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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.11 Santiago nov. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001100013 

EDUCACIÓN MÉDICA

Aseguramiento de la calidad
profesional. Un nuevo marco ético
para el ejercicio de la medicina

Professional quality assurance. A new
ethic frame for the practice of
medicine

Eduardo Rosselot J.

Accreditation of physicians and medical education programs are progressively standing as well established procedures in most related institutions and countries, worldwide. Yet, an ample and consistent review of this issue is still required for a more complete knowledge and universal acceptance. Quality health care is a goal of the profession and a demanding requirement of society. Reaching high standards in medicine is a major responsibility of the medical schools and of the pertinence and appropriateness of the programs. This is a useful and sound frame for the model that is being developed in Chile, to better regulate and improve both medical education and practice. The bioethics implications that merge from this perspective are underlined to give the accreditation system a deep moral relevance as are expression of people’s wills and expectations on medical professional services.
(Key Words: Accreditation; Education, medical, Practice managements medical).

Recibido el 22 de septiembre, 1999. Aceptado el 1 de octubre, 1999.
Dirección Técnica de Educación en Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina ,
Universidad de Chile, Santiago de Chile.

PREÁMBULO

En este título hay involucrados dos conceptos que, a primera vista, pudieran parecer inconexos si el segundo no tuviera la propiedad de dar una caracterización normativa al primero. Al conjugar ambos aspectos, lo que estimamos importante e indispensable resaltar, más que contribuir a comprobar una hipótesis que puede no constituir novedad, esperamos reforzar el ámbito valórico que de razón de las acciones para instalar un sistema general de regulación y acreditación de la calidad educacional y, en nuestra mira, de la calidad de la formación profesional en salud.

INTRODUCCIÓN

Hablar de calidad respecto a algo supone pertinencia y posibilidad de verificar las características del objeto o entidad a que nos referimos y, luego, comprobación de que reúne o detenta los atributos que le son propios o le son asignados. Si bien, en determinadas situaciones la calidad se revela explícitamente como un elemento claramente perceptible, más a menudo requiere ser develada, indagada o medida por un proceso definido. En su sentido más amplio, la calidad se manifiesta en un espectro que abarca de un mínimo a un máximo, si es referencia a una cualidad física, o de malo a bueno, si es expresión de cualidad moral. La calidad de los objetos se manifiesta en rasgos que pudiéramos llamar de perfección material en contraste con los servicios en que, especialmente si realizados para personas, traducen un componente de valor ético en tanto aportan un bien cuya falta de plenitud afecta algo esencial del destinatario.

Por derivación y costumbre, la connotación de calidad se toma, en general, como nivel superlativo, de excelencia en su línea, y no es la determinación genérica de una condición mejor, igual o peor que la de los demás pertenecientes a una especie. En esta acepción, cuando hablamos de una tal o cual cosa de calidad, constatamos sus propiedades superiores, el cumplimiento de atributos deseables y, como se estila hoy, la eventual garantía de satisfacción de quienes se pronuncian como usuarios del servicio, bien o producto que se califica. La idea de satisfacción expresa más que la complacencia subjetiva o afectiva respecto al objeto logrado, la percepción de que éste cumple plenamente las expectativas de quien lo pretende y las condiciones que de él se esperan para ser adecuado a sus fines.

La idea de control de calidad, como bien se sabe, emergió en el ámbito industrial y de las empresas productivas probablemente acicateadas por dinámicas de competencia1, aunque en un medio de decisiones altruistas pudiera haber surgido para satisfacer un ánimo natural de superación o del impulso benevolente a procurar el beneficio de otros, usuarios o receptores del producto. Aceptando el mayor peso, en la cultura de la sociedad, de las tendencias individuales egocéntricas, el control de calidad aparece más promovido por esas demandas de satisfacción, de quien recibe o apetece el producto, que como la dádiva de quien los elabora, y podríamos decir que resulta más una exigencia de marketing que una meta para la propia complacencia del productor.

Esta idea de revelar las condiciones sustantivas de un producto, no ha tardado en pasar de una noción de interés particular a proponerse como estándares de exigencia internacional para la más amplia transferencia, oferta y adquisición, de objetos y servicios. Lo originado para garantizar la correcta aplicación de instrumentos, equipos o maquinarias, o el disfrute de variados artículos de consumo, se ha extendido a servicios individuales o públicos que, en virtud de su naturaleza y alcances, demandan, cada vez más, establecer sistemas a través de los cuales se regulen los aspectos más determinantes de su ser, de su sentido y de su quehacer2,3.

En el ámbito de los servicios personales y más si son prestados y tienden a beneficiar específicamente a personas, la calidad puede ser entendida con el nombre de "hacer bien las cosas". Para el ejecutor o proveedor es una meta y para el usuario una condición que debe ser cubierta y que exige ser comprobada. Constituye, por lo tanto, un hecho de demostración del que lleva a cabo el servicio frente a quien lo utiliza y, desde el momento que representa una obligación de otorgar un beneficio entre personas, traduce un valor ético que requiere ser respaldado, como toda acción y efecto en un mundo prudente sino suspicaz, por la mejor evidencia posible.

EL CONTROL DE CALIDAD EN MEDICINA

La medicina como saber práctico destinado a cautelar la salud de los individuos y las comunidades, constituye un servicio cuyo objetivo es proveer un bien esencial. Su ejercicio debiera estar exento de provocar cualquier perjuicio pese a que la incerteza con que se otorgan muchas de sus prestaciones determine un riesgo de daño que también puede ser ponderado por diversas evidencias.

La salud está dentro de la categoría de los derechos individuales y comunitarios. En tal concepto, deviene ético e incluso legal o darle la debida satisfacción y cobertura, aunque en ambos aspectos y en su acepción más amplia, sin limitaciones, podrían abarcar aspiraciones irrealizables. Pero, aunque sea solamente bajo consideraciones de equidad, es imposible no considerar que la atención médica tiene que reunir condiciones que salvaguarden la idoneidad de los actos en función de las características que la ciencia y el arte involucrados deben prestar a su desempeño. De igual modo, la asistencia sanitaria mirada en su versión samaritana como un acto de solidaridad, representa un valor moral susceptible de ser caracterizado en el orden de los principios bioéticos, especialmente, desde la perspectiva de la beneficencia.

Pero más aún, cada acto ejecutado debe poseer características inobjetables de que corresponde a lo más indicado, a lo mejor efectuado y con la mayor propiedad en el contexto en que se aplica, a lo que se prevé de mayor eficacia y menor riesgo de consecuencias inconvenientes, en concordancia con las opciones y aspiraciones del destinatario, su mejor información y resguardo de sus prerrogativas e intereses. Cada una de estas condiciones forma parte de la connotación global de calidad en que debe revestirse el ejercicio de la medicina, y que sin forzar el sentido de los conceptos, se muestra congruente con los tradicionales principios de no maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía4.

Es por ello, entonces, que no existe atenuante para que al acto médico no se le exija cumplimiento de esta calidad en el más alto nivel posible. Es ese rasgo también, como sabemos, lo que se invoca habitualmente en las demandas judiciales entabladas por los supuestos fracasos, complicaciones no plausibles o negligencia en el actuar médico, que cada vez son más incidentes en nuestra medicalizada sociedad .

Al focalizar la acción de salud esencialmente en quien lleva a cabo el acto médico, es que los modelos de control de calidad de estos servicios han estado tradicionalmente, y no por tanto tiempo con propiedad en nuestro medio, centrados en la certificación de las especialidades y en la determinación de las condiciones de habilitación para el ejercicio, más en un sentido formal que de comprobación de idoneidad5. Pero detrás de este producto y del haber alcanzado su específica capacidad profesional, está sin duda la institución y el programa asimilado, ambos sujetos de verificación también respecto a su calidad.

CONTROL DE CALIDAD EN EDUCACIÓN SUPERIOR

A la par de lo anterior, en la Educación Superior se han venido desarrollando progresiva y expansivamente, similares dinámicas para justificar un creciente ánimo regulatorio que prevenga desviaciones hacia una reducción de la calidad educacional y garantice el cumplimiento de las expectativas de formación sustentadas tanto por los interesados en adquirir tales conocimientos, capacidades y destrezas, como por los organismos preocupados de otorgar los recursos y facilidades para que estas actividades se lleven a cabo con la plenitud de alcances y potencialidades establecidas al definir sus objetivos6-10.

Pudo ser que antes bastara el prestigio o la imagen acrisolada por ciertas instituciones para evitar la sombra de una duda sobre la correcta ejecución de acciones o cometidos que cumplían en función de una misión o propósito de mayor o menor explicitud. Lo mismo se podría decir de las acciones médicas asociadas a una profesión de prestigio, trascendencia y carisma singular. Hoy no puede, por el cambio de paradigmas y cultura social que se ha enseñoreado, pretenderse ya más que las universidades o la medicina proclamen su excelencia por el sólo hecho de ser lo que son. Como lo ha dicho enfáticamente Agustín Squella en nuestro medio, la sociedad les exige pruebas de esa excelencia, o calidad, y ambas no tienen otra alternativa que dárselas11.

Una de las más fuertes motivaciones institucionales para demostrar calidad de sus acciones reside en la demanda de rendición de cuentas y de la gestión general que hacen, en primer lugar, las entidades que respaldan las acciones a través de aportes financieros significativos (llámese Estado u organización patrocinante o fundadora). Todos ellos requieren saber el destino y la utilización de sus inversiones y, sin duda, de eso depende claramente la persistencia de sus aportes. Si no fuera por propio y operativo interés, la sociedad o la instancia de donde se generan tales opciones y recursos, requeriría en segundo término igualmente una, a lo menos, prudente información del empleo de tales fondos.

No puede dudarse que confluyendo propósitos de satisfacer salud con el desarrollo y formación de habilidades cognitivas, lo que es propio de las Escuelas de Medicina, la necesidad de someterlas a sistemas de regulación de su calidad representen un sello de la preocupación actual por controlar y asegurar la calidad de los servicios donde se identifica lo más acotado, sistemático y pertinente de la enseñanza médica*.

Adicionalmente, hay que considerar que hacer relevante la calidad en la docencia superior es una garantía de la competitividad demostrada por las instituciones que lo logran, manifiesta la capacidad de dar cumplimiento a los objetivos educacionales trazados como parte de los propósitos académicos de la organización y expresa la más segura posibilidad de dar certera satisfacción a las aspiraciones de los alumnos, a las expectativas de los docentes y a los requerimientos de todos los beneficiarios.

TENDENCIAS INTERNACIONALES EN EDUCACIÓN SUPERIOR

Por supuesto que tales iniciativas representan una dinámica universal en que juegan los elementos señalados pero también otros que no pueden dejar de considerarse. Junto a los primeros, y sin ánimo de abarcarlos exhaustivamente, se enumera en la Tabla 1 un grupo de factores significativos que actualmente influyen en la organización de la educación superior8,12.

Tabla 1. Propósitos y motivaciones de los cambios en educación superior

- Lograr un nivel de ejercicio profesional irreprochable y de la mejor calidad.
- Proveer las condiciones de formación más de acuerdo a los objetivos de las instituciones educacionales.
- Rendir cuentas sobre recursos, oportunidades y aportes de entidades públicas o privadas para subvenir a la
  misión institucional expresada.
- Sustentar y hacer relevante el mantenimiento de la calidad institucional y sus programas.
- Establecer equivalencias para las transferencias de habilidades entre instituciones y países.
- Garantizar correspondencia de títulos y programas en relación a la idoneidad profesional.
- Ofrecer programas pertinentes e innovadores, que incorporen racionalmente los avances educacionales y cubran
  las expectativas de los futuros profesionales.
- Demostrar capacidad de gestión tanto en el área académica como administrativo-financiera de los programas,
  dando fe del desempeño en función de recursos.
- Crear una cultura de evaluación permanente que permita replantear en base a la mejor evidencia, los cambios
  curriculares y los correspondientes roles académicos.

Tanto los alumnos que desarrollan programas de formación como los profesionales egresados de las diferentes escuelas universitarias experimentan necesidades o aspiraciones de transferencia entre instituciones, en el primer caso, o entre países, especialmente en el segundo. Consiguientemente, se da la exigencia de precisar los niveles de capacitación alcanzados en ambas circunstancias para establecer equivalencias y determinar las aptitudes de los interesados para asumir el cambio de ámbito sin tener que repetir los procesos formativos.

A medida que nos enfrentamos a una cultura globalizada resulta más imperativo que los mecanismos de regulación de programas y de instituciones estén regidos por similares normas y, así como los productos, satisfagan adecuados y consensuados criterios o estándares cualitativos. Sólo cuando se alcance esa homogenización, que necesariamente debería hacerse hacia niveles altos de calidad y no amparando su eventual deterioro, podrá darse satisfacción a una aspiración que hoy también tiende a sumarse a la nómina de derechos humanos, cual es la libertad de tránsito entre países aunada al libre ejercicio laboral13. En tal sentido, requiere promoverse junto a las correlativas responsabilidades y a la consiguiente obligación de demostrar pertinente y equivalente idoneidad.

Más que nunca, siendo consistentes con las intenciones comentadas, los organismos educacionales intentan mantener su calidad o superar sus condiciones deficitarias hasta lograr niveles satisfactorios, con el propósito de prevalecer competitivamente y poder realizar avances, incorporar innovaciones en sus programas y desarrollar modelos que representen el estado del arte de sus respectivas disciplinas. Tras tales aspiraciones subyace el afán de asegurar relevancia institucional frente a la anárquica proliferación de organismos formadores que, a consecuencia de la liberación de las políticas de educación superior, del justificado intento del mundo laboral por adquirir mejores capacidades y de la distorsionante irrupción del mercado como primer factor conductor de la ampliación de las opciones docentes, representa un fenómeno inédito y general, especialmente agudo en latinoamérica, hoy día. Su efervescencia, urge a adoptar medidas de prudente regulación para prevenir distorsiones de serias consecuencias socio-políticas.

Por otro lado, sea para mantener su prestigio o posicionamiento en el ámbito educacional o para difundir esos mismos conceptos entre los eventuales y futuros clientes y usuarios del sistema, se promueve a las instituciones a transparentar e informar completa y acabadamente al público de todas las alternativas de gestión, rendimientos, consecución de objetivos y falencias detectadas, que pueden ser objeto de opciones remediales, garantizando un ejercicio de administración que de confianza a los interesados en incorporarse o mantenerse vinculados a ellas. Acápite importante de esta autoevaluación y difusión es la pertinencia de los programas a los requerimientos sociales, la aplicación de nuevas metodologías, el empleo de innovaciones costo efectivas en los sistemas de gestión y, la oportunidad de intervenciones para incorporar los progresos, surgidos internamente o allegados desde el exterior. En contraste, debe ser prevista y sostenida, la serenidad y cautela para evitar la adopción de modas irrelevantes o hacer abandono prematuro de contenidos que no han ratificado aún su eventual obsolescencia. Sin embargo, es prevalente el claro sentido por disponer de facilidades y atributos para administrar con éxito la docencia y los procesos de cambio, en el claro entendido que, las opciones de optimizar la calidad al mismo tiempo de mantener una persistente vigencia de ella, dependen de la facilidad de adaptación de las instituciones y de que sus cuerpos académicos, especialmente, sean flexibles y asequibles a las nuevas culturas y críticamente abiertos a las innovaciones racionales14.

La mayor parte de estas conductas institucionales obtienen una respuesta coherente de los sistemas que se instalan para revisar la calidad y asegurar su fortalecimiento. Inveterados ya en los países de mayor desarrollo donde, como en los Estados Unidos de Norte América y Canadá o en Europa6,7,10, constituyen parte indisociable de la cultura de formación y caracterización profesional, empiezan a hacerse emergentes e indispensables en áreas en vías de desarrollo como la latinoamericana. Aquí, todavía, una cultura de evaluación permanente es sentida como una intervención extemporánea y avasalladora sobre prerrogativas, independencia y autonomía, irrenunciables. Sin embargo, su instalación es de tal necesidad que difícilmente podrá transcurrir una década más antes que el sistema de educación superior esté sujeto a este tipo de regulaciones. Y ello no es otra cosa que la acreditación como sistema de aseguramiento de la calidad profesional.

BLANCOS PARA EL SISTEMA DE ACREDITACIÓN

Es cierto que el aspecto referido a dar cuenta de gestión puede considerarse aisladamente, o junto a la intención de dar transparencia, como parte del concepto de accountability15. La acreditación, sin duda, involucra el reconocimiento de la calidad y de la capacidad de las instituciones o programas para dar cumplimiento a su misión, y la demostración de idoneidad y pertinencia de sus contenidos o productos. Del mismo espíritu y tenor, la habilitación o licenciamiento se refiere, no obstante, a instituciones o personas propuestas para emprender su misión y por medio de lo cual pueden quedar autorizadas para hacerlo.

La acreditación abarca numerosas instancias en cada uno de los sistemas donde debe aplicarse y, en cada nivel, procede el análisis secuencial de las diferentes fases que comprende todo el proceso. Tal es el modelo utilizado desde los controles de riesgo en la producción de alimentos, como en los HACPP 9000 que introdujo la NASA en la inspección de las provisiones para los vuelos espaciales, hasta en la verificación de la calidad de los programas docentes en la formación de profesionales16.

En el área de la educación médica podemos definir las instituciones, los procesos y los productos como expresión de diferentes focos donde realizar el análisis o la evaluación (Tabla 2). La institución puede referirse a las escuelas, los hospitales y unidades docentes clínicas, otras unidades académicas e, incluso, unidades exclusivamente asistenciales pero cuya acreditación puede ser significativa para establecer la consistencia de estándares que traducen la condición del ejercicio médico en el ámbito regional. Por proceso entendemos, en esta categorización, los programas docentes, comprendiendo los planes de estudio, de cuyo diseño pueden inferirse algunos aspectos relevantes a la evaluación; también puede incluir el análisis de procedimientos a los que tienen acceso los alumnos o quienes concurren a los servicios del sistema de atención con el cual se ha vinculado la escuela (vgr. procedimientos diagnósticos o terapéuticos, programas de prevención en el medio, metodologías o secuencias de aprendizaje, esquemas de evaluación). En último término, la mirada sobre el producto, habitualmente, se centra en el profesional que egresa al término del programa y que se supone refleja el cumplimiento del más fundamental objetivo del proceso docente; no hay que olvidar, sin embargo, que a su lado pueden ser sujeto de evaluación e informar sobre la calidad del procedimiento, otros productos no siempre menores ni marginales sino que revestidos de trascendente y oportuna información sobre el proceso de producción, como son los servicios que es lógico considerar en su cumplimiento de calidad y los bienes tangibles o virtuales cuyos rasgos exigibles pueden ser la base de un patrón que rija la satisfacción de calidad.

Tabla 2. Blancos para el sistema de
acreditación

Instituciones Escuelas
  Hospitales
  Unidades docentes
  Unidades asistenciales
   
Procesos Programas
  Procedimientos
   
Productos Profesionales
  Servicios
  Bienes

OBJETIVOS Y BENEFICIOS DE LA REGULACIÓN
EN EL ÁREA DE LA EDUCACIÓN

A medida que se amplía el horizonte de la acreditación, mayores son los objetivos que pueden alcanzarse gracias a ella, e igualmente, los beneficios consecutivos al análisis que provoca la evaluación. Aunque el primer motivo de acreditar pudiera haber sido, y formalmente parece seguir siéndolo, el que una institución formadora o un profesional obtengan autorización para desarrollar su actividad, las consecuencias de introducirse en un ejercicio de evaluación y revisar todos los aspectos involucrados en un proceso de producción o de disposición de un servicio, incluyendo sentido, capacidades, recursos y logros, hace de esta examinación un instrumento de inusitado valor cuyos beneficios no se acaban de determinar, ni con facilidad ni prontamente.

Podríamos enumerar una apreciable variedad de efectos positivos y detenernos en su descripción, significado y trascendencia, pero abarcaríamos espacios ilimitados cuando la mayoría de ellos traducen definidamente su importancia y las ventajas de que sean adecuadamente considerados. Entre ellos, anotaremos: a) los apoyos que pueden derivarse, consiguientemente, a las instituciones para mejorar la calidad de sus servicios; b) el promover la confianza pública al tiempo de generar información fidedigna para los usuarios; c) el asegurar la transparencia en la oferta de programas y de títulos; d) el poder medir el desempeño en función de los recursos disponibles y, por lo tanto, deducir información sobre eficiencia, rendimientos y costo efectividad; e) el posibilitar mecanismos equitativos y regulares de transferencias y facilitar la internacionalización de las capacidades. Así mismo, de tales análisis surge, evidentemente, f) el impulso a replantear los currículos de formación y, de algún modo dependiendo de lo mismo, g) la reformulación de las funciones y responsabilidades académicas; h) una redefinición, homologación y equiparación de los sistemas educacionales; i) la disposición y adaptación para enfrentar los desafíos de la globalización y j) la posibilidad de articular eficientemente los distintos niveles de la educación.

Solamente cuando ocurra la consolidación de un sistema confiable de regulación y acreditación en la educación superior que de garantías de una calidad profesional global, estarán todos los países en situación de derribar las restricciones que impiden el libre desplazamiento laboral, la oferta universal de servicios de salud equivalentes y la más amplia satisfacción de las personas en sus aspiraciones de salud.

EL CAMINO ABIERTO PARA NUESTRO MEDIO

Es importante establecer cuál es el estado de situación de tan encomiables disposiciones para asegurar calidad en el área más afín a nuestros intereses como es la de educación para las profesiones de la salud, en nuestro ámbito.

ASOFAMECH asumió en conjunto, a comienzos de la actual década, la inquietud de algunos de sus decanos de establecer en el país un sistema que, teniendo como mira la garantía de la idoneidad en el ejercicio profesional, cautelara el funcionamiento y la eficiencia de las Escuelas y los programas, instalados y en ciernes, para la formación médica. Adaptando el conjunto de estándares de la Asociación de Facultades de Medicina Americanas**, elaboró una versión acotada a la realidad nacional que fue propuesta al Consejo Superior de Educación como base instrumental de un procedimiento para llegar a la acreditación de las Escuelas de Medicina en Chile. Después de varios años de expectación el Consejo aceptó la proposición, con escasas modificaciones, y a raíz de ello se ha suscrito un convenio entre ambos organismos que permitirá llevar a cabo un proceso voluntario, al que se han comprometido las seis Facultades que integran ASOFAMECH, en el cual están trabajando y deberá quedar terminado a mediados del año 2000. Paralelamente, ha surgido una señal importante de oficialización del proceso al crearse, por decisión del Gobierno, una Comisión que estudiará, de aquí al año 2001, un sistema de acreditación general para el pregrado en la educación superior***. En ambas iniciativas hay clara asimilación de los conceptos anticipados y de la necesidad de implementar procesos de regulación nacional en vista, principalmente, del contexto de globalización que vive la región latino americana, de la proliferación poco discriminada de instituciones de formación profesional, de la emigración igualmente desbordada de profesionales de la salud, concretamente, y de los requerimientos de aseguramiento de la calidad institucional que demandan la instalación de una cultura de evaluación permanente, como parte de su responsabilidad.

En función del convenio aludido, se ha diseñado un proceso que basará su análisis en los estándares mencionados, promoverá una etapa de autoevaluación al interior de las escuelas, expondrá las conclusiones que se elaboren al juicio de una comisión de pares evaluadores externos y, en suma, dictaminará sobre las condiciones en que se realiza la educación médica en las instituciones sometidas al proceso, resolviendo sobre su acreditación.

En tanto no exista una regulación oficial o un sistema de acreditación acogido por todas o la mayoría de las escuelas, incluyendo aquéllas en inicial desarrollo, la iniciativa de ASOFAMECH servirá, sin duda, de modelo para la elaboración de la propuesta general de la comisión de gobierno. Pero, el efecto previsto de mayor significación será dado por la misma revisión de los programas e instituciones, que permitirá detectar falencias, analizar vías de corrección y focalizar iniciativas para asegurar la calidad y fortalecer la consecución de las metas. Igualmente, dará lugar a una información más acuciosa y amplia a los usuarios y postulantes, de modo de incrementar la confianza pública en las instituciones que realmente estén cumpliendo con eficiencia.

LA ACREDITACIÓN COMO MARCO ÉTICO
PARA EL EJERCICIO DE LA MEDICINA

Hemos anotado algunos elementos valóricos que el concepto de calidad en la formación y en la adquisición de competencias determina en el desempeño profesional. Por su significación, en cuanto representan la aplicación de los principios más clásicos de beneficiencia, no maleficencia y justicia sanitaria, ellos bastarían para establecer un marco al cual el ejercicio profesional debiera estar supeditado y en el cual el control de calidad constituyera un parámetro fundamental y de exigencia moral. Adicionalmente, el sentido de responsabilidad y el espíritu de solidaridad del profesional confieren mayor vigencia al valor ético que trasciende del requerimiento de calidad exigido a la medicina.

Los procesos de acreditación han legitimado esta posición al incorporar criterios en su deliberación que se basan en la consideración de tales principios. Es así como, por ejemplo, los estándares de acreditación diseñados por la Joint Commission for International Accreditation**** enumeran, entre aquéllos que definen como centrados en el paciente, los que especifican: a) el acceso y continuidad en la asistencia, b) la relevancia del respeto a los derechos del paciente y su familia, c) la calidad en la evaluación, d) los cuidados, e) la educación y f) la involucración del paciente en su atención. Sin duda que todos estos estándares reflejan calidad de ejercicio, en tanto cuanto que apreciar e introducir humanidad y centrar en la persona del beneficiario del acto médico su sentido y su intencionalidad, es tal vez la máxima expresión de calidad. Además, dan con ello debida ponderación y relieve al principio de autonomía en bioética el cual rescata para el paciente parte de su protagonismo en las decisiones relativas a su salud.

No es raro, por otra parte, que las políticas de los diversos gobiernos y ministerios de salud establezcan como materias gravitantes, en las proposiciones de innovaciones para el sector de la salud, como es el caso de Chile17, los temas de los derechos de las personas en salud. Así también, al fijar las responsabilidades individuales y colectivas en el cuidado de la salud, se ha puesto énfasis en aspectos sustanciales que dan efectividad a la salud pública, en conformar guías de procedimientos o prescripciones basadas en la mejor evidencia existente, como para asegurar medidas sanitarias representativas de criterios indiscutibles de calidad.

No es sino en la búsqueda de garantizar la calidad para satisfacer las necesidades de los pacientes que la carta que define sus derechos, elaborada por el Ministerio de Salud a través del Fondo Nacional de Salud18, establece disposiciones que regulan el ejercicio profesional, promoviendo en dicha perspectiva una relación efectiva, cuidadosa y asertiva, entre el médico y la institución prestadora y el paciente usuario (Tabla 3).

Tabla 3. Carta de derechos del paciente
 
Fondo Nacional de Salud. Ministerio de Salud

- Recibir atención de Salud, sin discriminación (si el establecimiento está en capacidad de otorgársela o información
  adecuada para transferencia).
- Conocer al personal que lo atiende (para facilitar relaciones y asumir identificadamente las responsabilidades inherentes a
  esa relación).
- Recibir información y orientación sobre el funcionamiento y servicios del establecimiento donde se atiende.
- Formular reclamos o sugerencias y recibir respuesta escrita. (Contribución al perfeccionamiento del sistema).
- Recibir atención de emergencia durante las 24 h del día en cualquier servicio de urgencia público (atenciones
  impostergables).
- Tener acceso a la información y resguardo de la confidencialidad. (Reserva de la ficha clínica).
- Decidir libremente si desea ser partícipe en actividades de docencia e investigación.
- Informarse sobre los riesgos y beneficios de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, que se le indiquen,
  para decidir respecto de la alternativa propuesta. (Consentimiento informado).
  Recibir indicaciones claras y por escrito sobre los medicamentos que le receten.

De igual manera, cuando aparece una propuesta de cambio global para el sector de la salud en Chile*****, al enumerar los principios del marco regulatorio para un sistema de salud al más alto nivel posible, considera esenciales la definición de los derechos de las personas y el establecimiento de mecanismos diversos de acreditación, especialmente para controlar la calidad y efectividad de las prestaciones individuales e institucionales.

De modo que, a la par de las iniciativas y propuestas que en educación promueven una decidida acción hacia la regulación universal y el aseguramiento de la calidad en la formación médica, el ejercicio en el ámbito individual o en sistemas de salud pública demanda y sitúa las prestaciones en un nivel de compromiso en que la calidad, con una connotación mucho más amplia que simple excelencia técnica junto a una simultánea máxima eficiencia y deferente disposición a los beneficiarios, representa un elemento crucial para dar cumplimiento a insoslayables aspectos que responden a principios éticos en el ejercicio profesional. La acreditación viene a ser el respaldo formal de que tales principios están siendo cautelados diligentemente, por un sistema acucioso y confiable de regulación.

*No se prescinde de considerar otras instancias de similar, mayor o menor importancia como la educación de postgrado y postítulo, la educación médica continuada y los medios de capacitación y actualización, incluidas las formas a distancia y virtuales, cada vez de mayor auge.
** Estándares del Liaison Committee on Medical Education (1992) de la Association of American Medical Colleges y la American Medical Association, USA.
*** La así llamada Comisión Brunner, constituida por resolución Nº 51 del Ministerio de Educación, del 8 de febrero de 1999, publicada en el Diario Oficial de la República de Chile (Nº36331) el 6 de abril de 1999, página 4.
**** Organismo acreditador de hospitales y centros asistenciales a nivel internacional, dependiente de la Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, de USA.
***** Una propuesta de cambios para el sector de la salud en Chile, hecha pública por un grupo de trabajo presuntamente independiente y pluripartidista, julio 1999.

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