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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.10 Santiago oct. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001000008 

Neoplasia colorrectal.
Tratamiento de la obstrucción
con endoprótesis metálicas
autoexpandibles

Treatment of obstructing colonic
carcinoma with expandable metal
stents

Mario Fava P, Oscar Contreras O, Soledad Loyola Z,
Francisco López K.

Background: Expandable metal stents can be used as a palliative or pre surgical method to decompress obstructing colonic carcinomas. Aim: To assess the effectiveness of these stents in the treatment of obstructive colonic carcinoma. Patients and methods: Expandable metal stents were placed in nine patients with the diagnosis of colorectal carcinoma and with clinical and radiographic signs of intestinal obstruction. Stents were placed under fluoroscopic guidance in nine patients and with endoscopic help in 2. The indications were palliative treatment in 7 and pre surgical decompression in 2 patients. Results: Stent placement was successful in all patients. One patient presented a self limited rectal bleeding after the procedure. Obstruction was relieved in less than 24 hours after the procedure. Conclusion: Expandable metal stent placement is an effective means of relieving intestinal obstruction caused by colorectal carcinoma.
(Key Words: Colorectal; Intestinal obstruction; Neoplasm; Stents)

Recibido el 5 de mayo, 1999. Aceptado en versión corregida el 26 de agosto, 1999.
Departamentos de Radiología y de Cirugía Digestiva, Pontificia Universidad Católica de
Chile

En nuestro país, el cáncer colorrectal es la causa más frecuente de obstrucción de intestino grueso1,2. Aproximadamente 8 a 30% de los pacientes con cáncer colorrectal presentan una obstrucción en su evolución2.

En Chile, numerosas publicaciones han mostrado cifras de mortalidad y morbilidad que oscilan entre 5,8-47% y 15-76% respectivamente1-3. El tratamiento del paciente con carcinoma colorrectal resecable y obstrucción intestinal requiere, en la mayoría de los casos, de un procedimiento en dos etapas: Una colostomía descompresiva con resección del tumor, seguida de anastomosis diferida o bien colostomía descompresiva seguida por resección tardía del tumor y anastomosis. En los últimos años ha surgido un enfoque más agresivo que consiste en la anastomosis primaria, con lavado intraoperatorio del colon. Esta técnica permite un tiempo de hospitalización más corto, pero requiere un tiempo quirúrgico más prolongado que el procedimiento en dos etapas, y no permite corrección de las condiciones generales del paciente4,5.

En los pacientes que no son candidatos para una resección debido al alto riego quirúrgico y/o múltiples metástasis a otros órganos, la realización de una cirugía paliativa con colostomía o derivación interna (anastomosis entero-cólica o colo-cólica) pueden ser las únicas opciones terapéuticas.

Recientemente, ha surgido la opción del tratamiento de la obstrucción colorrectal con endoprótesis metálicas autoexpandibles, como un método de descompresión paliativa o bien prequirúrgica, para permitir una adecuada preparación intestinal y mejoramiento de las condiciones generales del paciente.

El objetivo de esta comunicación es evaluar la utilidad de las endoprótesis metálicas en el tratamiento de la obstrucción colorrectal secundaria a una neoplasia maligna.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. El procedimiento se realizó en nueve pacientes, 5 hombres y 4 mujeres, con edades entre 55 y 80 años, portadores de un adenocarcinoma colorrectal y que durante su evolución cursaron con un cuadro de obstrucción intestinal a nivel del recto sigmoides. El procedimiento fue realizado como tratamiento paliativo en siete casos (alto riesgo quirúrgico y/o múltiples metástasis a distancia) y como descompresión para preparación pre-quirúrgica en dos casos. Se obtuvo consentimiento informado en todos los pacientes.

Técnica. Se utilizó una endoprótesis metálica de acero inoxidable autoexpansible Wallstent (Schneider, Minnesota, USA) de 20 mm de diámetro y 55 mm de largo.

Los procedimientos fueron realizados mediante visión fluoroscópica en todos los casos y en dos, asociada a endoscopia para franquear la lesión. Se efectuaron bajo sedación y analgesia endovenosa, monitorización continua de registro electrocardiográfico, saturación de oxígeno y control de presión arterial. Con el paciente en posición supina, se introdujo una sonda nelaton en la ampolla rectal, a través de la cual se inyectó medio de contraste yodado hidrosoluble y aire, con el fin de definir con precisión el sitio de obstrucción.

Posteriormente, se introdujo a través de la sonda nelaton un catéter y un guía metálico, que fueron avanzados a través de la región rectosigmoidea, hasta alcanzar la lesión obstructiva, la que se franqueó con el guía. El catéter se avanzó sobre el guía y se inyectó medio de contraste yodado hidrosoluble para precisar la longitud del tumor y, de acuerdo a ella, se eligió el tamaño de la endoprótesis que cubriera totalmente la lesión.

Se retiró el catéter y se avanzó el sistema de instalación de la endoprótesis metálica (Figura 1). Después de la colocación de la endoprótesis se comprueba su posición y permeabilidad.

FIGURA 1. Técnica de instalación de la endoprótesis: 1a: La lesión es atravesada con el guía, posicionando la endoprótesis. 1b: La endoprótesis instalada. 1c: Prótesis en expansión completa.

Se realizó control con radiografía de abdomen 24 h después, para evaluar la posición de la endoprótesis y los cambios en la apariencia de la obstrucción intestinal.

Durante las primeras 24 h los pacientes se mantuvieron en régimen cero con hidratación endovenosa. No es necesaria la utilización posterior de laxantes o ablandadores fecales.

RESULTADOS

La instalación de la endoprótesis fue exitosa en todos los pacientes, con un tiempo promedio de instalación de 1 h, logrando regresión clínica y radiológica de su obstrucción intestinal en menos de 24 h (la Figura 2 muestra un caso representativo). En los pacientes en los cuales el procedimiento se realizó como método descompresivo prequirúrgico, fue posible preparar el colon antes de la operación y proceder con resección del tumor y anastomosis en un tiempo, transcurriendo aproximadamente tres días entre el procedimiento y la cirugía (tiempo ideal entre 2 y 3 días). Los restantes siete pacientes en que el procedimiento fue utilizado como tratamiento paliativo fueron dados de alta en promedio dos días después de instalada la endoprótesis. Un paciente presentó sangrado rectal escaso, sin compromiso hemodinámico, que cedió en forma espontánea dentro de las horas siguientes al procedimiento.

FIGURA 2. 2a: Se observa una neoplasia anular estenosante en recto (flecha). 2b: Luego de instalada la endoprótesis se ha recuperado permeabilidad a través de la lesión. 2c: En el scanner de control se observa la endoprótesis completamente expandida (flecha).

 

Se utilizó endoscopia coadyuvante en dos casos, con el fin de facilitar el paso del guía a través de la lesión, ya que existía una estenosis preoclusiva.

Seguimiento. Los pacientes fueron controlados mensualmente sin observarse desplazamiento u obstrucción de la endoprótesis. Todas las endoprótesis se mantuvieron permeables hasta el momento del fallecimiento o último control (Tabla 1).

Tabla 1. Características de los pacientes y su evolución

Edad Sexo Localización Técnica Indicación Seguimiento
(años)   del tumor      

79 M Sigmoides Fluoroscopia Paliativo Fallece a los 9 meses
          Prótesis permeable
80 F Recto Fluoroscopia Pre quirúrgico Preparación
          quirúrgica satisfactoria
71 M Sigmoides Fluoroscopia + Paliativo Fallece a los 14 meses
      endoscopia   Prótesis permeable
72 M Recto Fluoroscopia Paliativo Fallece a los 2 meses
          Prótesis permeable
75 M Sigmoides Fluoroscopia Paliativo Fallece a los 8 meses. Infarto
          coronario. Prótesis permeable
79 F Recto Fluoroscopia Paliativo Sangrado rectal post
          procedimiento. Fallece a los
          4 meses. Prótesis permeable
55 M Recto Fluoroscopia + Pre quirúrgico Preparación
      endoscopia   quirúrgica satisfactoria
53 F Recto Fluoroscopia Paliativo Evolución sin complicaciones a
          3 meses. Prótesis permeable
71 F Sigmoides Fluoroscopia Paliativo Evolución sin complicaciones a
          3 meses. Prótesis permeable

DISCUSIÓN

La obstrucción intestinal aguda secundaria a la presencia de carcinoma colorrectal es una urgencia médico-quirúrgica que conlleva una alta mortalidad y morbilidad6. Se ha comunicado que cuando los pacientes presentan una obstrucción intestinal por una neoplasia maligna colorrectal, la enfermedad está en una etapa avanzada. Las opciones terapéuticas para la obstrucción del colon izquierdo incluyen tres tipos de procedimientos quirúrgicos: a) la creación de una ostomía derivativa proximal; b) un procedimiento en dos etapas con resección del tumor y colostomía, en la primera etapa, y creación de una anastomosis intestinal en una segunda (operación de Hartmann); y c) la resección del tumor con anastomosis primaria con lavado intraoperatorio del colon.

En los pacientes con alto riesgo quirúrgico y/o aquellos con múltiples metástasis a distancia, las endoprótesis metálicas han sido usadas como un tratamiento paliativo primario7,8. Esta técnica ha sido descrita recientemente y los primeros casos efectuados con intención paliativa fueron publicados en 1993 por Itabashi9 y con fines descompresivos en 1994 por Tejero10. El uso de endoprótesis metálicas también ha sido descrito como tratamiento paliativo en los pacientes con fístula colovesical11.

La instalación de una endoprótesis metálica es mínimamente invasiva, no requiere preparación del paciente y ofrece un alivio casi inmediato de los síntomas.

La instalación de endoprótesis también da tiempo para el estudio de etapificación del tumor, realizar preparación prequirúrgica y efectuar cirugía en una sola etapa, sin mayores complicaciones12-15. En nuestra experiencia se obtuvo resultados similares a publicaciones anteriores, presentándose una complicación menor autolimitada, que correspondió a sangrado rectal. Han sido descritas potenciales complicaciones que incluyen16:

a) Perforación colónica debido a que el tumor colorrectal tiene áreas de necrosis que pueden ser perforadas por efecto de la dilatación de la endoprótesis metálica o manipulación del guía y catéter. Esta complicación debe ser detectada precozmente y tratada como una emergencia quirúrgica. b) Sangrado colorrectal debido a trauma causado por manipulación de guías metálicos y catéteres. Es una de las complicaciones que se presenta con mayor frecuencia, es autolimitada y de resolución espontánea. c) Migración protésica después de una adecuada instalación, lo que causa reaparición de obstrucción intestinal. Esta complicación se detecta usualmente en la radiografía de abdomen o en enema baritado. Estos pacientes deben ser tratados mediante la instalación de una nueva endoprótesis.

Contraindicaciones: a) absoluta, la existencia de una perforación espontánea de la neoplasia colónica y b) relativa, la presencia de lesiones multifocales con distinto grado de estenosis del lumen.

En resumen, el manejo de obstrucciones colorrectales malignas con endoprótesis metálicas es un medio efectivo y seguro para restablecer el tránsito intestinal, especialmente en los casos de una obstrucción aguda. Este procedimiento evita la cirugía de urgencia y permite una adecuada preparación colónica y estabilización del paciente para una cirugía programada —que conlleva menor morbilidad y mortalidad—, como también una adecuada etapificación de la enfermedad tumoral. Las endoprótesis también pueden ser usadas como un tratamiento paliativo en aquellos pacientes con tumor colónico diseminado y/o en pacientes que son pobres candidatos quirúrgicos.

Correspondencia a: Dr. Mario Fava P. Servicio de Radiología Intervencional y Terapia Precutánea, Hospital Clínico Universidad Católica de Chile. Marcoleta 347, 2º piso. Santiago-Chile. Fono: 6863704-6863448. Fax: 633 6762.

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