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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.1 Santiago ene. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000100003 

ARTICULO ORIGINAL

Abuso sexual en niños y adolescentes de ambos sexos

Sexual Abuse in Children and Adolescents of Both Sexes

Carlos Almonte, Carla Insunza, Cecilia Ruiz

  A definition is given of child sexual abuse (CSA) for the purposes of this publication. The data was obtained from clinical records. Sexual abuse is described in a population of 44 children and adolescents of both sexes, 24 girls (54.5%) and 20 boys (45.5%) that were seen at the Pediatric Mental Health Service of Roberto del Rio Hospital during 1998 either directly for the sexual abuse, for psychiatric pathologies associated with the situation, or because of a past history of CSA. The sexual abuse was generally the more serious type carrying more serious legal penalties (mouth, vaginal or anal penetration, or attempted penetration) and affected 62.5% of the girls and 55% of the boys. The abusers included both adults (over the age of 18) and adolescents (under 18), 79.5% and 20.5% respectively. Abusers were relatives or acquaintances in 90.9% of the cases, and 66.7% were cases of intrafamily sexual abuse. Sexual abuse is an emerging pathology in the pediatric psychiatric services, and it must be intentionally sought so that it does not go undetected. The need to establish multiprofessional groups is suggested in order to protect minors from subsequent abuse and to facilitate the recovery of the family members affected.

Key words: sexual abuse in children, organization and administration of pediatric psychiatry
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 22-30

Introducción

El abuso sexual infantil se destaca de otras formas del maltrato infantil por primar en aquél las perturbaciones psicológicas por sobre el daño físico. El daño físico es objetivable en un porcentaje aproximado al 5% de las consultas por abuso (1).

En la víctima la experiencia del abuso sexual puede repercutir negativamente en su desarrollo psicosexual, afectivo social y moral. En algunas oportunidades las consecuencias del abuso pueden permanecer y reactivarse en el curso de la vida de la víctima (2-5).

Consideramos como abuso sexual infantil (ASI) toda actividad sexual impuesta, motivada consciente o inconscientemente en el abusador, quien ejerce poder físico o psíquico sobre la víctima, la que por su edad no siempre está en condiciones de comprender lo inadecuado de esta actividad (6). El abusador, con mayor frecuencia, es un varón adulto. El ASI puede ser cometido por un adolescente con un desarrollo físico y cronológico mayor que la víctima. Ambos tipos de abusadores buscan preferentemente complacer sus propias necesidades sexuales inmaduras e insatisfechas, en tanto la víctima percibe el acto como abusivo e impuesto. En los ASI intrafamiliares la situación, con frecuencia, es precedida de juegos seductores o de situaciones de privilegio para la víctima, lo que representa para ésta una situación confusa y ambivalente. Una minoría de los ASI es realizada por mujeres.

El enfoque ecosistémico de la situación de abuso requiere que se considere tanto a la víctima como al victimario, el papel de la familia, del sistema escolar y de los poderes ejecutivo, legislativo y judicial, respectivamente. Este enfoque permite una comprensión más integral del contexto en que el abuso ocurre y facilita el diseño de estrategias de intervención más eficaces.

El sistema familiar ejerce un papel protagónico y estructurante en el desarrollo psicológico normal o perturbado de cada uno de sus miembros, papel en cuya realización interviene la calidad del vínculo afectivo, características de los patrones interaccionales recurrentes, y el cumplimiento de las funciones de los miembros en los subsistemas que lo conforman. El ASI intrafamiliar con frecuencia significa una transgresión de los límites transgeneracionales, lo que ocurre cuando el abuso es realizado por una figura parental. En esta situación, en la víctima se produce una perturbación en la formación valórica, derivada de la transformación del garante ético en un transgresor de estos valores. Las consecuencias del ASI suelen resultar impredecibles para el futuro de la familia y de cada uno de sus miembros.

El sistema escolar proporciona normalmente al estudiante un espacio para que establezca relaciones próximas con compañeros y profesores. Por las informaciones que recibe respecto a las situaciones de abuso, logra discriminar entre lo legítimo o no de estos actos. El medio escolar puede representar para el niño abusado la primera oportunidad de hablar de esta experiencia. En algunos casos es en el colegio donde se lleva a cabo el abuso, ya sea por profesores, personal administrativo o de servicio, provocando un grave daño psicológico al menor, por la transformación de un medio protector en un medio agresor y amenazante.

El sistema judicial interviene luego de haber recibido la denuncia del abuso, iniciando acciones dirigidas contra el potencial abusador o medidas de protección hacia la víctima, las que pueden ser solicitadas por los familiares o los profesionales, a fin de evitar que el abuso continúe. En los últimos seis años se han promulgado en el país leyes sobre la violencia intrafamiliar, maltrato de menores y la ley 19.617, que modifica el código penal y de procedimiento penal respecto a los distintos tipos de abuso sexual (7) las que en conjunto facilitan la toma de decisiones en estos casos.

El Servicio de Salud Mental Infantil (SSMI) del Hospital Roberto del Río recibe aproximadamente 1.020 nuevas consultas al año, por las distintas patologías psiquiátricas propias del niño y del adolescente. El abuso sexual se detecta como antecedente preferentemente en pacientes derivados por otras patologías psiquiátricas. En una menor proporción se consulta directamente por situaciones de abuso alejadas del acto.

En 1998 el 4,3% de las consultas se relaciona con experiencias de abusos sexuales, detectándose en los años previos un porcentaje de hasta 0,5% anual. Este aumento en el diagnóstico de ASI y la posibilidad de describir e identificar las características de los trastornos psiquiátricos que ocurren tardíamente en las víctimas de abuso, nos motiva a describir las características más distintivas del abuso sexual en esta población consultante.

Población y método

Se realiza una investigación clínica abierta, descriptiva y cualitativa, correlacionándose distintas variables.

La población estudiada corresponde al total de niños y adolescentes de hasta 16 años, de ambos sexos, que consultan en 1998 por ASI o por otra patología psiquiátrica en que hay antecedente de abuso, independientemente del tiempo transcurrido entre el abuso y la consulta.

Se realiza una entrevista focalizada a la situación de abuso, y los datos obtenidos se recogen en un protocolo confeccionado con el objeto de consignar en él la información más relevante en relación con éste. El número de atenciones es variable, dependiendo de las características del caso; algunos protocolos resultan incompletos por el no regreso de los pacientes. Cuando el dato aparece como "no consignado" es porque el sujeto no puede brindar la información requerida.


Se considera que existe ASI cuando la situación es relatada por el familiar que recibe la información de la víctima o sorprende al abusador en el acto, o cuando el relato es proporcionado por la víctima en forma verosímil, aunque sea rechazada su veracidad por el abusador u otros familiares adultos, ya que la literatura consigna que, en la mayoría de los casos, el niño abusado dice la verdad (8), con excepción del niño triangulado en un conflicto de pareja. Para los propósitos de este estudio la situación de ASI abarca desde las caricias eróticas sin contacto corporal hasta la penetración vaginal, anal o bucal.

Se descartan los casos que corresponden a juegos sexuales considerando a éstos como actividad sexual exploratoria normal entre niños con escasa diferencia de edad, los que ocurren en una dinámica de curiosidad recíproca, voluntaria, no impuesta, y en general como experiencia única.

Se correlacionan las variables edad, sexo, tipo de abuso, abusador conocido, abusador desconocido, motivo de consulta, otros diagnósticos psiquiátricos, características de la familia y otros.

Se agrupa a los consultantes según la edad en: 0 a 5 años, 6 a 9 años, 10 a 11 años y 12 o más años.

Se explora el funcionamiento de los distintos subsistemas que componen la familia, concluyéndose en normalidad o disfunción familiar, según esté o no perturbado el ejercicio de los roles o patrones relacionales de los miembros que componen los diferentes subsistemas, de acuerdo a la pauta de evaluación de Salud Familiar de Kinston, Loader y Miller (9).


Figura 1. ASI: distribución por grupo etario según edades de inicio, comunicación y consulta (NC=no consignado)

Consideramos que el abuso sexual es intrafamiliar cuando, en conformidad a la ley de Violencia Intrafamiliar (7), ocurre al interior de la familia, constituida ésta por los ascendientes y descendientes tradicionalmente considerados parte de la familia, agregándose los convivientes o menores en custodia, aunque no tengan vínculo de parentesco.

Con relación a la edad del abusador distinguimos a los abusadores de tipo "adultos" cuando son mayores de 18 años, o "adolescentes" si son menores de esa edad.

El ASI extrafamiliar comprende al abuso cometido por personas ajenas al grupo familiar explicitado. Éste puede ser cometido por abusadores conocidos o desconocidos, y ser figuras adultas o adolescentes.

Resultados

En el SSMI en 1998 se atienden 1.020 nuevas consultas psiquiátricas. Un 4,3% tiene antecedentes de abuso sexual. La consulta directa por la situación de abuso alcanza al 1,4%.


En la Tabla 1 se puede observar la distribución de la población consultante, la que está constituida por 44 individuos, 20 de sexo masculino y 24 de sexo femenino. Esta tabla muestra la edad y sexo al momento de consultar: llama la atención la escasa diferencia entre el número de mujeres y varones consultantes. Otro aspecto destacable es que en los menores de 6 años el mayor porcentaje de consultas es por varones abusados. En los grupos restantes el mayor porcentaje es de mujeres. En cuanto a la edad, las consultas ocurren en porcentajes iguales (50%) en menores y en mayores de 10 años.

En la Figura 1 se puede apreciar la distribución por grupos según la edad en que ocurre el abuso, la edad en que se lo comunica a la familia u otro adulto y la edad en que se consulta. Se puede observar una mayor latencia en consultas por abuso en los menores de 6 años. En la etapa escolar y adolescencia existe una mayor correspondencia entre el momento del abuso y la consulta por el mismo.


La iniciación del ASI en niños menores de 10 años (escolares) de ambos sexos alcanza al 63,6%. El 18% de las víctimas es abusada entre los 10 y 16 años (adolescentes). En el 18,3% restante de los casos no se consigna la edad de la primera experiencia de abuso. En cuanto a la frecuencia de consultas, éstas ocurren mayoritariamente en los grupos de mayores de 10 años (58%).

La Figura 2 muestra la distribución de los diferentes tipos de abusos, variable que es correlacionada con el sexo del abusado.

En este estudio el ASI es experiencia única en 15 pacientes (34,1%), repetida en 21 pacientes (47,7%) y no consignada en 8 casos (18,2%). Un 29,5% de los pacientes es víctima de más de una forma de abuso. La penetración anal ocurre exclusivamente en varones: un caso en un menor de 6 años, tres en escolares y dos en adolescentes. En ambos sexos las caricias eróticas son la forma más frecuente de abuso. En el sexo femenino la suma de las diferentes formas de penetración, como la bucal (20,8%), vaginal (16,7%) o el intento de penetración (25%), alcanza al 62,5% de la población. En los varones la suma de la penetración anal (30%), bucal (5%) y los intentos de penetración (10%) alcanzan al 55% de la población.


Figura 2. ASI: tipo de abuso según sexo del abusado

En la Tabla 2 podemos apreciar los diagnósticos psiquiátricos asociados ordenados según frecuencia. Ocupan el primer lugar los trastornos adaptativos (31,8%), cifra coincidente para varones y mujeres, seguidos por los trastornos por estrés postraumático (20%), que son más frecuentes en mujeres, los trastornos del aprendizaje (13,6%) y los de la personalidad (11,4%). Las conductas suicidas, los trastornos de conducta, los trastornos por ansiedad, los trastornos depresivos y las vivencias de duelo se presentan en el mismo porcentaje (6,8%). La encopresis se observa exclusivamente en varones (4,5%). Las sumas superan la población abusada y los porcentajes sobrepasan al 100%, por coexistir más de un diagnóstico asociado en algunos individuos.

El ASI intrafamiliar alcanza a 29 (65,9%) de los casos, el extrafamiliar a 14 (31,8%), existiendo un 2,3% de casos no consignados.

En la Tabla 3 se describe el ASI intrafamiliar, diferenciándose los abusadores en figuras adolescentes o adultas. Las víctimas se subdividen según su edad al momento de la primera experiencia de abuso. Una mayoría de los abusos es cometida por varones adultos (57,1%), describiéndose sólo dos casos de abusadores de sexo femenino. El abusador adolescente aparece en el 24,1% de los casos, el cual abusa preferentemente a menores de 9 años.

En un 24,1% de los casos no está consignada la edad de la primera experiencia de abuso.

A nivel extrafamiliar, un 85,7% de los abusos es cometido por un ofensor varón conocido por la víctima. El abusador adulto corresponde a 10 (71,4%) de los casos, el abusador adolescente a 2 (14,3%) y no consignado a 2 (14,3%).

El abusador adolescente corresponde a un 15,9% del total de la muestra.

En cuanto al sitio en que se produce el abuso, éste ocurre: en la residencia del abusado en el 38,6%, sin que existan diferencias por sexo; en la residencia del abusador 20,5%, con mayor frecuencia en mujeres; en el colegio 9,1%, sin diferencias por sexo; en sitio eriazo 2,3% y, no consignado, en un 29,5%. En síntesis, en el 96,7% de los casos en que está consignado el sitio del abuso, éste ocurre en casa del abusado, en casa del abusador o colegio, siendo excepcionales otros sitios.

Discusión

La detección de los abusos sexuales infantiles experimenta, en el SSMI, un incremento importante en los últimos años, lo que también ocurre en otras regiones o países (10). Este incremento puede explicarse, en parte, por una mayor preocupación de los profesionales por detectarlos en relación a la patología con que se asocia, por constituir el maltrato infantil una prioridad programática del Ministerio de Salud (11), por el mayor conocimiento del público de la realidad de estos hechos y de las graves repercusiones inmediatas o alejadas en la víctima, información lograda a través de los medios de comunicación social, y también como resultado de la promulgación, en el país, de leyes de violencia intrafamiliar y abuso sexual (12).


Al igual que en la mayoría de las publicaciones sobre abuso sexual infantil, en la población que se describe el abuso sexual es más frecuente en las mujeres. Sin embargo, llama la atención que la proporción de varones es mayor que en otras publicaciones (5, 10), ya que alcanzó al 45,5% de las víctimas, estando presente en todos los grupos etarios. Este porcentaje de consultas por abuso sexual en varones podría explicarse, ya sea por variación anual de las consultas por abuso o por la mayor preocupación actual de los padres en consultar, derivada de un mejor conocimiento de la interferencia que el abuso sexual puede provocar en el desarrollo psicosexual de la víctima y del riesgo de que un porcentaje importante de éstos se transforme en abusador.

Es importante consignar que, a medida que aumenta la edad, existe menor latencia entre el inicio de la situación de abuso, la comunicación a los familiares y el momento de consulta, sobre todo en la adolescencia. También se puede apreciar que a partir de los 10 años de edad el número de consultas por ASI sobrepasa en forma evidente al número de abusos recientes. Esta situación se explica, ya sea por la demora en la comunicación del hecho a los familiares, por la re-elaboración vivencial en esta edad de la experiencia abusiva en la niñez o por un síndrome de estrés postraumático. En la viñeta clínica se pueden apreciar las manifestaciones psíquicas experimentadas en un adolescente como expresión tardía de abuso sexual ocurrido en la infancia (ver viñeta clínica).

En la Tabla 4 se esquematizan algunas diferencias y semejanzas entre los abusos sexuales según sean intrafamiliares, o extrafamiliares, con ofensor conocido o desconocido, ordenación que facilita la aplicación de medidas preventivas o curativas efectivas.

Viñeta clínica: Adolescente de sexo masculino de 15 años de edad, menor de 4 hermanos, quien reside en un hogar de protección de menores en situación irregular. No conoció a su madre, quien falleció por paro cardíaco a los 33 años. Su padre es discapacitado laboral por cuadriplejia, secuela de lesión por asalto. Tiene un hermano trasvestista que fue abusado sexualmente en la infancia. El paciente tiene antecedentes de violación anal reiterada desde los 5 a los 7 años de edad, por parte de un tío de 17 años, cuando salía con permiso de la institución donde residía. Consulta en el Servicio por presentar bruscamente, desde hace un mes, los siguientes síntomas:

- Sentimientos de impotencia, desamparo y desesperanza.
- Culpabilidad por actitud pasiva en situación de abuso, por obediencia a la ley del silencio impuesta por el abusador.
- Angustia y rechazo de la posibilidad de llegar a ser homosexual.
- Insomnio de conciliación.
- Sueños angustiosos en que es violado por persona no identificada.
- Tendencia al aislamiento.
- Inapetencia.
- Ideación e intentos repetidos de suicidio por flebotomía y ahorcamiento en la adolescencia, vinculados a la situación de abuso infantil.

En suma: sintomatología depresiva angustiosa, conductas suicidas y perturbación en el proceso del logro de la orientación psicosexual, secundarias a la re-elaboración del ASI en la adolescencia o por inicio tardío de un síndrome de estrés postraumático

En los ASI intrafamiliares, el victimario excepcionalmente concurre a las citaciones y, cuando lo hace, habitualmente niega o minimiza el hecho, o inculpa al denunciante; en tanto que los otros familiares asumen con frecuencia una actitud de evitación, ambivalencia y complicidad con el agresor frente al proceso terapéutico o judicial.

El 15,9% de los abusos es cometido por adolescentes de sexo masculino, quienes realizan predominantemente algunas de las distintas formas de penetración.

Si bien las caricias eróticas son la forma más frecuente de abuso (50%), al agrupar las formas más graves, éstas alcanzan al 59% de las víctimas, correspondiendo a las formas de mayor penalidad legal.

El hecho que el ASI intrafamiliar sea mayoritario explica el alto porcentaje de disfunción familiar en esta población, que alcanza al 75%, lo que revela el fracaso de la función protectora de estas familias. En tanto la disfunción familiar sólo ocurre en un 53% del total de la población consultante por otras patologías psiquiátricas el mismo año.

El tratamiento del abusado y del abusador (sobre todo cuando éste es menor de 18 años y es a su vez víctima de abuso), debiera ser uno de los objetivos principales del tratamiento, a fin de interrumpir la secuencia abusado-abusador, que tiende a persistir a través de las generaciones.

De no existir denuncia, o disposición de los familiares a hacerla, la denuncia por los profesionales a cargo puede perturbar en forma definitiva la acción de elaborar la situación traumática, corregir las deficiencias al interior de la familia, y de proteger a la víctima de nuevos abusos. Existe una problemática ética derivada de la denuncia, ya que con frecuencia provoca nuevos daños a la víctima, sin lograr los objetivos buscados.

Esta mayor detección y consultas por ASI en el SSMI nos motiva a constituir, en 1999, un grupo multidisciplinario compuesto por psiquiatras infantiles, psicólogos, asistentes sociales, enfermera y abogado, con el objetivo de realizar y coordinar las distintas acciones terapéuticas y de protección que se requieren para facilitar la superación del trauma y de las interferencias en el desarrollo psicosexual y de la personalidad que esta situación conlleva (2, 3, 13, 14).

Los datos aportados por esta comunicación tienen algunas limitantes y características distintivas con otras publicaciones. Los casos agudos de ASI concurren a otras instituciones, Servicios de Urgencia o Instituto Médico Legal, de modo que la población consultante al Servicio de Psiquiatría del Hospital Roberto del Río lo hace por trastornos psiquiátricos en que existen antecedentes recientes y mayoritariamente alejadas de abuso sexual que no fueron motivos de consulta, y por lo tanto, la colaboración aportada por los consultantes es limitada, las deserciones frecuentes y las situaciones judiciales de regla.

Para los propósitos de esta publicación, se define lo que entendemos por abuso sexual infantil (ASI). Los datos se obtienen de un protocolo utilizado en la revisión de las fichas clínicas. Se describen algunas de las características del abuso sexual en una población de 44 niños y adolescentes de ambos sexos, 24 mujeres (54,5%) y 20 varones (45,5%), que consultaron en el Servicio de Salud Mental Infantil del Hospital Roberto del Río durante 1998, ya sea directamente por la situación de abuso sexual, por la patología psiquiátrica asociada a esta situación o porque en sus antecedentes figuraba el dato de ASI. Los abusos sexuales mayoritariamente correspondieron a las formas más graves y de mayor penalidad legal (penetración bucal, vaginal, anal o intento de penetración), afectando éstos al 62,5% de las mujeres y al 55% de los varones. Los abusadores se distinguieron, de acuerdo a la edad, en adultos (mayores de 18 años) y adolescentes (menores de 18 años) que correspondían al 79,5% y 20,5% respectivamente. El abusador era un familiar o conocido en el 90,9% de los casos. El 66,7% de los casos fueron abusos sexuales intrafamiliares. El abuso sexual constituye una patología emergente en los Servicios de Psiquiatría Infantil, debe ser buscado intencionadamente, pues de lo contrario puede pasar desapercibido. Se plantea la necesidad de constituir grupos multiprofesionales para proteger al menor de nuevos abusos y favorecer la recuperación de los miembros de la familia afectados.

Referencias

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Servicio de Salud Mental Infantil, Hospital Roberto del Río (CA)
Programa de Formación en Psiquiatría Infantil y del Adolescente, Hospital Roberto del Río (CI, CR)

Recibido: julio de 2000
Aceptado: noviembre de 2001

Dirección postal:
Carlos Almonte
Obispo Donoso 24, depto. 4
Santiago