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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.3 Santiago mar. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000300003 

Neumonía adquirida
en la comunidad:
Terapia secuencial de cefalosporina
intravenosa a cefalosporina oral

Switch therapy from intravenous to
oral cephalosporins in community
acquired pneumonia

Patricia Fernández V, Lucy San Martín V.

 

Background: Many hospitalized patients with community acquired pneumoniae can be switched early in the course of therapy from intravenous to oral antibiotics, when there are subjective and objective indicators of improvement. This modality of treatment is called "switch therapy". Aim: To compare sequential therapy using an oral third generation cephalosporin, with conventional therapy using intravenous ceftriazone in community acquired pneumonia. Patients and methods: Forty patients admitted due to community acquired pneumonia, initially treated with ceftriazone 1 g/day iv and that showed clinical improvement after three days of therapy, were studied. They were randomly assigned to continue intravenous therapy with ceftriazone for a total of 10 days or switched to ceftibuten 400 mg od for seven days. Results: Twenty one patients continued iv treatment and 19 were switched to ceftibuten. There were no differences between both groups in terms of clinical cure, radiological improvement or normalisation of white blood cell count. Conclusions: Patients with community acquired pneumonia that have a good initial response to intravenous antimicrobials, can be safely switched to oral therapy. This therapy will shorten hospital stay and thereby treatment costs.
(Key-words: Ceftriaxone; Cephalosporins; Pneumonia, bacterial)

Recibido el 1 de julio, 1999. Aceptado en versión corregida el 18 de enero, 2000.
Servicio de Medicina, Instituto Nacional del Tórax. Santiago, Chile

El tratamiento inicial de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es comúnmente empírico con antibióticos de amplio espectro, ya que los patógenos causantes de la infección son desconocidos al momento del inicio de éste. La terapia tradicional en aquellos pacientes que requieren hospitalización involucra el uso prolongado de antibióticos por vía intravenosa con lo cual en varias oportunidades se obliga al paciente a permanecer hospitalizado por largos períodos sólo por esta causa. La vía parenteral asegura que las concentraciones terapéuticas del antibiótico sean alcanzadas rápidamente en el sitio de la infección donde estaría la concentración más alta de bacterias. En aquellos pacientes que responden a la terapia antibiótica inicial1, generalmente los síntomas comienzan a resolverse dentro de las 48 a 72 h y en ellos, pasado este período, la vía venosa pudiera ser innecesaria.

Reconociendo el alto costo de estas terapias intravenosas y la prolongación de los días de hospitalización, en algunos casos sólo por este motivo, varios centros en Europa y Estados Unidos han adoptado la modalidad de terapia intravenosa corta por 2 a 3 días. Si la respuesta clínica es buena ésta es seguida por un antibiótico vía oral lo que se ha denominado "terapia secuencial". Este concepto ha aparecido como una muy buena alternativa en aquellos pacientes que han evolucionado bien inicialmente, permitiendo así disminuir los días de hospitalización y, por consiguiente, los costos del tratamiento sin disminuir la eficacia de éste, reduciendo con ello la posibilidad de infecciones nosocomiales y reintegrando al paciente precozmente al ambiente familiar2,3.

Se han usado varios antibióticos en la terapia secuencial e idealmente si éste está disponible por vía parenteral y oral se debe utilizar el mismo, si no es posible obtenerlo vía oral debe tratar de usarse uno de iguales características y espectro antimicrobiano5.

En nuestra Institución, que es un Hospital de derivación de nivel terciario, la terapia antibiótica que más frecuentemente usamos en los pacientes ingresados por NAC son las cefalosporinas de tercera generación, especialmente la ceftriaxona. Clínicamente muchos de nuestros pacientes muestran mejoría significativa de los indicadores objetivos y subjetivos de infección ya dentro de los 3 primeros días de hospitalización. Basado en lo anterior decidimos comparar la eficacia y tolerancia del tratamiento intravenoso tradicional de ceftriaxona 1 g con la terapia secuencial de ceftriaxona 1 g por 3 días y luego ceftibuten oral por 7 días.

Utilizamos en la segunda etapa el ceftibuten que es una cefalosporina de tercera generación de uso oral y que tiene similar espectro a las cefalosporinas parenterales, muy estable a las penicilinasas mediadas por plasmidios y activa contra las ß-lactamasas producidas por Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis, además, el estudio farmacocinético6 ha mostrado que tiene una biodisponibilidad oral mayor del 90%.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes: Es un estudio prospectivo abierto, randomizado, en que se ingresó en forma consecutiva a los pacientes admitidos al Servicio de Medicina del Instituto Nacional del Tórax desde junio 1997 a enero 1998 que cumplían con los requisitos para ser catalogados en el grupo III de la Clasificación de la Sociedad Americana de Tórax: pacientes que tienen indicación de hospitalización pero que no requieren Unidad de Tratamiento Intensivo8. Todos los pacientes dieron su consentimiento previo por escrito. Fueron ingresados al servicio por su médico tratante y evaluados, además, por un médico del protocolo, considerando signos y síntomas presentes al ingreso, solicitando algunos exámenes de laboratorio como recuento de leucocitos, radiografía de tórax, nitrógeno ureico plasmático, cultivo de expectoración, 2 hemocultivos y pruebas de función hepática.

Diagnóstico de neumonía comunitaria. Se basó en la presencia de un cuadro respiratorio agudo, adquirido en la comunidad, con aparición de nuevos infiltrados radiológicos pulmonares asociado al menos a 2 de los siguientes factores: fiebre (> de 37,5°C); aparición o aumento de la tos y el esputo en pacientes con patología pulmonar previa y recuento de blancos > de 10.000/mm3.

Criterios de exclusión. 1.- Inmunocomprometidos: definidos como: pacientes VIH (+), neutropenia < de 1000/mm3, uso de prednisona en forma crónica > de 30 mg/día o su equivalente en otros corticoides, enfermedad hematológica maligna. 2.- Sospecha de aspiración. 3.- Paciente con criterio de ingreso a UCI (Requerimiento de VM, PaO/FiO2 < 150, Presión arterial sistólica < 90 mm Hg, Presión arterial diastólica < de 60 mm Hg, Requerimiento de vasopresores). 4.- Infiltrados radiológicos bilaterales. 5.-Compromiso de conciencia que persiste al 3er día. 6.- Sospecha de gérmenes resistente a las Cefalosporinas. 7.- Alergia a betalactámicos. 8.- Pacientes con hospitalización previa en los últimos 30 días. 9 .- Embarazadas

Criterios para terapia secuencial. Los pacientes que cumplían con los siguientes criterios al tercer día de tratamiento habitual con ceftriaxona: a) afebril, b) radiografía de tórax sin deterioro, c) recuento de blancos con tendencia a la normalización, fueron randomizados al azar, uno es a uno, para uno de los 2 grupos que luego se describen: Grupo 1: continua con terapia con Ceftriaxona intravenosa hasta completar 10 días. Grupo 2: cambian a terapia oral con ceftibuten 400 mg oral en una sola toma diaria por 7 días más. Todos los pacientes completaron 10 días de tratamiento hospitalizado.

Evaluación clínica: Los pacientes fueron evaluados clínicamente (edad, sexo, días de síntomas, tratamiento antibiótico previo, antecedentes de comorbilidad, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial y examen pulmonar) y con recuento de blancos y radiografía de tórax más estudio de función hepática al ingreso, al tercer día de tratamiento endovenoso, al octavo día y al completar los 10 días de terapia y a algunos a los 10 días de su alta del hospital.

Al final de esta evaluación todos los pacientes incluidos fueron clasificados según su evolución clínica en 2 grupos: éxito o fracaso; y según su evolución radiológica en 3 grupos: mejor, igual o peor. Se consideró éxito clínico cuando los síntomas y signos de infección presentes al ingreso estaban resueltos a consideración del médico tratante y del médico del protocolo al egreso del hospital o bien a los 10 días del egreso cuando el paciente tenía controles posteriores. Se consideró como fracaso cuando hubo exacerbación de los síntomas durante la terapia. La radiografía de tórax fue evaluada por 2 investigadores a ciegas.

RESULTADOS

Características demográficas de los pacientes. Durante el período en estudio ingresaron al Servicio 299 pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad, de ellos se evaluaron al azar 47 pacientes con expectativas de ingresar al estudio pero solo 40 cumplieron con los criterios randomizándose en los 2 grupos mencionados, 21 completaron el tratamiento con ceftriaxona y 19 con ceftibuten oral. Ambos grupos fueron comparados en edad, sexo, comorbilidad, gases arteriales, nitrógeno ureico y recuento de blancos, (P= NS) (Tabla 1). Todos estos pacientes estaban en condiciones de completar su tratamiento en su casa después del día 5.

Tabla 1. Características de los pacientes al ingreso al hospital


    Ceftriaxona IV/
Características Ceftriaxona IV Ceftibuten Oral
    (n=21) (n=19)

Sexo, M/F 9/12 8/11
Edad (promedio ± DS) 74 ± 14 65 ± 17
Promedio días síntomas 4,7 4,8
Comorbilidad    
  - respiratoria 9/21 7/19
  - no respiratoria 5/21 4/19
  - sano 7/21 8/19
PaO2/FiO2: (x±DS) 318 ± 67 283 ± 69
Promedio T° 37,3 ± 0,84 37 ± 0,8
Recuento leucocitos/mm3 14,785 ± 7,052 11,429 ± 5,047

De los 7 pacientes que no pudieron ingresar al estudio y que se analizaron como el grupo de "fracaso en intento de tratamiento", 3 de ellos fueron retirados al segundo día de tratamiento intravenoso porque no cumplían los requisitos para terapia secuencial (por compromiso de conciencia o gravedad del cuadro clínico), 1 por presencia de derrame pleural, 1 por presentar cavitación a la radiografía de tórax lo que obligó al uso de terapia múltiple, 1 por no confirmación radiológica de la neumonía y el séptimo paciente se retiró al sexto día por la presencia de un Pneumocystis carinii en el esputo inducido.

La prevalencia de enfermedades concomitantes fue similar en ambos grupos predominando las patologías respiratorias, especialmente la enfermedad bronquial obstructiva crónica.

Evolución clínica. Los rangos de éxito terapéutico evaluados a los 10 días de tratamiento fueron similares para ambos grupos (Tabla 2); un paciente después de una mejoría clínica, radiológica y de la leucocitosis al término del tratamiento con ceftibuten, regresó a los 5 días de su alta con un pequeño derrame pleural pero sin fiebre ni deterioro clínico y sin evidencias de estar infectado. El derrame regresó en menos de una semana y fue considerado como metaneumónico.

Tabla 2. Evaluación al alta del paciente

    Grupo 1:
Grupo 2:
 
    Ceftriaxona
Ceftriaxona/Ceftibuten
Valor p

Éxito terapéutico (%) 21/21 (100) 19/19 (100)  
Resolución radiológica 19/21 (90) 17/19 (90) 0,65
Disminución de los 14/16 (88) 12/12 (100) 0,49
  leucocitos a < 10.000/mm3 0/21 (0)      
Efectos adversos   1/19 (5)* 0,47

* efecto adverso leve

No hubo diferencias significativas en los dos grupos en relación al recuento de glóbulos blancos, normalizándose estos en el 88% del grupo 1 y en el 100% del grupo 2 a los 10 días de tratamiento.

La resolución radiológica fue similar en ambos grupos, lográndose normalización o disminución de los infiltrados en el 88% de los pacientes tratados con ceftriaxona y en el 100% de los tratados con ceftibuten.

Se obtuvo cultivo de expectoración en el 73% de los pacientes y de estos el 20% mostró algún germen patógeno: 3 S. Pneumoniae, 2 H. influenzae y 1 Klebsiella pneumoniae.

Con relación a la tolerancia de la droga, sólo un paciente que estaba recibiendo ceftibuten presentó naúseas y vómitos que cedieron al agregar un antiácido a la terapia de modo que fue catalogado como reacción adversa leve permitiendo continuar con el tratamiento antibiótico oral.

Análisis de costo: Según el estudio de costo realizado por el Sistema de Vigilancia para la Gestión en Salud hecho en nuestro Instituto en el año 1997, el costo de día cama para un paciente con neumonía era de $58.671. El costo/día de la administración de ceftriaxona es de $1.770 y del ceftibuten $1.473. De este modo podemos concluir que el costo día de un paciente hospitalizado recibiendo terapia con ceftriazona es de $60.443 y el ceftibuten estando de alta del hospital es de $1.473.-

Análisis estadístico: Los pacientes fueron randomizados al azar. Se utilizó prueba "t" de Student para comparar los dos grupos para las variables de edad, comorbilidad, recuento de blancos y temperatura. Para comparar la evolución clínica y resolución radiográfica se utilizó el análisis de chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher. Se consideró diferencias significativas las que tenían p < 0,05 considerando como hipótesis de trabajo que la eficacia de ambos esquemas antibióticos era similar.

DISCUSIÓN

Este estudio demuestra que la terapia intravenosa para el tratamiento de la neumonía comunitaria en algunos pacientes que requieren hospitalizarse puede ser acortado sin disminuir la eficacia de este al pasarlo precozmente a una terapia oral. Existen pacientes que cumpliendo con los criterios iniciales para hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad, tratados en forma empírica inicialmente con cefalosporina de tercera generación por vía intravenosa, cuando tienen evidencia de una buena evolución clínica en los primeros días de su hospitalización y no requieren permanecer hospitalizados por otro motivo, pueden continuar con terapia oral con una cefalosporina de tercera conservando el tratamiento la misma eficacia. La terapia secuencial estuvo asociada con 100% de cura de la neumonía, sin diferencias significativas con la terapia endovenosa tradicional.

El concepto de un cambio precoz de tratamiento antibiótico de endovenoso a oral para pacientes que requieren hospitalización por infecciones serias no es nuevo. El cambio a tratamiento oral debe ser hecho cuando los pacientes están mejorando clínicamente, por ejemplo, Ramírez afirma que el cambio debe hacerse cuando a) la tos y la disnea están mejorando, b) el paciente ha permanecido afebril mínimo 8 h, c) el recuento de blancos está retornando a la normalidad, d) no hay evidencias de una absorción gastrointestinal anormal7,8.

Tanto la Sociedad Americana de Tórax como la Sociedad Americana de Infectología afirman que las drogas parenterales pueden ser cambiadas rápidamente a drogas orales y por lo tanto el paciente puede completar su tratamiento ambulatorio dándolo precozmente de alta del hospital, lo que está asociado con grandes beneficios económicos, de salud y sociales8,9.

Los antibióticos ß-lactámicos han sido los más usados para la terapia secuencial. En la mayoría de los casos una cefalosporina de tercera generación fue usada para la terapia endovenosa. Van den Brande y col demostraron en un estudio multicéntrico de 636 pacientes, que la terapia secuencial de cefuroximo IV a axetil cefuroximo oral es un régimen eficaz para el tratamiento de la NAC4-Khan y col demostraron la eficacia de la terapia IV-oral con ciprofloxacino10.

Existen algunos trabajos que utilizan cefalosporinas de tercera generación por vía oral para la terapia secuencial. Ramírez y col utilizan la cefixima en pacientes hospitalizados con NAC con buena respuesta clínica11, Low y colaboradores demuestra la eficacia in vitro de la cefixima para su uso en terapia secuencial2 .

El ceftibuten que fue la droga utilizada en este trabajo, es una cefalosporina de tercera generación que administrada por vía oral tiene un amplio rango de actividad antimicrobiana contra patógenos Gram (-) y algunos Gram (+), teniendo además una amplia biodisponibilidad al usarla por vía oral12,13.

En conclusión, los resultados de este estudio demuestran que el uso de una terapia secuencial de ceftriaxona intravenosa de 3 días seguido de ceftibuten oral en dosis de 400 mg una vez al día es un tratamiento eficaz, bien tolerado y que permitiría reducir los días de hospitalización del paciente pudiendo disminuir, desde el minuto del alta, el costo diario de $60.443 en caso de seguir hospitalizado a $1447 por día si se da de alta con terapia oral.

Como lo demuestran varios trabajos previos, el disminuir los días de hospitalización no solo significa disminuir los costos, sino además reintegrar precozmente al paciente a su familia y a su casa disminuyendo también así las posibilidades de una infección nosocomial.

Correspondencia a: Dra. Patricia Fernández V. JM Infante 717. Providencia, Santiago. Chile. Fax: 56-2-2355833

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