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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.42 n.2 Santiago abr. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272004000200004 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(2): 109-120

ARTÍCULO ORIGINAL

La psicoterapia y los paradigmas biológicos últimos ¿cómo se relacionan?

Psychotherapy and the novel biological paradigms - how do they relate?

 

Christoph Mundt

Universidad de Heidelberg, Alemania.

Dirección para correspondencia


There is such a plethora of single findings in neuropsychological research that it is somehow difficult to foresee what will be relevant to psychotherapy research in the future. Mutual influence of psychotherapy research and neurobiological research is conceivable in different ways: neurobiology imports new objectives and methods; topics of exchange (trauma, memory, imprinting, executive functions, neuro-plasticity); psychopathology as a necessary prerequisite for psychoyherapy but in a revised form; creation of two-layer disease models; an increased coherence of the knowledge of functions and dysfunctions across paradigms; and the need for a dialectic “culture of argumentation”. But the last anchor for evaluating effects of psychotherapy will continue to rest with the therapeutic dyad not with biological markers.

Key words: psychotherapy, psico-biology, novel paradigms, biological substrate


En la investigación neuropsicológica existe tal cantidad de hallazgos aislados que es algo difícil prever lo que será relevante para la investigación en psicoterapia en el futuro. La influencia mutua entre investigación neurobiológica e investigación psicoterapéutica es concebible de diferentes maneras: la neurobiología introduce nuevos objetivos y métodos; tópicos de intercambio (trauma, memoria, imprinting, funciones ejecutivas, neuroplasticidad); la psicopatología como un prerrequisito necesario para la psicoterapia pero de una forma revisada; creación de modelos de enfermedad de doble nivel; aumento de la coherencia del conocimiento de las funciones y disfunciones a través de los paradigmas; y la necesidad de una dialéctica de la “cultura de la argumentación”. Pero el ancla decisiva para evaluar los efectos de la psicoterapia continuará descansando en la díada terapéutica y no en los marcadores biológicos.

Palabras clave: psicoterapia, psicobiología, paradigmas actuales, sustrato biológico


Psicoterapia y paradigmas biológicos: ¿pasado prosaico - futuro estimulante?

Existe un número creciente de publicaciones que sugieren modelos neurobiológicos acerca de las funciones y disfunciones mentales que se pueden usar para explicar y evaluar factores causales de la psicoterapia (1-6). Los tópicos preferentemente usados para ejemplificar fructíferamente la posible influencia de la neurobiología sobre la investigación en psicoterapia son: la interacción genes-ambiente en fases sensibles del desarrollo que son susceptibles a los mecanismos de imprinting; las alteraciones de por vida de las funciones endocrinas inducidas por experiencias en pacientes con trastorno por estrés postraumático (TEPT); y el conocimiento más detallado de las estructuras y funciones de la memoria, así como la diferenciación de la memoria de trabajo, procedimental y declarativa, y la memoria hiper generalizada en los depresivos. Sin embargo, lo que se ha reflejado poco, aun en la exposición fundamental y a menudo tan citada como la de Kandel, es el modo cómo los dos campos diferentes ejercen una influencia real uno sobre el otro, y de qué manera los distintos objetivos y metas se relacionan entre sí. La investigación en psicoterapia tiene que trabajar con ambos, conducta observable y fenómenos de la subjetividad sólo indirectamente mensurables, tales como sentido y propósito, y que necesitan ser reconstruidos empáticamente (“comprender” versus “explicar”, de acuerdo a Jaspers) (7). Los nuevos paradigmas biológicos usan medios para objetivar y visualizar funciones del substrato neural bajo condiciones de aprendizaje y adaptación. La brecha fenomenológica y –en relación al acceso y mensuración– metodológica entre análisis del funcionamiento de redes neurales y significados, propósitos y emociones subjetivos altamente individualizados, empero, debe ser abordada de alguna manera. Este artículo intenta reflejar las implicaciones metodológicas en vistas de este intercambio.

Baxter et al. (8) llevaron a cabo un estudio que de cierta forma inició la historia de la interacción psicoterapia-neurobiología basándose en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y cuyos efectos fueron controlados por PET scan. El grupo consistió en dos muestras de TOC, del cual uno fue tratado con imipramina y el otro con terapia cognitivo-conductual (TCC). En ambas muestras hubo un patrón de activación aumentada en el caudado rostral comparado con los controles sanos. Las dos muestras exhibieron una reducción de la hiper activación hasta alcanzar la normalidad después de la terapia. En los años siguientes se efectuaron muchos estudios similares, de los cuales se toman unos pocos ejemplos de diferentes paradigmas metodológicos: Aldenhoff (9, 10) pudo mostrar que el aplanamiento de las oscilaciones de la afluencia de calcio en la membrana celular de los linfocitos en pacientes deprimidos se revertía tanto por la imipramina como por la TCC. También las investigaciones psicoterapéuticas en pacientes infectados con el síndrome de inmunodeficiencia (SIDA) pudieron demostrar que la psicoterapia mejoraba el estado inmunológico y, como consecuencia, prolongaba la expectativa de vida. Otro paradigma para este estilo de influencia terapéutica modal cruzada sobre parámetros biológicos por medio de la acción psicoterapéutica, se encuentra en los programas de terapia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Efectos clínicos idénticos de mejoría de la atención y control de impulsos se logran por medio de programas de entrenamiento de la atención en combinación con estrategias de apoyo ambiental para la atención, cuidados externos, y apoyo psicosocial versus tratamiento con metil-fenidato (11). Krause et al. (12) pudieron demostrar que la actividad del gen transportador de dopamina disminuye en pacientes con TDAH, de modo que en esta instancia se clarifica el trasfondo biológico hasta llegar a la expresión génica y, sin embargo, el aprendizaje y la guía psicoterapéutica ejercen efectivamente un considerable impacto sobre la prolongación de la manifestación de este trastorno. Se puede suponer que el control de impulsos está determinado al menos de tres maneras: por esfuerzo consciente, por influencia social y por disposición biológica.

Como otro ejemplo puede servir el trabajo de Trevis et al. (13) sobre la evaluación de los efectos de las técnicas de meditación trascendental por medio de la variación de la amplitud de contingente negativa (VCN), que pareció ser más amplia en aquellos pacientes con las experiencias trascendentales más frecuentes. Otros con tendencia a la distracción tienen amplitudes menores. De este modo se podría suponer que en general las técnicas de feed back pueden hacer que la conducta ejerza una influencia sobre el sustrato biológico y, en particular, que la experiencia trascendental tenga un impacto sobre la respuesta preparatoria cortical y el control ejecutivo.

Para una revisión más sistemática de estos tópicos, que han alcanzado especial atención en relación a la interacción entre investigación neuro-biológica y psicoterapéutica, se debe acudir a los trabajos que han reunido los paradigmas neuro-biológicos relacionados íntimamente con la investigación en psicoterapia (1, 2, 6, 10, 14).

Modelos de interacción entre investigación psicoterapéutica y función neurobiológica

1. El imprinting es un mecanismo que usa la predisposición del cerebro para ser formado morfológica y funcionalmente en un cierto intervalo de tiempo susceptible para el desarrollo. Esto ha sido demostrado por los etólogos desde hace décadas.

En el imprinting humano se ha mostrado, para el componente fonético del lenguaje, su adquisición en niños hasta de ocho meses de edad. Existen alrededor de 70 fonemas que cubren todos los sonidos posibles de todos los idiomas, de los cuales son usados por cualquier persona alrededor de 40 conjuntos (15). A los ocho meses de edad las redes neuronales del niño han aprendido a procesar y discriminar aquellos indicios acústicos que pertenecen a los fonemas de su idioma particular, y ellos efectúan esto con un grado de celeridad y precisión en la discriminación que no se puede efectuar posteriormente nunca más. Este hallazgo se ha usado para diseñar un tratamiento en niños disléxicos. Los fonemas son grabados y desplegados acústicamente, esto es, son reproducidos más lentamente, de modo que los niños pueden discriminar sus indicios, asignarles a ellos un significado por simbolización y, así, pueden identificarlos más fácilmente. Este es un ejemplo de una consecuencia directa para el tratamiento psicológico debido a la comprensión en profundidad de una función neurobiológica y su alteración. Además, conocimiento de y atención para la causa neurobiológica del trastorno contribuyen a su des-estigmatización.

2. La historia de la investigación sobre el trauma por deprivación precoz ha sido expuesta recientemente por Beutel (2). Él describió la coherencia de las tempranas observaciones efectuadas por Freud, Spitz y Bowlby con las teorías emergentes del apego. Estudios recientes sobre trauma por deprivación experimental investigado en animales, y los exámenes retrospectivos en víctimas de abuso temprano o víctimas de persecución y tortura política, determinaron que la sensibilización de por vida del eje hipotálamo-adrenal fue inducida por el trauma por deprivación. Provoca en los animales una extrema vulnerabilidad para estresores aun menores. Después de una separación traumática moderada las ratas mostraban un incremento de excreción de cortisol de 80 veces comparado con animales no separados, después que se aplicó una ráfaga de aire en sus narices como estresor (16). El modelo fue posteriormente combinado con características del vínculo, especialmente vínculos inseguros debidos a separación temprana, que en el hombre es un predictor de un curso desfavorable, en caso de producirse una depresión.

El grupo de Nemeroff (17) pudo mostrar que los descendientes de padres sobrevivientes del holocausto exhibían una correlación entre su propia depresión durante su vida y la exposición al trauma de los progenitores. El grupo pudo demostrar también que los descendientes de los sobrevivientes del holocausto sufren ellos mismos una tasa aumentada de trauma infantil, abuso y negligencia con una línea basal aumentada de cortisol que, a su vez, origina volúmenes menores del hipocampo y TEPT, aun si la línea basal del cortisol no está aumentada.

Con relación a la psicoterapia, este tópico se refiere a ambos, prevención y terapia aguda. Si la de-sensibilización de la vulnerabilidad al estrés es el blanco de la psicoterapia, entonces el efecto debe ser evaluado en términos de los marcadores biológicos mencionados. Y –lo que es aún más importante– los modelos biológicos dan una lección sobre prevención y condiciones para un desarrollo favorable.

3. La investigación sobre neuro plasticidad cubre todos los campos metodológicos de la investigación biológica, desde la biología celular molecular hasta los cambios en la reformulación de mapas (re-mapping) de las redes corticales neurales. En los roedores se ha mostrado el crecimiento de dendritas y sinapsis bajo estímulos cognitivos e influencia farmacológica y de la neurotrofina. Aun para los humanos se pudo probar recientemente la generación de nuevas neuronas en el hipocampo adulto.

Uno de los ejemplos más impactantes del mapeo y configuración de nuevos mapas de las redes corticales se refiere a ratas que tenían que encontrar su camino en un laberinto. Se ha mostrado utilizando Imágenes por Resonancia Magnética (IRM) que el laberinto está representado en la corteza de las ratas. Llevó cerca de diez minutos el configurar de nuevo el mapa después que se había modificado el laberinto (15).

La re-configuración de los mapas de la representación motora cortical es otro paradigma para la neuroplasticidad. En lesiones experimentales en animales y en el entrenamiento para rehabilitar pacientes con hemorragia cerebral, se ha descrito el grado, tiempo e intensidad del entrenamiento necesario, y la duración del cambio después de la reformulación de mapas.

Spitzer (15) ha sugerido transferir los principios de reformulación de mapas de las representaciones de miembros fantasmas al tratamiento del delirio crónico, suponiendo que también los contenidos mentales más complejos forman mapas de una manera similar y así necesitan ser reformulados por nuevas experiencias.

Modalidades relacionales de los dos paradigmas

El ordenamiento simple

El paradigma más simple de la influencia de la investigación neurobiógica sobre la investigación en psicoterapia es el ordenamiento todavía teóricamente ciego de procesos psicológicos y biológicos, a menudo referidos como aquellos que son “característicos” de las funciones del estado psicopatológico o mental. Un ejemplo de tal caracterización se encuentra en la literatura temprana de neuroimágenes sobre los subtipos de esquizofrenia en relación a morfología cerebral, patrones de activación cerebral y funciones neuropsicológicas (18, 19). Lo que de allí resultó fueron los hallazgos de hipofrontalidad en la década del 70 y comienzos del 80 y, más recientemente, la diferenciación de subsíndromes neuropsicológicos y psicopatológicos en la esquizofrenia de acuerdo a los diferentes patrones de activación cerebral, tales como el estado desorganizado ordenado según la hiperactivación prefrontal, el estado delirante según la activación disminuida del lóbulo temporal e hipocampo, y los síndromes residual y negativo según la hipofrontalidad.

Sin embargo, existe un peligro en esta modalidad de ordenamiento. Automáticamente muchos autores atribuyen el factor causal primario a una disfunción preferencialmente del lado biológico, diciendo que la disfunción observada está “más cercana al sustrato”. Esto puede o no ser así. En cualquier caso, sabemos que la causalidad puede cursar también por el lado inverso, tal como Baxter y Aldenhoff demostraron que ambos, los medios psicológicos y biológicos, pueden causar un efecto biológico idéntico.

El problema se refiere a los así denominados marcadores sustitutos. La muestra más espectacular de error de los marcadores sustitutos ha sido el supuesto de los cardiólogos que las alteraciones del ritmo después de un infarto del corazón están relacionados a un curso desfavorable con muerte precoz. Llevó años hasta que estudios controlados pudieron demostrar que los pacientes tratados con medicación antiarrítmica después de un ataque cardíaco tenían en verdad una expectativa de vida más corta que aquéllos sin ella.

En lo que concierne a la filosofía de los marcadores sustitutos, Bogerts estipuló que la prueba última de la eficacia de la psicoterapia necesita del cambio del marcador biológico que está subyaciendo a la disfunción. Bogerts habla de causalidad ascendente o hacia-arriba (up-ward), si la biología causa los fenómenos mentales, por ejemplo, si un tumor del lóbulo frontal causa desinhibición conductual; él habla de causalidad descendente o hacia-abajo (down-ward), si los actos mentales causan cambios cerebrales tales como reorganización de las redes neurales por medio del aprendizaje. Él supone que la causalidad descendente que altera un marcador biológico indica un cambio más sustancial que lo que harían los meros criterios subjetivos o conductuales, que considera como marcadores sustitutos de la investigación psicoterapéutica. Sin embargo, el criterio último para la efectividad de la psicoterapia ha de permanecer dentro del mundo de los sentimientos subjetivos y la conducta manifiesta, ya que éste es el interés del paciente y el blanco de la terapia, no el posible marcador biológico mudo.

Estamos familiarizados con este problema aún al interior de la terapia biológica, por ejemplo en lo que se refiere a la orientación de la medicación anti epiléptica: ¿debería basarse en el hallazgo del electroencefalograma (EEG) o restringirse a la indicación clínica de acuerdo a los ataques manifiestos? Sabemos que los indicadores del EEG para el riesgo de tener crisis en individuos no epilépticos no se correlacionan con la manifestación clínica ictal. Por ello es que la recomendación reza así: no trate al EEG sino al paciente. Lo mismo se debiera aplicar respectivamente a la psicoterapia.

Otro peligro del ordenamiento ciego es el uso metafórico de los hallazgos neurobiológicos –a menudo propuestos anticipadamente con gran entusiasmo y con una visión de lo que puede llegar a ser verdad en el futuro. Un ejemplo es la sugerencia de Spitzer de manejar el delirio crónico como una representación cortical de miembros fantasmas que tiene que ser sobrepasada por una experiencia “real”. Sin embargo, en esta instancia el fenómeno a tratar, las consecuencias para la terapia y su evaluación, permanecen completamente en lo clínico. El uso metafórico de modelos neurobiológicos para los procesos psicoterapéuticos puede conducir a hipótesis que deben ser evaluadas por medio de la comparación de los principios del funcionamiento. Empero, no debe sugerir un conocimiento inequívoco o contribuir a la devaluación de la experiencia clínica.

El beneficio que ganamos de la función neuro-biológica a modificar por medio de la psicoterapia en los pacientes TOC de Baxter o en los depresivos de Aldenhoff, no debe referirse a escindir el nivel causal sino, por el contrario, a vincular entre sí los fenómenos biológicos y mentales con un proceso causal gracias a añadir detalles, precisión, coherencia a nuestro conocimiento funcional general.

Aunque la investigación guiada por hipótesis se considera superior a la exploratoria, puede ser útil el ordenamiento teórico ciego de los paradigmas en un campo donde existen pocas teorías y modelos. Un ejemplo de ello es el trabajo de Vogeley et al. en pacientes esquizofrénicos que tuvieron que cumplir una tarea que implicaba empatía hacia otras personas de acuerdo al modelo de Frith sobre la teoría del trastorno de la mente en pacientes esquizofrénicos. Las imágenes IRM de estos pacientes mostraron que ellos activaban la corteza prefrontal dorsolateral preferentemente del lado izquierdo, mientras que los controles sanos activaron áreas témporo-parietales con un énfasis en el lado derecho. Una conclusión posible podría ser que los controles sanos efectúan la tarea de una manera guiada más por las emociones, mientras que los esquizofrénicos lo hacen de una forma más cognitivamente elaborada. Si se toma el nivel medio del rango de abstracción de los modelos teóricos actuales sobre intersubjetividad, este estudio exploratorio con sus hallazgos inesperados puede crear una nueva hipótesis en un nivel razonablemente bien elaborado que, a su vez, puede ser comprobado en un estudio guiado por una hipótesis.

Equivalencia por coincidencia

Una transición desde el ordenamiento teóricamente ciego de la neurobiología y psicoterapia a la modalidad de relación guiada por hipótesis, es lo que se ha llamado relación por coincidencia. La investigación psiquiátrica social descubrió que son los síntomas negativos más que los positivos los que ponen los límites para obtener éxito en la rehabilitación de pacientes esquizofrénicos. Refinando este punto de vista, la psicopatología de los síntomas básicos y la evaluación psicológica por el test de procesamiento cognitivo (CPT) y ampliación de la aprehensión, coincidieron con la “caracterización” de estados de hipofrontalidad de acuerdo al IRM con neurolépticos clásicos versus atípicos. Estos últimos se correlacionaron con menor hipofrontalidad y mejores funciones ejecutivas de control que, a la vez, permiten a los pacientes tener mayor éxito en la rehabilitación. De esta manera, los hallazgos generaron un incremento en la coherencia del conocimiento que se necesita para el tratamiento.

Ordenamiento guiado por la teoría

Se logra una nueva dimensión de ordenamiento de los hallazgos psicológicos y biológicos si éstos están regidos por hipótesis causales.

Kandel (1) sugirió evaluar muy específicamente ocho teorías psicoanalíticas por medio de la investigación biológica, entre ellas, memoria inconsciente versus memoria consciente, que son equivalentes, en la neurobiología, a memoria procedimental y declarativa y –lo más importante– el paso desde percibir la simultaneidad con la contingencia, esto es, la capacidad de la mente para continuar desde el registro de dos eventos simultáneos hasta establecer una jerarquía probabilística de eventos futuros. La investigación de la interacción madre-hijo (20) ha mostrado que ambos, el aprendizaje procedimental y la representación cerebral de los patrones de interacción, están completamente desarrollados en los bebés de cuatro meses de edad. Este hallazgo ha modificado la visión de los factores causales en psicoterapia en el sentido de un cambio de énfasis desde el aprendizaje orientado al insight y al procedimental respectivamente, aunque con referencia mutua: un paciente con suficiente insight puede planear la exposición deliberada al aprendizaje procedimental, como sucede en pacientes con ansiedad contra-fóbica que se exponen ellos mismos a las situaciones atemorizantes a propósito. Stern et al. (21) han sugerido la expresión “momentos-presentes” para tales situaciones en la psicoterapia cuando convergen el reaprendizaje procedimental e insight. Stern cree que tales momentos-presentes proporcionan la oportunidad, tanto al paciente como al terapeuta, de redirigir las estrategias orientadas al insight por un reaprendizaje procedimental ulterior. Bucci habló de un “código dual” refiriéndose al mismo fenómeno y mostró, con investigación empírica de la interacción, que el reflejar las experiencias de aprendizaje procedimental implícito puede fortalecer y sistematizar el cambio que se pretende, y podría impedir el reaprendizaje desventajoso descontrolado, como sucede por ejemplo en los así llamados ciclos de interacción negativa maligna con mutuas acusaciones entre paciente y terapeuta.

En el caso que las hipótesis causales se puedan verificar se puede generar e incorporar un conocimiento fáctico nuevo, ya sea por confirmación, corrección o simple adición de complejidad de lo que se sabía antes. Esta dimensión es el dominio de la investigación experimental, como la que han descrito por ejemplo Nemeroff et al. en sus estudios sobre trauma por deprivación. Otra muestra de tal trabajo guiado por hipótesis neuropsicológicas se ocupa de los mecanismos del trastorno formal del pensamiento en la esquizofrenia.

Impacto de la neurobiología sobre la investigación en psicoterapia

Las escasas aplicaciones exitosas hasta estas fechas de los modelos neurobiológicos de disfunción para re-configurar los conceptos psicoterapéuticos enfatizan algunos aspectos del impacto que la neurobiología puede ejercer sobre el campo de la psicoterapia como un todo en el futuro:

– La neurobiología fortalece la psicopatología nuevamente como base para la psicoterapia. La neurobiología ayuda a la psicopatología clínica a ser bastante más detallada, precisa y acotada a las funciones y disfunciones. Las corrientes psicoterapéuticas no pueden, a la larga, quedar detenidas detrás de esta nueva especificidad.

– La precisión y las bases objetivas de los modelos neurobiológicos de disfunción hacen que sus implicancias sean tan pujantes para el diseño de las psicoterapias que la influencia de las escuelas se debilita. Sin embargo, ya que una visión holística continuará siendo necesaria para la psicoterapia clínica, las escuelas difícilmente desaparecerán por completo. Los psicoterapeutas clínicos no pueden proceder sin la integración de funciones y disfunciones diversas. Además, necesitan establecer una jerarquía de focos de acuerdo a las necesidades, capacidades y aceptación por parte del paciente, en un momento en que a menudo no se dispone aún de suficiente información para la evaluación. De todas maneras la neurobiología tendrá un efecto positivo en la flexibilidad y apertura de las escuelas psicoterapéuticas.

– La restricción concisa de los modelos neurobiológicos a funciones y disfunciones psicológicas conduce hacia una clasificación transnosológica, como la de rasgos de personalidad en lugar de trastornos de la personalidad. Este desarrollo de una clasificación transnosológica orientada a unidades neurobiológicas de disfunción ha comenzado con el concepto de psicopatología funcional de van Praag. Ha surgido de su trabajo sobre aspectos conductuales de la disfunción serotoninérgica y se ha convertido en una clasificación muy específica de tipo no-trastorno. Nuevamente la necesidad de una integración necesitará probablemente mantener el sistema nosológico convencional y de este modo usar ambos.

– Los modelos neurobiológicos noveles contribuyen grandemente al desarrollo de modelos de enfermedad de dos niveles. Consisten en una disfunción orgánica básica, conceptualizada como un déficit instrumental con referencia a la experiencia subjetiva central del paciente. El segundo nivel es concebido como una disfunción mental emergente y más compleja que abarca actitudes de manejo del nivel básico orgánico, o malas adaptaciones, como actitudes de evitación en los estados de angustia, o cascadas fluctuantes de desorganización bajo estrés, como en el trastorno limítrofe de la personalidad.

Los conceptos de enfermedad de doble nivel están bien establecidos para el trastorno de personalidad limítrofe, por ejemplo por Linehan (22) y Herpetz (23, 24).

Un modelo de trabajo similar de dos niveles subyace a los conceptos psicopatológicos actuales de la esquizofrenia. Las alteraciones básicas, tales como las descritas por Huber y Klosterkötter con sus disfunciones neurocognitivas a su base, se correlacionan con una desviación aumentada del estilo afectivo en las familias de estos pacientes (25). A su vez, parientes significativos con alta Expresividad Emocional (EE) gatillan desviaciones neuropsicológicas en los pacientes, como ha sido demostrado con las mediciones telemétricas neurofisiológicas por Tarrier et al. (26). Además la investigación genética de los trastornos del neurodesarrollo en la esquizofrenia ha probado la interconexión íntima del programa genético con las condiciones ambientales para el aprendizaje e imprinting. Esto significa que el modelo de enfermedad de doble nivel no sólo caracteriza una relación sucesiva de déficits orgánicos basales y consecuencias psicológicas ulteriores, sino que puede caracterizar por igual una influencia circular mutua primaria que dura por toda la vida.

El modelo de interacción circular entre neurobiología y psicología al interior del concepto de enfermedad de doble nivel se acompaña de otras ventajas: en lugar de la causalidad hacia-arriba y hacia-abajo de Bogert, que supone un modelo de enfermedad lineal de dos niveles, el modelo circular estaría abierto a integrar hallazgos psicológicos y psicopatológicos del desarrollo, de tal modo que se puede aplicar a aspectos longitudinales de la patología y de la terapia, y no sólo a los transversales. Además, promovería una verdadera fusión de dos mundos metodológicos, mientras que el modelo lineal de causalidad hacia-arriba y hacia-abajo se adhiere a la dicotomía cartesiana mente-cuerpo. El modelo circular tendría la oportunidad histórica de tener una visión única de los dos paradigmas metodológicos. Junto a ello, el modelo circular desestigmatizaría por igual a pacientes, terapeutas e investigadores al prestar la misma atención a las patologías biológicas y psicológicas y a la génesis de la salud.

– Conceptualizar el modo de interrelación entre la disfunción neurobiológica y la psicológica es decisivo para concebir formas integradas de terapias biológicas y psicológicas. Como Klerman et al. han mostrado (27), el uso concurrente de terapias biológicas y psicológicas puede causar una gran variedad de efectos: sinérgico, potenciador, facilitador, contractivo, o puede mostrar limitaciones por los efectos techo, como sucede en el tratamiento combinado de la depresión. La neurobiología puede ayudar a comprender y dirigir estos diferentes modos de interacción.

La relación interdisciplinaria

Una tercera modalidad entre investigación psicoterapéutica clínica e investigación neurobiológica es la búsqueda independiente de un objetivo en cualquiera de las metodologías.

Hay algunos tópicos en la investigación que se preocupan principalmente de problemas existenciales fundamentales que se han tratado independientemente tanto por aproximaciones biológicas, como psicológicas o filosóficas. Tópicos de este tipo son la naturaleza de la voluntad libre, la conciencia, el sentido del tiempo, la unidad de la subjetividad, y la identidad a través del tiempo. La investigación clínica en este campo está respaldada por la filosofía, especialmente la filosofía de la mente, la fenomenología y el psicoanálisis. Este último recientemente ha buscado coaliciones múltiples con neuropsicólogos para profundizar en la comprensión de tales categorías existenciales.

Una búsqueda independiente de un objetivo ocurre en cualquiera de las dos metodologías si los hallazgos divergen mucho o si la caracterización por ambas metodologías cambia la naturaleza del objetivo hasta un grado que no parece ya más el mismo. Tomemos el concepto y la fenomenología de la conciencia como ejemplo. La auto-conciencia y la voluntad libre se han disuelto enormemente en la neuropsicología y han sido reemplazados por un conjunto de muchos componentes (28). Los neuropsicólogos no encontraron una estructura o una función única que pudiera ser identificada como censor o monitor equivalente a nuestra sensación subjetiva de un yo que actúe y perciba como unidad. El enunciado de Liddle (29) y Emrich (30) de ese censor o monitor central ha sido reemplazado por un número de subsistemas funcionales, tales como “el sistema atencional supervisor” (Shallice), “el ejecutivo central” (Braddeley), con los “sistemas de esclavos de dominio específico” (Goldman-Rakic) que asisten por medio del apoyo de una función a la memoria de trabajo y la ponen al día (31). Aun la memoria de trabajo en sí misma es también tripartita de acuerdo a Braddeley: una función ejecutiva de cualidad especialmente inhibitoria es asistida por el “circuito acústico” y el “bloc de apuntes viso-espacial” –un estilo de metáfora usado por los neuropsicólogos, que deja en claro que los detalles de la función son conocidos en un grado bastante menor que sus resultados globales. Frith et al. (32) han añadido el componente del darse cuenta como un constituyente de la conciencia, diferenciando entre darse cuenta (awareness), tener conciencia (conciousness) y auto-reflexión. No resulta necesario tener un controlador central único para coordinar el sistema. Parece que la modulación mutua de los subsistemas conduce el proceso completo de una manera más eficiente y firme de lo que lo podría hacer un agente central de control. Los autores aseveran que tiene ventajas evolutivas condensar las funciones de componentes aislados generando una noción de unidad subjetiva, identidad y libre voluntad, que en realidad es una consecuencia de los rendimientos de los subsistemas (33, 34).

Y no obstante los psicoterapeutas se dirigen a la subjetividad, identidad y responsabilidad de un individuo, y así también lo hacen nuestros sistemas legales y psiquiatras en la psiquiatría y psicoterapia forenses. Debido a que estas categorías existenciales, tales como el sentido de la libre voluntad o la identidad, son objetivos esencialmente de acceso hermenéutico, esa perfecta discrepancia entre neurobiología y las humanidades en este punto desafía no sólo a los paradigmas de la investigación sino también al método: se hace necesario el intercambio entre métodos objetivos y propios de lo subjetivo.

Debe evitarse el recaer en los errores del pasado cuando los dos paradigmas metodológicos combatían entre sí, por ejemplo la filosofía reprochaba a la neurobiología que cometía fallos de categorías. En su lugar el potencial intercambio continuado entre enfoques orientados subjetiva y objetivamente debe inducir a cambios tentativos de perspectivas en cualquiera de los campos y, al hacerlo, aumentar la complejidad y coherencia de nuestro conocimiento. Mundt (35) y Groeben (36) han señalado vías de intercambio entre perspectivas objetivas y orientadas al sujeto. Faller y Frommer (37) han reunido perspectivas en vistas de un intercambio inter-metodológico, como la abstracción escalonada de la observación impresionista inmediata, “la teoría fundamentada”, el análisis cualitativo del contenido de acuerdo a los procedimientos filológicos literarios, o el intercambio continuado entre análisis cualitativo y cuantitativo tal como en la investigación de eventos-vitales. Klotter (38) ha desarrollado un medio de comparación de casos que está orientado de acuerdo al concepto de Max Weber, de tipo ideal. Puede ser de interés que el procedimiento de usar la parte constructiva de la formación de un precepto por aproximación a los tipos ideales también es buscado a nivel de las redes neurales frente al reconocimiento. Los fracasos para adaptar un precepto a los tipos ideales disponibles se convertirá en un estímulo ya sea para corregir el tipo ideal o crear uno nuevo.

Groeben (36) ha señalado un modelo de dos fases de reconocimiento y teorización, que comienza con la impresión y comprensión en el sentido de Karl Jaspers –el punto de vista subjetivo, la “visión desde el interior”–, seguido por la segunda aproximación objetiva, con lo cual el material con propensión al sesgo basado en la impresión y evaluación es, dentro de lo posible, neutralizado o aun eliminado. Groeben trata extensamente con las potencialidades de este tipo de pasos intermedios entre las dos metodologías, las técnicas perversas de hacer un argumento inmune al otro método, y el problema de alterar el objetivo cuando se lleva a cabo el siguiente paso transmetodológico. Groeben ejemplificó las ventajas del modelo de dos fases al integrar los métodos hermenéuticos y objetivos con el cumplimiento riguroso de los tres estadios de complejidad: “conducta”, de acuerdo a Groeben, significa el objetivo psicológico menos complejo, para la cual se puede reducir en gran parte el modelo de dos fases a métodos objetivos; las unidades del “hacer” pueden implicar elementos de motivación, para las cuales Groeben sugiere la descripción del monólogo hermenéutico como un paso al interior de la metodología de las dos fases; el “actuar” es considerado el nivel más complejo, que implica niveles específicos de motivación sobrepuesta, asignaciones recíprocas de intenciones con el entorno inter-actuante. Este nivel utiliza aseveraciones internas y externas y tiene necesidad de la aplicación total del modelo de dos fases. Groeben también explora los criterios para la confiabilidad y perversión del uso del modelo y de constelaciones para alcanzar nuevo conocimiento fáctico, nuevas teorías o simplemente nuevas perspectivas. Él sugiere “una cultura de la argumentación”, que hace uso de las potencialidades de los pasos intermedios metodológicos y pide que se preserve la tensión entre los métodos (39, 40).

Conclusión

Existe tal cantidad de hallazgos aislados en la investigación neuropsicológica que es algo difícil prever lo que será relevante para la investigación de la psicoterapia en el futuro. La influencia mutua entre investigación neurobiológica e investigación psicoterapéutica es concebible de las siguientes maneras:

– La neurobiología introduce nuevos objetivos, como por ejemplo la extinción activa de los contenidos de la memoria recientemente informados; e introduce nuevos métodos que reúnen, como nunca antes, a la fenomenología psicopatológica con el sustrato biológico. Sin embargo, permanece un contraste de procedimientos entre los métodos hermenéuticos y objetivos. El intenso intercambio entre investigación neuro-psicológica y psicoterapéutica debe continuar la sistematización del intercambio metodológico. Esto es aún más importante porque tópicos “existenciales” de la noción-de-sí del hombre como la identidad, voluntad libre, percepción del tiempo en combinación con episodios autobiográficos, son necesarios como herramientas psicoterapéuticas y como base para la comunicación con los pacientes. Además, el sistema legal y la jurisdicción están basados en estos conceptos así como la psicopatología y la psicoterapia en la psiquiatría forense.

– Hoy en día los más influyentes tópicos de intercambio entre neurobiología y psicoterapia son el trauma, memoria, imprinting, funciones ejecutivas y neuroplasticidad. El impacto más inmediato sobre la psicoterapia que emerge de estos intercambios es un giro desde el aprendizaje orientado al insight hacia el procedimental tanto en la psicoterapia como en la perspectiva preventiva.

– La investigación neurobiológica apunta nuevamente a la psicopatología como un prerrequisito necesario para la psicoterapia, pero en una forma revisada: se limita a las microfunciones y será transnosográfica. El conocimiento fáctico nuevo correlativo a menudo viene primero, la interpretación y comprensión funcional mucho más tarde. Los conceptos psicopatológicos funcionales pueden fácilmente transformarse en conceptos que solucionan la génesis de la patología como los mencionados para los niños disléxicos.

– La combinación de la fenomenología clínica con los hallazgos neurobiológicos ha creado conceptos propios de los modelos de la enfermedad de doble nivel, que a su vez se pueden usar para una mejor comprensión del efecto diferente del uso concurrente de terapias psicológicas y biológicas.

– Si bien no es posible la utilización inmediata de los resultados neurobiológicos para la investigación en psicoterapia, todavía existe un efecto positivo indirecto de incremento de la coherencia de nuestro conocimiento acerca de las funciones y disfunciones a través de los paradigmas.

– Si hay una completa disparidad entre conceptos, como el de conciencia en las humanidades y en la neurobiología, se necesita la dialéctica de la “cultura de la argumentación” en su forma sistematizada para preservar la tensión creativa entre los dos mundos metodológicos.

– Frente a la fascinación actual engendrada por la neurobiología se debe tener en mente que la comprensión de la condición del individuo sufriente descansa en el sujeto empático, un terapeuta que interpreta y reconstruye; y que el ancla definitiva para evaluar los efectos de la psicoterapia también continuará descansando en la díada terapéutica y no en los marcadores biológicos.

 

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Correspondencia:
Prof. Dr. Christoph Mundt
Direktor
Psychiatrische Klinik,
Universitat Heidelberg,
Vossstr. 2, 69115 Heidelberg, Germany.
E-mail: Rixta.Fambach@med.uni-heidelberg.de

Conferencia pronunciada por el profesor Christoph Mundt con ocasión del 56o Congreso Chileno de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía el día 17 de noviembre de 2001 en Pucón, Chile. Modificada con permiso del autor.

Traducción: Gustavo Figueroa.

Recibido: noviembre de 2003
Aceptado: mayo de 2004