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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.8 Santiago ago. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999000800002 

TRABAJOS DE INVESTIGACION

Recanalización percutánea de
oclusiones crónicas de arterias ilíacas
con instalación primaria de Stent

Percutaneous revascularization and
primary stent placement for chronic
iliac artery occlusions

Mario Fava P, M Soledad Loyola Z

Background: Percutaneous transluminal angioplasty is a well established treatment method for aorto iliac stenoses. However its success is limited in arterial occlusions and vascular stent placement can improve the results. Aim: To assess the effectiveness of percutaneous revascularization with stent placement in patients with chronic iliac artery occlusions. Patients and methods: twenty six patients (18 male) aged 47 to 82 years, with iliac artery occlusions lasting six or more weeks were treated. Fourteen had involvement of common iliac artery, five had involvement of external iliac artery and seven of both. The occluded segment length ranged from 3.5 to 12 cm. According to the Society of Cardiovascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery classification, 22 patients had category 1 claudication, 10 were in category 2, 12 in category 3 and two in category 4. Results: A technical success was obtained in 23 patients and clinical success in 21. After the intervention, the anklearm index improved from 0.49 ± 0.12 to 0.88 ± 0.18 (p < 0.001). Permeability after 12 months of follow up was 81% and after 36 months, 65%. Four patients had complications; one had a vascular perforation, two had an acute occlusion and one had an asymptomatic distal embolization. All these were solved using endovascular techniques. Conclusions: Percutaneous revascularization with stent placement is a valid alternative to surgery in selected patients with chronic iliac artery occlusion.
(Key-words: Arterial occlusive diseases; Percutaneous transluminal angioplasty; Stents)

Recibido el 6 de julio, 1998. Aceptado en versión corregida el 28 de mayo, 1999.
Servicio de Radiología Intervencional y Terapia Endovascular, Hospital Clínico Pontificia
Universidad Católica de Chile.

En los últimos años, las técnicas de terapia endoluminal percutánea para el tratamiento de enfermedades vasculares oclusivas han tenido un gran desarrollo, llegando a ser en algunas localizaciones anatómicas la primera opción terapéutica.

La angioplastia transluminal percutánea (ATP) es un método establecido y efectivo en el tratamiento de estenosis aortoilíacas. En oclusiones el éxito es más limitado, aun cuando existen publicaciones que señalan la utilidad de la ATP en oclusiones ilíacas, con tasas de éxito técnico inicial de 75 a 100% y tasas de permeabilidad de 76-78% a 2 años1,2.

Las endoprótesis o stents vasculares fueron desarrollados inicialmente para el manejo de aquellos casos en que la respuesta a la ATP era deficiente, mejorándose los resultados inmediatos3-5. Su empleo se ha extendido al tratamiento de lesiones más complejas, como son las oclusiones vasculares.

La técnica de recanalización percutánea de oclusiones arteriales ilíacas, utilizando un guía angiográfico seguido de la instalación primaria de stents, ha sido descrita como un método terapéutico efectivo y seguro6-9.

Existen también comunicaciones que apoyan la utilidad de la terapia trombolítica en casos de obstrucción aguda y aun en obstrucciones crónicas10. Sin embargo, los resultados publicados de esta terapia en este tipo de lesiones son contradictorios3-5.

En la presente comunicación, describimos nuestra experiencia en el tratamiento de oclusiones crónicas de arterias ilíacas mediante la recanalización percutánea, utilizando stents metálicos autoexpandibles, evaluando su éxito técnico y permeabilidad a mediano plazo.

MATERIAL Y MÉTODO

Población. Entre 1992 y 1997, fueron tratados 26 pacientes (18 hombres y 8 mujeres), con edad promedio de 62 años (rango: 47-82 años), referidos a nuestra unidad para efectuar tratamiento endovascular de oclusiones ilíacas crónicas.

Las indicaciones de tratamiento incluyeron criterios clínicos y morfológicos. Todos los pacientes presentaban síntomas de enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores, con claudicación de esfuerzo o dolor de reposo y síntomas iniciados o agravados de 6 o más semanas de evolución. Morfológicamente se seleccionaron aquellas oclusiones ilíacas de <10 cm de longitud, con excepción de 1 paciente con oclusión de 12 cm de longitud que había rechazado el tratamiento quirúrgico.

La Tabla 1 resume las características clínicas y enfermedades coexistentes de los pacientes tratados. Según la clasificación clínica descrita por los comités de la Society of Cardiovascular Surgery/ International Society for Cardiovascular Surgery (SVS/ISCVS)11 y las modificaciones para evaluación e informe de los resultados de la terapia percutánea en enfermedad arterial oclusiva periférica, por Rutherford y Becker12 para cuantificar la enfermedad arterial periférica, 2 pacientes tenían claudicación en categoría 1; 10 pacientes en categoría 2; 12 en categoría 3 y 2 en categoría 4. No tuvimos pacientes con necrosis de tejidos.

Tabla 1. características clínicas
del grupo tratado

Pacientes n
26
%

Sexo: Hombres
18
69,2
  Mujeres
8
30,8
Patología asociada    
  Diabetes
9
34,6
  Tabaquismo
13
50,0
  Hipertensión
17
65,4
  Cardiopatía coronaria
14
53,8

El índice tobillo/brazo (ITB) fue medido en reposo antes y después del procedimiento. El ITB antes del tratamiento fue en promedio 0,49 ± 0,12 (rango 0,22-0,80).

La oclusión comprometía a la arteria ilíaca común en 14 casos, a la arteria ilíaca externa en 5 casos y a ambas en 7 casos. La longitud promedio del segmento ocluido fue de 5,3 ± 1,0 cm (rango 3,5-12 cm). Las lesiones oclusivas se clasificaron morfológicamente según los criterios de la SCVIR (Society of Cardiovascular Interventional Radiology)13. Hubo 12 pacientes en categoría 3 (oclusión < 5 cm) y 14 pacientes en categoría 4 (oclusión > 5 cm).

En cuanto al grado y la extensión de las lesiones, la enfermedad arterial oclusiva femoropoplítea e infrapoplítea fue clasificada como leve en 12 pacientes y moderada en 14 pacientes. Se consideró enfermedad oclusiva leve en aquellos pacientes con arteria femoral superficial (AFS) permeable o con lesiones estenosantes <50% del lumen y con al menos 2 arterias permeables a nivel de la pierna. Las estenosis >50% u oclusiones a nivel femoral superficial y sólo una arteria permeable a nivel de la pierna, se consideraron enfermedades oclusivas moderadas. Todos los pacientes tratados tenían arterias dorsales pedias o plantares permeables.

Angiografía: Todos los pacientes fueron evaluados mediante angiografía con sustracción digital previo al procedimiento terapéutico, que incluyó proyecciones frontales y oblicuas en caso necesario, evaluando desde la aorta abdominal a las extremidades inferiores. Este examen permitió evaluar la enfermedad oclusiva, seleccionar el sitio de acceso y la endoprótesis o stent más adecuados (tipo, longitud y diámetro).

Técnica de recanalización ilíaca:
Abordaje: En 18 casos el abordaje utilizado fue femoral retrógrado ipsilateral. En 4 casos se utilizó adicionalmente una punción femoral contralateral (abordaje femoral bilateral). El abordaje axilobraquial fue utilizado en 4 casos.

Recanalización: La técnica está descrita en detalle en múltiples publicaciones7. Básicamente, se realizó pasaje mecánico del segmento ocluido, utilizando un catéter tipo cobra 5 French y guías generalmente hidrofílicos (0,035) hasta alcanzar el lumen aórtico. En los casos en que se utilizó el abordaje axilobraquial y femoral contralateral, la recanalización se efectuó desde la aorta hasta alcanzar el lumen ilíaco distal a la oclusión.

No realizamos trombolisis en ninguno de los casos. A continuación se realizó ATP, utilizando un balón 1 mm menor al diámetro estimado para la arteria, seguida subsecuentemente de instalación de la endoprótesis autoexpandible, cubriendo completamente el segmento recanalizado. El diámetro del stent se seleccionó igualando el diámetro de la arteria adyacente permeable o la arteria contralateral, medido en la angiografía. Luego se realiza dilatación de la prótesis al diámetro nominal de ésta, sin sobredilatar. Las endoprótesis metálicas autoexpandibles utilizadas fueron no cubiertas en 19 casos, (Wallstent, Schneider) y en 4 casos, cubiertas con Poliester (Mintec y Passager, Boston Scientific Corporation). Se utilizaron 3 prótesis de 7 mm, 5 de 8 mm, 12 de 10 mm y 3 de 12 mm (diámetro promedio de 9,4 ± 1,5 mm). La longitud promedio del segmento cubierto por el stent fue de 6,4 ± 1,4 cm. Se efectuó un control angiográfico postprocedimiento, que incluyó los segmentos femoropoplíteo e infrapoplíteo.

Terapia coadyuvante: Una vez atravesado el segmento ocluido se administraron 5.000 U de heparina intraarterial en todos los casos. Quince pacientes estaban previamente recibiendo aspirina 100 mg/día.

Los pacientes fueron mantenidos por 24 h con heparina sistémica entre 500 y 1.000 U/h, según INR (1,5-2,5 valor normal) y luego, con aspirina 100 mg/d a permanencia.

Los 4 pacientes con endoprótesis cubiertas fueron mantenidos con anticoagulación oral por 6 meses (INR 1,5-2,5) y luego, con aspirina 100 mg/d a permanencia.

Evaluación de resultados: El éxito técnico inmediato fue definido cuando se logró la recanalización del segmento ocluido recuperando un lumen con un calibre normal, de contornos lisos, sin trombos en la superficie del stent, comparado con la arteria adyacente a la zona ocluida.

Seguimiento: Los pacientes fueron controlados clínica y ecográficamente (Doppler dúplex color) a los 1, 3, 6 y 12 m y luego anualmente. Se obtuvo historia y examen clínico, medición de presiones y cálculo del ITB.

El control angiográfico se efectuó a los 6 y 12 meses y luego anualmente en los pacientes en que el Doppler presentó alteraciones hemodinámicas significativas.

Las tasas de permeabilidad primaria (PP) y secundaria (PS) se describen de acuerdo a los criterios establecidos por Rutherford y Becker12. Permeabilidad primaria se consideró aquella luego del procedimiento inicial.

Falla en la PP fue definida como recurrencia de la lesión que requirió un procedimiento percutáneo adicional. Recurrencia se consideró una estenosis >50% medido, usando como referencia un segmento de arteria normal adyacente al stent u obstrucción completa. Permeabilidad secundaria fue definida como aquella lograda después de un procedimiento percutáneo adicional exitoso, en la región recanalizada.

Análisis estadístico: Los datos fueron tabulados y analizados utilizando la prueba t de Student para datos pareados y curvas de sobrevida actuarial de Kaplan Meier, para analizar PP y PS. Un valor de p <0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Los valores se expresan como promedio ± desviación estándar.

RESULTADOS

Resultado técnico inicial: Se logró recanalizar 23 de los 26 pacientes, lo que corresponde a un éxito técnico inicial de 88,5%. Las 3 fallas técnicas ocurrieron en pacientes con oclusiones en categoría 4 SCVIR (>5 cm de longitud). Once de los pacientes con oclusiones >5 cm fueron recanalizados. Ninguno de ellos tuvo complicaciones y fueron tratados posteriormente en forma quirúrgica. No hubo diferencia de éxito técnico entre lesiones de arteria ilíaca común vs arteria ilíaca externa.

Exito clínico: El éxito clínico, definido como mejoría en al menos 1 categoría SVS/ISCVS, se logró en 21/26 pacientes (80,8%), en 13 de ellos en 2 ó 3 categorías clínicas. Dos pacientes en categorías 2 y 3 respectivamente, que no mejoraron desde el punto de vista clínico, presentaban enfermedad oclusiva asociada en los territorios femoropoplíteo o infrapoplíteo (Tabla 2). Los 3 pacientes en que no fue posible recanalizar el segmento ocluido, permanecieron en su misma clasificación clínica (1 en categoría 2, 1 en categoría 3 y uno en categoría 4). El ITB mejoró de 0,49 ± 0,12 (rango 0,22-0,80) a 0,88 ± 0,18 (rango 0,24-1,0) después del procedimiento (p <0,001). La longitud promedio de las oclusiones fue de 5,3 ± 1,1 cm (rango, 3,5-12 cm).

Tabla 2. Resultados. Mejoría clínica según clasificación de SVS/ISVS

Categoría pre-canalización
Categoría post-recanalización
   
0
1
2
3
4

1   2 2 0 0 0 0
2 10 5 3 2 0 0
3 12 5 3 2 2 0
4   2 0 0 0 1 1

Número de pacientes en cada categoría clínica antes y después de la recanalización percutánea e instalación
de stent. Sólo tres pacientes no mejoraron clínicamente.

La Figura 1 muestra un caso representativo, con el resultado inicial obtenido y el control efectuado a 12 meses.

Figura 1a.

Figura 1b.

 

 

 

 

 

FIGURA 1 (a, b, c, ). Recanalización percutánea de una oclusión completa de arteria ilíaca común izquierda. (a) La angiografía muestra oclusión completa de esta arteria (flecha blanca) y reconstitución a nivel de arteria ilíaca externa. (b) Angiografía inmediatamente post angioplastia e instalación de la endoprótesis o stent, que muestra la arteria permeable, sin estenosis residual. (c) Control angiográfico obtenido a los 12 meses. Se observa permeabilidad del segmento recanalizado (flecha negra), de calibre conservado.

Figura 1c.

Complicaciones: Se observaron complicaciones inmediatas en 4 pacientes (perforación vascular, 1 caso (3,8%), oclusión aguda del segmento recanalizado, 2 casos (7,7%), embolización asintomática distal, 1 caso (3,8%)). Ninguna de las complicaciones prolongó el período de hospitalización ni requirió de cirugía. La perforación del segmento recanalizado fue diagnosticada por salida puntiforme de contraste desde el lumen y se resolvió instalando una endoprótesis cubierta. Las dos oclusiones agudas se resolvieron con trombolisis local, utilizando infusión directa de urokinasa y asociando anticoagulación oral durante 6 meses. La embolia distal comprometió a una rama segmentaria de la arteria tibial posterior, fue un hallazgo asintomático de la angiografía control y sólo requirió anticoagulación. No hubo mortalidad en el grupo tratado.

Resultados del seguimiento: El tiempo de seguimiento promedio fue de 21,4 meses, con un rango de 3 a 48 meses.

La PP a 12 meses fue de 81% y a 36 meses, de 65%, si se consideran los 23 pacientes recanalizados. Si se consideran todos los pacientes incluyendo las fallas técnicas, la PP a 12 meses fue de 72% y a 36 meses, de 57,3% (Figura 2).

FIGURA 2. permeabilidad primaria: curva de sobrevida actuarial de Kaplan-Meier de los 26 pacientes en estudio. La curva indica la tasa de permeabilidad primaria acumulada (porcentaje) durante 3 años de seguimiento post recanalización. La curva continua grafica la curva de los 23 pacientes recanalizados. La curva entrecortada incluye los pacientes no recanalizados. Las cifras sobre la curva señalan la población en riesgo en el tiempo.

 

 

 

 

 

La PS fue de 82% a 12 meses y 67% a 36 meses, considerando los pacientes recanalizados y 72,5% a 12 meses y 59% a 36 meses, incluyendo las fallas técnicas (Figura 3).


FIGURA 3. Permeabilidad secundaria: curva de sobrevida actuarial de Kaplan-Meier de los 26 pacientes en estudio. La curva indica la tasa de permeabilidad secundaria acumulada (porcentaje) durante 3 años de seguimiento post recanalización. La curva continua grafica la curva de los 23 pacientes recanalizados. La curva entrecortada incluye los pacientes no recanalizados. Las cifras sobre la curva señalan la población en riesgo en el tiempo.

 

 

 

DISCUSIÓN

El tratamiento quirúrgico ha sido el método terapéutico de elección de la enfermedad oclusiva aortoilíaca. En los últimos años, las técnicas de tratamiento percutáneo endoluminal han tenido un gran desarrollo y, en determinados casos, se han transformado en el tratamiento de primera elección. La ATP asociada o no a la colocación de stents es un método de tratamiento aceptado en estenosis de arterias ilíacas, con resultados de permeabilidad a largo plazo comparables a los quirúrgicos2,3,6. En los pacientes con oclusiones ilíacas completas persiste mayor controversia. Los primeros resultados publicados eran poco satisfactorios y con altas tasas de complicaciones4. Sin embargo, existen comunicaciones más recientes que señalan la utilidad de la ATP en oclusiones ilíacas, con tasas de éxito técnico similares a las quirúrgicas -de 75-100%- y tasas de permeabilidad de 76-78% a 2 años2,3,6.

Vorwerk et al demostró que la colocación primaria de stents en arterias ilíacas es segura y efectiva, con tasas de permeabilidad primaria y secundaria de 78% y 88% a 4 años8. Esto ha sido posible gracias a los avances en los materiales tanto de catéteres como de las endoprótesis, paralelamente al mejor conocimiento de los sitios de acceso, mejor técnica y mayor experiencia del operador.

El éxito técnico depende, entre otros factores, de la longitud del segmento ocluido, hecho del que deriva la clasificación y recomendaciones para efectuar terapia percutánea del SCVIR. En nuestra serie, en los pacientes con oclusiones < 5 cm (categoría 3 SCVIR), el éxito técnico fue 100%. En los pacientes con oclusiones >5 cm, el éxito técnico fue de 79%. Las oclusiones <5 cm son ideales para recanalizar percutáneamente. Las oclusiones entre 5 y 10 cm de longitud es razonable intentar aunque con menor éxito técnico. En casos de oclusión >10 cm, se puede intentar recanalizar percutáneamente, sólo en seleccionados casos en que no exista otra alternativa.

El resultado clínico depende no sólo de la enfermedad vascular oclusiva a nivel ilíaco sino también a otros niveles. En los dos casos en que se logró éxito técnico, sin mejoría clínica, existía enfermedad oclusiva distal, que no permitía mejoría notoria desde el punto de vista clínico. En los otros 9 pacientes con enfermedad oclusiva asociada distal, se logró mejoría clínica, sin alcanzar un nivel asintomático. En aquellos pacientes con enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores, en múltiples segmentos es posible plantear una terapia mixta, con recanalización percutánea a nivel ilíaco y corrección quirúrgica distal, lo que reduciría significativamente la complejidad de la cirugía requerida, especialmente en aquellos con patologías concomitantes que les confieren mayor riesgo quirúrgico14.

Técnica: Además de utilizar el acceso femoral ipsi y contralateral es posible recanalizar las arterias ilíacas desde la extremidad superior, lo que es de gran utilidad cuando las oclusiones ilíacas son bilaterales. En algunos casos es posible utilizar el abordaje retrógrado desde la arteria poplítea ipsilateral.

Diferentes técnicas de recanalización han sido comunicadas, de las cuales la más empleada es la recanalización, utilizando solamente el catéter y un guía hidrofílico, predilatación con balón e instalación primaria de stent.

La terapia trombolítica concomitante, utilizando infusión directa de urokinasa, estreptokinasa o activador tisular del plasminógeno (tPA) está en discusión. La fibrinolisis o trombolisis ha sido recomendada por algunos autores, que afirman que es de utilidad para mejorar el éxito técnico inicial. Su principal indicación estaría dada por oclusiones agudas, con trombo reciente, transformando la oclusión completa en una estenosis, que es más fácil de tratar y que permitiría disminuir las complicaciones embólicas10,15.

Nosotros no hemos utilizado trombolisis para la recanalización de estos casos, pues no es clara su utilidad en oclusiones crónicas, su costo es alto, requiere largo tiempo de infusión y existen riesgos hemorrágicos asociados a su uso7,8, sin disminuir la embolización distal.

Su principal utilidad estaría dada por el tratamiento de las complicaciones trombóticas o embólicas6. La Figura 4 grafica nuestra proposición de manejo endovascular para la oclusión crónica ilíaca.


Complicaciones: Las complicaciones observadas en esta serie fueron 15,4%, las que se resolvieron por la misma vía percutánea y no requirieron cirugía ni prolongaron la estadía hospitalaria.

La principal complicación de la recanalización ilíaca es la embolización distal y ésta es poco frecuente con la instalación primaria de stent. De ocurrir, es posible tratarla en forma percutánea en la mayoría de los casos, con baja frecuencia de embolectomía quirúrgica (1%)7,8. Para evitar este tipo de complicación no se debe sobredilatar la endoprótesis con el balón, de manera que no se filtren fragmentos a través de ella.

El tratamiento percutáneo no tiene mortalidad asociada a diferencia del tratamiento quirúrgico que tiene mortalidad comunicada de 1,8-3,8%16-20. La incidencia de complicaciones quirúrgicas es de 14-31% (infarto al miocardio, de 0,5-3,0%; hemorragia, 1,8-2,5%; insuficiencia renal aguda, 0,3-5%; infección de la prótesis, 0,2-1%; infección de la herida, 3%, entre otras)16-20.

Las tasas de permeabilidad alcanzadas en nuestra serie son comparables a otros datos publicados, como Colapinto2 que muestra permeabilidades a los 2 años primaria y secundaria respectivamente, de 76% y 80%. Otros autores publican tasas de PP de 78% y PS de 88% a 4 años8. Los resultados de las distintas publicaciones son difíciles de comparar pues las técnicas son diferentes y el seguimiento es limitado.

Nuestros resultados apoyan que la recanalización percutánea de arterias ilíacas en pacientes seleccionados y con técnicas perfeccionadas es un procedimiento de alto éxito técnico y con tasas de complicaciones aceptables, las que generalmente son tratadas también percutáneamente y que no tiene mortalidad asociada, a diferencia de lo publicado en la literatura quirúrgica16-20.

Los resultados del seguimiento del tratamiento percutáneo de la enfermedad arterial oclusiva, con obstrucción completa ilíaca son alentadores y ofrecen una alternativa al tratamiento quirúrgico en casos seleccionados. El tratamiento percutáneo tendría un rol especial en pacientes con patología asociada, que conllevan un mayor riesgo quirúrgico.

Este tipo de terapia también debe plantearse como alternativa de elección en pacientes de edad avanzada, con enfermedad vascular multisegmentaria, en que la recanalización ilíaca permitiría reducir la complejidad de la cirugía requerida en la revascularización de extremidades inferiores del enfermo vascular.

Los resultados publicados seguramente serán mejorados con el desarrollo de nuevas tecnologías como la aplicación de los nuevos dispositivos, para trombectomía y tromboaspiración percutánea, que podrían ayudar a recanalizar oclusiones recientes o agudas y mejorar el rendimiento de la terapéutica percutánea en los enfermos con oclusión vascular.

Correspondencia a: Dr. Mario Fava P. Marcoleta 367, Hospital Universidad Católica de Chile. Fono: 686 34 86; Fax: 633 67 62.

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