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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.11 Santiago nov. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001100007 

EXPERIENCIAS CLÍNICAS

Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica severa: ¿Es comparable
a la sepsis severa?

Systemic inflammatory response
syndrome. Is it similar
to severe sepsis?

Glenn Hernández P, Alberto Dougnac L, José Castro O,
Eduardo Labarca M, Mario Ojeda M, Guillermo Bugedo T,
Luis Castillo F, Max Andresen H, Alejandro Bruhn C,
Luis Felipe Huidobro M, Rodrigo Huidobro M,
María Teresa Caballero G, Antonio Hernández M

Background: In 1992, a consensus conference defined the terms systemic inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis, severe sepsis and septic shock. Since then, numerous reports have validated the prognostic usefulness of these operative definitions. Aim: To evaluate if sepsis severity criteria, as defined by the Consensus Conference, can be applied to noninfectious SIRS. Patients and methods: Five hundred eighteen patients admitted to 5 intensive care units (ICU) from 4 hospitals were prospectively evaluated during a 3 months period. Patients that met at least one severity criteria were included. SIRS etiology, organ dysfunction and evolution were recorded in each patient. Results: One hundred two patients were included: 79 with sepsis (group I) and 23 with noninfectious SIRS (group II). ICU and hospital mortality were comparable (43 and 48% in sepsis compared to 43 and 51% in non infectious SIRS). The most common sources of sepsis were pneumonia and peritonitis. Group II patients had a wide variety of diseases. ICU stay, APACHE score and number of organs with dysfunction were not different among groups. Only the incidence of renal dysfunction was higher in the septic group. Conclusions: The Consensus sepsis severity criteria can be applied to noninfectious SIRS, defining a population subset with similar high mortality and organ dysfunction incidence, although with greatly heterogeneous etiologies.
(Key Words: Inflammatory response; Sepsis syndrome; Shock, septic; Syndrome, systemic)

Recibido el 13 enero, 1999. Aceptado en versión corregida el 13 septiembre, 1999.
Presentado en "9th European Congress on Intensive Care Medicine". Glasgow, UK, 1996.
Programa de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de
Chile. Unidad de Pacientes Críticos, Hospital JJ Aguirre, Universidad de Chile. Unidad de
Cuidados Intensivos, Hospital Naval de Viña del Mar. Unidad de Cuidados Intensivos,
Hospital Militar de Santiago, Chile.

En 1992, una conferencia de consenso norteamericana definió los términos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis, sepsis severa y shock séptico1. A partir de esa fecha, numerosos trabajos de tipo clínico-epidemiológico han validado la utilidad pronóstica de estas definiciones operativas.

En el último tiempo, sin embargo, se ha generado una controversia en torno a la aplicación clínica del término SIRS y las definiciones complementarias2,3. Una de las críticas que se hace al concepto de SIRS es que sería poco específico, lo cual limita su uso en clínica y en protocolos de investigación.

Para salvar este inconveniente, muchos protocolos de estudio sobre nuevas terapias en sepsis se han centrado en aquellos pacientes con sepsis severa, los cuales tendrían características más homogéneas. La sepsis severa constituye una manifestación sistémica grave de una infección, con alto riesgo de muerte, como lo demuestran otros estudios epidemiológicos4,5.

Los defensores del término SIRS han planteado, recientemente, que quizás debiera introducirse el concepto de "SIRS severo" para agrupar a los pacientes con manifestaciones graves de un SIRS, independientemente de su etiología3. Al respecto, no está claro si los criterios de severidad enunciados por la conferencia de consenso1, pueden aplicarse a pacientes con SIRS de etiología no infecciosa, y si éstos tendrían la misma connotación pronóstica que para los pacientes con sepsis.

El objetivo de este estudio es comparar la evolución clínica de un grupo de pacientes con sepsis severa con otros que cumplen criterios de SIRS severo, sin etiología infecciosa documentada. Ello, con el propósito de evaluar si ambos cuadros son homologables en términos pronósticos.

MÉTODO

Pacientes. Se estudiaron prospectivamente todos los pacientes admitidos a 5 unidades de terapia intensiva de adultos de 4 hospitales, durante un período de 3 meses (mayo-julio, 1994). Se incluyó a los pacientes que presentaron un SIRS asociado a alguno de los criterios de severidad originalmente propuestos para pacientes con sepsis, por la conferencia de consenso (Tabla 1). Estas condiciones debían cumplirse entre las 12 h previas y las 48 h posteriores al ingreso del paciente a la UTI.

Tabla 1. Criterios de severidad del SIRS o sepsis severa

Hipotensión: Presión arterial sistólica <90 mmHg o una caída >40 mmHg con respecto a la basal, en ausencia de
   
otras causas de hipotensión.
Hipoperfusión: Presencia de acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda del estado de conciencia no explicada por
   
otro motivo.
Disfunción de órganos (uno o más)
  - Renal: Creatinina sérica >5 mg/dl o incremento >0,5 mg/dl respecto de la basal.
  - Respiratorio: PaO2 /FIO2<300 mmHg.
  - Cardiovascular: Presión arterial sistólica <90 mmHg; necesidad de drogas vasoactivas para mantener una
    presión arterial media >70 mmHg; requerimiento de volumen >2.000 ml para mantener presión arterial
    en ausencia de pérdidas evidentes; lactato sérico >2,5 mmol/dl.
  - Neurológico: Deterioro agudo de la escala de Glasgow en ausencia de una causa conocida que lo explique.
  - Hepático: Bilirrubina sérica >3 mg/dl.
  - Hematológico: (al menos dos de los siguientes). Hematocrito <30 %; recuento de plaquetas <100.000/mm3;
    recuento de leucocitos <4.000/mm3.

Se excluyeron los <18 años, los pacientes con enfermedades hematológicas malignas o preneoplásicas, los pacientes neutropénicos o con terapia inmunosupresora reciente, y las mujeres embarazadas.

Diagnóstico. Se consignó el diagnóstico que motivó el ingreso a la UTI, así como otros antecedentes relevantes, entre los cuales se encuentran aquellas patologías incluidas como enfermedades crónicas en la escala de APACHE II6. Se estableció la capacidad funcional previa del paciente. La gravedad de los pacientes al ingreso se evaluó mediante el puntaje de APACHE II, y la presencia de disfunciones de órganos. Los pacientes fueron seguidos hasta el momento del alta hospitalaria o el fallecimiento.

Grupos. Se establecieron dos grupos: grupo I, que incluyó pacientes con un cuadro de sepsis severa, en quienes se documentó una infección; grupo II, que incluyó pacientes con un cuadro de SIRS severo de etiología claramente no infecciosa, o en quienes no se pudo documentar una infección definida.

Exámenes. En todos los pacientes sin etiología clara de su SIRS, se procedió a descartar infección mediante un examen clínico riguroso asociado a la toma de urocultivo, dos hemocultivos de tipo aeróbico, un cultivo de expectoración y una radiografía de tórax anteroposterior. Además, se tomó cultivo dirigido de los focos sospechosos (catéteres, drenajes, etc). Todos los exámenes fueron procesados en los laboratorios clínicos y de microbiología de los respectivos hospitales. Se consideró como infección documentada, aquellas en las cuales, junto a la evidencia clínica, se obtuvo un cultivo positivo a un germen considerado patógeno habitual del mismo foco. También se consideró en este grupo a las neumonías que cumplían los criterios diagnósticos de Andrews7, y a la demostración de un foco purulento evidente durante un acto quirúrgico (peritonitis o absceso). Se comparó a estos dos grupos en cuanto a características demográficas, clínicas, y en cuanto a sobrevida. Además se comparó la duración de estadía en UTI, la gravedad evaluada por APACHE II o por incidencia de disfunciones orgánicas.

Análisis estadístico. Incluyó una prueba t de Student para variables independientes o Mann Whitney, chi2, y prueba de Spearman. Se consideró significativo un valor de p <0,05. Los valores se expresan como promedio+DS.

RESULTADOS

De un total de 518 pacientes admitidos a las unidades participantes en el estudio, 102 pacientes (19,7%) cumplieron los criterios de inclusión e ingresaron al protocolo. La edad promedio fue 61±17 años (rango, 18-87). Sesenta y un pacientes correspondieron al sexo masculino (60%). El 44% tenía capacidad funcional (CF) I, el 28% CF II, el 22% CF III, y el 8% CF IV, previo a su hospitalización.

En promedio, los pacientes presentaban 3,17±0,7 criterios de SIRS, y 2,2±0,8 criterios de severidad, al momento de ingreso al protocolo.

La incidencia promedio de disfunción de órganos fue 2,6±1,1 y el puntaje APACHE II de 22,8±8,7. La media de estadía en UTI fue de 10,3±9,9 días. La mortalidad global intra UTI fue de 43% y la mortalidad hospitalaria de 50%.

Setenta y nueve pacientes (77%) con sepsis severa fueron incluidos en el grupo I; y los 23 restantes (23%), que presentaban un SIRS severo de etiología no infecciosa, constituyeron el grupo II (Tabla 2). En dicha tabla, se establece una comparación de las características generales, la evolución y de los criterios de severidad, entre ambos grupos.

Tabla 2: Comparación de sepsis severa vs SIRS severo

 
Grupo I
Grupo II
p
 
Sepsis severa
SIRS severo
 
  n  
%
n  
%
 

n 79   23        
Fem/Masc
31
(39/48)61
10
(42)/1358
ns
Edad (años) 63 ± 17 55 ± 18 ns
n de criterios de SIRS 3,20 ±    0,70 3,08 ±   0,66 ns
n de criterios de severidad 2,27 ±    0,81 1,95 ±   0,75 ns
APACHE II 22 ±    9 18 ±   8 ns
Días en UTI 11 ± 11 6 ±   4 ns
               
Disfunción de órganos:              
Renal
36
  46 4   17 p<0,05
Respiratorio 69   87 20   87 ns
Cardiovascular 63   80 17   74 ns
Hepático 9   11 3   13 ns
Neurológico 35   44 8   35 ns
Hematológico 4     5 2     9 ns
Total (por paciente) 2,73  ±    1,18 2,34 ±   0,98 ns
   
         
Mortalidad en UTI 34   43 10   43 ns
Mortalidad hospitalaria 40   51 11   48 ns

No se observó diferencia en el puntaje APACHE II, ni en el número de órganos en disfunción, aunque la incidencia de disfunción renal fue mayor en el grupo I (46% vs 17%). La incidencia del resto de las disfunciones orgánicas tampoco mostró diferencias al evaluarlas por separado.

No se observó diferencias en la mortalidad intra UTI (43% I 43%), en la mortalidad hospitalaria (51% vs 48%), ni en la estadía en UTI (11 vs 6 días).

En la Tabla 3, se detallan las etiologías más frecuentes para ambos grupos, destacando la neumonía y la peritonitis en el grupo I; y las patologías cardiovasculares o gastrointestinales para el grupo II. Los gérmenes más frecuentemente encontrados en el grupo I fueron Estafilococo aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, y Klebsiella pneumoniae (Tabla 4). Hubo un total de 17 hemocultivos positivos distintos (algunos repetidos individualmente en serie de dos hemocultivos aeróbicos) en el mismo número de pacientes del grupo I. En un número significativo de los pacientes con neumonía se tomó muestra de expectoración después de iniciado el esquema antibiótico y no se desarrollaron gérmenes.

Tabla 3. Etiología de sepsis severa y SIRS severo

Sepsis severa n % SIRS severo n %

Neumonía 35 44,3 Cardiovascular 7 30,4
Peritonitis 20 25,3 Gastrointestinal 5 21,7
Infección urinaria 4 5 Accidente vascular 3 0,1
      cerebral    
      trauma    
           
Infección de partes 4 5   3 0,1
blandas          
Infección de SNC 2 2,5 Pancreatitis 2 0,1
Infección de catéter 2 2,5 Otros 3 0,1
Sin foco 2 2,5      
Otros 10 12,6      

Abreviatura: SNC, sistema nervioso central.

 

Tabla 4. Cultivos locales positivos en pacientes con sepsis severa


Sitio de infección n Nº de gérmenes de cultivo local  

Infección respiratoria 36   Escherichia Coli 1
    Cándida albicans 2
    Estafilococo coagulasa (-) 3
    Estafilococo aureus 7
    Pseudomonas aeruginosa 6
    Estreptococo pneumoniae 8
Infección intraabdominal 23   Escherichia coli 6
    Enterobacter cloacae 2
    Citrobacter freundii 2
    Estafilococo aureus 1
    Enterococo faecalis 2
    Klebsiella pneumoniae 1
    Otros 4
Infección urinaria 2 Escherichia coli 2
Infección del SNC 2 Estreptococo Grupo A 2
Infección del catéter 1 Enterobacter cloacae 1
Infección de partes blandas 3 Enterococo faecalis 1
    Klebsiella pneumoniae 1
    Mucormicosis 1
Otros focos o      
hemocultivos aislados 12   Estreptococo Grupo A 3
    Estafilococo aureus 2
    Pseudomonas aeruginosa 1
    Escherichia coli 3
    Serratia marcescens 1
    Klebsiella pneumoniae 1
    Leptospira 1
Total 79     65  

En el grupo II, hubo diversas causas médicas desencadenantes de SIRS (Tabla 3). Entre ellas, destacan insuficiencia cardíaca descompensada (4 casos), infarto agudo del miocardio complicado (3 casos), hemorragia digestiva alta con compromiso hemodinámico (4 casos), trombosis mesentérica (1 caso), accidente vascular cerebral isquémico o hemorrágico (3 casos), politrauma en 3 pacientes y pancreatitis aguda grave en dos.

DISCUSIÓN

La presente serie clínica nos permite introducir el concepto de "SIRS severo" en la literatura médica nacional. Al comparar la evolución de los pacientes con SIRS severo con aquellos que presentaron un cuadro de sepsis severa, no se observó diferencias en términos de mortalidad, lo que orienta a un riesgo similar para ambas entidades.

Nuestras cifras de mortalidad son similares a las comunicadas en otras series, para pacientes con sepsis severa y sustancialmente mayores a las señaladas para pacientes con SIRS en general. Esto sugiere que el SIRS severo constituiría una categoría diagnóstica independiente, con un riesgo homologable al de la sepsis severa. Sin embargo, existen ciertos reparos a este análisis. Es posible que dentro del grupo de SIRS severo existan pacientes con etiología infecciosa, pero que no pudo ser demostrada. Estos pacientes son clínicamente similares a aquellos con sepsis severa, lo cual pudiera explicar que no hayamos encontrado diferencias de mortalidad entre ambos grupos.

Al analizar la evolución clínica de los pacientes con SIRS severo, se observa una gran similitud con aquellos que presentaban una sepsis severa. La disfunción respiratoria, cardiovascular, hepática, neurológica y hematológica fue igualmente prevalente en ambos grupos. Sin embargo, la disfunción renal fue significativamente mayor en el grupo de sepsis severa. No queda claro cuáles pudieron ser los mecanismos involucrados en este hecho, pero en la sepsis, la cascada inflamatoria podría ser desencadenada por endotoxinas que tienen la capacidad de dañar directamente al riñón.

La sepsis sigue siendo una causa importante de insuficiencia renal aguda (IRA). Esto ha sido documentado consistentemente en modelos animales de endotoxinemia como también en pacientes sépticos. En muchos casos, factores hemodinámicos a nivel central o periférico asociados a la sepsis contribuyen a la génesis de IRA, pero sin duda, otros factores humorales o celulares participan también, incluyendo a la endotoxina. La endotoxina, a su vez, induce a sustancias como citoquinas, prostaglandinas, factores vasoactivos o procoagulantes que podrían mediar sus efectos renales. Se podría especular que en la sepsis ocurre una mayor incidencia de IRA, como pareció observarse en nuestro trabajo8,9.

En el grupo II, hubo pacientes que pese a cumplir criterios de inclusión como SIRS severo no infeccioso, presentaban un sustrato fisiopatológico que no corresponde a una reacción inflamatoria global, sino más bien a descompensaciones de enfermedades crónicas como la insuficiencia cardíaca o a accidentes hemodinámicos como la hemorragia digestiva alta. En cambio, hubo procesos netamente inflamatorios como la pancreatitis aguda o el politrauma. Estos dos últimos podrían asemejarse más, en términos fisiopatológicos, a lo que es la sepsis. En este sentido, a diferencia del concepto de sepsis severa, la definición de SIRS severo, podría dar cabida a cuadros muy heterogéneos en su fisiopatología, lo que refleja una falta de especificidad de este término.

A pesar de las consideraciones anteriores, se desprende de nuestro estudio que ambos cuadros, sepsis severa y SIRS severo, confieren un riesgo similar en cuanto a mortalidad y disfunciones orgánicas, por lo que serían homologables en términos pronósticos. De este modo, podríamos responder afirmativamente a la interrogante de si los criterios de severidad de la conferencia de consenso1 pueden ser aplicados a SIRS no infecciosos. Sin embargo, la gran heterogeneidad etiológica encontrada en el grupo II, hace dudoso de que el SIRS severo constituya una entidad clínica definida en todos los casos, independientemente de que tenga el mismo pronóstico de la sepsis severa. Esto tiene especial relevancia en la planificación de estudios sobre nuevas terapias en pacientes críticos, especialmente en el campo del uso de fármacos antimediadores. Tales estudios podrían enfocarse en grupos más homogéneos como los de sepsis severa.

En síntesis, en nuestra experiencia los cuadros de SIRS severo y sepsis severa tienen una evolución clínica parecida y un pronóstico comparable. Sin embargo, la gran heterogeneidad etiológica en el SIRS severo, plantea dudas acerca de si corresponde en todos los casos a un mecanismo fisiopatológico similar. Este punto deberá seguir siendo estudiado a nivel experimental. Mientras tanto nos parece que, al menos para fines pronósticos, podrían aplicarse los criterios de severidad de la sepsis1 a pacientes con SIRS no infeccioso, basándose en los resultados de este estudio.

Correspondencia a: Dr. Glen Hernández. Departamento de Anestesiología, Hospital Clínico, Universidad Católica de Chile. PO Box 114-D, Santiago, Chile.

REFERENCIAS

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