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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.8 Santiago ago. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999000800011 

Síndrome de Down e hipertiroidismo. 
Comunicación de 3 casos

Association of Down syndrome and 
hyperthyroidism. Report of three cases

Jorge Sanz R.  

We report three patients with Down syndrome that developed a hyperthyroidism. A 25 years old female and a 18 years old male had Basedow Graves disease and were treated with radioiodine. A 19 years old male had a Hashitoxicosis and is presently being treated with propylthiouracyl. Clinical and subclinical thyroid dysfunction is frequent in patients with Down syndrome and the risk increases with age. Therefore a surveillance with yearly TSH measurements should be done in these patients, since signs and symptoms of thyroid disease are barely detected in them. Hypothyroidism is the most frequent dysfunction but hyperthyroidism is also associated to Down syndrome.
(Key Words: Down syndrome; Hyperthyroidism; Hypothyroidism; Thyroiditis, autoimmune)
Recibido el 22 de abril, 1999. Aceptado el 6 de mayo, 1999.
Departamento de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios  Santiago de Chile
La asociación entre la trisomía 21 o síndrome de Down e hipotiroidismo es bien conocida, es así que la frecuencia de hipotiroidismo congénito se ha encontrado en 1-6% de los pacientes con síndrome de Down1, la prevalencia de hipotiroidismo adquirido en niños y adultos con el síndrome de Down varía de 13-54%, sin embargo la asociación de hipertiroidismo con el síndrome de Down se ha publicado con menor frecuencia y, en general, como casos aislados2. Se comunican 3 casos de la asociación de hipertiroidismo con síndrome de Down.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1. Mujer nacida de madre de 28 años. A los 11 años 9 meses tuvo su menarquia. A los 13 años de edad se le realizó un ecocardiograma que fue normal y exámenes tiroideos que eran normales con TSH medida por ensayo inmunorradiométrico (IRMA) 3,6 mUI/L (vn 0,3-5,0 mUI/L) y T4 medida por radioinmunoensayo (RIA) 8,6 ug/dl (vn 4,5-11,5 ug/dl). A los 25 años se le encontró bocio y se le diagnosticó hipertiroidismo con T4 21 ug/dl, T3 500 ng/dl (vn 65-200 ng/dl) y TSH 0,01 uUI/L, casi en forma simultánea se detectó diabetes mellitus tipo I por la presencia de los síntomas de poliuria, polidipsia y polifagia con descenso de peso, por lo cual actualmente está en tratamiento con insulina en doble dosis. En el examen la paciente presentó un bocio difuso de aproximadamente 50 g, ausencia de signos oculares y escasos signos de tirotoxicosis. Se inició tratamiento con propiltiouracilo (PTU) en dosis de 300 mg/día y debido a la concomitancia de ambas patologías y para lograr un control más seguro y rápido del hipertiroidismo se decidió, 5 meses más tarde, dar tratamiento con yodo radioactivo. Se le indicó 6 mCi, con una captación de 24 h de 77%. La paciente siguió hipertiroidea y sin cambios oculares por lo cual 10 meses más tarde se decidió dar una segunda dosis de radioyodo que está en espera.

Caso 2. Hombre nacido de madre de 38 años. A los 17 años se le realizó ecocardiograma que reveló mixomatosis tricuspídea y mitral leve, más estenosis pulmonar leve, motivo por el cual inició controles en cardiología, 2 años después su cardiólogo tratante le detectó taquicardia, por lo que le solicitó pruebas tiroideas que revelaron TSH 0,01 uUI/L, T4 22 ug/dl y T3 302 ng/dl, con lo cual lo derivó a nuestro departamento. En el examen se constató la presencia de un bocio de 30 g difuso, vitiligo en la cara y extremidades, ausencia de signos oculares y otros signos sugerentes de tirotoxicosis. La oftalmometría fue de 16 mm en ambos ojos. Se inició PTU en dosis de 300 mg/día dosis, que se redujo a la mitad debido a eutiroidismo de laboratorio 2 meses después y se suspendió 2 meses más tarde, debido a hipotiroidismo con TSH 21 uUI/L. Nueve días más tarde con una T4 de 24 ug/dl se reinició el PTU, tratamiento que se mantuvo durante 9 meses en que por TSH de 5,6 uUI/L se suspendió. Un mes más tarde recayó con TSH 0,02 uUI/L, T4 15 ug/dl y T3 223 ng/dl, por lo que se completó el estudio con anticuerpos antitiroglobulina 149 (vn <100), anticuerpos antitiroperoxidasa (antiTPO) 240 (vn <50), anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAb) índice de inhibición 80% (vn hasta 11%) y captación de yodo radioactivo de 6 y 24 h, cuyo resultado fue 17 y 24%. En base a los exámenes que mostraron un radio T3/T4 <20, con una captación de radioyodo no muy alta, y al comportamiento al tratamiento con desarrollo rápido de hipotiroidismo, se consideró que el paciente cursó con anticuerpos estimulantes contra el receptor de TSH en el contexto de una enfermedad de Hashimoto, por lo cual se reinstaló el tratamiento con PTU con el cual lleva 5 meses en dosis decrecientes, actualmente se mantiene eutiroideo con 100 mg/día y con vigilancia mensual de exámenes tiroideos para evitar el desarrollo de hipotiroidismo.

Caso 3. Hombre nacido de madre de 41 años. A los 18 años de edad es traído por su madre con historia de descenso de peso, temblor, mayor sudoración y aumento de volumen tiroideo. En el examen se constata taquicardia de 120 x', ausencia de signos oculares con oftalmometría de 15 mm en ojo derecho e izquierdo y bocio estimado en 60 g, los exámenes revelaron TSH <0,01 uUI/L, T4 12,9 ug/dl y T3 268 ng/dl. Se inició tratamiento con PTU con lo cual completó 1 año y se suspendió, sin embargo 1 mes más tarde presentó TSH 0,09 uUI/L, T4 14,1 ug/dl y T3 405 ng/dl y los TRAb son 81,7% por lo que se reinició el PTU y se envió a tratamiento con radioyodo, recibiendo 9 mCi con una captación previa de 77%. Cinco meses más tarde presentó hipotiroidismo por lo que se inició tratamiento sustitutivo con levotiroxina. Su ecocardiograma es normal.

DISCUSIÓN

El síndrome de Down es causado por un exceso de material del cromosoma 21, generalmente como una trisomía libre. Nuestros pacientes no tienen estudio cromosómico, sin embargo el aspecto fenotípico del síndrome de Down es tan típico que el diagnóstico puede ser realizado desde el momento del nacimiento. La mayoría de los casos son trisomías libres que resulta de una no disyunción que ocurre en el momento de la primera (78%) o segunda división meiótica y se presenta en el 92,5% de los casos. Es bien conocido que el riesgo aumenta a mayor edad materna y sin relación con la edad paterna. Hook comunica una incidencia de 9 en 1.000 RN vivos en mujeres de 40 años y Nazer de 13,5 en 1.000 para mujeres de más de 39 años. Uno de nuestros pacientes presentaba una anomalía cardíaca. En un estudio en Chile entre los años 1990-1997 se encontró una prevalencia de síndrome de Down al nacimiento de 2,35 por 1.000 y el 30,18% presentaba cardiopatía congénita asociada3.
Existe una alta prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome de Down, particularmente de hipotiroidismo clínico y subclínico debido a enfermedad tiroidea autoinmune y que aumenta con la edad4,5. La prevalencia de hipertiroidismo en el síndrome de Down parece no ser diferente de la población general, así en un estudio de 151 pacientes, con síndrome de Down, no se encontró alguno con hipertiroidismo y en otro estudio de 138 pacientes de 2-59 años de edad, se encontró una frecuencia de disfunción tiroidea de 21,7%, de los cuales sólo 2 (1,4%) tenían hipertiroidismo6.

El espectro clínico del hipertiroidismo es variable, así los casos 1 y 3 corresponden al curso clásico de la enfermedad de Basedow Graves, sin embargo el caso 2 es posible que tenga una tiroiditis crónica autoinmune o enfermedad de Hashimoto, a lo cual se asocia la presencia de anticuerpos estimulantes contra el receptor de TSH, originando un hipertiroidismo conocido como Hashitoxicosis. Estos pacientes son mejor tratados con PTU, agregando levotiroxina tan pronto desarrollan el hipotiroidismo, este tratamiento se mantiene hasta que desaparecen las inmunoglobulinas estimulantes, después de lo cual el curso es incierto pero muchos, quizás todos estos pacientes, necesitarán tratamiento sustitutivo con levotiroxina con posterioridad como reflejo de la tiroiditis crónica subyacente7. La captación de radioyodo es útil para diferenciar el hipertiroidismo de otras causas de tirotoxicosis como son la tiroiditis subaguda, la tiroiditis silente o fase tirotóxica destructiva de una tiroiditis crónica que cursan con captación muy baja o ausente durante la fase de tirotoxicosis.

Mientras el síndrome de Down ocurre por igual en ambos sexos el hipertiroidismo tiene una predilección por el sexo femenino, sin embargo 2 de nuestros pacientes son del sexo masculino. Los síntomas de disfunción tiroidea pueden ser no reconocidos en pacientes con síndrome de Down, debido a la incapacidad en grado variable que tienen para comunicar sus síntomas, sin embargo en nuestros pacientes llama la atención la escasa signología de la tirotoxicosis, en este sentido se han descrito alteraciones tiroideas en pacientes con síndrome de Down sugerentes de un síndrome de resistencia generalizada a hormonas tiroideas con TSH y T3 y T4 elevadas, por lo que me animo a hipotetizar que la falta de expresión clínica de la tirotoxicosis, en algunos de estos pacientes, se deba a un cierto grado de resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas. Dado que la expectativa de vida y la frecuencia del síndrome de Down está aumentando, la frecuencia de la enfermedad tiroidea en este síndrome será más frecuente8. Tanto la hiper como la hipofunción tiroidea no tratada, puede tener un impacto significativo en la conducta y funcionamiento de personas con síndrome de Down, por lo que, en consideración a la alta prevalencia de disfunción tiroidea en estos pacientes, es mandatorio el estudio de función tiroidea anual desde el momento del nacimiento, bastando para ello la medición de TSH. Si bien es muy frecuente la hipofunción tiroidea, se debe tener presente que el hipertiroidismo también se asocia a este síndrome y puede pasar desapercibido si no se busca en forma dirigida.

REFERENCIAS

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4. BAXTER R, MARTIN F, MYLKES K, LARKINS R, HEYMA P, RYAN L. Down syndrome and thyroid function in adults. Lancet 1975; 25: 794-6.         [ Links ]

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7. BHOWMICK S, GRUBB P. Management of multiple antibody mediated hyperthyroidism in children with Down's syndrome. South Med J 1997; 90: 312-5.         [ Links ]

8. JOHNSON J, COOK A. Hyperthyroidism in patients with mongolism. J Clin Endocrinol Metab 1962; 22: 665-8.         [ Links ]