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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.39 n.2 Santiago abr. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272001000200007 

  Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(2): 149-154

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Manejo de la espasticidad en pacientes con lesión medular con infusión de baclofeno intratecal mediante bomba implantable

Treating Spasticity in Medullar Lesion Patients with Intrathecal Baclofen

Pedro Chaná, Nelson Barrientos, Jean Landerretche, Antonio Podestá, Marcos Baabor, Gabriela Muñoz, María Teresa Alonso, Glenda Canales

Servicio de Neurología y Neurocirugía Hospital DIPRECA.

Dirección para Correspondencia


This article presents three cases of severe medullar lesion following trauma, resulting in tetraplegia and severe spasticity, and evaluates the safety and efficacy of treatment with intrathecal baclofen. In order to evaluate the patients' reaction to intrathecal baclofen, they were tested with trial doses of baclofen via a spinal tap prior to implanting the pump. This treatment brought a significant reduction of rigidity and spasticity for more than eight hours in all three cases rated according to Ashworth and Penn Spasm Frequency scales. A programmable infusion pump with an intrathecal catheter for administration of baclofen was then implanted in all three patients. The patients underwent neurological checkups every three months. They all showed satisfactory clinical improvement with progressive adjustments to the baclofen doses. No serious complications have been observed.

Key words: baclofen, infusion pump, spasticity


Presentamos 3 casos con lesión medular traumática alta, secuelados con tetraplejia y espasticidad de difícil manejo, en los que se evalúa la seguridad y eficacia del uso de baclofeno intratecal. Para evaluar la respuesta a baclofeno intratecal, previo a la implantación de la bomba, los pacientes fueron sometidos a una prueba terapéutica con bolos de baclofeno en dosis de 25, 50, 75 y 100 gamas, administradas por punción lumbar, con lo que se obtuvo una significativa disminución de la rigidez y espasticidad por más de 8 horas en todos los casos, evaluados con las escalas de Ashworth y de espasmos de Penn. A estos 3 pacientes se les implantó una bomba programable con un catéter intratecal para infusión de baclofeno a nivel dorsal. Los pacientes se controlaron neurológicamente cada 3 meses. Se logró mantener una respuesta clínicamente satisfactoria, debiéndose ajustar progresivamente dosis de baclofeno. No se han observado complicaciones significativas.


Introducción

La espasticidad se caracteriza por hipertonía, espasmos, hiperreflexia osteotendínea y aparición de posturas anormales. El tratamiento debe ser escalonado partiendo por la terapia física y la prevención de factores desencadenantes. En un segundo lugar están los fármacos antiespásticos, los que cuando no son efectivos ya sea por sus efectos adversos o falta de eficacia, llevan a emplear en tercera línea el manejo quirúrgico (Figura 1), que en la actualidad contempla procedimientos como la infusión intratecal de baclofeno mediante bombas implantables o procedimientos lesionales como la rizotomía posterior selectiva, ambos con resultados consistentes (1-4, 6, 7).

El baclofeno (derivado de B4-clorofenil del ácido gamaaminobutírico), fue introducido en el tratamiento de la espasticidad como un agonista estereoespecífico del receptor ácido Gama Amino Butílico (GABA) tipo B, capaz de atravesar la barrera hematoencefálica y producir una inhibición de la excitación mono y polisináptica de las motoneuronas e interneuronas medulares, mediada probablemente por una acción asociada a los canales de Ca++ voltaje dependiente y a una reducción en la liberación de neurotrasmisores facilitadores (8, 9).


Aunque hoy se admite que el baclofeno es uno de los agentes más efectivos en el tratamiento de la espasticidad y su cuadro asociado, suele producir importantes efectos secundarios cuando se administra por vía oral a las altas dosis que en algunos casos son necesarias para obtener un efecto antiespástico adecuado.

La infusión intratecal de baclofeno permite alcanzar altas concentraciones del fármaco en el sistema nervioso central sin mayores eventos adversos, en pacientes en que ha fracasado la terapia oral.

Presentamos nuestra experiencia en tres casos con lesión medular traumática y espasticidad refractaria a tratamientos convencionales.

Pacientes y métodos

Caso 1

Paciente de 30 años de edad con cuadro de tetraplejia secundaria a lesión medular nivel cervical C6 de un año de evolución, que desarrolla cuadro de espasticidad en flexión con espasmos dolorosos frecuentes, que lo botan de su silla. Debe ser alimentado, utiliza sus manos con dificultad para algunas funciones, no logra movilizarse independientemente en su silla de ruedas, no puede realizar transferencias de su silla a la cama. Presenta escaras sacras y trocantéreas profundas. Se intenta manejo con baclofeno oral en dosis de 100 mg día sin modificación significativa de su estado clínico y funcional.

Caso 2

Paciente de 24 años con cuadro de tetraplejia secundaria a fractura cervical nivel C4-C5 de un año de evolución. Desarrolla tetraplejia espástica severa en flexión con intensos espasmos dolorosos frecuentes; completamente dependiente para sus traslados. Se maneja con baclofeno oral 120 mg día, sin respuesta significativa.

Caso 3

Paciente de 34 años de edad con cuadro de tetraplejia espástica secundaria a traumatimo raquimedular nivel C5-C6 de 9 años de evolución. Presenta intensos espasmos que lo llegan a botar de su silla de ruedas y espasticidad moderada en flexión. Funcionalmente se maneja con ayuda, logra desplazamiento en silla de ruedas parcial independiente.

Se maneja con baclofeno 120 mg día, asociado a diazepam 15mg día y Clonidina 0,4 mg/día por al menos 2 meses, sin ninguna mejoría.

Criterios de selección para la implantación de la bomba de infusión de baclofeno intratecal son:

· Pacientes con lesión medular que tienen cuadro de espasticidad grave, cuantificado con escala de Ashworth y/o de espasmos de Penn mayor de 3.

· Más de un año desde que se produjo la lesión.

· Falta de respuesta o intolerancia al uso de dosis altas de baclofeno oral (mayores de 90 mg/día)

· Respuesta positiva a prueba terapéutica de bolos de baclofeno intratecal.

Prueba terapéutica con bolos de baclofeno intratecal

Se evalúan los pacientes con examen físico, neurológico y específicamente la espasticidad con escalas de potencia motora, de Ashwoth y de espasmos de Penn (Tabla 1), previo al bolo de baclofeno. La espasticidad y los espasmos se evalúan nuevamente a las 4 y a las 8 horas. Se considera una prueba positiva cuando luego del bolo de baclofeno se obtiene una disminución de la espasticidad mayor de dos puntos en la escala de Ashworth y/o en la escala de espasmos de Penn, que debe mantenerse por al menos 8 horas.

Se inicia la prueba con 25 gamas de baclofeno que se repiten en días sucesivos con dosis de 50, 75 y 100 gamas. La prueba termina si el paciente tiene una respuesta positiva o si aparecen eventos adversos severos.


Implantación de la bomba de infusión

Se implantó una bomba de infusión programable syncromed (modelo 8617-18) (Figura 2), a nivel subcutáneo del flanco derecho y un catéter intratecal con la punta instalada entre D6 y D4.


Seguimiento

Para calcular la primera dosis a infundir se considera el doble de la dosis en que la prueba con bolos fue positiva, administrándose esta dosis en forma continua en 24 horas; luego se ajusta semanalmente durante los primeros meses.

Posteriormente se controla aproximadamente unos meses para el relleno de la bomba que es realizado por una enfermera especialmente capacitada para ello. Además se realiza una evaluación médica y se aplican escalas de espasticidad y de espasmos de Penn. Se ajusta la medicación buscando mantener el efecto estable.

Resultados

En la Tabla 2 se resume la respuesta a los bolos de baclofeno intratecal. El Caso 1 durante la prueba con bolos de baclofeno presenta una hipotensión marcada que debió ser manejada con volumen; el resto de los casos no presentó complicaciones de significación.


Seguimiento postinstalación de bomba de baclofeno

Para mantener una respuesta estable en las escalas de espasticidad (Ashworth) y la escala de es pasmos (Penn) (puntajes entre 0 y 2) se debió ajustar las dosis de baclofeno infundidas intratecalmente, como se puede observar en el Figura 3.


No se observaron complicaciones de significación.

En lo funcional existe respuesta objetiva en todos los casos, pues mejora la movilización pasiva de los pacientes, facilitando el aseo y su integración a su silla de ruedas. En el Caso 1 que presentaba escaras sacras y trocantéreas que no se habían podido manejar por la postura en hiperflexión extrema, luego de la implantación de la bomba de infusión, se realizó cirugía plástica reparativa que fue curativa a los 8 meses de evolución.

Difusión

La infusión intratecal de baclofeno mediante sistemas automatizados ha supuesto una aproximación prometedora para reducir en forma significativa la rigidez muscular, hiperreflexia, espasmos, dolor. Igualmente se ha podido constatar una mejoría en el desarrollo de la actividad motora voluntaria, relacionados con disminución de rigidez, más que por un aumento de la potencia muscular, lo que se traduce en un incremento en la facilidad de desplazamiento y realización de actividades motoras rutinarias. Lo anteriormente expuesto demuestra la eficacia de la administración de baclofeno intratecal en la espasticidad incapacitante y resistente a la terapeútica farmacológica oral.

La efectividad del baclofeno se relaciona con la regulación GABA sobre tono muscular esquelético, mecanismos complejos que no han sido totalmente precisados (2-7).

La etiología de los efectos adversos asociada al uso de baclofeno es controvertida. Hay 2 tipos de receptores GABA en el sistema nervioso central: GABA tipo A y GABA tipo B. El baclofeno disponible comercialmente para uso intratecal (Lioresal®, Novartis), es una mezcla racémica de isómeros L y D. El isómero L actúa sobre el receptor GABA tipo B, reponsable de efecto antiespástico y asociado a vasodilatación, hipotensión y bradicardia. El isómero D del baclofeno causa vasoconstricción e hipertensión que explican la diversidad de eventos adversos posibles. La difusión ascendente del baclofeno en líquido cefalorraquídeo produce efecto sobre la región bulbar, que se manifiesta con hipotensión, taquicardias reflejas y depresión respiratoria (10-12). La presentación de eventos adversos de este tipo está relacionada con las dosis empleadas (8). En casos que se han utilizado bolos de prueba mayores de 100 gamas aumentan significativamente los eventos adversos (13).

En el manejo post operatorio se requiere de un equipo coordinado. En éste tienen un rol importante el paciente y sus cuidadores, que deben ser educados para la detección precoz de los potenciales riesgos descritos. El equipo médico debe considerar un sistema de atención de eventuales emergencias ya que las complicaciones deben diagnosticarse oportunamente para poder ser tratadas en forma efectiva (14).

La dosis eficaz de baclofeno intratecal es muy variable de unos pacientes a otros: inicialmente durante el primer año (Figura 3), se requieren constantes incrementos para mantener la respuesta terapéutica deseada, la que se estabiliza posteriormente.

En definitiva, la infusión intratecal crónica de baclofeno, mediante unidades programables, se ha mostrado como una alternativa terapéutica que ofrece buenos resultados y una baja incidencia de complicaciones frente al riesgo de la cirugía lesional (2-5, 15).

El tratamiento con baclofeno intratecal debiera ocupar un lugar importante dentro del arsenal terapéutico de un cuadro de espasticidad refractaria al tratamiento médico.

REFERENCIAS

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Dirección para correspondencia:
Pedro Chaná,
Casilla 50090,

Correo Central,

Santiago de Chile,

Correo electrónico: pchana@manquehue.net

Recibido: julio de 2000
Aceptado: noviembre de 2000