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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.3 Santiago mar. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000300005 

Prevalencia del asma en escolares
chilenos. Estudio descriptivo
de 24.470 niños. ISAAC-Chile

Prevalence of asthma in Chilean
school age children. Descriptive
study in 24.470 children

Javier Mallol V, Eliana Cortez Q, Lidia Amarales O,
Ignacio Sánchez D, Mario Calvo G, Susana Soto L,
Alexis Strickler P, Adriana Kyling M, Ines Sanhueza B,
Carmen Albornoz V

 

Background: There is little information about the prevalence of asthma in Latin American children. Aim: To determine the prevalence of asthma among Chilean school age children. Subjects and methods: The prevalence of respiratory symptoms related to asthma in schoolchildren aged 7 and 13 years, coming from South Santiago, Central Santiago, Valdivia and Punta Arenas, was determined using the methodology of the International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISMC). A random sample of school children aged 6-7 and 13-14 years from each locality was selected. This resulted in 24)470 surveyed children (11,723 aged 6-7 years and 12,747 aged 13-14 years). Results: The current prevalence of wheezing ("wheezing in the last 12 months") ranged from 16.5% to 20.ó% in children aged 67 years, and from 6.8% to 11.7% in children aged 13-14 years. The cumulative prevalence of asthma ("asthma ever"), ranged from 9.7% and 16.5% in the 6-7 years group and from 7.3% to 12.4% in those aged 13-14 years. Conclusions: This study found much higher figures for prevalence of respiratory symptoms related to asthma in school children than those previously reported in this country, with a significant variability between centers (p<0.05). The prevalence of asthma in Chilean schoolchildren is as high and variable as that reported in industrialized countries.
(Key-words: Asthma; Geographyt medical; Respiratory sounds)

Recibido el 14 de septiembre, 1999. Aceptado en versión corregida el 6 de diciembre, 1999.
Hospital CRS El Pino. Departamento de Medicina Respiratoria Infantil, Facultad de Ciencias
Médicas, Universidad de Santiago de Chile (USACH), Santiago. Unidad de Enfermedades
Respiratorias Pediátricas, Hospital Regional de Punta Arenas. Unidad de Enfermedades
Respiratorias, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Católica de Chile, Santiago. Instituto de Pediatría, Universidad Austral de Chile, Décima
Región. Servicio de Pediatría. Hospital Base Puerto Montt. Servicio de Pediatría. Hospital
Base Osorno. Servicio de Pediatría. Hospital Base Valdivia.

La prevalencia de síntomas respiratorios sugerentes de asma en los niños en edad escolar de países desarrollados ha sido extensamente evaluada en las últimas dos décadas existiendo una gran cantidad de información disponible1-5. Un hallazgo común ha sido que las prevalencias de síntomas respiratorios relacionados con asma, varían notoriamente entre las distintas localidades1-8. La explicación para esto es incierta, pero uno de los factores más importantes puede ser el hecho de que la metodología que se ha usado para determinar la prevalencia en diversos estudios difiere marcadamente entre ellos, lo que dificulta y a veces imposibilita las comparaciones6-10. Es razonable pensar que para que la comparación de la prevalencia de dos poblaciones sea valida, la metodología empleada debe ser uniforme pues se ha descrito que la prevalencia de asma puede ser diferente para dos muestras de la misma población si varía la metodología empleada1.

A pesar del amplio número de publicaciones disponibles acerca de asma en la niñez, casi toda ella proviene de países desarrollados siendo la información relacionada con la prevalencia de asma en niños de América Latina muy escasa6. En publicaciones recientes11,12, se describen cifras altas de prevalencia actual (últimos 12 meses) de síntomas de asma en los niños de las localidades estudiadas (Chile y Costa Rica).

En Chile no existen datos de prevalencia comparativa de asma en niños de diferentes localidades del país y los registros nacionales de morbimortalidad por asma en menores de 18 años, son prácticamente inexistentes. Valenzuela y cols13 en un estudio pionero realizado en escolares de Santiago, hace casi veinte años atrás, encontraron cifras de prevalencia de asma en los últimos 12 meses de 2,7%.

El objetivo del presente estudio fue determinar, por primera vez en el país, la prevalencia y variabilidad de síntomas respiratorios relacionados con asma en escolares de 4 localidades, con diferentes características de clima y contaminación atmosférica, empleando metodología estandarizada e internacionalmente validada12, 14.

MATERIAL Y MÉTODO

Este estudio forma parte del International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), Fase I, que se conduce en cientos de centros de todo el mundo, y por lo tanto la metodología empleada en la selección muestral, aplicación de cuestionarios escritos y en el registro y procesamiento de datos, es la misma que se emplea en ISAAC, y que ha sido ampliamente descrita en otra parte14. De acuerdo a la metodología empleada por ISAAC, se requieren muestras de 3000 escolares (mínimo 1000) con el fin de obtener una potencia adecuada para las comparaciones de prevalencia y severidad entre los centros participantes14.

Muestra. Se tomaron muestras aleatorias de 3.000 escolares de 6-7 años y de 13-14 años de Santiago Centro, Santiago Sur (San Bernardo), Valdivia (Valdivia, Osorno, Puerto Mont) y Punta Arenas, con el objetivo de determinar la prevalencia de síntomas respiratorios relacionados con asma. Los escolares que participaron en el estudio provenían de establecimientos educacionales del área urbana de las localidades estudiadas. Los datos sobre la población a estudiar se tomaron de la información entregada por autoridades regionales de educación y de salud.

Cuestionarios. Incluyeron las siguientes preguntas: 1) sibilancias ("silbido al pecho") alguna vez, 2) asma alguna vez, 3) sibilancias en los últimos 12 meses, 4) frecuencia de los episodios de sibilancias, 5) episodio severo de sibilancias en los últimos 12 meses, 6) sibilancias con el ejercicio en los últimos 12 meses, 7) despertar en la noche debido a un ataque de sibilancias, y 8) despertar en la noche con un ataque de tos seca (aparte de la tos por resfriados) en los últimos 12 meses. Estas preguntas han sido usadas anteriormente en estudios internacionales de prevalencia de síntomas de asma en escolares y son las que emplea en la actualidad ISAAC en sus cuestionarios escritos para asma. Las preguntas se tradujeron del inglés al español, luego se adaptaron al español local sin que perdieran su sentido original y se validaron en un grupo piloto de acuerdo a lo sugerido en la metodología del estudio. Los cuestionarios fueron respondidos por los niños de 13-14 años en su colegio, en presencia de los encuestadores, y por los padres en los niños de 6-7 años. Los escolares del grupo de 13-14 años que no estaban en su escuela el día de la encuesta contestaron el cuestionario en días subsiguientes. Las instrucciones para completar los cuestionarios son las mismas para ambas edades, y están estipuladas claramente al inicio de la hoja que contiene los cuestionarios a responder. La entrega y recolección de los cuestionarios obedeció estrictamente a las instrucciones entregadas en el Manual de Protocolo para ISAAC Fase I.

En todos los centros participantes (Santiago Centro, Santiago Sur, Valdivia y Punta Arenas), las escuelas se seleccionaron usando un método de muestreo aleatorio simple. Por razones logísticas y económicas, todos los niños de 6-7 años y de 13-14 años de las escuelas seleccionadas, se incluyeron en el estudio. Después de haber distribuido y recolectado todos los cuestionarios, las respuestas fueron ingresadas en una planilla electrónica para su análisis posterior mediante un programa computacional estadístico.

Análisis estadístico. Se realizó mediante comparación de proporciones, regresión logística, tablas de contingencia, y chi- cuadrada para tendencias lineales, según correspondiera. Los resultados se expresan como promedios, error estándar, e intervalos de confianza al 95%. Se aceptó un valor de p<0,05 como significativo.

El consentimiento escrito e informado para la realización de este estudio se obtuvo de los padres, de las correspondientes Autoridades Regionales de Educación y Salud, y del Comité de Etica para la investigación en seres humanos del Hospital CRS El Pino, sede del Centro de Control de esta investigación.

RESULTADOS

Los cuestionarios que se incluyeron para el análisis fueron aquellos contestados completamente (todas sus preguntas) y se distribuyeron de la siguiente manera: 6.233 cuestionarios desde Santiago Sur (San Bernardo), 5.291 desde Santiago Centro, 6.369 desde Valdivia (Valdivia, Osorno, Puerto Mont), y 6.577 desde Punta de Arenas, representando aproximadamente el 33%, 37%, 64% y 70% de todos los escolares (población blanco) de las localidades participantes, respectivamente. Los porcentajes de respuesta a los cuestionarios variaron entre 82-90% en niños de 6-7 años y entre 95-100% en los niños de 13-14 años. Las muestras fueron significativamente representativas de las poblaciones blanco estudiadas (escolares en escuelas o colegios de las comunas o localidades estudiadas, área urbana). El número de cuestionarios debidamente completados en el grupo de 7 y 14 años fue de 11.723 y 12.747, respectivamente, con un total de 24.470 cuestionarios aptos para el análisis.

No hubo diferencias en la prevalencia de síntomas relacionados con asma entre niños y niñas de 7 y 14 años, en ninguna de las localidades encuestadas y por lo tanto los datos de niños y niñas se combinaron para la configuración de tablas y gráficos. La proporción de niños y niñas en ambos grupos fue similar (aproximadamente 50% para niños y para niñas). Los errores estándar y los intervalos de confianza al 95% se han omitido para facilitar la lectura de las tablas pero están disponibles según solicitud.

La prevalencia de síntomas respiratorios relacionados con asma en el grupo de 7 años varió significativamente entre los centros estudiados, como se aprecia en la Tabla 1. Las cifras de prevalencia de sibilancias en los últimos 12 meses fueron desde 16,5% hasta 20,5% y la prevalencia acumulativa de asma (etiqueta diagnóstica de asma) varió entre 9,7% y 16,5%. La prevalencia de episodio severo fue casi el doble más alta en Santiago Sur que en Santiago Centro. En Valdivia, el porcentaje de individuos que contestó haber tenido más de 12 episodios de sibilancias en los últimos 12 meses fue el doble de Santiago Centro y Punta Arenas.

Tabla 1. Prevalencia de síntomas respiratorios en 11.723 niños de 6-7 años (expresados en %)

  Santiago Centro Santiago Sur Valdivia Punta Arenas Total País
n 2.338 3.182 3.138 3.065 11.723

Sibilancias alguna vez 40,3 36,5 40,3 38,9 39,2
Asma alguna vez 9,7 10,5 16,5 10,4 11,9
Ultimos 12 meses          
Sibilancias 16,5 16,9 20,5 17,1 17,8
1-3 episodios 9,3 13,0 14,3 14,1 12,7
4-12 1,3 2,1 3,8 1,7 2,2
> 12 0,4 0,5 0,8 0,4 0,5
Despierta en la noche debido a sibilancias 9,7 11,1 14,4 8,9 11,3
Episodio severo 1,9 3,6 3,3 2,6 2,9
Sibilancias inducidas por ejercicio 8,0 9,3 15,2 10,1 10,8
Tos seca nocturna 23,7 24,0 24,7 29,5 25,6

Las prevalencias de síntomas respiratorios ocurridas en el grupo de niños de 13-14 años están en la Tabla 2. Destaca la prevalencia similar de sibilancias en los últimos 12 meses entre Santiago Centro, Santiago Sur y Valdivia con valores de entre 11,1 y 11,6%; Punta Arenas muestra una prevalencia significativamente menor (6,7%). En este grupo de edad la prevalencia de más de 12 episodios en los últimos 12 meses se mantiene relativamente constante entre los centros participantes. La prevalencia acumulativa de asma (¿tuvo asma alguna vez?), es menor en Punta Arenas con cifras similares de alrededor del 12% en Santiago Centro, Santiago Sur y Valdivia.

Tabla 2. Prevalencia de síntomas respiratorios en 12.747 niños de 13-14 años (expresados en %)

 
Santiago Centro
Santiago Sur
Valdivia
Punta Arenas
Total País
n
2.953
3.051
3.231 3.512 12.747

Sibilancias alguna vez 32,3 27,8 22,8 21,9 26,2
Asma alguna vez 12,4 11,5 11,9 7,3 10,8
Ultimos 12 meses          
Sibilancias 11,7 11,1 11,5 6,8 10,2
1-3 episodios 8,3 9,1 7,2 5,4 7,5
4-12 1,3 0,9 1,6 0,7 1,1
> 12 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5
Despierta en la noche debido a sibilancias 5,3 7,0 5,0 3,9 5,3
Episodio severo 2,0 4,9 2,2 1,3 2,6
Sibilancias inducidas por ejercicio 15,0 25,3 18,0 6,3 16,2
Tos seca nocturna 23,1 32,8 16,2 15,5 21,9

Hubo una también variabilidad significativa en las cifras de prevalencia de episodio severo en los últimos 12 meses con Santiago Sur exhibiendo la cifra más alta con casi 5%. La prevalencia de sibilancias con ejercicio varió significativamente entre los centros participantes, siendo también Santiago Sur la localidad con más alta prevalencia de sibilancias con ejercicio (25%).

En algunos centros, hubo una tendencia significativa a la disminución de las prevalencias en el grupo de mayor edad, exceptuando algunos síntomas como ejercicio y tos en la noche lo cuales fueron más altos en el grupo de niños de 14 años.

No hubo una mayor prevalencia de síntomas de asma en localidades que conocidamente tiene mayor contaminación atmosférica (Santiago Centro y Santiago Sur). Sin embargo, en dichos centros la prevalencia de tos seca nocturna fue mayor que en Valdivia y Punta Arenas en el grupo de niños de 13-14 años. En este mismo grupo de edad, Santiago Sur tuvo la prevalencia más alta de episodio severo con 4,9%.

DISCUSIÓN

Las cifras de prevalencia de síntomas respiratorios relacionados con asma en escolares chilenos encontrada en este estudio son altas y parecidas a las cifras informadas desde otras regiones con mayor desarrollo1,3,6. De la misma manera se observó una variabilidad significativa de la prevalencia entre los centros participantes lo cual concuerda con lo descrito en otras regiones del mundo15-17. La variabilidad de la prevalencia encontrada en este estudio parece ser real, principalmente debido a que se empleó la misma metodología y a que no existen diferencias mayores de tipo étnico, nutricional, cultural, ni socioeconómico en los encuestados. Por lo tanto, es probable que dicha variación en la prevalencia sea determinada por factores ambientales.

Este estudio encontró que en localidades con alta contaminación atmosférica (Santiago Centro y Santiago Sur) hubo una prevalencia actual de síntomas de asma actual igual o menor que en lugares con mucho menor contaminación como Valdivia y Punta de Arenas. Este hallazgo, aparentemente conflictivo, ha sido también informado anteriormente por von Mutius et al. en la Alemania18, y por Oyarzún et al19 en Chile, cuando se estudió la prevalencia de síntomas de asma y reactividad bronquial, respectivamente, en niños de ciudades con niveles notablemente diferentes de contaminación del aire encontrándose que las prevalencias fueron iguales o menores en ciudades con alto grado de contaminación atmosférica. Según algunos autores, estos hallazgos estarían determinados por las diferencias en el estilo de vida occidental, lo cual resultaría en una mayor cantidad de sujetos alérgicos18. Nosotros especulamos que quizá la vía aérea consigue acostumbrarse a la inhalación crónica de aire contaminado y subsecuentemente disminuye su respuesta. Este mecanismo adaptativo resultaría en una disminución de la respuesta sintomática de la vía aérea en los individuos crónicamente expuestos. En el caso de los asmáticos, un importante determinante para este efecto es el tiempo de exposición. Así, en aquellos individuos repentinamente expuestos a niveles más altos de contaminación atmosférica, u otros factores de riesgo ambiental, no habría tiempo suficiente para desarrollar una respuesta adaptativa y su respuesta sintomática frente al irritante sería mayor; a su vez eso se traduciría en una mayor prevalencia del o los síntomas respiratorios. Es posible que eso sea lo que sucede en subpoblaciones que se trasladan bruscamente desde áreas con muy baja prevalencia de asma a otras con cifras de prevalencia mucho más altas. Leung y cols20 han demostrado que en poblaciones que emigran del Sudeste Asiático a Australia (Melbourne) ocurre un rápido aumento de la prevalencia de síntomas respiratorios relacionados con asma y dicho aumento de prevalencia es proporcional al tiempo de estadía en años. Melbourne es una ciudad con mínima contaminación ambiental en comparación con las grandes ciudades del Sudeste Asiático cuyos altos niveles de contaminación atmosférica son conocidos y están entre los más altos del mundo (al igual que Santiago).

En el mismo sentido de lo descrito anteriormente, en relación con el efecto de contaminación en síntomas respiratorios relacionados con asma, es sospechosa la baja prevalencia de síntomas en Punta Arenas dado que en esa localidad la posibilidad de contaminación intradomiciliaria es alta debido a la combustión de gas para calefacción durante un largo período del año en la mayoría de las casas de esa localidad. Se ha descrito un riesgo mayor de presentar síntomas de asma en mujeres adultas jóvenes que cocinan con artefactos a gas en sus hogares21.

El estudio detallado de los efectos de la contaminación, así como de otros factores de riesgo para la prevalencia del asma, como exposición alergenos inhalantes, efecto de componentes de la dieta, vacunas (BCG), exposición al humo de tabaco, y otros, están dentro de los objetivos de los estudios ecológicos de ISAAC y también de su Fase II actualmente en curso.

En el grupo de 13-14 años, llama la atención la discrepancia entre la proporción de respuestas positivas a las preguntas "asma alguna vez" y otros signos claves para la sospecha de asma, como por ejemplo las sibilancias con el ejercicio en los últimos 12 meses. Lo anterior que podría reflejar en parte el subdiagnóstico de la enfermedad, implica también un déficit de información médica básica en las poblaciones encuestadas, que no solo involucra a los padres y a los niños que llenaron las encuestas sino también a los profesionales de la salud que los han atendido por estos problemas respiratorios.

La alta prevalencia actual de síntomas respiratorios relacionados con asma en los niños de este país, y la variabilidad entre los distintos centros estudiados, sugiere fuertemente la necesidad de implementar un programa nacional de asma, moderno, con registros de morbilidad y mortalidad actualizados y de fácil acceso, y que contemple en sus estrategias los aspectos clínicos, pedagógicos, epidemiológicos y terapéuticos recomendados actualmente en el mundo para el manejo integrado de los niños asmáticos. También plantea la necesidad de mejorar la educación de la comunidad con respecto a la enfermedad puesto que eso ayudaría no solamente a los padres para detectar mejor la enfermedad y buscar ayuda especializada, sino también a evitar una serie de tratamientos innecesarios. Además, el mejorar el nivel de conocimientos acerca de la enfermedad en la comunidad podría mejorar la calidad de su futura participación en encuestas de salud respiratoria, y de otro tipo, aumentando la precisión y sensibilidad de estos instrumentos epidemiológicos.

En conclusión, este trabajo entrega por primera vez datos comparables y actuales de prevalencias de síntomas de asma en niños chilenos de localidades con distintos climas y niveles de contaminación; este estudio descriptivo proporciona cifras que pueden emplearse en futuros trabajos de investigación destinados a determinar si la prevalencia del asma en los niños está también en aumento en nuestro país, como ocurre en países industrializados. Además, sugiere la existencia de diferencias ciertas en la prevalencia de asma entre las localidades estudiadas, que deberán evaluarse con mayor profundidad en futuros estudios ecológicos, en particular el aparente efecto "paradójico" de la contaminación del aire sobre la prevalencia de asma. Los valores de prevalencia encontrados en niños chilenos, tan altos como los encontrados en países industrializados, sugieren la necesidad de implementar un moderno programa nacional de asma que, entre otras estrategias, contemple la creación de registros adecuados de morbilidad y mortalidad por esta enfermedad.

Correspondencia a: Dr. Javier Mallol. Departamento de Medicina Respiratoria Infantil, Facultad de Ciencias Médicas, Hospital CRS El Pino, USACH. Clasificador 23 Correo 9, Santiago . Fono/Fax: 529 1962 E-mail: jmallol@lauca.usach.cl

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