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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.4 Santiago abr. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000400007 

Estado de salud periodontal en
diabéticos tipo 1, de 18 a 30 años
de edad, de Santiago de Chile

Violeta Pavez C1, Verónica Araya Q, Alex Rubio G2,
Lorena Ríos S, Patricio Meza R, Benjamín Martínez R3.

Periodontal disease
in Chilean diabetic patients


 

 

 

 

 

 

Background: The prevalence of periodontal diseases, gingivitis and periodontitis, is higher in diabetic patients and can have severe functional and esthetic consequences early in their lives. Aim: To evaluate the prevalence of periodontal disease in type 1 diabetics, aged between 18 and 30 years old, living in Santiago de Chile. Subjects and methods: One hundred male and female type 1 diabetics were examined. Glycated hemoglobin A1c, microalbuminuria, and fundoscopy were assessed in a sample of 52 subjects, separated in two groups according to the presence of periodontal disease. Results: The prevalence of gingivitis was 22%, periodontitis 41%. Only 37% of subjects were free of periodontal disease. When compared with patients without periodontal disease, in the group of patients with the disease there was a higher proportion of subjects with diabetes lasting more than 10 years (28 and 55% respectively) and a higher proportion of patients with chronic complications of diabetes (42 and 58% respectively). Conclusions: A high prevalence of periodontal diseases was observed in this sample of diabetic patients. A long history of diabetes and the presence of chronic complications were risk factors for these diseases in the analyzed sample (Rev Méd Chile 2002; 130: 402-408).
(Key Words: Diabetes mellitus, insulin dependent; Gingivitis; Periodontal diseases; Periodontitis)

Recibido el 16 de octubre, 2001. Aceptado en versión corregida el 21 de enero, 2001.
Trabajo financiado por Proyecto Clínico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile 1999.
Departamento de Odontología Conservadora, Área de Periodoncia, Facultad de Odontología, Sección Endocrinología, Departamento de Medicina, Departamento de Oftalmología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y Departamento de Patología Universidad Mayor.
1 Cirujano-Dentista, Magíster en Periodoncia
2 Alumno egresado de Odontología
3 Cirujano-Dentista, Master en Patología Oral

Las enfermedades periodontales, gingivitis y periodontitis, constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades de naturaleza infecciosa, cuyo agente etiológico principal son los microorganismos presentes en la placa bacteriana ubicados en la región del surco gingivo-dentario1. Las bacterias que colonizan la superficie dentaria causan la desinserción del epitelio y de las fibras del tejido gingival, y la posterior destrucción del tejido óseo de soporte del diente. Los mecanismos patogénicos involucrados son directos, a través de toxinas, enzimas u otros productos bacterianos; o indirectos, por la activación de una respuesta inflamatoria-inmunológica del huésped2,3. En estados iniciales las enfermedades periodontales (EP) son indoloras, sin embargo, pueden alterar la calidad de vida de las personas ya que producen sangrado gingival y halitosis. Con el avance de la lesión ocurre movilidad dentaria, y finalmente pérdida de los dientes. Las enfermedades periodontales se pueden prevenir con métodos mecánicos y químicos de control de placa bacteriana y visitas periódicas al odontólogo4.

Un estudio epidemiológico realizado en Santiago de Chile, mostró que la EP tiene una alta prevalencia y severidad en adultos de estrato socio-económico medio-bajo y bajo5. Esto deja en evidencia el escaso impacto de las medidas de promoción de cuidado e higiene bucal.

Se ha establecido que en los sujetos diabéticos existe una mayor prevalencia y severidad de EP que en los individuos no diabéticos, posiblemente debido a una respuesta inflamatoria exagerada en los tejidos periodontales, lo que lleva a desinserción y pérdida del hueso alveolar en forma temprana6-11. También se ha descrito una asociación entre la presencia de periodontitis y un deterioro en el control metabólico de estos pacientes y que, el tratamiento de la infección periodontal, podría reducir los niveles de hemoglobina glicosilada y, en muchos casos, los requerimientos de insulina12,13.

La prevalencia de diabetes mellitus tipo 1 es menor que la de diabetes tipo 2 pero, como se presenta habitualmente a una edad temprana, la probabilidad de desarrollar EP severas en forma precoz es mayor. Al no ser diagnosticadas y tratadas en forma oportuna, pueden llevar a la desdentación total o parcial en individuos jóvenes, con el consiguiente compromiso estético y funcional.

No contamos con datos nacionales acerca de la prevalencia de EP en diabéticos tipo 1, por esta razón, la evaluación del estado de salud periodontal en una muestra de 100 pacientes portadores de esta patología, de Santiago, permitirá establecer la importancia de este problema en nuestro medio, entregando información que contribuirá en el diseño de estrategias de prevención y control de EP en individuos diabéticos, en Chile.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se seleccionó a 100 diabéticos tipo 1 de ambos sexos, de 18 a 30 años de edad, que tenían al menos 10 dientes funcionales y un hábito tabáquico inferior a 10 cigarrillos diarios, de entre los pacientes que asistieron a su control de diabetes en los meses de abril a julio del año 2000, en los hospitales San Juan de Dios, San Borja-Arriarán, San José, del Salvador, Sótero del Río, Barros Luco-Trudeau y Hospital Clínico de la Universidad de Chile, y pacientes inscritos en la Fundación de Diabetes Juvenil de Santiago.

Se eligió este rango de edad porque en él se debería encontrar un mayor número de casos con periodontitis agresiva, cuya severidad y ritmo de progresión no se correlaciona con los niveles de placa bacteriana, y las alteraciones del metabolismo del colágeno e inmunológicas propias de la diabetes, serían las condiciones agravantes del cuadro clínico. En edades menores disminuye la probabilidad de encontrar casos de periodontitis, y a mayor edad, la acumulación de daño nos podría llevar a una sobreestimación del problema.

Un periodoncista previamente entrenado, determinó el nivel de inserción clínica, la profundidad de sondaje y la presencia de sangrado a la exploración en seis sitios, de todos los dientes presentes, con excepción de los terceros molares. Se utilizó una sonda periodontal manual, de primera generación, UNC, con una presión de sondaje de 20 g.

El estado de salud periodontal se determinó de acuerdo al siguiente criterio: a) Sin enfermedad periodontal: en ausencia de sacos periodontales y menos de 20% de sitios con sangrado; b) Gingivitis: en ausencia de sacos periodontales y 20% o más de sangrado al sondaje; c) Periodontitis: en presencia de sacos periodontales de profundidad mayor o igual a 4 mm y pérdida de inserción de 3 mm o más.

Debido al error de medición propio de las sondas periodontales manuales, superior a 1 mm, y con el fin de evitar incluir falsos positivos, se descartó a los pacientes con EP incipiente en que los sacos periodontales midieran menos de 4 mm y la pérdida de inserción fuera menos de 3 mm.

De entre los 100 pacientes examinados, se obtuvo al azar una muestra de 52 sujetos de ambos sexos a quienes se les midió hemoglobina glicosilada A1C (HbA1C). Luego, 43 de ellos, concurrieron a nuestro centro, donde se les realizó anamnesis y examen físico completo, fondo de ojo, y microalbuminuria en muestra de orina aislada. De acuerdo al resultado del examen periodontal previo, se dividieron en dos grupos: con y sin enfermedad periodontal.

El fondo de ojo fue realizado por oftalmólogo. La HbA1C y la microalbuminuria fueron procesadas por el método DCA 2000 (Bayer).

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado.

Estadística: Para establecer el tamaño de la muestra requerida para el estudio, se consideró un universo de 387 diabéticos tipo 1, de entre 18 y 30 años, según la información publicada en el Anuario Estadístico del Ministerio de Salud en 1998, utilizando una prevalencia estimada en 45%, la que fue obtenida de un estudio piloto.
Los resultados del estudio de prevalencia se entregan como razones porcentuales.
Para analizar los parámetros clínicos medidos con respecto a la presencia o no de EP, los datos se presentan como promedio ± DS. Para establecer la existencia de diferencias entre grupos se utilizó las pruebas t de Student, Chi-cuadrado con corrección de Yates y prueba exacta de Fisher considerando significativo un valor de p <0,05.

RESULTADOS

La muestra total estuvo constituida por 56 mujeres y 44 hombres, cuyo promedio de edad fue 23,7±3,8 y 23,5±3,8 años, respectivamente.
Como se presenta en la Figura 1, sólo 37% de los sujetos presentó salud periodontal mientras, 63% estaba afectado de EP. De ellos, 41% correspondía a periodontitis y 22% a gingivitis.

No hubo una diferencia significativa en la frecuencia de EP entre ambos sexos.

Figura 1. Prevalencia de Enfermedades Periodontales en pacientes diabéticos tipo 1 de entre 18 a 30 años, de Santiago. Se señala el porcentaje de casos con salud periodontal, gingivitis y periodontitis.

De los 52 pacientes que fueron sometidos a evaluación clínica y/o de laboratorio, 40% tenía una antigüedad de su diabetes mayor a diez años y el 86% tenía un valor de HbA1C superior a 6,5%. Veintitrés pacientes (44%) tenían gingivitis o periodontitis y 29 (56%) no presentaban EP. Como se aprecia en la Tabla 1, no se encontró una diferencia significativa entre ambos grupos, para la edad, índice de masa corporal (IMC), tiempo de evolución de la diabetes o el nivel de HbA1c (p >0,05). Al considerar la proporción de pacientes en cada grupo con una antigüedad de la diabetes mayor a 10 años y como se observa en la Figura 2, ésta fue significativamente mayor en el grupo con EP que en los pacientes sin EP, 55% vs 28% (p=0,0001).

Figura 2. Proporción de pacientes con más de 10 años de antigüedad de la diabetes en el grupo con y sin enfermedad periodontal. Se observa una diferencia significativa (p=0,0001).

En relación a la asociación de EP y complicaciones crónicas de la diabetes, no hubo diferencia significativa con respecto a la presencia de EP, retinopatía o nefropatía definida por el hallazgo de microalbuminuria positiva pero, la proporción de pacientes que presentaron signos clínicos de neuropatía periférica fue significativamente mayor en el grupo con EP (Tabla 2). Al considerar presencia o ausencia de complicaciones crónicas en cada sujeto, se observó que, la proporción de pacientes que presentó una o más complicaciones de la diabetes fue significativamente mayor en el grupo con EP que en el grupo sin EP, 58% vs 42% (p=0,01) (Figura 3).

Figura 3. Proporción de pacientes que presentaron una o más complicaciones crónicas en el grupo con y sin enfermedad periodontal. Se observa una diferencia significativa (p=0,01).

DISCUSIÓN

La prevalencia de EP en diabéticos tipo 1 de 18 a 30 años de edad encontrada en el presente estudio fue elevada, alcanzando a 63%. Se observó gingivitis en 22% de los casos, porcentaje inferior al encontrado por Rylander en Suecia, que observó una prevalencia de 55%14. La diferencia en este resultado podría deberse a que la muestra evaluada en ese estudio incluyó sólo a 48 sujetos, con más de 10 años de evolución de la diabetes; y el criterio de diagnóstico periodontal fue diferente al utilizado por nosotros. La prevalencia de periodontitis fue de 41%, similar al 40% observado por Galea en Malta, en diabéticos de 20 a 29 años15.

La relación entre periodontitis y control metabólico de la diabetes, sigue siendo contradictoria, algunos autores han encontrado una asociación positiva16,17, no así en otros estudios18,19. Se ha sugerido que el buen control metabólico de la diabetes favorece la salud periodontal20. En este estudio no encontramos asociación entre presencia de EP y calidad del control metabólico, probablemente porque el número de pacientes evaluados con HbA1C fue escaso.

Las EP en los individuos diabéticos se presentarían de forma similar a las complicaciones crónicas de la diabetes; es decir, a mayor duración de la diabetes mayor frecuencia de periodontitis12,14,21. Por otra parte, la presencia de complicaciones avanzadas se correlaciona con una mayor severidad de la periodontitis22. En nuestro estudio, observamos que la proporción de pacientes con más de 10 años de diabetes y con más de una complicación crónica fue significativamente mayor en el grupo con EP que entre los pacientes sin EP, lo que estaría de acuerdo con lo publicado anteriormente.

En cuanto a la etiopatogenia de la EP, los factores que podrían explicar la rápida destrucción de los tejidos periodontales observada en los pacientes diabéticos serían: a) Defectos en la función quimiotáctica, de adherencia y fagocitosis de los polimorfonucleares23; b) Presencia de monocitos hipersecretores de mediadores inflamatorios como prostaglandina E2, factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a) e interleuquina-1ß (IL-1ß), frente a la estimulación con lipopolisacárido (LPS) de bacterias gram negativo24-26; c) Alteración en el metabolismo del colágeno, que es la principal proteína presente en los tejidos periodontales, el que es removido en exceso e incompletamente reemplazado27,28 y d) Deterioro microcirculatorio, lo que disminuye la difusión de oxígeno y la eliminación de deshechos metabólicos, aumentando la susceptibilidad a la colonización bacteriana y dificultando la cicatrización29,30.

La hiperglicemia contribuiría fundamentalmente en disminuir la función de los leucocitos polimorfonucleares, favoreciendo la infección, y alterando la síntesis del colágeno. En nuestro estudio observamos que, en un alto porcentaje de los sujetos evaluados con HbA1c, ésta se encontraba en un rango superior al considerado como un control metabólico óptimo (>6,5%).

En el último tiempo se ha descrito una correlación positiva entre niveles plasmáticos elevados de TNF-a y HbA1c en diabéticos tipo 131. Probablemente en este grupo de pacientes, la secreción exagerada de esta citoquina y de IL-1ß frente a la presencia del LPS bacteriano sea uno de los factores más importantes involucrados en la progresión de la EP24,25. Esto abre un interesante campo en la investigación de parámetros inmunológicos que permitan orientar al pronóstico de las EP.

En conclusión, existe una alta prevalencia de enfermedades periodontales (gingivitis y periodontitis) en diabéticos tipo 1, de 18 a 30 años de edad, de Santiago de Chile. El daño biológico, psicológico y social que significa la pérdida de dientes como consecuencia del avance de la EP, hace necesario instaurar programas de promoción y educación en salud periodontal en esta población.

Los pacientes con más de 10 años de evolución de su enfermedad y con complicaciones crónicas propias de la diabetes, además podrían tener un mayor riesgo de presentar enfermedad periodontal.

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AGRADECIMIENTOS

Expresamos nuestros agradecimientos a los Jefes de Programa de Diabetes de los Centros mencionados y a la Fundación de Diabetes Juvenil por permitirnos contactar a los pacientes que participaron en el estudio. Agradecemos también al Sr. Egardo Caamaño TM, por su colaboración en las determinaciones de hemoglobina glicosilada y microalbuminuria.


Correspondencia a: Dra. Verónica Araya Q. Sección Endocrinología. Hospital Clínico Universidad de Chile. Santos Dumont 999- Independencia, Santiago-Chile. Fono-Fax: 56-2-777-6891. Email: varaya@ns.hospital.uchile.cl