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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.11 Santiago nov. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001100010 

CASOS CLÍNICOS

Brote de histoplasmosis aguda en
viajeros chilenos a la selva
ecuatoriana: un ejemplo de
Medicina Geográfica

Outbreak of acute histoplasmosis in
Chilean travelers to the Ecuador’s
jungle. Report of six cases as an
example of geographic medicine

Marcelo Wolff R.

Eight Chilean teenagers traveled to Ecuador in January 1999, where they were bitten by mosquitoes, had contact with parakeets and lodged in poorly hygienic places; 6/8 visited for 5-10 minutes the interior of a bat cave. About a week later these 6 began with headache, myalgia and fever that lasted 2-3 weeks. 5/6 had dry cough with no respiratory distress. The index case was seen in the 2nd week of symptoms. A chest x-ray showed multiple nodular infiltrates as in the other five. Two had histoplasma serology, one was negative and the other positive at a low titer; histoplasmine skin test showed induration of 17-27 mm in all six. An acute histoplasmosis with massive exposure was diagnosed and treated with itraconazole for 3 weeks. All became asymptomatic and chest x-rays returned to normal. Histoplasmosis (non existent endogenously in Chile) is, among other geographic and tropical diseases, a risk for Chilean travelers. Awareness of this in the general population and development of expertise in these diseases by local health care providers is required.
(Key Words: Histoplasmin; Histoplasmosis; Tropical medicine)

Recibido el 14 de junio, 1999. Aceptado el 6 de julio, 1999.
Unidad de Infectología y Medicina Geográfica, Clínica Santa María. Departamento de
Medicina Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospital San Borja Arriarán.

Chile es un país geográficamente aislado; el desierto nortino, la cordillera de Los Andes y el mar son sus fronteras naturales. Estos son, además, una barrera para la existencia de muchos agentes patógenos habituales en el resto de Sudamérica. Así, en Chile las patologías infecciosas más frecuentes son de tipo cosmopolita, no dadas por la situación geográfica sino por causas sociales y de saneamiento ambiental. Las excepciones a esta situación la constituyen la enfermedad de Chagas, característica del norte del país y, últimamente, la infección por virus Hanta en el sur1. Ya a principios del siglo XX se erradicó la malaria (la cual existe en toda Latinoamérica excepto Chile y Uruguay). No hay dengue, fiebre amarilla ni leishmaniasis, tampoco se han descrito casos autóctonos de infección por los llamados hongos geográficos (coccidioidomicosis, blastomicosis, paracoccidiodomicosis e histoplasmosis).

Hasta antes del explosivo aumento de viajeros desde y hacia Chile, tanto la población general como la comunidad médica no tenían mayor experiencia con estas enfermedades, pero ahora existe la clara posibilidad de que viajeros chilenos a zonas con patologías infecciosas, inexistentes en el país, las adquieran o que viajeros provenientes de esas zonas lleguen al país con alguna de ellas. El área de la medicina que se ocupa de estas patologías, íntimamente relacionada y formando parte de la infectología, es la Medicina Geográfica o Medicina del Viajero. Aquí se presenta un brote de una de ellas, histoplasmosis aguda, con características epidemiológicas y clínicas relevantes.

CASOS CLÍNICOS

Antecedentes. En enero de 1999, ocho adolescentes chilenos de 18-19 años viajaron a Ecuador recorriendo zonas urbanas (Cuenca, Quito, Guayaquil) y rurales-selváticas (Tena).

En esta última zona estuvieron durante 4 días acampando en casas locales de precarias condiciones sanitarias. Durante la estada en Ecuador varios sufrieron de diarrea autolimitada, 5 recibieron 1 tableta de 250 mg de mefloquina inmediatamente antes de viajar a la selva. Ninguno recibió vacunación para la fiebre amarilla o refuerzo de toxoide antitetánico.

Caso índice. Varón de 18 años, consultó en febrero de 1999 por un cuadro de cefalea y fiebre de 2 semanas, iniciado 7 días después de hacer el viaje a Ecuador ya descrito. Una evaluación médica la primera semana de enfermedad, reveló examen físico normal y exámenes de laboratorio, incluyendo hemograma, perfil bioquímico, hemocultivos y frotis para malaria, que no revelaron hallazgos anormales. Recibió tratamiento con macrólido sin modificación del cuadro clínico.

Durante la segunda semana se mantuvo febril (38 a 38,5°C) y se agregó tos irritativa sin apremio respiratorio; el examen pulmonar fue normal. Una radiografía de tórax reveló múltiples nódulos bilaterales de 0,3 a 0,8 cm de diámetro (Figura 1). Reinterrogado el paciente refirió haber sido picado por mosquitos, haber tenido contacto con papagayos y haber visitado por lapso de 5-10 min el interior de una cueva, guarida de una gran cantidad de murciélagos (Figura 2). En ese momento mencionó que varios de sus compañeros de viaje a Ecuador estaban teniendo manifestaciones similares.

FIGURA 1. Radiografía del caso índice durante la tercera semana de evolución. Muestra infiltrado nodular bilateral. Un control 1 mes más tarde fue normal.

FIGURA 2. Cuatro de los adolescentes al interior de la cueva. Las estructuras oscuras del techo son murciélagos. En el inserto se muestra un munciélago con sus extremidades extendidas por un campesino local.

Se planteó el diagnóstico de probable histoplasmosis o psitacosis y se inició tratamiento con tetraciclina y fluconazol. Se solicitaron exámenes serológicos para ambas patologías. En los siguientes 5 días se contactó a los 7 adolescentes restantes y se detectaron síntomas similares en 5 de ellos (Tabla 1). En esos momentos tenían grados variables de fiebre, cefalea y tos; ninguno estaba seriamente enfermo y 2 estaban asintomáticos. El examen físico fue normal en todos. Los exámenes de laboratorio estaban dentro de límites normales o con alteraciones menores inespecíficas.

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de los 6 casos

Manifestaciones   n

Fiebre 6
  ³2 semanas 4
  1-2 semanas 1
  <1 semana 1
   
Mialgia 5
Cefalea 4
Diarrea 2
Tos (3ª semana) 5

La radiografía de tórax de los 5 sintomáticos mostró el mismo infiltrado nodular generalizado (1 tenía una radiografía previa normal) y en 2 había adenopatías parahiliares (Figura 3). Los otros dos adolescentes, que nunca tuvieron síntomas, tenían examen físico y radiografía de tórax normal. Los dos se habían abstenido de entrar a la cueva con murciélagos, pero tuvieron las otras exposiciones comunes al resto.

FIGURA 3. Radiografía de uno de los otros casos con adenopatías parahiliares e infiltrado nodular. Un control 1 mes más tarde fue normal.

Se decidió tratar a todos los sintomáticos con itraconazol, 200 mg diarios por 3 semanas, lo que se cumplió sin inconvenientes. La fiebre, cefalea y compromiso del estado general cesaron en todos y la radiografía de tórax al término del tratamiento mejoró marcadamente en la mayoría y sólo parcialmente en uno. Al momento de la redacción de esta notificación todos estaban ya asintomáticos. Un paciente desarrolló herpes zoster torácico autolimitado durante la 4ª semana de evolución. En los pacientes sintomáticos se realizó serología para C psittaci en 2 y fue negativa, para virus Dengue en 1 y fue negativa y para Histoplasma capsulatun en 2 siendo negativa en 1 y con títulos de 1:8 para anticuerpos antimiceliales con reacción de fijación de complemento (FC), 1:16 para anticuerpos antilevadura (FC) y negativo por inmunodifusión (a los 15 días de exposición).

Se realizó prueba de histoplasmina (test cutáneo similar a reacción de PPD) y fue positivo en los 6 sintomáticos en rango de 15 a 27 mm de induración. Los 2 asintomáticos no concurrieron a realizarse el examen.

DISCUSIÓN

El brote aquí presentado reúne las características clínicas, epidemiológicas e inmunológicas de infección aguda por H capsulatum, patología no descrita por adquisición endógena en el país y de la cual los médicos nacionales no tiene experiencia práctica. La histoplasmosis es una enfermedad infecciosa causada por un hongo dimorfo, Histoplasma capsulatum, endémico en las latitudes de los trópicos (medio oeste y centro sur de EEUU y zonas tropicales sudamericanas). Se adquiere por inhalación de esporas presentes en el suelo y cursa con una patogenia similar a tuberculosis: primoinfección asintomática en la inmensa mayoría (excepto exposiciones masivas) y enfermedad principalmente pulmonar, pero con potencial de diseminación, y compromiso de diversos órganos en los pocos casos que van a experimentar primoinfección progresiva o van a la cronicidad por reactivación posterior de agentes viables presentes en diversos parénquimas, causando enfermedad fibrótica, granulomatosa o cavitaria2,3. Es controlada fundamentalmente por la inmunidad celular y está adquiriendo importancia en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en casos de SIDA4.

Una de las claves diagnósticas del brote presentado es la epidemiología. Los pacientes estuvieron potencialmente expuestos a diversas enfermedades infecciosas (malaria y dengue por picaduras de mosquitos, psitacosis por contacto con papagayos, enteropatógenos por condiciones sanitarias deficientes, etc). Destaca, sin lugar a dudas, su visita al interior de una cueva de murciélagos. Este es un factor de riesgo característico de histoplasmosis5,6, dado que el guano de murciélagos enriquece el ambiente nutritivo necesario para el desarrollo de histoplasma7. Sin embargo otros tipos de exposición también pueden causarla8,9.

El cuadro clínico y radiológico es también interesante. La mayoría de los casos de histoplasmosis aguda son asintomáticos y sin alteraciones radiológicas, sólo el 10% tiene síntomas generales y/o respiratorios2,3. En ellos, las alteraciones radiológicas son en general más neumónicas y condensantes10. El cuadro sintomático en todos los expuestos (penetración 100%) y la radiografía con múltiples nódulos, claramente, indica exposición masiva a esporas del agente11, agravado por el hecho de tratarse de una población sin experiencia inmunológica previa al agente.

En relación al diagnóstico estos casos pusieron de manifiesto las limitaciones para realizar el diagnóstico de enfermedades infecciosas no habituales en el país. Los exámenes serológicos debieron enviarse al extranjero, lo que sólo se pudo hacer en 2 pacientes y los resultados llegaron tardíamente. En ausencia de aislamiento microbiológico del organismo, el diagnóstico en las zonas endémicas se basa fundamentalmente en la presencia de anticuerpos dirigidos a diversos componentes antigénicos del hongo2,3. Si bien tienen un alto valor predictivo, la respuesta inmunológica puede ser tardía y requerir, en casos negativos o de título bajo, una segunda muestra 2-3 semanas más tarde. En uno de los pacientes la serología fue negativa y en otro, positiva a títulos bajos, sin alcanzar los niveles aceptados como positivos en zonas endémicas. Sin embargo, algunos autores2 y otros expertos internacionales consultados consideran que para una población no expuesta previamente esos títulos podrían ser considerados positivos (Emerging Infections Network de la Infectious Diseases Society of America en Internet: http://www.idsociety.org).

En zonas endémicas el valor predictivo del test cutáneo de histoplasmina es muy bajo, por la alta prevalencia de positividad en la población general2,3, similar al rol del PPD para el diagnóstico de enfermedad tuberculosa en Chile. Esa prueba estaba disponible en el país y en experiencia de la profesional responsable localmente del examen, todas las personas a las que se le había hecho en el curso del tiempo habían tenido induración de menos de 6 mm de diámetro denotando ausencia de infección (Dra. Lucía Salamanca, comunicación personal). En estos casos todos los pacientes sintomáticos tuvieron reacción altamente positiva, confirmado el diagnóstico de infección por H capsulatum. Paradojalmente este examen, insensible en zonas endémicas, fue la mejor documentación etiológica en estos pacientes.

En relación al tratamiento, los textos clásicos y los expertos no recomiendan tratamiento de los casos agudos de infección primaria2,3 a menos que sean muy sintomáticos, tengan manifestaciones extrapulmonares o no se resuelvan en un tiempo prudente pues habitualmente son subclínicos o autolimitados. Dada la inexperiencia inmunológica de estos pacientes chilenos, las características de exposición masiva y la duración del cuadro de más de 2 semanas en la mayoría, se optó por tratarlos. La droga de elección en estos casos es itraconazol12 en dosis relativamente bajas y por 2 a 3 semanas que fue lo que eventualmente se hizo. En los casos crónicos o diseminados el tratamiento es con itraconazol o amfotericina en dosis mucho mayores y por tiempo prolongado, hasta 1 año13. Todos respondieron al tratamiento, en varios casos la lenta recuperación previa se aceleró concomitantemente al inicio del tratamiento.

Este brote, que causó gran conmoción a un grupo importante de familias pone de manifiesto la necesidad de conocer las patologías potenciales de acuerdo a los lugares visitados tanto por parte de los profesionales de salud como por los viajeros para la aplicación de medidas tendientes a reducir los riesgos en base a medidas preventivas (quimioprofilaxis o inmunizaciones) o de minimización del riesgo (evitar exposiciones). Además se requiere estar al tanto de sus manifestaciones para reconocerlos, una vez retornado los viajeros de esas zonas o por la llegada al país de viajeros de zonas endémicas.

Los adolescentes en cuestión no tomaron las necesarias medidas de protección: no se vacunaron contra fiebre amarilla, no todos recibieron quimioprofilaxis para malaria y la duración de ésta fue inadecuada. Se expusieron a enfermedades transmitidas por picaduras de mosquitos y por inhalación. Dada las características de "turismo aventura" de su viaje se expusieron a condiciones higiénicas sanitarias muy deficientes, lo que los expuso, además de múltiples entero patógenos habituales, a cólera, ahora endémica en las zonas visitadas. Tampoco recibieron el necesario refuerzo de vacuna antitetánica recomendada a quienes viajan en condiciones en las que hay posibilidad de heridas y pocas condiciones de hacer limpieza y aseos adecuado de ellas.

Estas medidas preventivas y de manejo de complicaciones surgidas a raíz de los viajes es precisamente el campo de la Medicina Geográfica (Medicina del Viajero), que se ocupa de recomendar medidas preventivas o de minimizar los riesgos de acuerdo a las patologías infecciosas prevalentes en las zonas a visitar. Además se encarga de la evaluación de los viajeros una vez completado el viaje, especialmente si desarrollan alguna complicación entre las que destaca fiebre, diarrea y alteraciones cutáneas. No sólo abarca la prevención y manejo de infecciones sino también evaluación de riesgos según patología previa del viajero (ej: hipertensión, diabetes, uso de psicofármacos, etc.) o el embarazo14. Recomienda el botiquín básico a llevar, informa sobre condiciones higiénico-sanitarias y climáticas de las zonas a visitar e incluso cómo acceder a lugares confiables de atención médica15-17.

En la experiencia del autor en una de estas unidades, la mayoría de los viajeros no está muy consciente de los riesgos de los viajes y sólo consideran los aspectos gratos y placenteros de ellos, sin tener presente que una enfermedad durante un viaje puede ser una de las peores experiencias. En la unidad descrita se ha visto un número importante de casos de malaria (adquiridos en Latinoamérica, Africa y Asia), paracoccidomicosis (adquiridos en la Amazonia), coccidiomicosis (adquirido en EEUU), dermatobium hominis (adquirido en Guatemala) y los casos actuales de histoplasmosis. La experiencia en el manejo de estos casos también se ha podido aplicar a casos de zoonosis que han comprometido a residentes que no han viajado, pero han tenido contacto con animales infectados importados al país: psitacosis y fiebre Q.

La revolución en las comunicaciones ha permitido establecer redes entre estas unidades y/o especialistas que permiten intercambio de información y notificación de brotes muy fácil y rápidamente. El intercambio de información y opiniones en una de estas redes permitió al autor una mejor comprensión y manejo de los casos aquí presentados. Así pues, el momento para el desarrollo de la Medicina Geográfica en el país ha llegado. Su adecuada implementación ayudará a que la magia del viajar y recorrer tierras, conocer personas y culturas diferentes no se transforme en una fuente de desencanto e inesperados problemas.

Correspondencia a: Dr. Marcelo Wolff. Santa Rosa 1234, Of 36, Santiago, Chile.

Agradecimientos:
El autor agradece al Dr. Guillermo Acuña por haber contribuido a la atención de algunos de los pacientes, a la Dra. Lucía Salamanca por la amable cooperación con la realización de la prueba de histoplasmina y al Dr. Luis Thompson por compartir su experiencia en la Unidad de Medicina Geográfica.

REFERENCIAS

1. TORO S, VEGA AS, KHEN JN, MILLS P, PADULA P, TERRY W ET ALS. Outbreak of Hanta virus pulmonary Syndrome, Chile 1997. Emerg Infect Dis 1998; 4: 687-94.        [ Links ]

2. BULLOCK WARD E. Histoplasma capsulatum en: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (Editores) Mandell, Douglas and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases. Fourth Edition, New York, Churchill Livingstone 1999; 2341-53.        [ Links ]

3. WHEATB LJ. Histoplasmosis. Infect Dis Clin N Am 1998; 2: 841-59.        [ Links ]

4. SAROSI GA, JOHNSON PC. Disseminated histoplasmosis in HIV infected patients. Clin Infect Dis 1992; 14: 560-7.        [ Links ]

5. LOTTENBERG R, WALDMAN RH, AJELLO L, HOFF GL, BIGLER W, ZELLNER SR. Pulmonary histoplasmasos associated with exploration of a bat cave. Am J Epidemiol 1979; 110: 156-61.        [ Links ]

6. SUZAKI A, KIMURE M, KIMURE S, SHIMADA K, MIYAJI M, KAUFFMAN L. An outbreak of acute pulmonary histoplasmosis among travelers to a bat-inhabited cave in Brazil. Kansenshogaku Zasshi 1995; 69: 444-9.        [ Links ]

7. EMONS CW, KLITE PD, BAER GM, HILL WB JR. Isolation of Histoplasma capsulatum from bats in the United States. Am J Epidemiol 1968; 84: 103-9.        [ Links ]

8. STOBIERSKI MG, HOSPEDALES CJ, HALL WN, ROBINSON-DUNN B, HACH D, SHEILL DA. Outbreak of histoplasmosis among employees in a paper factory-Michigan, 1993. J Clin Microbiol 1996; 34: 1230-3.        [ Links ]

9. GUSTAFSON TL, KAUFMAN L, WEEKS R, AJELLO L, HUTCHESON RH JR, WIENNER SL ET ALS. Outbreak of acute pulmonary histoplasmosis in members of a wagon train. Am J Med 1981; 71: 759-65.        [ Links ]

10. ANDERSON NW, DOTO IL, FURCOLOW ML. Clinical x-rays and serologic changes with histoplasma infections. Public Health Rep 1958; 73: 73-82.        [ Links ]

11. Capítulo 5: Infectious Diseases of the lungs en: Fraser, Paré, Paré Fraser, Genereux (Editores) Diagnosis of Diseases of the Chest. Third Edition. Philadelphia, WB Saunders Company, 1989; 947.        [ Links ]

12. MCKINSEY DS, KAUFFMAN CA, PAPPAS PG, CLOUD GA, GIRARD WM, SHARKEY PK ET ALS. Fluconazole therapy for histoplasmosis. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases Study Group. Clin Infect Dis 1996; 23: 996-1000.        [ Links ]

13. DISMUKES WE, BRADSHER RW JR, CLOUD GC, KAUFFMAN CA, CHAPMAN SW, GEORGE RB ET ALS. Itraconazole therapy for blastomycosis and histoplasmosis. Am J Med 1992; 93: 489-97.        [ Links ]

14. MC LEADS CL. The pregnant traveler. Med Clin North Am 1992; 76: 1313-26.        [ Links ]

15. WOLFE MS. Protection of travelers en: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Editores) Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fourth Edition, New York, Churchill Livingstone 1999; 2341-53.        [ Links ]

16. CDC, Health informations for International Travel 1996-97, DHHS, Atlanta, GA, 1997.        [ Links ]

17. International Association for Medical Assistence to Travellers (IAMAT) booklet 1997 Edition, Toronto, Canada.        [ Links ]