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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.11 Santiago nov. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001100008 

Tratamiento conservador del
carcinoma ductal in situ de la mama

Conservative management of ductal
carcinoma in situ of the breast

Rodrigo Hepp, M Ramón Baeza B.

Background: Since the widespread use of mammography, the incidence of ductal carcinoma in situ of the breast has increased. Until few years ago the standard treatment was mastectomy, however from the analysis of conservative treatment trials for invasive carcinoma, it was evident that ductal carcinoma in situ could also be treated conservatively. This was confirmed later by randomized trials. Aim: to analyze the experience of our Institution with conservative treatment of ductal carcinoma in situ of the breast. Patients and methods: A search through the data base of our Institution found 69 patients treated with lumpectomy and radiotherapy between the years 1976 and 1997. Results: Twenty three of 69 patients (33%) were diagnosed because of a palpable mass. Eleven of twelve were diagnosed prior to 1990 and 12 of 57 after 1990. With a median follow-up of 48 months local control and overall survival is 97%. None of the patients underwent mastectomy. Conclusions: Conservative treatment of ductal carcinoma in situ of the breast is a reasonable alternative, mainly if we realize that with increasing frequency-the diagnosis is made through mammography and with non-palpable lesions. The results reported in this study are similar to those reported by other centers.
(Key Words: Breast neoplasms; Mammography; Mastectomy, segmental; Radiotherapy, adjuvant).

Recibido el 20 de mayo, 1999. Aceptado en versión corregida el 13 de septiembre, 1999.
Instituto de Radiomedicina IRAM. Santiago de Chile.

Previo a la introducción masiva de la mamografía, el diagnóstico de carcinoma ductal in situ (CDIS) era un diagnóstico de excepción1. La experiencia en torno a su manejo era irregular y las publicaciones2,3 se basaban fundamentalmente en el análisis de series retrospectivas recogidas a lo largo de numerosos años y, por lo tanto, fruto del trabajo de diferentes tratantes, que actuaban con criterios distintos y variables. Debido a lo anterior, las mujeres con CDIS han sido tratadas de diversas maneras a través del tiempo, siendo el enfoque tradicional la mastectomía y sólo en los últimos años se ha incorporado un enfoque quirúrgico conservador, con el agregado o no de radioterapia.

La introducción de la mamografía no sólo ha aumentado la frecuencia del diagnóstico del CDIS, sino que ha permitido hacerlo en una etapa en que este no es detectable clínicamente4. Esto, unido a la publicación de estudios randomizados5-11 que mostraban que el tratamiento conservador era un tratamiento adecuado para el cáncer invasor, obligó a revisar la paradoja que mientras en el tratamiento del cáncer invasor, se conservaba la mama, en el manejo del CDIS, ésta se resecaba. La primera evidencia derivada de un estudio prospectivo y randomizado que la mastectomía podría ser un sobretratamiento para el CDIS y que este podía ser tratado en forma conservadora, provino del estudio del NSABP B-0612. Si bien este estudio no estaba dirigido a CDIS, se incluyó un grupo de pacientes con este diagnóstico, mostrándose tasas de recidiva similares a la obtenidas con la mastectomía al usar cirugía conservadora más radioterapia. Pese a que éste no era el objetivo de dicho estudio y el número de pacientes era pequeño, sirvió para poner en evidencia la paradoja en el tratamiento del DCIS.

Desde la creación de nuestro Instituto en 1976, la cirugía conservadora, seguida de radioterapia, ha sido la política de manejo del cáncer de mama, incluyendo en este enfoque al CDIS. La publicación del estudio prospectivo randomizado B-17 del NASBP13,14, que comparó tratamiento conservador con o sin radioterapia ha venido a confirmar nuestra posición en el tratamiento del CDIS. El objetivo del presente estudio es mostrar la experiencia acumulada por más de 15 años en una sola institución en el tratamiento conservador del CDIS.

MATERIAL Y MÉTODO

Se identificaron, a partir de la base de datos de pacientes de nuestro Instituto, pacientes que hubieran sido tratadas con diagnóstico de CDIS entre el primero de julio de 1976 y el 31 de julio de 1997.

Todas las pacientes habían sido sometidas a tumorectomía sin disección axilar, lo que fue seguido de radioterapia en unidad de cobalto-60 o acelerador lineal de 4 MV, mediante dos campos tangenciales, 5 fracciones semanales de 1,8-2 Gy a una dosis de 4500 cgy, más sobreimpresión al lecho tumoral con qsp para 6000 cGy como mínimo. Hasta el año 1992 además se irradiaban cadenas ganglionares periféricas con una dosis de 45-50 Gy en 25 fracciones. Ninguna paciente recibió tratamiento adyuvante sistémico con quimioterapia u hormonoterapia.

La estadística usada fue el método de Kaplan-Meier.

RESULTADOS

Se identificron 69 pacientes tratados en nuestro Instituto en el período 1976-1997. La mediana de seguimiento es de 48 meses (rango 13-208 meses), con un promedio 59 meses. La mediana de edad fue de 50 años (rango 34-77). Hay una paciente perdida de seguimiento a los 101 meses, en el último control la paciente se encontraba sin evidencia de enfermedad.

El diagnóstico fue a través del hallazgo de una lesión palpable en 23 pacientes (33%). El tamaño de los tumores palpables varió entre 5 y 80 mm, con una mediana de 20 mm. Antes de 1990, en 11/12 el diagnóstico se hizo en base a tumor palpable y después de 1990 sólo 12/57 (21%) de los casos se presentaron con tumor palpable.

En 8 pacientes (12%) el diagnóstico fue a través de una mamografía solicitada por otra causa (generalmente mastodinia) y en 38 pacientes (55%) el diagnóstico se hizo por mamografía solicitada de manera sistemática al interior de un programa de Screening de cáncer de mama. (Figuras 1 y 2). Es así como antes de 1990 sólo un 8% de los casos fueron diagnosticados en mamografía de screening, y después de 1990, este porcentaje sube a 65%.

Figura 1. Carcinoma duetal in situ de la mama. Diagnóstico CDIS. Período 1982-1989.


Figura 2. Carcinoma ductal in situ de la mama. Diagnóstico CDIS. Período 1990-1997.

Los hallazgos sospechosos en la mamografía (n: 53 pacientes) fueron microcalcificaciones patológicas en 45 pacientes (85%) y distorsión de la arquitectura en 8 pacientes (15%).

En 39 pacientes (56%) la lesión era de la mama izquierda. No hubo tumores bilaterales. La localización fue fundamentalmente en cuadrantes superiores (53%) y sólo 17% fue central.

El subtipo histológico fue consignado en la biopsia en el 64% de los casos, predominando el comedocarcinoma y el tipo cribiforme (Tabla 1).

Los bordes quirúrgicos fueron informados como positivos en 7 pacientes (10%), recibiendo 3 de ellos dosis mayores a 6000 cGy (Tabla 2).

Tabla 1. Carcinoma ductal in situ de la
mama. Subtipo histológico CDIS

Subtipo n pacientes %

Comedo Ca. 20 29
Cribiforme 19 28
Sólido   3   4
Micropapilar   2 -

 

Tabla 2. Carcinoma ductal in situ de la mama.
Dosis total de radioterapia a lecho tumoral

Dosis radioterapia
(cgy)
n de pacientes %

6000 53 77
>6000 16 23
  (3 con bordes +)  

El tiempo transcurrido entre la cirugía y el inicio de la radioterapia varió entre 2 y 8 semanas con una mediana de 4 semanas. En el 77% (53 pacientes) el tiempo fue de 4 semanas o menos.

La sobrevida global a 5 años (actuarial) es de 97% (Figura 3), mientras que la sobrevida libre de enfermedad a 5 años (actuarial) es de 93% (Figura 4).

Figura 3. Carcinoma ductal in situ de la mama.
Sobrevida global actuarial. (Kaplan-Meier).

Figura 4. Carcinoma ductal in situ de la mama.
Sobrevida libre de enfermedad actuarial (Kaplan-Meier).

Los eventos fueron: una muerte por metástasis (46 meses); una recidiva local (a los 62 meses, manejada con cirugía conservadora); un cáncer de mama invasor contralateral (133 meses) y un segundo primario (Ca papilar de tiroides) (22 meses).

DISCUSIÓN

El diagnóstico del CDIS ha evolucionado desde la introducción masiva de la mamografía, aumentando su frecuencia global y relativa, con respecto al carcinoma invasor de la mama15-17. Esta evolución se ha mostrado también en el enfoque terapéutico, es así como tradicionalmente el CDIS se trató con mastectomía y fue paradójico que a mediados de la década del ‘80 el cáncer de mama invasor se estuviera tratando en forma conservadora y el CDIS en forma radical. Ya a inicios de la década del ‘90, cuando el manejo conservador fue considerado como el manejo preferible en cáncer invasor, al hacer el análisis de los pacientes portadores de CDIS tratados en forma conservadora se pudo observar que éstos respondían en forma tan favorable como lo hacían los invasores. Esto, demostrado en numerosas series retrospectivas fue corroborado posteriormente en un estudio prospectivo del NSABP13,l4.

En la actualidad la gran mayoría de los CDIS se diagnostica en etapa no palpable17. Esto también se refleja en nuestra serie, es así como al comparar ambos períodos (antes y después de la introducción sistemática de la mamografía) se observa una marcada diferencia en el porcentaje de casos palpables (92% versus 21%) en ambos grupos. Por otro lado, en el primer período el diagnóstico por mamografía era de excepción, siendo en la actualidad el predominante.

Los resultados de nuestra serie, tanto de sobrevida global, como sobrevida libre de enfermedad, son similares a los de las series internacionales publicadas13,14,18-20 , y quizá con un mejor control local que la serie del NSABP13,14 a pesar de una mayor proporción de pacientes con bordes positivos y tumores grandes en nuestro grupo. Si bien nuestra serie cuenta con un número inferior de pacientes, y por lo tanto, una mayor dispersión de los resultados, esto podría deberse al uso rutinario en nuestro centro de una dosis de sobreimpresión (boost) a nivel del lecho tumoral, lo cual no se realizó sistemáticamente en dicho estudio.

Recientemente fueron publicados los resultados del protocolo B-24 del NSABP21 . Este protocolo randomizó 1804 mujeres tratadas con cirugía conservadora más radioterapia a recibir tamoxifen o placebo por 5 años. El objetivo principal del estudio no era sobrevida global, sino sobrevida libre de recurrencia. Los datos son bastante alentadores, pues se observa una disminución estadísticamente significativa en la frecuencia de carcinomas invasores tanto ipsilaterales como contralaterales (disminución de 42%, con un impacto absoluto de 2,5% en sobrevida libre de enfermedad). También hubo una disminución significativa de los carcinomas no invasores en la mama contralateral. La tasa de recidiva no invasiva se redujo en un 27%, aunque esto no alcanzó significación estadística (5,2% vs 4,3% p= 0,46). Estos datos apoyan el uso electivo de tamoxifen como tratamiento adyuvante post terapia local en el CDIS.

En los últimos años ha crecido el interés por identificar CDIS que sean susceptibles de terapia conservadora, sin la necesidad de radioterapia16,20 . Sin embargo, el excelente pronóstico del CDIS en general, asociado a su relativa baja frecuencia, hace muy difícil la identificación de subgrupos de particular buen pronóstico. La publicación del índice pronóstico de Van Nuys22 , que supuestamente permitiría separar a pacientes con un muy bajo riesgo de recidiva y que, por lo tanto, el tratamiento conservador sería suficiente, llevó al grupo del NSABP, a revisar las características de sus más de 800 pacientes, ingresados en forma prospectiva y randomizada23,26 . Tras revisar nueve variables patológicas, se mostró que las únicas que eran predictoras de un mayor riesgo de tumor invasor ipsilateral eran margen quirúrgico dudoso o comprometido y la presencia de comedonecrosis moderada o severa. Sin embargo, el uso de la radioterapia, tiene un significativo efecto en la reducción de recidivas en todos los subgrupos analizados. El índice de Van Nuys sólo permitió identificar un mayor riesgo de recidiva local en el grupo que no recibió radioterapia (grupo control) de este estudio (grupos I vs II y III). Además, si bien existe un grupo de menor riesgo de recidiva (bordes negativos y comedonecrosis ausente o leve), el uso de radioterapia postoperatoria reduce en 48% el riesgo de recidiva local, con un impacto absoluto de 7% a 8 años. Esto, sumado al hecho que sin radioterapia una de cada dos recidivas son invasoras (con radioterapia sólo una de cada tres lo es) no sólo estamos exponiendo a una mujer a un riesgo mayor de recidiva, sino a un riesgo mayor de recidiva invasora, con el consiguiente mayor riesgo de muerte. El hecho que el índice pronóstico de Van Nuys se haya basado en el análisis de una serie retrospectiva, con pacientes tratados de diferente manera, por distintos tratantes con distintos enfoques terapéuticos, a través de un período prolongado (23 años)24 lo ha hecho ser merecedor de fuertes críticas, además del hecho de haber sido validado en la misma serie que le dio origen, dificulta su aplicación en la clínica.

En conclusión dada la evidencia actual, el tratamiento del CDIS es la cirugía conservadora seguida de radioterapia en todos los pacientes, independiente de cualquier factor pronóstico25.

Esto es posible de realizar en nuestro país, con excelentes resultados. Datos derivados de un estudio prospectivo, randomizado y con un seguimiento de 8 años, apoyan el uso de tamoxifen por 5 años, como tratamiento adyuvante en el CDIS. A la fecha no es posible discriminar a cuales pacientes NO es necesario irradiar.

Correspondencia a: Dr. MR Baeza B. Américo Vespucio Norte 1314. Vitacura 6671407, Santiago, Casilla 124, Santiago 34. Email: mbaeza@rdc.cl

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