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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.1 Santiago ene. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000100005 

Pruebas de función tiroidea en
embarazadas normales (tercer trimestre)
y en embarazadas con colestasis gravídica
o con hepatitis aguda

Thyroid function tests in normal
pregnancies (third trimester) and in women
with intrahepatic cholestasis of pregnancy
or with acute hepatitis in pregnancy

Gustavo Pineda V1,3, Jaime Aguayo G1,3, José Ribalta S1,
Manuel González C1, Humberto Reyes B1,2

Background: Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) is a disease of unknown cause characterized by pruritus and biochemical cholestasis in the 3rd trimester of pregnancy. Its pathogenesis may be due to the interaction of abnormalities in the metabolism of estrogens and progesterone, while still unknown environmental factor (s) modulate the expressivity of a genetic predisposing trait. Aims: To verify if thyroid function tests (TFT) are altered in ICP as in other hepatic diseases and whether a dietary iodine deficiency could be involved. Material and methods: From 1983 to 1986, 13 normal pregnancies (3rd trimester), 26 ICP patients (with 30 pregnancies) and 4 patients with acute non-A non-B hepatitis in pregnancy, were studied. Serum T3, rT3, T4, fT4 and TSH (before and after TRH) were measured by RIA; in ICP patients, measurements were repeated in puerperium. Urinary 24 h iodine excretion was measured in normal pregnancies and in 6 ICP patients. Results: In normal pregnancies, T3 (3.00±0.22 nmol/L) and rT3 (0.40±0.03 nmol/L) were higher than the values detected in non-pregnant women; other TFT were unchanged. Urinary iodine excretion was normal in all individuals tested. Patients with acute hepatitis in pregnancy or with ICP had lower T3 than normal pregnancies (1.82±0.19 nmol/L in hepatitis; 2.24±0.12 nmol/L in ICP; p<0.01) and higher rT3 (0.80±0.25 nmol/L in hepatitis; 0.54±0.05 nmol/L in ICP; p<0.05), while other TFT were unchanged. None of them had clinical signs of hypo or hyperthyroidism. A "euthyroid sick syndrome" was detected in 2 ICP patients and in 2 acute hepatitis in pregnancy. In puerperium of ICP patients, T3 and rT3 returned to levels in non-pregnant women. Conclusions: In ICP patients, TFT show similar trends than in more severe hepatic and non-hepatic diseases. Although thyroid binding-globulin was not measured in our patients, the pattern of TFT suggests that an impaired peripheral (hepatic?) deiodination of T4 is responsible for these changes. The influence of a dietary iodine deficiency can be ruled out. (Rev Méd Chile 2000; 128: 35-43).
(Key Words: Cholestasis, intrahepatic; Hepatitis, viral, Non-A, Non-B; Pregnancy complications, hepatic; Thyroid function tests; Thyroid hormones; Thyrotropin)

Trabajo financiado por el Departamento Técnico de Investigación, de la Universidad de Chile
(Proyecto M1500) y por FONDECYT (Proyectos 88/467 y 1970915).
1Departamento de Medicina (Campus Oriente) e 2Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad
de Medicina de la Universidad de Chile; 3Instituto de Estudios Médicos Avanzados (IEMA). Santiago
de Chile.

La colestasis gravídica (CG) o "colestasis intrahepática de la embarazada", se caracteriza por prurito cutáneo extenso y signos bioquímicos de una colestasis leve, que aparecen durante la segunda mitad de un embarazo y desaparecen, rápidamente, después del parto. Ha sido detectada en muchos países y en diferentes grupos étnicos: caucásicas, indias sudamericanas, afro-americanas, chinas, etc. Su prevalencia ha sido siempre mayor en Suecia, Finlandia y Chile, que en otros países, habiéndose observado que tiene variaciones estacionales, siendo más frecuente en invierno y mucho menos en verano1-5. Desde 1975 esta prevalencia ha declinado notoriamente, en Suecia y en Chile3.

La causa de la CG se desconoce, pero se considera relacionada con las hormonas sexuales, particularmente los estrógenos y la progesterona, cuyos metabolitos influirían en la formación y secreción de la bilis6,7. Hemos postulado que la CG tiene una patogenia multifactorial: una predisposición metabólica hepática, presuntamente genética, interactuaría con factores exógenos, que desencadenarían la enfermedad y modularían su severidad.

Estudios realizados veinte años atrás, comprobaron que las embarazadas chilenas tenían una deficiencia moderada de yodo y alteraciones en pruebas de función tiroidea (PFT): niveles séricos bajos de T4 y aumento de TSH, que se corregían con una suplementación de yodo o se normalizaban espontáneamente después del parto8,9. Estos cambios parecieron más intensos en pacientes con CG que en las embarazadas normales (Silva E ET AL, datos no publicados). De allí nació la inquietud de investigar si una deficiencia dietaria de yodo influía en la prevalencia de la CG, alterando secuencialmente el metabolismo hepático de las hormonas tiroideas, de las hormonas sexuales femeninas y, finalmente, la secreción de la bilis. Para aclarar esa incógnita, en 1983 iniciamos un estudio de la función tiroidea y la excreción urinaria de yodo (la cual refleja la ingesta dietaria de este elemento) en pacientes con CG, comparándolas con embarazadas sanas o con hepatitis aguda. Después de algunos meses desechamos la hipótesis, porque la excreción urinaria de yodo era normal en las embarazadas, sanas o con CG, coincidiendo con hallazgos similares de otros autores en muestras de la población chilena, lo que podía atribuirse a la aplicación de un programa nacional de suplementación dietaria de yodo10. Los resultados que habíamos obtenido en la medición de los niveles séricos de hormonas tiroideas en embarazadas con CG o con hepatitis aguda, comparadas con embarazadas sanas, motivaron una comunicación preliminar11. Lamentablemente, no medimos los niveles séricos de la proteína transportadora de tiroxina ("thyroid binding-globulin", o TBG) junto con las PFT, lo cual debilitó nuestra interpretación de que las alteraciones observadas se debieran a una deyodación periférica (¿hepática?) deficiente de T4. Un segundo estudio, realizado entre 1994 y 1997 (esta vez con la medición simultánea de TBG) dio resultados muy parecidos en las PFT. Hemos considerado oportuno publicar los datos de nuestro primer estudio, previo a comunicar los hallazgos más recientes.

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes. Embarazadas normales: Se examinaron 13 embarazadas sanas, controladas en la Maternidad de nuestro hospital entre julio de 1983 y junio de 1986. Ninguna había tenido bocio, enfermedades tiroideas ni prurito durante el embarazo actual o los previos. Se comprobaron pruebas de función hepáticas normales en 2 ó 3 muestras de sangre tomadas durante las últimas semanas del embarazo. Nueve de ellas (69%) eran multíparas, con un rango de 1 a 3 embarazos, sin CG.

Colestasis gravídica (CG): Se examinaron 26 pacientes con prurito cutáneo aparecido durante el tercer trimestre de un embarazo previamente normal, con niveles séricos de sales biliares totales (en ayuno) y/o aminotransferasas sobre el respectivo límite superior observado en embarazadas sanas. Dieciséis (61%) eran multíparas y en 32 embarazos previos, 26 (81%) habían tenido CG. Dos pacientes se estudiaron durante un embarazo gemelar; ambas eran multíparas con CG en todos sus embarazos previos. Cuatro pacientes fueron seguidas durante dos embarazos y otra durante tres embarazos consecutivos. Por lo tanto, estudiamos 31 embarazos en 26 pacientes; sólo uno no presentó CG, dejando un total de 30 embarazos afectados por CG. En 24 de estos embarazos, el prurito empezó antes de la semana 32 (mediana: 28 semanas; comienzo más precoz en la semana 19).

Hepatitis aguda en embarazadas: Se estudiaron 4 pacientes admitidas con una hepatitis aguda iniciada en el segundo trimestre de un embarazo, con cuadro clínico característico, más una hiperbilirrubinemia de predominio directa y niveles séricos de aminotransferasas tres o más veces sobre el límite normal y ecotomografía abdominal normal. El diagnóstico etiológico fue "hepatitis no A no B": tuvieron IgM anti-A y HBsAg negativos, sin historia de ingesta de alcohol o drogas hepatotóxicas; no disponíamos aún de marcador sérico para el virus C. Todas eran multíparas y ninguna había tenido CG, en un total de cinco embarazos previos.

Las pacientes incluidas en estos tres grupos eran chilenas caucásicas, habitantes del área oriente de Santiago. Su índice peso/estatura (ajustado a su edad gestacional) fue normal. Ninguna había recibido hormonas tiroideas, corticoesteroides o fármacos conteniendo yodo, en los 6 meses precedentes.

Pruebas de función hepática (PH). Los niveles séricos de bilirrubina total y directa, alanino y aspartato aminotransferasas y fosfatasas alcalinas totales, se midieron por métodos de rutina, y la concentración sérica de sales biliares totales en ayuno, por el método enzimático de Mashige et al12. En las embarazadas sanas, las PH se realizaron dos o tres veces (con intervalos semanales o quincenales) durante el tercer trimestre del embarazo. En las pacientes con CG se realizaron a intervalos semanales, repitiéndose dos días postparto y luego una vez al mes, hasta su normalización. En las pacientes con hepatitis aguda las PH se repitieron semanalmente, hasta la recuperación total de la enfermedad.

Pruebas de función tiroidea (PFT). Los niveles séricos de 3, 3’, 5-triyodotironina (T3), 3, 3’, 5’-triyodotironina (T3 reversa, rT3), tiroxina total (T4), tiroxina libre (T4L) y hormona tiroestimulante (TSH) se midieron por técnicas de RIA previamente estandarizadas13-15. La medición de la TSH se repitió 30 min después de la inyección iv de 200 µg de hormona liberadora de tirotropina ("thyrotropin-releasing hormone", TRH)13,16. Todas las mediciones se efectuaron en muestras tomadas en ayuno, entre las 8:00 y 10:00 h. En las embarazadas normales, las PFT se midieron entre 25 y 38 semanas de embarazo (mediana: 35 semanas). En los embarazos afectados por CG, las PFT se midieron entre 2 y 13 semanas después del comienzo del prurito (mediana: 5 semanas). En las embarazadas con hepatitis aguda, las PFT se midieron entre 13 y 29 semanas de embarazo (mediana: 21 semanas), 3 a 12 semanas después del comienzo de la hepatitis.

Excreción urinaria de yodo. Se midió en muestras de orina recolectadas durante 24 h, por el método de arsenito de sodio-ácido cérico, con un autoanalizador (Technicon Instrument Co, San Francisco, CA). La excreción urinaria de creatinina se midió con métodos convencionales.

Análisis estadístico. Los resultados se expresaron como valores promedios ± desviación estándar (DE) y las diferencias intergrupales se compararon con la prueba de t de Student para datos no pareados, aceptándose como significativas las diferencias con valor de p £0,05.

Control ético. El estudio fue aprobado por el Comité de Medicina del Departamento Técnico de Investigación, de la Universidad de Chile. Contó con la autorización de los obstetras responsables por la atención de las pacientes, cuya decisión sobre el curso del embarazo no sería influida por nuestro estudio. Las pacientes accedieron voluntariamente a él.

RESULTADOS

Pruebas de función hepática. La Tabla 1 resume sus resultados, en las embarazadas con CG o con hepatitis aguda. Se comprobó hiperbilirrubinemia sólo en cinco embarazos afectados por CG (con rango entre 1,2 y 2,2 mg/dL). Las pacientes con hepatitis aguda tuvieron niveles séricos de sales biliares totales, bilirrubina y aspartato aminotransferasa significativamente mayores que las pacientes con CG. Los niveles séricos de fosfatasas alcalinas totales no fueron significativamente distintos entre las embarazadas con CG o con hepatitis aguda; la mayoría de estos valores cayeron dentro del rango observado en el tercer trimestre de embarazos normales. En las pacientes con CG, las PH se normalizaron en el puerperio inmediato, excepto en siete casos en quienes las fosfatas alcalinas séricas totales demoraron hasta tres meses para recuperar su normalidad.

Tabla 1. Pruebas de función hepática en embarazadas
con colestasis gravídica o con hepatitis aguda

 
Sales biliares
Bilirrubinemia
ALAT*
Fosfatasas
 
séricas
total
alcalinas
 
µmol/dl
mg/dl
UI/L
U/L

Colestasis gravídica (n=30) 32,9 ± 30,5 a 0,9 ± 0,4 b 56,2 ± 90,0 a 68,1 ± 35,1
Hepatitis aguda 90,1 ± 64,1 4,5 ± 2,5 159,5 ± 44,6 78,6 ± 41,1
en embarazadas (n=4)                

Los datos están expresados como promedio ± DE. *ALAT = alanino-aminotransferasa (SGPT)
Límites superiores en embarazadas sanas. de término: sales biliares, 10 µmol/L; bilirrubinemia, 1,1 mg/dl:
ALAT, 30 UI/L; fosfatasas alcalinas totales, 120 U/L.
a p <0,05 comparado con hepatitis aguda
b p <0,02 comparado con hepatitis aguda

Excreción urinaria de yodo: En las trece embarazadas normales, la excreción urinaria de yodo fue 184,8±112,6 µg/24 h (promedio ± DE; rango: 78 a 388 µg/24 h) y en las primeras seis pacientes con CG estudiadas consecutivamente, la excreción urinaria de yodo fue de 175,6±92,8 µg/24 h (rango: 91 a 302). Estos valores estaban dentro del rango del estándar internacional para adultos sanos17. En consecuencia, se interrumpieron sus mediciones en las pacientes subsiguientes.

Pruebas de función tiroidea. La Tabla 2 resume sus resultados, en las embarazadas normales y en las embarazadas con CG o con hepatitis aguda. Para facilitar su comparación con mujeres sanas, no-embarazadas, se agregaron a esta Tabla los valores respectivos, observados en el mismo laboratorio.

Tabla 2. Pruebas de función tiroidea en embarazadas sanas (tercer trimestre), en pacientes
con colestasis gravídica y en pacientes con hepatitis aguda en el embarazo

 
T3
rT3
rT3/T3
T4 T4L TSH ATSH-TRH
 
mmol/L
mmol/L
 
mmol/L
mmol/L
µU/mL
µU/mL

Embarazos normales (n=13) 3,00± 0,22 0,40± 0,03 0,13± 0,01 144,2± 16,7 11,5± 0,9 2,0± 0,1 10,0± 1,6
Colestasis gravídica (n=30) 2,24± 0,12a 0,50± 0,05b 0,25± 0,2a 132,6± 6,4 13,3± 1,0 1,9± 0,2 11,7± 2,2
Hepatitis aguda en embarazadas (n=4) 1,82± 0,19a 0,80± 0,25a 0,52± 0,24a 123,6± 11,6 13,9± 2,6 2,1± 0,8 8,0± 3,5
Mujeres sanas no embarazadas (n=39)c 1,91± 0,40 0,24± 0,08 - 98,8± 23,1 13,9± 5,4 1,2± 0,7
-

Los datos están expresados como promedio ± DE.
ATSH-TRH: Respuesta del TSH 30 min post inyección iv de 200 µg TRH.
a p <0,01 comparados con embarazos normales.
b p <0,05 comparados con embarazos normales.
c Datos tomados de la referencia 24 (con permiso del autor y del Editor).

Hormonas tiroideas. Los niveles séricos de T3 fueron significativamente menores en las embarazadas con CG o con hepatitis aguda, que en las embarazadas normales. Diez de los 30 embarazos con CG tuvieron valores de T3 bajo el límite observado en las embarazadas normales. Los valores de T3 fueron menores en las cuatro pacientes con hepatitis aguda que en los embarazos con CG (p <0,05). Las concentraciones séricas de rT3 fueron significativamente mayores en los embarazos con CG o con hepatitis aguda que en los normales, y tendieron a ser mayores en las hepatitis agudas que en la CG (diferencia sin significación estadística). Un aumento del índice rT3/T3 reflejó los cambios simultáneos y opuestos en los niveles séricos de T3 y rT3 en las pacientes con CG y con hepatitis aguda. Otras pruebas de función tiroidea no tuvieron diferencias significativas.

Respuesta del TSH a la estimulación con TRH. No se observaron diferencias significativas en la respuesta promedio del TSH en embarazadas con CG o con hepatitis aguda, comparadas con embarazos normales.

Síndrome de T3 baja. En dos embarazadas con CG y en dos con hepatitis aguda, las pruebas de función tiroidea revelaron un "síndrome de T3 baja", con T3 sérica inferior al límite detectado en embarazos normales y rT3 sobre el límite superior de la normalidad, mientras la T4 y la TSH estuvieron en el rango normal observado en pacientes clínicamente eutiroideas18-21.

Pruebas de función tiroidea repetidas postparto. En 26 embarazos con CG se repitieron las PFT, dos a diez días después de un parto vaginal (2 pacientes) o una operación cesárea (24 pacientes). Los niveles séricos de T4 y de T4L continuaron normales postparto, mientras T3 y rT3 disminuyeron (a 1,73 ± 0,13 nmol/L y 0,34 ± 0,03 nmol/L, respectivamente) y se ubicaron dentro del rango observado (en otro estudio) en mujeres sanas no embarazadas. La respuesta del TSH al TRH fue normal (11,2 ± 2,5 µU/mL) en las pacientes con CG que fueron estudiadas durante el puerperio.

Pruebas de función tiroidea en colestasis gravídica recurrente. La Tabla 3 muestra los niveles séricos de hormonas tiroideas en tres embarazadas que pudieron estudiarse durante el tercer trimestre de siete embarazos consecutivos, con CG, advirtiéndose una variabilidad importante en los niveles de T3 y rT3, mientras las demás hormonas tuvieron niveles séricos muy parecidos, intra- e inter-pacientes.

Tabla 3. Pruebas de función tiroidea en embarazos consecutivos
en 3 pacientes con colestasis gravídica recurrente

Pacientes Embarazos
Semanas del
T3 rT3 T4 T4L TSH
n n
embarazo
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L µU/mL

1 2 33 (8) 1,63 0,51 109,4   6,2 3,4
  3 33 (12) 2,23 0,23   87,5   7,2 6,0
                 
2 3 36 (7) 2,90 0,52 126,1 11,3 0,9
  4 37 (3) 2,03 0,76 128,7 15,6 2,8
                 
3 4 31 (2) 3,20 0,54 123,6 36,0 1,1
  5 36 (1) 1,84 0,23 105,5   9,8 1,5
  6 36 (2) 2,21 0,71 131,3 14,1 1,9

Los números entre paréntesis indican el lapso (semanas) con prurito, previo a la fecha del exámen.

Resolución del parto. Las trece embarazadas normales tuvieron partos vaginales, de término. Sólo tres pacientes con CG tuvieron partos vaginales espontáneos, entre las semanas 32 y 38 del embarazo. En los 27 embarazos restantes se practicaron operaciones cesáreas, entre las semanas 32 y 38 (mediana: 36), justificadas por la aparición de signos de sufrimiento fetal, por antecedentes de cesáreas previas, o por embarazos gemelares. Sus 34 hijos nacieron vivos (incluyendo los dos pares de gemelos), con peso adecuado para su edad gestacional. En las madres, el prurito desapareció casi inmediatamente después del parto. Entre las cuatro pacientes con hepatitis aguda, dos tuvieron partos vaginales de término, semanas después de haber mejorado su hepatitis; las otras dos tuvieron operaciones cesáreas en la semana 32 del embarazo, por la aparición de signos de sufrimiento fetal. El peso de estos cuatro recién nacidos vivos fue adecuado para la edad gestacional.

DISCUSIÓN

Estas observaciones coinciden con estudios previos, al mostrar que en el tercer trimestre del embarazo normal, los niveles séricos de T3 y de rT3 fueron mayores que en las mujeres no-embarazadas sanas. Además, mujeres embarazadas que desarrollaron una CG en el tercer trimestre o presentaron una hepatitis aguda (presuntamente viral) iniciada en el segundo trimestre, tuvieron niveles hormonales significativamente distintos que las embarazadas normales, con una disminución de la T3 y un aumento de la rT3, mientras otras PFT no tuvieron cambios significativos. Estas diferencias fueron más acentuadas en la hepatitis aguda que en la CG.

El embarazo es la condición fisiológica más común que modifica los niveles sanguíneos de las hormonas tiroideas y ello no provoca signos clínicos de hipo ni hipertiroidismo20,22. Durante el embarazo normal hay una elevación progresiva de la T3 y de la TBG, su principal proteína transportadora, cuya síntesis hepática aumenta22-24.

Durante el curso de muchas enfermedades hepáticas (cirrosis, hepatitis agudas o crónicas, hepatopatías alcohólicas y por otras causas) así como en enfermedades graves no hepáticas ni tiroideas, se han detectado alteraciones en las PFT, destacando la disminución en los niveles séricos de T3, concomitantes con una elevación de rT3. Algunos autores han resaltado que estas alteraciones reflejan la severidad de la enfermedad no-tiroidea subyacente, como en el "síndrome de T3 baja" (o "síndrome del enfermo eutiroideo", "euthyroid sick syndrome"), indicando un mal pronóstico para ciertas condiciones críticas, tales como el infarto del miocardio, la hepatitis fulminante, o en los candidatos a trasplante hepático25-39.

Con estos antecedentes, destacamos que: 1) Los cambios en las PFT en pacientes con CG fueron similares a los observados en pacientes con hepatitis aguda durante un embarazo, a pesar de la mayor severidad clínica y bioquímica de las hepatitis. Aunque la CG es considerada "una enfermedad benigna en la madre", puede provocar malabsorción de grasas y disminución del índice pondo/estatural40. En 80% de las pacientes con CG, el prurito tuvo comienzo precoz (antes de la semana 32 del embarazo) lo cual indica una mayor severidad relativa porque aumenta el riesgo de sufrimiento fetal, con partos prematuros y mortinatos2-4. 2) Después del parto, las PFT volvieron al rango observado en mujeres sanas no-embarazadas, apoyando la idea de que estas alteraciones hormonales dependerían de la patología gestacional. 3) En las pacientes con CG recurrente, se observaron variaciones en las PFT, tal como ocurre con la intensidad del prurito y las alteraciones de las PH41,42. Ello refuerza la idea de que los cambios en las PFT se relacionan con la evolución de la CG.

Por limitaciones éticas inherentes al embarazo, nuestras observaciones se limitaron a un estudio descriptivo; por lo tanto, es difícil proponer una interpretación fisiopatológica. En otras enfermedades extra-tiroideas, una concentración sérica baja de T3, con rT3 aumentada y T4 normal, se ha atribuido a una disminución de la conversión extratiroidea de T4 a T320. La monodeyodación de T4 es catalizada fundamentalmente por una 5’-deyodasa (tipo I) que también cataliza la conversión de rT3 a diyodotironina. La disminución de su actividad reduce la conversión de T4 a T3 y, simultáneamente, aumenta rT3. Ello resulta en una disminución en la disponibilidad tisular de T3, que es la hormona tiroidea más potente20,28,32. Wartofsky, Burman y otros autores, han propuesto una interpretación teleológica para este fenómeno: en algunas situaciones estresantes, habría un intento de mantener la homeostasis a través de un menor consumo de oxígeno y mayor conservación de energía19,20,27.

La deyodación periférica de T4 es responsable del 80% de la concentración sanguínea de T3, y el hígado es el sitio principal para esta conversión21,26. Durante el embarazo, la placenta también participa en la deyodación de T4, pero con actividad deyodásica para el anillo interno de la yodotironina, atribuida a una 5-deyodasa, y T4 es convertida en rT343,44. Si disminuyera la actividad de la enzima placentaria, aumentaría la T4 sérica y rT3 permanecería normal o disminuiría. Por lo tanto, las alteraciones de las PFT observadas en embarazadas con CG o con hepatitis aguda apuntan más bien a una deyodación hepática anormal que a una disfunción placentaria.

La variabilidad de la concentración sérica de T3 y de rT3 en embarazos consecutivos (Tabla 3) puede tener el mismo significado que las fluctuaciones en las PH: algún factor ambiental interferiría en la expresión del defecto metabólico subyacente. Este factor sigue siendo desconocido y, hasta aquí, puede descartarse que sea una deficiencia de yodo.

Otras observaciones han abierto nuevas perspectivas en la búsqueda de un factor exógeno dietario en la patogenia de la CG:

1º La 5’-deyodasa tipo I, responsable principal de la conversión periférica de T4 en T3, ha sido caracterizada como una enzima seleno-dependiente. En animales de experimentación (rata y cuy), una dieta deficiente en selenio disminuye la actividad 5’-deyodásica y la concentración de la proteína 5’-deyodasa en el hígado y el riñón, corrigiéndose ambas al suplementar la dieta con Se45-53.

2º En pacientes finlandesas y chilenas con CG, la concentración plasmática y eritrocitaria de Se es menor que en las embarazadas sanas y —simultáneamente— disminuye la actividad de la glutatión peroxidasa seleno-dependiente (GSH-Px), enzima fundamental en el metabolismo oxidativo celular54,55. Recientemente se comprobó que los niveles plasmáticos de Se han aumentado en los últimos 9 años, en chilenos adultos sanos de ambos sexos, en embarazadas normales y en pacientes con CG56. Este fenómeno coincide con la disminución en la prevalencia de la CG en Chile. Además, los niveles plasmáticos de Se son más altos en verano, coincidiendo con que la CG tiene menor prevalencia en el verano que en las otras estaciones.

3º La captación hepática de las hormonas tiroideas (T4, T3) y sus metabolitos (rT3, 3, 3’-T2) es mediada, al menos parcialmente, por transportadores de lípidos biliares: Ntcp y Oatp 157, conectando el metabolismo hepático de las hormonas tiroideas con los mecanismos moleculares de formación y secreción de la bilis.

Basados en esas observaciones, hemos propuesto que el selenio es un co-factor en la patogenia de la colestasis gravídica. Es posible que su disponibilidad dietaria influya en la secreción de la bilis, como lo hace en la conversión periférica de las hormonas tiroideas, con las cuales comparte algunas etapas metabólicas.

En síntesis, nuestros resultados ilustran que las anormalidades metabólicas durante la colestasis gravídica son más complejas que lo previamente conocido: no sólo están alterados el metabolismo de las hormonas sexuales femeninas y de ciertos colefilos endógenos y exógenos, sino que también estaría afectado el metabolismo de las hormonas tiroideas.

Correspondencia a: Dr. Humberto Reyes B, Departamento de Medicina Oriente, Universidad de Chile. Casilla 16038, Santiago 9, Chile. Fax: 56-2-2741628.
E-mail: hreyes@machi.med.uchile.cl

Agradecimientos: En el seguimiento clínico de las pacientes estudiadas participaron los (entonces) estudiantes de medicina Srs. Max Andresen, Jaime Poniachik y Marco Arrese (Ayudantes-alumnos de Fisiopatología). En el estudio de laboratorio, las Srtas. Nelly Segovia (TM) y Amelia Lira. En el análisis reciente de los resultados colaboró el Sr. Ismael Hernández (TM). Agradecemos, además, a los obstetras y matronas que nos permitieron estudiar pacientes sometidas a su atención clínica.

REFERENCIAS

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