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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.8 Santiago ago. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999000800001 

EDITORIAL

Helicobacter pylori: La
revolución bacteriológica.

Helicobacter pylori. The
microbiological revolution

The finding of H pylori in the gastric mucosa has changed the understanding of the pathogenesis of common diseases of the stomach and duodenum. The bacteria causes acute and chronic gastritis and is the precursor of peptic ulcers, gastric lymphoma and gastric cancer. The most common test used to diagnose the infection is the urease test on a gastric biopsy but an endoscopy must be performed to obtain the biopsy. Determination of serum levels of IgG appears the most suitable test to perform in large population studies. Patients with peptic ulcers, gastric lymphoma and early gastric cancer should be treated. Combinations of antibiotics such as amoxicillin, chlaritromycin and a proton pump inhibitor have yielded the best results in erradicating H pylori. Unfortunately this therapy is expensive and new combinations should be explored. Vaccination should be the treatment of choice for prevention and erradication in countries like Chile with high infection rate. Preliminary results are encouraging.
(Key Words: Antibiotics, combined; Gastric mucosa, Gastritis; Helicobacter pylori; Lymphoma; Peptic ulcer; Vaccines)

La identificación del Helicobacter pylori en la mucosa gástrica y sus efectos sobre la fisiología del estómago, causaron una verdadera revolución en el conocimiento de la fisiopatología gastroduodenal. El enfoque tradicional, dirigido principalmente a explicar las úlceras gastroduodenales como alteraciones de la secreción gástrica de ácido, debió ser modificado hasta alcanzar una comprensión más profunda de las características biológicas de la bacteria y de su influencia sobre la fisiología y fisiopatología del estómago.

Es la infección crónica más frecuente en la especie humana1 y se reconoce que es el agente causal de la gastritis aguda y crónica activa, condición frecuente en extensas áreas del mundo como es América Latina, donde puede comprometer hasta el 70% de la población2. En estas áreas, además, se ha observado que la infección se adquiere con frecuencia en la infancia, especialmente en los estratos socio-económicos bajos, lo que puede determinar la patología digestiva que se desarrollará posteriormente3.

La gastritis por H pylori es la condición precursora y causal de la úlcera péptica, del linfoma de bajo grado y del cáncer gástrico. La relación entre la infección por H pylori, la gastritis aguda y crónica, predominantemente antral y la úlcera péptica (casi todas las úlceras duodenales y la mayoría de las úlceras gástricas), ha sido muy claramente establecida, lo que ha resultado en que la erradicación de la bacteria prácticamente elimina las recurrencias ulcerosas. Por lo tanto, no debe aceptarse como refractario ningún paciente ulceroso, en quien no se hayan agotado los esfuerzos para erradicar la bacteria.

La relación entre infección por H pylori y cáncer gástrico ha recibido fuerte apoyo epidemiológico y experimental, al punto que la OMS designó al H pylori como agente cancerígeno de grado 14. Se estima que la erradicación del H pylori reduciría la incidencia del cáncer gástrico en 60%. Pacientes con cáncer gástrico incipiente, resecado por vía endoscópica o cirugía, deben tratarse. Es de criterio individual el tratar parientes cercanos de pacientes con cáncer gástrico.

También es sólida la evidencia de una relación entre la infección por H pylori y el linfoma gástrico de tipo maltoma. Si bien éste es un tumor infrecuente, se han observado casos de regresión completa de linfomas gástricos de bajo grado, limitados a la mucosa y submucosa después de la erradicación del H pylori.

Se ha postulado que la infección por H pylori y la gastritis crónica se relacionan con la dispepsia, especialmente la de tipo ácido o pseudo ulceroso, condición muy frecuente en la práctica diaria. A pesar de que se han observado algunos casos de mejoría sintomática después de la erradicación del H pylori, numerosos estudios no han podido encontrar una evidencia concluyente en este sentido.

No hay razón para investigar ni tratar sujetos asintomáticos, ya que ésto consumiría una enormidad de recursos.

En seguida debemos precisar cuál es el método más efectivo y práctico para diagnosticarla. Los métodos diagnósticos usados hasta ahora son la endoscopia y la pesquisa de la bacteria en biopsias de mucosa antral, por cultivo o por métodos histológicos, los que son caros y lentos5, o por detección de la ureasa en la biopsia (placa de agar con úrea y rojo fenol), un método que es más rápido y barato. Sin embargo, en todas estas situaciones para obtener la biopsia es necesaria la endoscopia digestiva, un procedimiento invasivo, cuyo uso resulta limitado cuando se desea hacer estudios poblacionales. Como alternativas menos invasivas existen la prueba del aire espirado y la serología. En la prueba del aire espirado se administra una comida que contiene úrea marcada con C-13 (también se puede usar C-14) y se mide el aumento en la eliminación de 13CO2 en aire espirado que es liberado por acción enzimática de la ureasa bacteriana, cuando el H pylori está en el estómago. La limitación de este último estudio es su alto costo. El método serológico determina los niveles de IgG en la sangre y aparece como el de costo más adecuado para estudios epidemiológicos6.

Otro aspecto importante es determinar cuál es el tratamiento de la infección. No existe un tratamiento ideal que sea efectivo, fácil, libre de efectos colaterales, simple y barato. Los métodos más exitosos han sido, hasta el momento, los que han usado un inhibidor de la bomba de protones y combinaciones de antibióticos, como la claritromicina y amoxicilina, o metronidazol. El mayor inconveniente de esta combinación es su alto costo. En un reciente Consenso Latinoamericano, la experiencia de los distintos países es que la erradicación del H pylori se alcanza en más del 90% de los pacientes tratados con esta modalidad, siendo los resultados, con el esquema de administración por 14 días, numéricamente superiores a la administración por 10 días y ésta a su vez es superior a la administración por 7 días. También se señaló que en América Latina hay con frecuencia resistencia del H pylori al metronidazol, lo que hace poco recomendable usar esta droga a pesar de su bajo costo.

Hay numerosos esquemas terapéuticos, incluyendo algunos que usan, aparte del inhibidor de la bomba de protones, sales de bismuto y metronidazol o tetraciclina, con éxito variable8,9. Estudios preliminares en Perú, Colombia y Brasil sugieren que otros esquemas que incluyen la furazolidona y un antagonista H2 de la histamina pueden ofrecer una variedad terapéutica de buen rendimiento, buena tolerancia y bajo costo.

Un problema de la mayor importancia, que se había planteado en algunos países como Colombia, era la alta tasa de reinfección que haría ineficaz la erradicación en esta parte del mundo10. Sin embargo, estudios en población hospitalaria en Chile han demostrado que la reinfección en adultos es baja en nuestro país, alrededor del 4% por año11, algo mayor que la observada en otros países del hemisferio norte pero en ningún caso tan altas como las observadas en Colombia.

Sin embargo, la forma más eficaz de eliminar esta infección sería el desarrollo de una vacuna: ésta es la alternativa más valedera en países como Chile, en la prevención e incluso el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el H pylori. La población infantil y los jóvenes en las áreas de alta incidencia en América Latina parecen ser los candidatos ideales para esta forma de intervención. Una vacuna ideal debe ser segura, fácil de administrar, bien tolerada y capaz de prevenir o reducir la infección a niveles del 50% o menos en los vacunados. Tendría utilidad profiláctica y terapéutica, porque algunos niños pueden estar ya infectados al tiempo de la vacunación. Existen resultados preliminares alentadores que hacen suponer que una vacuna anti H pylori con estas características, puede estar disponible en una década12.

Dr. Jorge Valenzuela E.
Profesor Emérito de Medicina, Universidad de
Southern California, EEUU de NA.
Clínica Las Condes, Santiago.

 

REFERENCIAS

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