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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.11 Santiago nov. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001100004 

Dependencia de nicotina:
seguimiento a un año plazo de
pacientes tratados con terapia
grupal más reemplazo de nicotina

Treatment of nicotine dependence
with nicotine replacement and
group therapy. Results of a one year
follow up

Daniel Seijas B, Jaime A Santander T, Verónica Ferrer F1,
Ana María Ramos S2

Background: Smoking is the main single avoidable cause of death in our country. Little research in the treatment of such disorder has been made. Aim: To report the results of a prospective follow up for one year of outpatients from our "Smoker’s Clinic" at the Department of Psychiatry of the Catholic University. Patients and methods: One hundred twenty seven patients (84 male, aged 21 to 70 years old), with DSM-IV criteria for nicotine dependence, were included in a total of 18 groups. Each group received an intensive treatment program of 10 sessions with cognitive-behavioral relapse prevention techniques and nicotine replacement. Patients with active psychiatric diseases were not included in the program. Results: Eighty seven percent of subjects were abstinent at the first month and 50% were still abstinent after twelve months of follow up. We did not find differences in gender, age, previous psychiatric disease, number of cigarettes and breath carbon monoxide level between abstinent and non abstinent patients after 12 months of follow up. Conclusion: This intensive nicotine dependence treatment in seriously dependent patients, proved to be successful, regardless of the previous psychiatric history.
(Key-Words: Dependency (Psychology); Nicotine, Smoking cessation)

Recibido el 1 de marzo, 1999. Aceptado en versión corregida el 10 de agosto, 1999.
Clínica del Fumador, Departamento de Psiquiatría, Hospital Clínico de la Pontificia
Universidad Católica de Chile.
1 Enfermera universitaria
2 Psicóloga

Luego de la aparición de las primeras comunicaciones que mostraban claramente la asociación entre tabaco y cáncer, los esfuerzos de la comunidad científica internacional se volcaron a la investigación de esta sustancia. Fumar cigarrillos había sido visto históricamente más como un hábito que como dependencia, y no fue hasta 1974 que un comité de expertos de la OMS declaró el tabaco como una droga productora de dependencia.

Desde 1971 a 1993-94 la prevalencia total de tabaquismo en Santiago de Chile se ha mantenido constante, en 36% y 37% respectivamente, sin embargo, la prevalencia del tabaquismo entre los hombres descendió de 47,1% en 1971 a 40% en 1993-94, mientras que la de las mujeres aumentó de 26,3% en 1971 a 35% en 1993-941,2. Además, entre 10%-15% se declaran como ex-fumadores. Otra encuesta en 1990 (CASEN) mostró que 31% de la población mayor de 15 años fumaba (38% de hombres y 25% en mujeres)3. En el año 1998 el estudio de CONACE mostró 47,09% de los encuestados que fumaron en el último año, con 34,5% considerado de ex fumadores.

La constatación de que el tabaco es una de las sustancias "puerta de entrada" para el consumo de otras drogas y alcohol ha concitado mayor interés en su estudio, para investigar estrategias que permitan prevenir el uso de esta y otras sustancias. A este hecho se suma que en Chile alrededor de 15% de las defunciones anuales se producen por causas relacionadas directa o indirectamente con el tabaco3, constituyendo la principal causa de muerte evitable, al igual como ocurre en la mayor parte del mundo desarrollado. Los fumadores usan 50% más de los servicios médicos que los no fumadores aumentando los costos de la salud tanto para el Gobierno, Isapres y el mismo individuo.

Existen diversos métodos investigados para dejar de fumar que muestran distinta efectividad en el corto y largo plazo. Así el "consejo médico" (o intervención breve de 5 min durante la consulta habitual) demuestra una efectividad de 8 a 9% al largo plazo, mientras que el "apoyo de consejería" con seguimiento logra 15% de efectividad en el largo plazo mientras que la "intervención intensiva individual" (más de 3 h de intervención y controles) logra finalmente 25% de éxito4. En el país existen pocos programas especializados en el tratamiento de la dependencia de nicotina, y hasta la fecha el tema de la dependencia de nicotina sólo se ha abordado a través de estudios epidemiológicos. Respecto del tratamiento de la misma, Bello y cols, ha publicado dos revisiones5,6 acerca de algunas técnicas usadas, y algunas experiencias de intervención a nivel individual o grupal.

El objetivo de este trabajo ha sido estudiar una modalidad intensiva de tratamiento grupal con reemplazo de nicotina más técnicas de terapia cognitiva-conductual en una muestra de pacientes la realidad chilena, con o sin antecedentes de patología psiquiátrica, o con tratamiento actual.

MATERIAL Y MÉTODO

Selección de la muestra: entre los años 1994 y 1996 a 194 sujetos consultantes en la Clínica del Fumador de la Universidad Católica, con la intención declarada de dejar de fumar, se les realizó una entrevista inicial que permitió seleccionar 127 pacientes con diagnóstico de dependencia de nicotina de acuerdo a criterios del DSM-IV (ver tabla en anexos) y escala de Fagerström para dependencia de nicotina7,8, considerándose positivo un puntaje £ 5 puntos.

En la entrevista inicial se aplicó también el Cuestionario de Salud de Goldberg (GHQ) abreviado9 y se realizó una entrevista clínica orientada a identificar cuadros psiquiátricos concomitantes y a motivar usando técnicas de entrevista motivacional (Bill Miller). Fueron excluidos los sujetos con un puntaje de 5 o más puntos en el cuestionario de Goldberg y con un cuadro clínico psiquiátrico concomitante como trastornos del ánimo o de ansiedad en fase aguda, sujetos con otras dependencias (alcohol o drogas ilegales) y quienes puntuaron 5 o menos puntos en una escala de autoevaluación (de 0 a 10 puntos) de motivación para dejar de fumar. Esta escala constituye un típico instrumento likert, en que el paciente debe puntuar su nivel de motivación para dejar de fumar desde un mínimo a un máximo.

Los 127 pacientes incorporados al programa de tratamiento de la "Clínica del Fumador" documentaron por adelantado el pago del programa como uno de los medios para asegurar el compromiso de asistir a las sesiones.

Se midió monóxido de carbono pulmonar en aire espirado, utilizando el equipo "Smokerlyzer" de Bedfont Inc., al inicio y durante las sesiones grupales como refuerzo e indicador de abstinencia de manera alternante. Se consideró compatible con abstinencia resultado menor o igual a 10 ppm.

Tratamiento grupal: Los pacientes que cumplieron criterios de selección fueron incluidos en grupos de 6 a 10 sujetos, con dos terapeutas (un psiquiatra más una psicólogo o enfermera). Cada grupo participó de 10 sesiones (h y media de duración), 6 con frecuencia semanal, fijando el día "D" para dejar de fumar en la segunda sesión de tratamiento, y 4 sesiones adicionales de refuerzo y control a los 2, 3, 6 y 12 meses de haber dejado de fumar.

Las sesiones tuvieron como objetivo lograr y mantener la abstinencia completa, utilizando terapia de reemplazo de nicotina (aproximadamente 4 semanas con disminución progresiva) y estrategias cognitivo conductuales orientadas al manejo de situaciones de alto riesgo, prevención de recaídas, pensamientos automáticos, manejo de la angustia y estilo de vida de acuerdo al modelo de Marlatt10. Se favoreció el aporte entre pares, generando una dinámica grupal.

Reemplazo de nicotina y otros fármacos: A los pacientes se les instó a utilizar parches de nicotina de reemplazo destinados a disminuir los síntomas de privación de acuerdo con la siguiente equivalencia:
— dosis total de nicotina diaria > 20 cigarrillos/día - parches con 21 mg nicotina
— dosis total de nicotina 15 - 20 cigarrillos/día - parches con 14 mg nicotina
— dosis total de nicotina < 15 cigarrillos/día - parches con 7 mg nicotina

Aquellos pacientes con cuadros psiquiátricos compensados y uso de psicofármacos al inicio del protocolo mantuvieron sus tratamientos. En los casos en que los síntomas de privación fueron de intensidad que pudiese hacer fracasar la abstinencia se indicaron fármacos ansiolíticos (clonazepam o buspirona) o antidepresivos (fluoxetina o paroxetina).

Análisis de los datos: En cada sesión los pacientes entregaron información respecto de su abstinencia, la cual fue validada con mediciones de monóxido de carbono pulmonar en forma alternada. A los sujetos que faltaron a la sesión correspondiente se les pidió información telefónica personal o por segundo informante. Para los efectos de la investigación se consideró la abstinencia completa, es decir, sin caída alguna durante el período de estudio.

La información recolectada fue procesada mediante el paquete computacional Epi-Info 6.0 de la Organización Mundial de la Salud.

RESULTADOS

Características de la muestra. Los 127 pacientes seleccionados constituyeron un total de 18 grupos de entre 5 y 8 individuos cada uno. La Tabla 1 consigna las características de la muestra por sexo y en total.

Tabla 1. Características de la muestra de pacientes de la Clínica del Fumador
del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile

 
Mujeres
Hombres
Total

Participantes
43 (33,9)
84 (66,1%)
  127
Edad (Rango) 46,9 ± 9,7 (24-63) 46,1 ± 9,8 (21-70)   46,3 (21-70)
Nº Cigarrillos/día 19,9 ± 9,5 21,2 ± 8,4   20,8 cigarrillos
CO pulmonar 32,1 ± 12,2 39,5 ± 18,8   34,0 ppm
Puntaje Fagerström 7,19 ± 1,8 7,29 ± 2,0   7,22±1,9

En relación al consumo diario de cigarrillos se puede agregar que 68,2% fumaba entre 15 y 30 cigarrillos diarios, 20% catorce o menos y 11,8% más de treinta cigarrillos al día.

62,6% de los pacientes refirió antecedentes de patología psiquiátrica, habiendo sido tratados 91,1% de estos por psiquiatra o psicólogo. 29% de la muestra estaba en tratamiento actual por diversos trastornos mentales, sin sintomatología activa al inicio del grupo.

Motivación para dejar de fumar: Las motivaciones para dejar de fumar, preguntadas como la principal razón para dejar de fumar se pueden agrupar en:
— salud propia 76,6%
— presión familiar 8,1%
— imagen psicológica 4,8%
(nociones de desafío, independencia)
— concepto de enfermedad adictiva 4,8%
— salud de otros 2,4%
— presión social 0,8%
— otros 2,4%

No se encontró diferencia significativa entre la abstinencia a 12 meses y la motivación esgrimida para fumar.

Abstinencia y asistencia. Los porcentajes de asistencia a sesiones grupales y abstinencia declarada por el paciente al final de las sesiones 6, 8, 9 y 10 (1, 3, 6 y 12 meses del día de dejar de fumar respectivamente) se detallan en la Tabla 2.

Tabla 2. Porcentaje del total de la muestra que asisten a sesiones grupales
v/s declaración de abstinencia a los 1, 3, 6 y 12 meses de dejar de fumar

  Asistentes Abstinentes*
Meses n % n %

1 98 77,2 110   86,6*
3 62 50,0 82 65,6
6 41 32,5 73 58,4
12 28 22,8 61 50,0

* Confirmación de abstinencia efectuada personalmente y/o por vía telefónica con segundo informante (familiar, secretaria, etc).

Se realizaron 201 mediciones de CO. En 183 de ellas correspondieron a sujetos que declararon estar abstinentes, sin embargo sólo en 156 (85,2%) de estas se encontró un nivel de CO £10 ppm, es decir 14,8% de quienes afirmaron estar abstinentes mostraron niveles de CO >10 ppm. Por otra parte se efectuaron 18 mediciones en personas que reconocían no haber suspendido totalmente el consumo de cigarrillos; de estos 66,6% mostró niveles de CO pulmonar £10 ppm. Esto hablaría de las limitaciones de la medición de CO pulmonar como confirmación única.

Relación de abstinencia con otros factores. Se intentó relacionar la abstinencia con sexo, edad, antecedente de trastorno psiquiátrico y características del hábito tabáquico. La Tabla 3 recoge dicha información para dichas variables al mes y a los 12 meses de abstinencia declarada por el paciente. En esta tabla se observa que sólo se encontró diferencia estadísticamente significativa en el nivel de monóxido de carbono pulmonar entre abstinentes y no abstinentes al mes de iniciada la abstinencia, diferencia que se no encontramos a los 3, 6 y 12 meses de iniciada la abstinencia.

Tabla 3. Abstinencia de nicotina versus sexo, edad, antedecente de trastorno psiquiátrico,
CO, y nivel de dependencia a los 1 y 12 meses de abstinencia declarada por el paciente

 
1 mes
12 meses
 
Abstinente
No abstinente
p
Abstinente
No abstinente
p

Sexo masculino 68,2% 53% ns 68,8% 60,7% ns
Edad 46,8 ± 9,9 43,4 ± 8,8 ns 46,6 ± 9,1 46,0 ± 10,4 ns
CO inicial 31,8 ± 12,8 45,9 ± 5,2    0,03 32,4 ± 14,9 35,4 ± 11,2 ns
Nº cigarrillos/día 20,3 ± 8,4 23,6 ± 10,8 ns 21,4 ± 8,3 20,5 ± 9,5 ns
Antec. Psiquiátrico 62,3% 64,7% ns 61,7% 63,8% ns
Fageström 7,1 ± 1,9 7,9 ± 1,7 ns 7,5 ± 2,1 7,0 ± 1,7 ns
Dependencia global 15,8 ± 4,4 17,2 ± 4,4 ns 15,9 ± 4,5 16,0 ± 4,5 ns
(Escala motivación)           ns

Tampoco se encontró relación significativa entre abstinencia y razones para dejar de fumar, tratamiento psiquiátrico actual (con patología psiquiátrica compensada) o patología somática concomitante al inicio del programa.

DISCUSIÓN

Características de la muestra. Es interesante hacer notar la proporción encontrada por sexos al interior de nuestra muestra, con un claro predominio masculino pese a que el hábito de fumar sólo ha mostrado una leve tendencia a presentarse más frecuentemente en hombres en estudios de población chilena. Esto es similar a lo comunicado en estudios realizados en otras partes del mundo11, lo cual pudiera explicarse porque las mujeres requieren menos de ayuda que los hombres para dejar de fumar, o a que efectivamente están intentando dejar de fumar con menos frecuencia que los hombres, cuestión que requeriría otro tipo de estudio para ser respondida.

Antecedente de patología psiquiátrica. El alto porcentaje de patología psiquiátrica comunicado como antecedente durante la entrevista de evaluación adolece de la debilidad de ser un dato recogido retrospectivamente, sin embargo, adquiere más consistencia al constatar la alta frecuencia con que los mismos sujetos fueron tratados por psiquiatras o psicólogos, este hecho en un medio como el nuestro en que la consulta a profesionales de salud mental aún reviste resistencia por amplios grupos de la población sería consistente con sintomatología psiquiátrica significativa. Las posibles explicaciones para esto son dos a nuestro entender. La primera de ellas dice relación con que precisamente por tratarse de individuos con contacto previo con profesionales de la salud mental pudieran haberse acercado a nuestro programa, llevado a cabo al interior de un departamento de psiquiatría universitario, con menor prejuicio respecto de nuestro proceder, constituyéndose esta "familiaridad" con el equipo de salud mental en un sesgo de nuestra población de fumadores. La otra posible explicación guarda relación con que posiblemente las personas que han requerido nuestra ayuda para dejar de fumar son aquellos que más dificultades tienen para lograrlo debido a la intensidad de sus síntomas de privación. Numerosos estudios han demostrado que los pacientes con antecedentes de trastornos del ánimo o de la ansiedad presentan síntomas de privación más intensos que aquellos que no tienen esta comorbilidad12,13. De este modo, nuestra población de fumadores estaría constituida por pacientes con mayor comorbilidad psiquiátrica ya que serían precisamente ellos quienes más ayuda necesitarían para dejar de fumar. En este contexto, aparece la comorbilidad psiquiátrica como un factor de importancia crucial al momento de evaluar la posibilidad de éxito en dejar de fumar que pueda tener un paciente dado.

Resultados de abstinencia a 1 año plazo. En este trabajo se usó como definición de abstinencia el no haber consumido ninguna dosis de tabaco durante todo el período de estudio, lo cual resulta un criterio bastante estricto y dificultoso de confirmar considerando que tan solo 22,8% de quienes iniciaron el grupo asistieron a la sesión de control a los 12 meses. La totalidad de estos sujetos declararon permanecer abstinentes. Sin embargo, al rastrear al resto de quienes iniciaron el programa encontramos que 50% de nuestra muestra completa declaró encontrarse abstinente. Obviamente la calidad de información entre quienes asistieron personalmente a los doce meses a declarar su abstinencia y la de aquellos que lo hicieron telefónicamente o a través de un informante es diferente y podríamos suponer que la abstinencia a un año plazo se encuentra algo por debajo del 50% de quienes realizan el programa, lo cual es comparable con los mejores resultados publicados, que indican una abstinencia al año de 28%14. Se debe hacer notar que en este trabajo estamos intentando medir abstinencia completa, y por ende se considera no abstinente a aquel que ha fumado un cigarrillo o menos en el período de estudio, distinción que en la práctica resulta difícil de verificar. Si consideráramos aquellos pacientes que han fumado uno que otro cigarrillo durante el proceso, pero que al control estaban abstinentes, sabemos con seguridad que las cifras de abstinencia se verían aumentadas, pero este criterio estricto se adoptó para darle validez y comparabilidad a los resultados con los estudios más estrictos a nivel internacional. Al intentar comprender estos buenos resultados se debe tener en cuenta que se trató de una muestra motivada como para invertir tiempo en las evaluaciones y sesiones, así como para pagar los honorarios del programa. Sin embargo, cabe señalar que nuestra experiencia anecdótica (previa a la investigación) nos mostró que cada vez que los grupos fueron gratuitos, los resultados fueron francamente inferiores, quizás un elemento importante de tipo motivacional así como de acceso a la salud a considerar en futuras investigaciones.

Tabla 4. Criterios de dependencia de sustancias de DMS-IV

Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos,
expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:
     
1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
  a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o
el efecto deseado.
  b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.
     
2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
  a) El síndrome de abstinencia característico para la sustancia ( v Criterios A y B de los criterios diagnósticos
para la abstinencia de sustancias específicas).
  b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
3) La sustancia es usada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente
se pretendía.
4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. ej., desplazarse largas
distancias para comprar cigarrillos), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.
6) Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.
7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de nicotina a pesar de saber que provoca tos o irritación).

La medición de CO pulmonar contribuye parcialmente a aclarar la diferencia entre quienes siguen fumando algunos cigarrillos ocasionalmente y los que están completamente abstinentes, por cuanto el uso aislado de cigarrillos, en tiempo distante a la medición (más de 36 h) tiene alta probabilidad de pasar desapercibido con este método ya que el CO pulmonar disminuye rápidamente tras la última aspiración. Este hecho permite explicar por qué 66% de quienes dijeron no estar completamente abstinentes obtuvieron niveles de CO dentro del rango esperado para no fumadores. Otra dificultad a considerar fueron los altos niveles de CO ambiental registrados en algunos días de alta contaminación, interfiriendo la evaluación de los pacientes. De hecho varios de los resultados de pacientes que puntuaron mas de 10 ppm y que dijeron que no habían fumado, coincidieron con cifras ambientales basales de monóxido de carbono por encima de 8 ppm, llegando incluso a 10 ppm la ambiental en períodos de pre-emergencia ambiental en Santiago de Chile. Sin embargo, para preservar la objetividad de los datos del estudio, estos pacientes fueron considerados como recaídos. Mediciones más precisas para corroborar abstinencia, como la medición de cotinina, metabolito de la nicotina, en saliva u orina, arrojaría resultados más específicos, sin embargo, no contribuiría significativamente más que la medición de CO espirado a diferenciar al abstinente completo de aquel que ha tenido un consumo esporádico, semanas o meses antes, por cuanto la cotinina tiene una vida media más corta. En todo caso el realizar este tipo de mediciones en general ha mostrado un importante rol como elemento de motivación para los pacientes, quienes ven una mejoría concreta y rápida en un parámetro relacionado con su salud, una vez que dejan de fumar.

CONCLUSIÓN

En la terapia intensiva basada en terapia grupal con abordaje cognitivo conductual más reemplazo de nicotina ha demostrado gran eficiencia en ayudar a dejar de fumar en este grupo de pacientes, tratándose de sujetos con intentos previos fracasados y significativa presencia de trastornos psiquiátricos asociados. Desde esta perspectiva, este tipo de tratamiento es recomendable para pacientes con el perfil ya descrito en nuestro medio nacional. La principal limitación, que impide su recomendación como método masivo, es el requerimiento de psicoterapeutas de grupo con entrenamiento específico en este tipo de técnicas y en este tipo de trastornos, así como la alta inversión de tiempo para los pacientes y el costo que esto, así como el reemplazo de nicotina, implican. Sin embargo, dado la baja efectividad de otros métodos, y la alta comorbilidad de trastornos del animo y ansiedad en los fumadores, esta modalidad constituye una alternativa efectiva y disponible en nuestro medio para pacientes dependientes de nicotina, incluso con comorbilidad psiquiátrica compensada.

Resultaría también de interés evaluar la potenciación que este tipo de tratamiento pudiera recibir de nuevas aproximaciones farmacológicas.

Correspondencia a: Dr. Daniel Seijas B. Departamento de Psiquiatría, Hospital Clínico - Pontificia Universidad Católica de Chile. Casilla 114-D Santiago. Fono: (56 2) 686 6959. Fax: (56 2) 686 6960
E mail: dseijas@med.puc.cl

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