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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.11 Santiago nov. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001100009 

Manejo multidisciplinario
de tumores hepáticos malignos
en el niño: una experiencia
nacional reciente

Multidisciplinary management of
hepatic malignant tumors in children.
Report of six cases

José Miguel Herrera V, Francisco Barriga C, Paul Harris D,
Ricardo Ronco M, Cristián García B, Ricardo Rossi F.

Background: Malignant hepatic tumors (Mht) are rare in children. Among them hepatoblastoma (HB) is the most common. Aim: To report the results of the multidisciplinary management in 6 consecutive children: five HB and one metastatic Wilms tumor (MWT). Patients and methods: The mean age of patients was 42 months. All HB patients had elevated serum alfafetoprotein (median 150,000 ng/ml). All patients received preoperative chemotherapy: HB patients received carboplatin/doxorrubicin alternating with cisplatin, and the MWT patient, vincristine alone. Surgery included two formal right and two formal left hepatectomies, one extensive central resection with partial left segmentectomy, and one lateral segmentectomy. Extracorporeal circulation was used in the child with atrial involvement. All patients received postoperative chemotherapy. Results: All tumors had variable regresion on preoperative chemotherapy. Complete resection with negative margins was achieved in all patients. The degree of tumor necrosis on histology ranged from 60% to 90%. Alfafetoprotein levels fell to under 10 ng/ml in all HB cases, one to three months after surgery. All patients survive free of disease at a median follow up of 19 months. Conclusion: A multidisciplinary approach including the well timed used of chemotherapy and surgery is highly effective in the management of pediatric malignant tumors.
(Key Words: Alpha-fetoproteins; Chemotherapy, adjuvant, Hepatectomy; Hepatoblastoma)

Recibido el 18 de mayo, 1999. Aceptado en versión corregida el 13 de septiembre, 1999.
Departamentos de Pediatría, Cirugía y Radiología, Escuela de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Los tumores hepáticos malignos en el niño son infrecuentes, representan 2% del total de los tumores pediátricos1. De éstos el hepatoblastoma (HB) es el tumor hepático primario más común en el niño, con una incidencia de 0,9 a 1 caso por millón de niños menores de 15 años, y cuya presentación es mayoritariamente entre los 12 y 18 meses de vida2-4. La alfafetoproteína sérica (AFP) es un marcador tumoral que se encuentra elevado en 90% de los HB, lo que facilita su diagnóstico y su seguimiento5,6. Su pronóstico ha mejorado considerablemente en los últimos años con los avances de la cirugía hepática, asociado a mejores y más eficientes drogas antineoplásicas. Esto ha aumentado la proporción de resecciones tumorales completas y ha disminuido el número de recaídas7-11.

Los tumores hepáticos secundarios en el niño son poco frecuentes, siendo el tumor de Wilms uno de los tumores que con mayor frecuencia dan metástasis hepáticas12,13. La conducta terapéutica en estos últimos años es mucho más agresiva tratando de extirpar quirúrgicamente la mayoría de estas lesiones13.

El objetivo de nuestro trabajo es mostrar nuestra experiencia inicial en el tratamiento de tumores hepáticos pediátricos malignos, haciendo énfasis en su diagnóstico, estudio de imágenes y tratamiento multidisciplinario.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes: Entre mayo de 1997 y septiembre de 1998, 6 niños (4 niñas y 2 niños) ingresaron a la Universidad Católica de Chile en Santiago, para diagnóstico y tratamiento de tumor hepático. Cinco pacientes presentaban un HB y el otro una metástasis hepática por contigüidad de un tumor de Wilms (mtth de TW). La edad media al momento del diagnóstico fue de 2 años 6 meses (rango: 9 meses a 9 años).

Diagnóstico: En los 5 casos de HB el diagnóstico se realizó con un cuadro clínico de masa abdominal palpable asociado a dolor abdominal en 2 de ellos. El estudio radiológico incluyó ecografía y tomografía axial computarizada (TAC) abdominal en todos los casos. El diagnóstico de HB fue confirmado histológicamente en 2 casos; uno a través de una biopsia percutánea y otro con biopsia abierta14,15. La mtth de TW fue biopsiada durante la nefrectomía del tumor primario. Los niveles de AFP estaban aumentados en los 5 casos de HB con valores desde 26.011 a 194.000 ng/ml. A todos los pacientes se les realizó radiografía y TAC de tórax, además de cintigrafía ósea, como estudio de diseminación. Los exámenes de sangre preoperatorios se encontraban dentro de rangos normales al momento de la cirugía.

En los 5 niños con HB, el tumor se consideró irresecable por uno o más de los siguientes criterios7,10,16,17: enfermedad metastásica (2 casos), compromiso de ambos lóbulos hepáticos (3 casos), presencia de tumor en los 4 sectores hepáticos, tamaño tumoral lo suficientemente grande que ponga en riesgo la resección quirúrgica y/o por ubicarse en una región central hepática (4 casos) (Tabla 1). El paciente con mtth de TW fue a resección quirúrgica inicial.

Tabla 1. Tumores hepáticos malignos: presentación clínica preoperatoria

    Edad Sexo Clasificación Metástasis Biopsia AFP
  Tumor (años, meses)   SIOPEL 1   Diagnóstica (ng/ml)

1 TW 2,6 M - No Mtth TW* -
2 HB 1,9 M III No No 26011
3 HB 4,7 F IV Pulmón Abierta 150000
4 HB 0,9 F II No No 192000
5 HB 9,8 F IV VCI, AD, VP Percutánea 194000
6 HB 6,10 F IV No No 150000

* durante la nefrectomía derecha; VCI = vena cava inferior; AD = Aurícula derecha; VP = vena porta.
AFP: alfafetoproteína sérice. HB = hepatoblastoma. TW: tumor de Wilms.

Quimioterapia pre-operatoria: Todos los niños fueron tratados con esquemas actuales de quimioterapia: los cinco niños con HB recibieron 8 a 12 semanas de tratamiento según el protocolo SIOPEL 218 y el paciente con mtth de TW según el protocolo NWTS 419 (Tabla 2).

Tabla 2. Tumor hepático malignos: quimioterapia preoperatoria

Nº paciente Droga Nº ciclos Metástasis Conversión Complicación
        a resecable  

1 TW Vincristina 1 - - No
2 HB Carbo-Doxo 2 No No
  CDDP        
3 HB Carbo-Doxo 3 Sepsis
  CDDP        
4 HB Carbo-Doxo 2 No No
  CDDP        
5 HB Carbo-Doxo 3 No
  CDDP        
6 HB Carbo-Doxo 3 No Discutible* No
  CDDP        

Carboplatino (Carbo) 500 mg/m2
Doxorubicina (Doxo) 60 mg/m2
Cisplatino (CDDP) 80 mg/m2
*Tumor hepático central de gran tamaño y del lóbulo izquierdo.

Cirugía: La vía de abordaje fue una incisión subcostal bilateral de predominio derecho ampliada en un caso hacia apéndice xifoide. Se utilizaron técnicas de resección hepática segmentarias regladas previamente descritas20-23 y el procedimiento de exclusión vascular hepática en 5 casos. Esto último incluye el pinzamiento de la triada portal y la vena cava inferior por arriba y abajo del hígado24-26. Se utilizó el disector quirúrgico de ultrasonido (CUSA; Cavitron Surgical Systems)27, el bisturí de Argón28 y fibrina (Tissucol®).

La paciente Nº 5 fue sometida en la misma intervención a cirugía cardíaca para resección de un tumor en aurícula derecha bajo paro cardiocirculatorio con circulación extracorpórea hipotérmica y se continuó, después de la normalización hemodinámica y térmica, con la resección hepática.

En la paciente Nº 6 se dejó un packing abdominal29, debido a una hemorragia del lecho tumoral hepático asociada a una coagulopatía secundaria a politransfusión intraoperatoria. Este packing fue retirado a las 24 h cuando se encontraba hemodinámicamente estable y con pruebas de coagulación adecuadas.

Todos los pacientes recibieron antibióticos profilácticos (gentamicina, ampicilina y metronidazol). Se dejaron drenajes abdominales.

Quimioterapia post-operatoria: Los pacientes con HB reanudaron quimioterapia de 18 a 21 días post-operatorio según su protocolo. El paciente con mtth de TW recibió radioterapia abdominal total.

RESULTADOS

Respuesta a la quimioterapia pre-operatoria: Los cinco pacientes con HB tenían un tumor irresecable al momento del diagnóstico. Uno de ellos presentaba una extensión vascular desde vena cava inferior hasta la aurícula derecha además de invasión de la vena porta y otro presentaba un tumor bilobulado central e izquierdo. Fueron agrupados de acuerdo al sistema SIOPEL 1 (Figura 1). La quimioterapia preoperatoria convirtió los tumores en resecables según criterios de imágenes (TAC abdominal), con disminución del volumen tumoral mayor del 50% en todos menos un caso (Figura 2).

FIGURA 1. Clasificación pretratamiento de los 5 pacientes con hepatoblastoma según el sistema SIOPEL 1.
D, Derecho; I, izquierdo; m, metástasis; e, extensión extra- hepática; v, compromiso vena cava.


FIGURA 2. Quimioterapia preoperatoria. A. TAC abdomen al diagnóstico. B. Después de 12 semanas de quimioterapia.

Los niveles de AFP descendieron una media de un logaritmo de 10 por ciclo de quimioterapia en los pacientes con HB, indicando también una muy buena respuesta (Figura 3). La quimioterapia fue bien tolerada en todos los pacientes, completándose en el plazo adecuado.

FIGURA 3. Curva de niveles de alfafetoproteína (AFP) sérica de los 5 pacientes con hepatoblastoma.

Cirugía y complicaciones post-quirúrgicas: El tipo de resección hepática se basó en la anatomía de segmentos hepáticos30 (Tabla 3). Hubo 2 hepatectomías derechas regladas, 2 hepatectomías izquierdas regladas (una de ellas incluyó el lóbulo de Spiegel), una resección central con lobectomía izquierda y una lobectomía izquierda reglada. En 5 pacientes se realizó la resección hepática bajo exclusión vascular hepática, la que duró 42 min como media con rangos de 38 a 87 min.

Tabla 3. Tumor hepático malignos: tipo de cirugía, complicaciones y estadías hospitalarias

Paciente y tipo Sangramiento Exclusión Complicación UCIP Estadía Seguimiento
de resección intraoperatorio vascular total postoperatoria   hospitalización  
    (ml/kg) (min)   (días) (días) (meses)

1. Hep derecha 10 42 colección 3 14 23
  V, VI, VII, VIII     subfrénica      
2. Hep derecha 33 40 no 4 10 21
  V, Vi, VII, VIII, c/v            
3. Hep izquierda 170 87 colección epigastrio 4 15 19
  II, III, IV, c/S, c/V     derrame pleural      
4. Lob izquierda 8 no no 4 9 19
  II, III            
5. Hep izquierda* 120 60 estenosis vía biliar 3 8 15
  II, III, IV            
6. Lob izquierda, 230 38 no 5 10 7
  tumorectomía            
  central II, III, IV            

*Cirugía cardíaca asociada.
Hep = hepatectomía; Lob = lobectomía; II al VIII = número de segmentos hepáticos30; c/ = resección en cuña; c/S = resección en cuña segmento Spiegel.

El sangramiento intraoperatorio descrito en la Tabla 3, muestra que fue importante en 3 casos, todos ellos después de la exclusión vascular total por presencia de grandes zonas hepáticas cruentas y por desgarro de una vena suprahepática que fue reparada oportunamente.

Dos pacientes presentaron colecciones postoperatorias; uno presentó una doble colección, subfrénica y pleural derecha, las que fueron evacuadas por punciones bajo ecografía y en otro paciente hubo una colección epigástrica, la que también fue drenada con una punción bajo ecografía, evolucionando ambos sin dificultades.

La estadía hospitalaria varió de 3 a 5 días en UCI y de 8 a 15 días en total. Un niño presentó una estenosis biliar de 6 meses post-cirugía, la que fue dilatada a través de radiología intervencionista.

El estudio de anatomía patológica mostró un tipo histológico fetal en 4 de los 5 HB y con necrosis que variaron entre 60-90% del total de la masa tumoral, con bordes quirúrgicos libres de lesiones tumorales en todos los casos (Tabla 4).


Tabla 4. Tumor hepático maligno: anatomía patológica post operatoria

Nº paciente Tipo histología % Necrosis tumoral Margen quirúrgico

1 Mtt tumor de Wilms - Negativo
2 Epitelial, mesenquimatoso 60 Negativo
3 Embrionario, fetal 80 Negativo
4 Fetal 60 Negativo
5 Fetal 90 Negativo
6 Fetal 80 Negativo
      (tumorectomía)

Sobrevida y seguimiento: No hubo mortalidad en la serie. Todos los pacientes completaron su tratamiento postoperatorio y están libres de enfermedad con niveles de AFP normales entre 7 y 23 meses desde la cirugía.

DISCUSIÓN

El pronóstico de los pacientes pediátricos con tumores hepáticos malignos, especialmente el hepatoblastoma, ha mejorado significativamente en los últimos años7,10,11,31-33. El manejo de los pacientes en nuestra serie ilustra los elementos que contribuyen a dichos buenos resultados. El tratamiento planificado, con la secuencia de quimioterapia y cirugía preestablecida desde el momento del diagnóstico, es esencial. El esquema empleado permite la utilización intensiva del compuesto más activo en hepatoblastoma, el platino, al intercalar cisplatino y carboplatino administrados cada dos semanas18, aprovechando los distintos patrones de toxicidad de ambas drogas: el cisplatino predominantemente sobre el riñón y el carboplatino sobre la médula ósea34. El uso de técnicas modernas de resección hepática, por un equipo experimentado, nos permitió realizar procedimientos muy agresivos con resultados óptimos en términos de resección tumoral y ausencia de mortalidad operatoria. Cabe destacar las estrategias utilizadas en los dos pacientes más complejos de la serie: la paciente 5, con extensión tumoral hacia la vena cava y aurícula derecha y la paciente 6, con tumor hepático central extenso que sangró profusamente en el período inmediato a la resección, luego de liberar la exclusión vascular hepática total. En el primer caso se recurrió a una cirugía conjunta con el equipo cardiovascular, resecando la metástasis y el tumor en el mismo acto operatorio, obviando las complicaciones y costos de realizar dos procedimientos y permitiendo continuar el tratamiento quimioterápico en los plazos adecuados. En el segundo se recurrió a packing de la superficie de resección hepática para permitir hemostasia adecuada y retirarlo en una segunda intervención 24 h más tarde, en condiciones hemodinámicas y de coagulación normales, lo que se pudo conseguir sin complicaciones. Este procedimiento cada vez más usado en grandes cirugías hepáticas o traumatismos abdominales es una buena alternativa para controlar hemorragias severas.

Se concluye de esta serie nacional que el manejo multidisciplinario de pacientes con tumores hepáticos malignos permite transformar en resecables tumores que no lo son (a través de quimioterapia), hacer la cirugía sin mortalidad (a través de entrenamiento adecuado y usando técnicas quirúrgicas especiales), y ofrecerles a los pacientes las mejores opciones de sobrevida.

Correspondencia a: Dr. José Miguel Herrera V. Cerro Colorado 5030, Of. 804, PEDIUC. Las Condes, Santiago, Chile. Fono: 2121434, Fax: 2119784.

Agradecimientos:
Los autores agradecen a la Dra. A Becker, Servicio Oncología Pediátrico, Hospital Josefina Martínez, por su contribución a esta serie.

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