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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.3 Santiago mar. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000300004 

Anticuerpos anti LKM-1 y
crioglobulinemia en hepatitis crónica
autoinmune y por virus C
de la hepatitis

Anti LKM-1 and cryoglobulinemia in
autoimmune and virus C associated
chronic hepatitis

M. Isabel Jirón V, Adriana Ardiles S, M Adriana Parra B1
y Juana Orellana V2

 

Background: Anti liver kidney microsome antibodies (LKM-1) have been recently incorporated to the study and classification of chronic autoimmune hepatitis (HC-A1). The presence of anti LKM-1 antibodies and essential cryoglobulinemia is frequent in virus C associated chronic hepatitis (HC-VC). Aim: To study the frequency of anti LKM-1 antibodies and cryoglobulin levels in patients with HC-AI, HC-VC and cryptogenic cirrhosis. Patients and methods: Forty two patients were studied. Nineteen adult women with classic HC-AI with positive antinuclear or anti smooth muscle antibodies. Five patients of less than 20 years old with HC-AI and negative antinuclear and anti smooth muscle antibodies. Ten adult women with cryptogenic cirrhosis, 4 women and 4 men with HC-VC. Serum samples were obtained at 37°C. Antinuclear, anti smooth muscle and anti LKM-1 antibodies were measured by indirect immunofluorescence using Hep-2 cells and rat tissue slices as substrates. Cryoglobulins were determined by the traditional method and cryocrit. Results: All studied patients were anti LKM-1 negative. All had significant circulating cryoglobulin levels. Conclusions: In this sample of patients with HC-AI or HC-VC, anti LKM-1 antibodies were not detected but all had cryoglobulinemia.
(Key-words: Cryoglobulinemia, Hepatitis, autoimmune; Hepatitis C, chronic; Liver cirrhosis).

Recibido el 28 de enero, 1999. Aceptado en versión corregida el 3 de enero, 2000.
Trabajo financiado parcialmente con Premio X Jornadas Bienales de Medicina Interna del
Hospital San Juan de Dios 1996.
Unidad de Gastroenterología, Departamentos de Medicina y Medicina Experimental, Campus
Occidente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile y Hospital San Juan de Dios.
1Tecnólogo Médico
2Laboratorista en Ciencias Naturales

La clasificación de las hepatitis crónicas ha sido actualizada por grupos de expertos en los últimos años en un intento por precisar la etiología, lo que incide en un mejor tratamiento y pronóstico1-5. Con este fin se ha recurrido a criterios clínicos, bioquímicos e inmunoserológicos.

Las hepatitis crónicas autoinmunes (HCAI), de acuerdo a este último criterio, se clasifican en 3 tipos: la HCAI tipo I se caracteriza por la presencia de anticuerpos antinucleares (AAN) y/o anticuerpos antimúsculo liso (AML). La determinación de estos autoanticuerpos es de uso clínico ampliamente conocido. La HCAI tipo II se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti antígenos microsomales de hígado y riñón (anti LKM-1). Los anticuerpos anti LKM-1 son anticuerpos antimicrosomales descritos por primera vez en 1973. Su reactividad6-8 es contra un epítope lineal corto del citocromo monoxigenasa P450 II D6. En Chile no hay estudios de incidencia de este marcador y su uso es poco difundido. La HCAI tipo III se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti antígeno soluble hepático (anti SLA) y otros que están aún en etapa de investigación. Las HCAl tipos I y II son las de importancia clínica y corresponden a la hepatitis autoinmune clásica y a las hepatitis autoinmunes que se ven en niños, respectivamente6,7.

En relación a hepatitis crónica por virus C (HCVC) se ha comunicado la presencia de un subgrupo de pacientes con el marcador anti LKM-1 positivo8,9 que posee características clínicas y respuesta a terapia diferente a los que no tienen este marcador.

Por otra parte, se ha demostrado en hepatitis crónicas y, en especial, en hepatitis crónicas asociadas a virus C la presencia de crioglobulinemia de tipo mixta monoclonal y de frecuencia variable10-14.

Considerando estos antecedentes y con el objeto de diferenciar los dos tipos más importantes de HCAI y completar el estudio etiológico de los pacientes con cirrosis criptogénica los objetivos de este estudio fueron: 1. Precisar la frecuencia de anticuerpos anti LKM-1 en pacientes adultos y niños con HCAI, en pacientes con HCVC y en pacientes con cirrosis criptogénica. 2. Determinar presencia y cuantificación de crioglobulinemia en las hepatopatías señaladas.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes: Se incluyeron 42 pacientes controlados desde septiembre de 1996 hasta octubre de 1997 que tenían diagnóstico clínico, de laboratorio y/o biopsia hepática de hepatitis crónica con o sin cirrosis distribuidos en los siguientes grupos:

Grupo HCAI con AAN (+) > 160 y/o AML (+) > 80 en 19 pacientes (en 6 la biopsia mostró sólo hepatitis crónica, en 9 casos hepatitis crónica con cirrosis y en 3 casos se diagnosticó cirrosis en base a elementos clínicos y de laboratorio de hepatopatía crónica y complicaciones como hipertensión portal e insuficiencia hepática).

Grupo HCAI con AAN y/o AML (-); 5 pacientes (en 2 la biopsia mostró sólo hepatitis crónica, en 1 hepatitis crónica con cirrosis, en los 2 restantes el diagnóstico fue clínico y de laboratorio).

Grupo HCVC: 8 pacientes (en 4 de ellos la biopsia mostró sólo hepatitis crónica, en 2 hepatitis crónica con cirrosis y en 2 se diagnosticó cirrosis en base a antecedentes clínicos y de laboratorio).

Grupo cirrosis criptogénica: 10 pacientes (en 4 de ellos el diagnóstico se realizó con biopsia y en los casos restantes por tener déficit de coagulación con elementos clínicos y de laboratorio).

Las características clínicas (edad, género, clasificación Child-Pugh en los casos de cirrosis, tiempo de diagnóstico de la hepatopatía y tratamientos inmunosupresores al momento de realizar el estudio de Anti LKM1, presencia de várices esofágicas se muestra en la Tabla 1. La asociación clínica de las HC-AI y HC-VC con otras patologías autoinmunes se observa en Tabla 2.

Tabla 1. Características clínicas de 42 pacientes según tipo de hepatopatía

Grupo Edad (años) Género Tiempo de diagnóstico(1) Tratamiento Clasificación Presencia de
  (rango) F/M (meses) (rango) Imnunosupresor (2) Child-Pugh (3) V. Esofágicas

HCAI 50,5 (20-70) 19/0 32,3 (0-192) 8 Prednisona A= 7 (+)= 10
ANA y/o       11 Sin tratamiento B= 5 (-) = 9
AML (+)         C = 0  
HCAI 13,3 (10-16) 3/2 20 (12-36) 1 Prednisona A = 1 (-) = 3
ANA y/o     2 N.D. 2 Prednisona + Imurán B = 0 2 N.D.
AML (-)       2 N.D. C = 0  
HCVC 50,6 (40-80) 4/4 26,8 (0-84) 8 Sin tratamiento antiviral A= 3 (+)= 5
          B= 1 (-) = 3
          C= O  
Cirrosis 62,4 (50-74) 10/0 16,8 (3-36) 10 Sin tratamiento A = 5 (+) = 9
Criptogénica       B= 5 (-)= 1
        C= 0  

(1) Diagnóstico de hepatopatía en relación a la determinación de anti-LKM.
(2) Al momento de determinación de anti-LKM.
(3) Clasificación solo casos de cirrosis.
N. D.= No determinado.

 

Tabla 2. Asociación patología autoinmune
en hepatitis crónica autoinmune Tipo I (HCAI)
y en hepatitis crónica por virus C (HCVC)

Grupo Asociación n Casos

HCAI LES 2
HCAI Tiroiditis cr AI 1
HCAI S. Sjögren 1
HCAI P Trombopénico AI 1
HCAI S. Antifosfolípidos 1
HCVC S. Sjögren 1
HCVC A. Reumatoidea 1

Cirrosis criptogénica corresponde a aquellos pacientes que carecen de marcadores de autoinmunidad [AAN, AML, anticuerpos antimitocondriales (AAM)], ausencia de infección por virus B y C de la hepatitis o de otra causa de daño hepático crónico. Se determinó AAN, AML, AAM y anti LKM-1 en 42 pacientes y crioglobulinemia en 23 pacientes.

Laboratorio. La determinación de AAN y de AML se realizó con técnica de imunofluorescencia indirecta (IFI)15 en células Hep-2 y de estómago de rata, respectivamente. Para la evaluación de anticuerpos anti LKM-1 se empleó como sustrato cortes de hígado y riñón de rata y conjugado fluorescente –placas IMMCO-Diagnostic R (Lab. Grifols)–. Todas las muestras fueron comparadas con controles positivos y negativos del laboratorio proveedor del sustrato. La dilución de suero utilizada fue 1/10 y la técnica es similar a la aplicada para la determinación de ANA, AML y AMA, variando el sustrato y los patrones de fluorescencia obtenidos. Se consideró anti LKM-1 positivo a las muestras que presentaron fluorescencia positiva en los túbulos proximales del riñón, negativa en túbulos distales del riñón y fluorescencia positiva uniforme en hepatocitos. Este patrón de fluorescencia, además del aspecto, permite diferenciarlos del patrón que presentan los AAM. Se realizó determinación de AAM a todos los pacientes incluídos en este estudio.

Las muestras de suero fueron obtenidas con técnica de recolección para detección de crioglobulinas a 37°C con el fin de evitar la precipitación de una crioglobulina inadvertida, lo que pudiera resultar en casos falsos negativos.

La determinación de crioglobulinas se realizó por método tradicional16 y criocrito expresado en porcentaje16.

RESULTADOS

La determinación de anticuerpos anti LKM-1 fue negativa en todos los pacientes estudiados. Todos los casos fueron negativos para la detección de AAM.

Se encontró crioglobulinemia circulante en todos los grupos estudiados. Estos resultados y los niveles de crioglobulinemia circulante expresados en criocrito (%) se observan en la Tabla 3.

Tabla 3. Presencia y concentración de crioglobulinemia sérica expresada en criocrito (%)
en los 4 grupos de pacientes

  Crioglobulinemia Criocrito(%)
  (+) (-) N.D. Rango

HCAI AAN y/o AML (+) 9 2 8 0,2-2
HCAI AAN y/o AML (-) 2 2 1 0,5
HCVC 4 - 4 0,2-0,4
Cirrosis criptogénica 4 - 6 0,2-1
N.D.= No determinada        

Los pacientes con HC-AI Tipo I tuvieron los criocritos más elevados (Tabla 3).

DISCUSIÓN

Posterior a la clasificación inicial de las hepatitis crónicas se realizaron variadas críticas a ella, basadas fundamentalmente en que no se hacía énfasis en su etiología, lo que siendo fundamental para el pronóstico y tratamiento, en muchos casos era difícil de precisar1-5.

Estas críticas eran válidas considerando el descubrimiento de nuevos virus de las hepatitis y nuevas terapias, tanto inmunosupresoras como antivirales.

En el grupo de HCAI, existen pacientes difíciles de clasificar. Son aquellos casos en que los marcadores serológicos de autoinmunidad habitualmente utilizados en nuestro medio (AAN, AML), no se encuentran presentes y el paciente no cumple los criterios clínicos suficientes para fundamentar esa etiologia6. Lo señalado es aún más relevante, en pacientes < 20 años, en quienes la posibilidad de que la enfermedad hepática crónica corresponda a HCAI tipo II es mayor. Por esta razón, parece imprescindible completar el estudio en este grupo de pacientes con la búsqueda del marcador anti LKM-1 dado que la hepatopatía en ellos es de curso más agresivo, en el momento del diagnóstico hay evidencia bioquímica de enfermedad más activa y la respuesta al tratamiento es más desfavorable6,17.

En Chile no hay estudios de determinación de anti LKM-1 en pacientes con hepatopatías crónicas. Habitualmente no forma parte del estudio etiológico de una hepatopatía crónica en jóvenes y de las no alcohólicas en pacientes mayores. Sólo existe la comunicación de un caso de una niña de 8 años18.

El no haber encontrado ningún caso de anti LKM-1 (+) podría explicarse por el reducido número de casos estudiados, aunque no es posible descartar que se deba a que realmente existe una muy baja frecuencia en nuestro medio.

En un estudio de Czaja9 acerca de la frecuencia y significado de anticuerpos anti LKM-1 en adultos con hepatitis crónica activa se encontró que ningún paciente con HCAI tipo I tenía este marcador. Otro grupo, que tenía HCAI y AAM (+), presentó 27% el marcador anti LKM-1 (+). Este subgrupo de pacientes había tenido buena respuesta a terapia corticoidal, y al retestear el suero se confirmó que había sido erróneamente clasificado el anti LKM-1 como AAM (+) al interpretar la técnica de inmunofluorescencia9.

Los resultados encontrados en el presente trabajo están de acuerdo con estas investigaciones.

Respecto de la incidencia de anti LKM-1 en cirrosis criptogénica, todos los casos fueron negativos en el presente estudio. Estos resultados son concordantes con lo señalado por otros autores con casuísticas de 20 y 15 casos, respectivamente9,19, lo que significa que todos ellos siguieron clasificados como cirrosis criptogénica.

Por otra parte, los pacientes con HCCV también son un grupo en el cual el marcador anti LKM-1 está presente con cierta frecuencia8. La alta prevalencia de anticuerpos anti virus C puede ser por falsos positivos detectados por ELISA debido a la hipergammaglobulinemia generalmente observada en esta enfermedad. Sin embargo, los estudios con confirmación de infección por virus C mediante RIBA o PCR sugieren que la infección por virus C se asocia con HCAI tipo II8. En una serie de pacientes con anti LKM-1 positivo se demostró infección por virus C por Elisa y RIBA en el 70%. Todos tenían hepatitis crónica activa. Ninguno de los pacientes tenía alteraciones extrahepáticas y la terapia con Interferon alfa produjo rápida remisión clínica20. Esta relación entre virus C y anti LKM-1 no ha sido demostrada en todos los estudios9, 10.

Los anticuerpos anti LKM-1 serían inducidos por el virus C. En las HCAI tipo II la presencia de virus C se ha utilizado para subclasificarlas en grupo 2a si son virus C negativo que tienen una presentación clínica y evolución similar a las HCAI clásica o tipo I, y en grupo 2b si son virus C positivo que se observan en pacientes mayores de sexo masculino y con una enfermedad de curso más leve8,21.

Nuestra investigación demostró una alta prevalencia de crioglobulinemia en todos los grupos y de mayor concentración en el grupo de HCAI tipo I, lo que es concordante con lo señalado en la literatura11-13,22. La crioglobulinemia mixta puede ser tipo II ó III según la aparición en el crioprecipitado de una inmunoglobulina con actividad de factor reumatoide que en la tipo II es monoclonal y en la tipo lll es policlonal16. Existe una asociación entre crioglobulinemia y hepatopatías crónicas, conocida desde hace varios años, implicándose inicialmente al virus de hepatitis B y luego, a partir de 1990, al virus C de la hepatitis, avalado por numerosas publicaciones11-13,22. El tipo de crioglobulinemia más frecuentemente encontrado en hepatopatías es la crioglobulinemia mixta. Por otro lado, en la crioglobulinemia mixta esencial hay una alta incidencia de infección por virus C11.

La prevalencia de crioglobulinemia en pacientes con hepatitis crónica por virus C es variable según distintos estudios en frecuencia y concentración, y se ha relacionado también con el área geográfica. En diferentes series se ha comunicado prevalencias de crioglobulinemia mixta de 41% para hepatopatías de cualquier etiología, entre 13 y 54% para hepatitis C y 15% para hepatitis B14. La crioglobulinemia mixta tipo II se asocia a una enfermedad más prolongada11,22.

En relación a la patogenia de la crioglobulinemia mixta y su asociación a virus C, se han invocado situaciones relacionadas con linfoproliferación de bajo grado de malignidad. Otra hipótesis que explica la ocurrencia de crioglobulinemia mixta en una variedad de infecciones es que el factor reumatoide monoclonal en la crioglobulinemia mixta tipo II resulta de estimulación crónica del sistema inmune por complejos que consisten de IgG unida a antígenos de agente infeccioso como el virus de hepatitis C o por el virus directamente11,22. Además, al existir daño hepático crónico, el clearance de crioglobulinas por el sistema monocito macrofágico de Küpffer está disminuido13,14.

En lo concerniente a patología autoinmune asociada a HCAI (Tabla 2), es importante recordar que estas asociaciones se describen dentro del sistema de score recomendado para el diagnóstico de HCAI23, y que son asociaciones frecuentes la tiroiditis crónica autoinmune y el sindrome de Sjögren6,24. No aparece en la literatura la asociación a síndrome antifosfolípidos. Cabe destacar que en la serie estudiada se encontró un caso. Dos pacientes con HCAI tipo I presentaron acrocianosis y vasculitis en extremidades que pueden atribuirse patogénicamente a la presencia de crioglobulinemia.

En relación con patología autoinmune asociada a HCVC, uno de los pacientes de la serie presentaba un síndrome de Sjögren y crioglobulinemia. En la crioglobulinemia mixta esencial se ha encontrado una alta incidencia de infección por virus C que oscila entre 91 y 98%13. Se ha postulado una asociación entre la infección por virus C y el síndrome de Sjögren, basado en la alta incidencia de infección por virus C y síndrome de Sjögren en la crioglobulinemia mixta esencial24-26.

En conclusión, si bien en las diferentes hepatopatías estudiadas no se encontró el marcador anti LKM-1, se señala la importancia de estudiar este marcador inmunológico en todas las hepatopatías crónicas en pacientes < 20 años y en pacientes mayores con daño hepático crónico de causa no precisada. Desde el punto de vista técnico, se enfatiza la importancia para la determinación de estos anticuerpos de la toma de muestras a 37°C, por la alta prevalencia de crioglobulinemia en estas patologías.

Se comprueba la alta incidencia de crioglobulinemia en todos los grupos de hepatopatías crónicas estudiadas.

Correspondencia a: María Isabel Jirón V. Depto. de Medicina Occidente. Universidad de Chile. Avda. Las Palmeras 299. Interior Quinta Normal. E-mail mijiron@hotmail.com

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