-0,04		0,61 **
Identifica problema	1,75 (0,52)	1,76 (0,56)	0,01		0,89 **
Define prioridades	1,32 (0,71)	1,41 (0,57)	0,09		0,58 **
Hilo narrativo	1,35 (0,56)	1,54 (0,48)	0,19		0,07 **
No interrumpe	1,79 (0,42)	1,81 (0,36)	0,02		0,60 **
Clarifica ambigüedades	1,67 (0,52)	1,29 (0,66)	-0,38		0,003 **
Resume contenidos	0,37 (0,68)	0,21 (0,49)	-0,16		0,099 **
Corrobora exactitud	0,41 (0,72)	0,19 (0,55)	-0,22		0,11 **
Señala transiciones	0,22 (0,56)	0,19 (0,44)	-0,22		0,72 **
Uso eficiente del tiempo	0,91 (0,57)	1,17 (0,59)	0,26		0,02 *
Actitud de interés	1,89 (0,29)	1,76 (0,44)	-0,13		0,03 **
Hace contacto ocular	1,93 (0,25)	1,94 (0,21)	0,01		0,72 **
Postura corporal abierta	1,85 (0,38)	1,76 (0,41)	-0,09		0,13 **
Señala entender	1,77 (0,43)	1,49 (0,75)	-0,28		0,01 **
Usa el silencio	1,39 (0,75)	1,62 (0,62)	0,23		0,03 **
Comentario empáticos	0,97 (0,83)	0,60 (0,68)	-0,39		0,007 *
Legitima emociones	0,97 (0,84)	0,59 (0,65)	-0,38		0,007 *
Respeta esfuerzos	0,63 (0,63)	0,87 (0,73)	0,24		0,06 *
Apoya	0,22 (0,60)	0,36 (0,64)	0,14		0,13 **
Alianza de trabajo	0,18 (0,56)	0,33 (0,64)	0,15		0,07 **
P. informa abiertamenrte	1,81 (0,39)	1,60 (0,51)	-0,21		0,04 **
P. muestra confianza	1,77 (0,43)	1,56 (0,51)	-0,21		0,02 **
P. se siente cómodo	1,50 (0,51)	1,44 (0,58)	-0,06		0,52 **
P. muestra interés	1,87 (0,32)	1,80 (0,48)	-0,07		0,002 **
Pregunta por dudas	0,19 (0,40)	0,15 (0,36)	-0,04		0,48 **
Valora esfuerzo	0,42 (0,50)	0,48 (0,50)	0,06		0,41 *
Se despide	0,29 (0,45)	0,32 (0,47)	0,03		0,71 *
*= prueba de t pareado
**= prueba de Wilcoxon

El análisis ítem por ítem en los casos intervenidos demostró un aumento del puntaje, con significación estadística, en las siguientes variables: actitud relajada y segura del entrevistador, evaluación de la comprensión del paciente, uso del silencio, preguntar por dudas al final de la entrevista y despedida, todas ellas con un p< 0,0001. Las otras variables que se modificaron positivamente después del taller fueron presentación del entrevistador (p<0,001), y definición de prioridades, saludo al paciente, identificación del problema, actitud de interés hacia el paciente, contacto ocular, hilo narrativo y demostración de interés de parte del paciente (p< 0,05) (Tabla 5).

DISCUSIÓN

Este estudio muestra que la calidad de la entrevista puede ser mejorada enseñándose destrezas específicas a los estudiantes. El taller con metodología activo-participativa que se utilizó requirió de doce a dieciocho horas efectivas. A pesar de lo breve de la intervención, nuestros datos muestran que es posible obtener una mejoría apreciable al cabo de tres a seis meses, lo que es importante en un curriculum siempre sobrecargado. No sabemos si estos cambios se mantienen a lo largo del tiempo: sería necesario volver a evaluar a los mismos estudiantes cuanto estén terminando sus estudios de medicina. La escala de evaluación utilizada mostró capacidad de discriminar válidamente en las diferentes áreas exploradas (apertura, destrezas de exploración, de facilitación no verbal, interpersonales y de cierre). Estas parecen corresponder a una realidad secuencial dentro de la entrevista. Si bien la variación de 35,15 a 38,3 en el puntaje total pudiera aparecer menor, es significativa y representa una variación que debe tomarse en cuenta al ser un consolidado de escalas que experimentaron porcentajes mayores de cambio, en especial en las sub-escalas de apertura, destrezas interpersonales y cierre.

Otro factor a considerar es la variable complejidad de las destrezas enseñadas. Los casos utilizados en las dramatizaciones en vivo y filmadas tuvieron diferentes niveles de dificultad: es posible pensar que la enseñanza debiera ser progresivamente más compleja, enfatizando quizás en un primer nivel destrezas de apertura y exploración, en un segundo nivel facilitación y algunas habilidades interpersonales específicas, y en un tercer nivel destrezas de cierre y capacidades empáticas. Estas últimas pudieran ser objeto de un taller de refuerzo durante el internado.

Llama la atención, a la vista de los resultados, que en los casos no intervenidos algunas sub-escalas mostraran un retroceso respecto a los valores iniciales en tanto que otras mejoraran. Se observó un deterioro en los ítems relacionados con la empatía y mejoraron el uso del tiempo y del silencio. Una explicación a estos hechos podría ser que al no recibir estos alumnos el taller en el cual se hace especial énfasis en los aspectos relacionados con bienestar y los sentimientos del paciente, dieron –con la mayor adquisición de conocimientos y experiencia– más importancia a la recolección de datos en el menor tiempo posible, que es una meta de la enseñanza habitual de la entrevista.

En atención a que la calidad de la relación personal que se establezca entre profesional y paciente debe ser motivo de constante preocupación e investigación, este trabajo concluye que con un taller diseñado ad-hoc es posible mejorar algunos aspectos de la entrevista clínica, lo que en definitiva debiera colaborar a una mejor relación médico-paciente. Se requiere de futuras investigaciones que puedan precisar mejor si con la enseñanza habitual de la entrevista ocurre un deterioro en la calidad de la misma, lo cual ha sido señalado por algunos autores⁴. Ello parece importante porque de ser así sería conveniente efectuar talleres de refuerzo en diferentes etapas de enseñanza de la entrevista clínica.

Correspondencia a: Dr Ramón Florenzano U. Facultad de Medicina Universidad de los Andes, San Carlos de Apoquindo 2200, Santiago de Chile. Fax (562) 203 7145. E-mail: ramonflo@reuna.cl

REFERENCIAS

1. BRANCH W. Doctors as "Healers": Striving to reach our Potential. Journal of General Internal Medicine 1987, 2: 356-9.         [ Links ]

2. AD HOC COMMITTEE ON MEDICAL ETHICS. American College of Physicians Ethics Manual. Annals of Internal Medicine 1984; 101: 129-37.         [ Links ]

3. BIGNALL J. Learning and loving. Lancet 1994; 343: 249-50.         [ Links ]

4. CARROLL G, MONROE J. Teaching Medical Interviewing: A critique of educational research and practice. Journal of Medical Education 1979; 54: 498-500.        [ Links ]

5. SEVENTH ANNUAL CONFERENCE ON RESEARCH IN MEDICAL EDUCATION. J Med Education 1968, 43: 1083- 1095.         [ Links ]

6. COHEN COLE S, BIRD J. Interviewing the cardiac patient: II. A practical guide for helping patients cope with their emotions. Quality of Life and Cardiovascular Care 1986, 1: 1-5        [ Links ]

7. SUCHMAN A, MATTHE D. What make the Patient Doctor relationship therapeutic? Exploring the connexional dimension of medical care. Annals of Internal Medicine 1988; 108: 12-30.        [ Links ]

8. COLE S. The Medical Interview: The Three Function Approach. Mosby Year Book, 1991.         [ Links ]

9. LIPKIN M JR, QUILL TE, NAPADANO RJ. The Medical Interview: A core curriculum for residencies in internal medicine. Ann Intern Med, 1984. 54:65-77         [ Links ]

10. CARVAJAL C, FLORENZANO R. ALTUZARRA R, WEIL K, DORR A. La entrevista clínica y su evaluación. Rev de Psiquiat Clínica 1997, 34: 29-40        [ Links ]

11. UNICEF (Chile). Una propuesta de clasificación de las comunas del país. Unicef, Santiago de Chile, 1994.        [ Links ]