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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.1 Santiago ene. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000100009 

Sobrevida de pacientes con cáncer
de esófago sometidos a
esofagectomía total torácica

Survival of patients with
esophageal carcinoma subjected to
total thoracic esophagectomy

Italo Braghetto M, Attila Csendes J, Aquiles Cornejo O,
José Amat V, Gonzalo Cardemil H, Patricio Burdiles P,
Owen Korn B.

Background: Esophageal carcinoma has a dismal prognosis. Several authors have reported a very low survival in Chile. Aim: To report the survival of patients with esophageal carcinoma, subjected to esophageal resection. Material and methods: Analysis of 108 patients subjected to thoracic esophageal resection between 1985 and 1996. Patients were classified according to the location of the tumor and its staging. Results: Eleven patients died in the immediate postoperative period and 90 patients were followed. In 53 the exact cause of death was determined. Global five years survival was 29% and median survival was 18 months. Survival was 100% in stage I tumors. Adjuvant therapy resulted in a better survival of stage III tumors. Survival of stage IV tumors was worst than stage I to III tumors. There was no survival difference between squamous carcinoma or adenocarcinoma. Tumors located in the superior third of the esophagus had a worst prognosis. Causes of death were mediastinic metastases, local recidivism, pleural or pulmonary metastases and less frequently, brain, bronchial or bone metastases. Conclusions: The survival of these, patients with esophageal carcinoma did not differ from the figures reported abroad. (Rev Méd Chile 2000; 128: 64-74)
(Key Words: Esophageal neoplasms; Neoplasm staging; Surgery, operative)

Recibido el 16 de septiembre, 1999. Aceptado en versión corregida el 5 de noviembre, 1999.
Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile

El cáncer de esófago, si bien no presenta la tasa de prevalencia más importante, es uno de los tumores de peor pronóstico en el mundo occidental, con bajo porcentaje de resecabilidad (alrededor del 30%) y mortalidad operatoria entre 5 y 10%, incluyendo la experiencia en nuestro hospital1,21. Por otra parte las sobrevidas globales son muy bajas, alrededor de 10% a 5 años y son variables, dependiendo del estadio evolutivo de la enfermedad y del tratamiento que fue posible indicar, ya sea resección con o sin tratamiento adyuvante, multimodal o alguna alternativa paliativa3,4.

Varios autores en nuestro país han informado una baja sobrevida a 5 años5,6. Esta realidad, aún en la última década, no es distinta a la de otros países occidentales e inferior a la publicada en países como China o Japón. En la Tabla 1 se muestran algunos resultados en cuanto a sobrevida global publicados por autores occidentales y orientales7-15. Frente a estos resultados, se ha sugerido una cirugía más radical con linfadenectomía de tres campos y otras publicaciones propician una terapia multimodal, con radio-quimio terapia adyuvante como nuevas alternativas para mejorar la sobrevida. Sin embargo los resultados preliminares no han dado los resultados esperados y son controversiales.

Tabla 1. Sobrevida global post resección esogágica1,3,7-15

  Según Autor % Según Clasificación
  Autor   Estado evolutivo
Rango %

Occidente Jamieson 21 I 30 - 50
  Rice 25 IIa 15 - 30
  Orringer 27 IIb 5 - 15
  Altorky 23 III 0 - 5
  Watson 23 IV 0 -  
             
Oriente Nishimaki 42 I 56 - 66
  Jae III 28 IIa 38 - 40
  Ando 45 IIb 27 - 49
  Shang 30 III 13 - 15
  Ide 44 IV 0 - 7

En 1996 publicamos nuestros resultados en cuanto a resecabilidad y morbimortalidad en pacientes con resección esofágica y el objetivo de esta presentación es informar de la sobrevida de los pacientes sometidos a resección esofágica con o sin terapia coadyuvante, como también evaluar el sitio de recurrencia como causa de muerte de estos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes: 108 pacientes fueron sometidos a resección esofágica estándar entre enero de 1985 y diciembre de 1996 por cáncer de esófago, ya sea por vía transhiatal (videoasistida desde 1993) o transtorácica con disección linfonodal de dos campos, de los que se excluyeron 11 pacientes (10,1%) fallecidos en el postoperatorio intrahospitalario, con un seguimiento de 90 pacientes (92%).

Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de acuerdo a la localización del tumor:

Tercio superior: pacientes con tumores localizados entre la horquilla esternal y la carina traqueal.

Tercio medio: tumores localizados entre la carina traqueal y la vena pulmonar inferior.

Tercio inferior: los tumores distales a la vena pulmonar inferior.

Se excluyen los tumores del esófago cervical y de cardias.

La resección esofágica se efectuó por vía transtorácica para los tumores supracarinales y por vía transhiatal (últimamente con técnica videoasistida) para los tumores infracarinales de acuerdo a lo sugerido por Höelscher y cols16.

Los enfermos se clasificaron según estadio evolutivo de su enfermedad neoplásica de acuerdo a la clasificación TNM (UICC/AJCC)17:

Tamaño tumoral:
T0: sin evidencias de tumor.
Tis: carcinoma in situ.
T1: tumor invade lámina propia, menor de 5 cm, no circunferencial.
T2: tumor invade muscularis propia, menor de 5 cm, circunferencial produce obstrucción.
T3: tumor invade adventicia, > 5 cm, circunferencial, estenosante.
T4: tumor invade estructuras vecinas.

Metástasis linfáticas:
N0: sin compromiso ganglionar.
N1: ganglios regionales mediastínicos periesofágicos, traqueales, infracarinales.
N2: ganglios distantes, cervicales, abdominales pericardiales, tronco celíaco.

Metástasis a distancia:
M0: sin metástasis
M1: metástasis distantes. Ganglios cervicales y a distancia son considerados M1.

Estadio evolutivo:
0: Tis N0 M0
I: T1 N0 M0
Iia: T2-3 N0 M0
Iib: T1-2 N1 M0
III: T3-4 N 1 M0
IV: T1-4 N1 M1

El seguimiento de estos pacientes se efectuó sobre la base de los datos obtenidos por controles personales de los cirujanos, y en aquellos sin control se contactó con la oficina del Registro Civil que proporcionó fecha de fallecimiento de los pacientes. Por otra parte, se logró conocer con precisión la causa de muerte en 53 de estos pacientes con el objetivo de obtener sitio de recurrencia o diseminación.

Análisis estadístico. mediante aplicación de la prueba "t" de Student para diferencias de proporciones. Se analizó la sobrevida según método de Kaplan Meier, correlacionándolo con localización, tipo histológico, etapa evolutiva según clasificación TNM (UICC/AJCC) y terapia coadyuvante.

RESULTADOS

Sobrevida global: Se evaluó la sobrevida global del grupo, encontrándose 74% de pacientes vivos el primer año, 35% al tercer año y 29% al quinto año de postoperatorio, incluyendo pacientes con y sin terapia coadyuvante, siendo la vida media de 18 meses (Figura 1). En la Tabla 2 se analizan los resultados de acuerdo a tipo histológico, localización de la lesión y estadio evolutivo de la enfermedad.

Figura 1. Sobrevida global a 5 años de pacientes sometidos a resección esofágica.

 

Tabla 2. Sobrevida postoperatoria del cáncer de esófago sometido a resección esofágica

   
Sobrevida postoperatoria
 
    n 1 año 3 años 5 años  

Tipo histológico          
  Adenocarcinoma 15 53 23 23  
  Espinocarcinoma 75 78 35 29  
             
Ubicación          
  Tercio superior   5 60 20 20  
  Tercio medio 60 80 37 25  
  Tercio inferior 25 66 40 31  
             
Estadio   ns ns ns  
  I   3 100% 100% 100% ns
  IIa 12   83%   55%   55% ns
  IIb 32   78%   40%   32% 1 vs 3 = 0,005
            1 vs 5 = 0,005
  III 20   69%   26%   19% 1 vs 3 = 0,0016
            1 vs 5 = 0,004
  IV 23 69%     4%     0% = 0,000
             
    90 ns I vs III = 0,064 I vs III = 0,029  
        I vs IV = 0,000 I vs IV = 0,000  
        IIa vs IV = 0,002 IIa vs IV = 0,000  
        IIb vs IV = 0,002 II vs IV = 0,000  

Sobrevida según tipo histológico: Al dividir los pacientes según tipo histológico, el tipo adenocarcinoma correspondió a 13 pacientes, el tipo espinocelular a 75 pacientes y 2 pacientes con tipo adenoescamoso. En el análisis de la curva de sobrevida al tercer y quinto años de seguimiento, no existen diferencias significativas entre los pacientes con adenocarcinoma o carcinoma escamoso del esófago. Los pacientes con adenocarcinoma presentan un descenso más acelerado de la curva de sobrevida en el primer año que los pacientes con carcinoma espinocelular, probablemente por ser pacientes con un cáncer muy avanzado y de diagnóstico tardío (Figura 2).

Figura 2. Sobrevida global según ntipos histológicos

Sobrevida según ubicación: Los pacientes incluidos en esta serie se refieren a cáncer intratorácico clasificados según localización anatómica en tercio superior, medio e inferior (Tabla 2). Al primer año las sobrevidas del cáncer de tercio superior es menor respecto de las otras localizaciones, pero sin alcanzar significación estadística.

Las curvas de sobrevida caen bruscamente alrededor de los 15-18 meses y al tercer año la sobrevida promedio es cercana al 30% de los pacientes, sin haber diferencias entre los grupos de distintas localizaciones y se mantiene más o menos estable hasta el 5º año (Figura 3).

FIGURA 3. Sobrevida global según ubicación del tumor

El cáncer ubicado en el tercio superior presenta la peor sobrevida probablemente por frecuencia mayor de recurrencia a nivel de ganglios linfático-cervicales o recurrencia local, lo que sugiere que en estos pacientes se efectuó una mayor proporción de resecciones de tipo paliativas en comparación con otras localizaciones.

Sobrevida según estadios evolutivos de acuerdo a la clasificación UICC/AJCC (1987-1988): Estos resultados se muestran en la Figura 4, en las cuales se confirma que la peor sobrevida ocurre en pacientes en etapas más avanzadas. La excelente sobrevida (100%) de los pacientes en etapa I, al contrario de la literatura, se puede explicar por el escaso número de pacientes, los cuales están aún vivos después de 6, 7 y 9 años de operados y corresponden a tumores no invasivos mucosos y submucosos (3 pacientes). Sólo se encontró diferencia significativa en el estadio IIb, III y IV al comparar la sobrevida entre 1 y 3 años, confirmando que la aparición de metástasis y mortalidad ocurre antes del tercer año postoperado.

FIGURA 4. Sobrevida global según estudios

Si se analiza la sobrevida al primer año en los diferentes estadios, la sobrevida de los esadios I, IIa y IIb es mejor que los estadios más avanzados, pero esta diferencia tampoco es significativa. Las sobrevidas al 3º y 5º año entre los estadios I, IIa, y IIb son mejores al comparar con el estadio III, sin alcanzar significación estadística pero sí son estadísticamente diferentes al estadio IV.

Sobrevida según estadio y tratamiento coadyuvante: En casi un tercio de los pacientes se efectuó algún tipo de adyuvancia, principalmente radioterapia sola o quimioterapia postoperatoria.

En la Tabla 3 se muestra la sobrevida global a cinco años, mostrando una gran dispersión de datos por el bajo número de pacientes en cada grupo, pero existe una tendencia a tener una mejor sobrevida en pacientes con tratamiento adyuvante. En las Figuras 5, 6, 7 y 8 se muestran las curvas de sobrevida en los pacientes con y sin tratamiento adyuvante en los diferentes estadios evolutivos.

Tabla 3. Sobrevida según estadio y tratamiento adyuvante

Estadios Con tratamiento Sin tratamiento p
  n % n %  

I 0 -   3 10    
IIa 4 74   8 45    
IIb 10   40 22 2  
III 5 60 15 7 <0,05
IV 12     0 11 0  

En la Figura 9 se muestran estos resultados en los 53 pacientes en los cuales se pudo obtener datos fidedignos respecto de la causa de muerte. La enfermedad metastásica linfática a distancia, metástasis hepáticas múltiples o pulmonares predominan por sobre la recidiva local mediastínica o de la vía aérea, demostrando que las metástasis comienzan precozmente al acto quirúrgico mismo.

FIGURA 5. Sobrevida pacientes en estadio (IIa) con o sin tratamiento adyuvante



FIGURA 6. Sobrevida pacientes en estadio IIb con o sin tratamiento adyuvante


FIGURA 7. Sobrevida pacientes en estadio III con o sin tratamiento adyuvante

FIGURA 7. Sobrevida pacientes en estadio III con o sin tratamiento adyuvante

FIGURA 8. Sobrevida pacientes en estadio IV con o sin tratamiento adyuvante


FIGURA 9. Causas de muerte y recidiva neoplásica.

DISCUSIÓN

Es claro que el tipo histológico, estadio evolutivo, compromiso nodal metastásico, grado de diferenciación del tumor tienen relación con el pronóstico y sobrevida de los pacientes con cáncer esofágico3,4.

Nuestros resultados en cuanto a sobrevida han mejorado en los últimos 20 años, siendo muy similares a los reportados en occidente, con una sobrevida global que no excede el 30%1,2,14,15. Para Duranceau la sobrevida global varía de 2 a 8% y cuando es posible efectuar resección esofágica la sobrevida para el estadio I es de entre 30-50%, para el estadio IIa es de 15-30%, en estadio IIb 5-15% y en estadio IV de 0%18. Nuestras cifras actuales parecen ser superiores en el estadio I pero son sólo 3 casos afortunadamente pesquisados en estadios muy precoces (mucoso y submucoso) y que aún están vivos. En cambio para los otros estadios los resultados siguen siendo frustrantes. Las curvas de sobrevida en el presente trabajo reproducen exactamente lo comunicado en la literatura de occidente18-20. Las cifras de alta mortalidad operatoria generó cierta reticencia entre los oncólogos y gastroenterólogos para recomendar la esofagectomía y se plantean dos estrategias para enfrentar este cáncer, combinando la quimioterapia y la radioterapia (QxRx) primaria y sólo indicar cirugía en caso de no-respuesta inicial o bien combinación de QxRx previa a la cirugía. Actualmente, con la disminución de la morbimortalidad operatoria, introducción de cirugía transhiatal y anastomosis cervical, de acuerdo a lo planteado por Orringer y otros19 han derivado en que muchos estudios hayan iniciado protocolos de QxRx preoperatorios para mejorar el control locorregional, reducir incidencia de metástasis, mayor porcentaje de resecabilidad y mejor control sistémico del cáncer para asegurar una mejor sobrevida. Los resultados han sido bastante controversiales. Para algunos autores este protocolo ha significado mayor número de efectos tóxicos con mortalidades que para algunos llegan al 20%19,20, que se asocian a complicaciones de la cirugía y además su sobrevida media, en estudios fase II-III, si bien tienden a mostrar una mejor sobrevida no lo han mostrado en forma significativa21.

En la Tabla 4 se muestran los resultados globales observados por varios autores con diferentes esquemas de terapia multimodal y terapia neoadyuvante21-31.

Tabla 4. Sobrevida de pacientes con cáncer de esófago. Terapia multimodal

 
Vida media
Sobrevida 5 años
Promedio
Artículo
 
(meses)
%
%
n

Cirugía
10
5-45 18 8
Quimioterapia preop.
11
14-25 20 11
Radioterapia preop.
10
5-38 19,3 9
QxRx preop.
13,7
21-37 27,4 10
Quimioterapia postop.
18
11-29 19 2
Radioterapia postop.
-
7-35 17,8 5
QxRx postop.
-
33-52 42 2

En los últimos años en 2 estudios randomizados comparando QxRx preoperatoria seguido de resección esofágica, comparándolo con un grupo de pacientes sometidos a cirugía sola en pacientes con cáncer escamoso y adenocarcinoma, no hubo diferencia en cuanto a sobrevida, pero en el estudio de Bossett32 la terapia neoadyuvante permitió un mayor número de resecciones esofágicas y un intervalo de tiempo postoperatorio libre de recurrencia mayor que en el grupo de cirugía sola, sin embargo, el grupo que recibió QxRx presentó mayor morbimortalidad postoperatoria. En nuestra experiencia no hemos aplicado esta modalidad de neoadyuvancia, justamente por este último fundamento, y se ha indicado tratamiento coadyuvante postoperatorio que parecen tambien retardar la aparición de recurrencia pero no cambia la sobrevida final. En un trabajo presentado en el último congreso mundial de la International Society for Disease of the Esophagus (ISDE) en 1998, autores japoneses concluyeron que desde el punto de vista de la morbimortalidad este esquema es aceptable, pero no mejora la sobrevida después de la resección esofágica33. En pacientes con cáncer localmente avanzado, la terapia neoadyuvante puede aumentar la resecabilidad y pareciera prolongar la sobrevida en el grupo de pacientes respondedores al tratamiento. Después de QxRx la resecabilidad llega al 70% pero resultados de sobrevida a largo plazo aún no son significativos, ya que si bien pueden tener buen control local de la enfermedad, la falla se debe a la aparición de metástasis a distancia. Varios autores no han demostrado ventajas en la sobrevida con estos esquemas y al analizar las causas de muerte, en más del 50% ésta se debe a metástasis alejadas tal como lo confirmamos en nuestra experiencia34-36.

Con respecto al efecto de la quimioterapia postoperatoria, existen resultados que avalan esta alternativa al contrario de lo que clínicamente se ha publicado29,37,38. Según Nishihira la sobrevida en pacientes con compromiso ganglionar fue de 48% para cirugía más quimioterapia en comparación con 20% de sobrevida a 5 años con cirugía sola38. Nuestros resultados pueden concordar con estos datos. La radioterapia postoperatoria si bien no aumenta la sobrevida a 5 años en pacientes N0, N1 o N2, al menos pareciera controlar la recurrencia local7,15.

En definitiva, en relación a estos protocolos, se piensa que están aún en etapa de investigación y que estudios randomizados bien diseñados pueden cambiar la actitud en el manejo del cáncer, analizando por separado tipo histológico, estadios evolutivos, etc. Por el momento la esofagectomía es el tratamiento básico y en el futuro esta modalidad de terapia multimodal neoadyuvante podría ser considerada como parte integral del tratamiento de estos pacientes.

Otro de los cambios planteados para mejorar la sobrevida fue la introducción de la disección ganglionar extendida de tres campos (incluyendo linfadenectomía cervical) y aunque Siewert menciona recientemente un mejor pronóstico con disección ampliada; los resultados han sido muy disímiles, con mayor morbimortalidad operatoria para algunos, sin mejorar la sobrevida para otros, por lo que las indicaciones no están unánimemente definidas39. Es por esta razón que en el período revisado no hemos efectuado este tipo de cirugía en nuestro Hospital Clínico.

La linfadenectomía extendida a tres campos ha sido indicado luego de estudios de autores japoneses, y se pueden encontrar hasta 45% de ganglios cervicales metastásicos en cáncer intratorácico. La disección ganglionar extendida se asocia a mayores complicaciones postoperatorias respiratorias, daño del nervio laríngeo recurrente, isquemia traqueobronquial y respecto a la sobrevida. Isono, en 1991, demostró mejor sobrevida después de la disección de tres campos para cánceres pT1_pT3, pero no para tumores pT440-42. Según el trabajo de Akiyama la sobrevida a 5 años fue significativamente mejor tanto en grupos N0 y N1 (52% vs 42%) y en tumores del 1/3 superior, esta sobrevida fue de 63% vs 29% respectivamente, y de 57% vs 27% en cáncer estadio III. Recientemente, en el congreso de la ISDE 98, numerosos trabajos se presentaron al respecto. Miyazaki presentó 5 veces mayor frecuencia de traqueostomía, mayor pérdida de sangre y mayor tiempo postoperatorio (x 480 min) que la linfadenectomía mediastínica standard. La sobrevida a 5 años fue de 63% cuando se disecó ganglios cervicales vs 42% con disección mediastínica, pero sin lograr significación estadística43.

De acuerdo a la opinión de Orringer, muchos de estos trabajos, especialmente japoneses20,39 que claramente propician la linfadenectomía extendida no han reflejado resultados con significación estadística, o no son prospectivos, randomizados o bien existe una mezcla de factores que hacen difícil sacar conclusiones válidas respecto al valor de este tipo de linfadenectomía, por lo que la controversia continua y el problema no está aún resuelto16-18,20,38.

En conclusión la cirugía sigue siendo el pilar básico del tratamiento del cáncer de esófago y futuros estudios concernientes al rol de la cirugía (tipo de abordaje, tipo de linfadenectomía) con o sin adyuvancia podrían dar respuesta a las actuales controversias.

Correspondencia a: Dr. Italo Braghetto M. Santos Dumont 999. Departamento de Cirugía, Hospital Clínico U de Chile. Fono:7370844. E-mail: ibraghet@ns.hospital.uchile.cl.

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