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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.39 n.2 Santiago abr. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272001000200006 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(2): 140-148

ARTÍCULO ORIGINAL

Síndrome de Piernas Inquietas: Actualización Clínica

Restless Legs Syndrome: A Clinical Update

Marcelo Miranda, Pablo Venegas

Departamento Neurología-Neurocirugía, Hospital Clínico U. de Chile.

Dirección para Correspondencia


Restless legs syndrome (RLS) is a movement disorder characterized by an imperative unpleasant urge to move the legs. It is associated with paraesthesia, motor restlessness and worsening of symptoms at night, with activity giving at least partial relief. The prevalence of RLS varies between 2-15% of the general adult population and 20-30% of uremic patients. A recent research in our country showed that 13% of the general adult population and 27% of uremic patients were affected, with most cases going undiagnosed. We review recent advances in this disorder regarding its pathophysiological basis (dopaminergic dysfunction) and the different pharmacological therapies available. The aim of this review is to emphasize that RLS is a fairly common disorder in our population and that there is a growing need for medical recognition of RLS, as effective therapy is available to improve patients' quality of life.

Key words: restless legs syndrome, frequency, pharmacological approach


Antecedentes: El Síndrome de Piernas Inquietas (SPI) se caracteriza por una sensación desagradable en las piernas que lleva a la imperiosa necesidad de moverlas, ocurre en reposo y es de preferencia nocturna. Su frecuencia varía entre 215% de la población general adulta y 2030% en pacientes urémicos en diálisis. No existe mayor información sobre este cuadro en nuestro medio. Un reciente trabajo nacional da una frecuencia estimativa de 13% en la población general adulta y 27% en los pacientes urémicos en diálisis. Objetivo: Analizar características clínicas del SPI y recientes avances en su estudio y tratamiento. Se analiza la fisiopatología del síndrome en base a una hipofunción dopaminérgica y las diversas alternativas de sustitución dopaminérgica disponible. En nuestro medio el SPI es tan frecuente como en series internacionales y está subdiagnosticado. Esta revisión enfatiza la necesidad de mayor reconocimiento de esta condición ya que existe terapia farmacológica eficaz.


Concepto y Antecedentes Históricos

El Síndrome de Piernas Inquietas (SPI) es un trastorno del movimiento que se caracteriza por sensaciones desagradables localizadas en extremidades inferiores que llevan a la imperiosa necesidad de moverlas, ocurren en reposo y son de preferencia nocturna (1). Este síndrome altera frecuentemente la calidad del sueño al retardar su conciliación e interrumpirlo frecuentemente. La primera descripción médica del cuadro se atribuye al médico inglés Thomas Willis (2) quien en 1672 describió pacientes afectados en una época en que la práctica de la sangría era muy frecuente; actualmente se reconoce a la anemia y carencia de hierro como causas importantes de SPI (3). Karl Ekbom en 1945 publica una serie de 8 pacientes definiendo las características clásicas de la enfermedad (4). En 1995 se proponen por Walters et al. (1) los criterios clínicos diagnósticos de este cuadro, los que son ampliamente aceptados en la actualidad. La etiopatogenia no está aclarada, existe acuerdo sin embargo en que probablemente es un trastorno del sistema nervioso central (SNC) a nivel subcortical y medular con alteración funcional de la neurotransmisión dopaminérgica (2).

Formas del Síndrome y Epidemiología

Existe una forma idiopática de SPI y otra secundaria a patologías crónicas, destacando, especialmente por su severidad, pacientes urémicos en diálisis (2030%) (5, 6) (Ver Tabla 1). En estos casos ha sido motivo de interrupción de la diálisis en algunos enfermos por su aparición en el momento mismo del procedimiento (6). También es frecuente en diabetes generalmente asociado a neuropatía, anemia, deficiencia de hierro con o sin anemia, y a otras polineuropatías (3). También se observa en condiciones fisiológicas como el embarazo (1230%) (3), atribuyéndose su presencia en estos casos a deficiencia de hierro y ácido fólico.




Según diversas comunicaciones la frecuencia de la forma idiopática de SPI oscila entre 1015% de la población general (3, 7). Aproximadamente 50% de los casos idiopáticos puede tener familiares afectados con un patrón autosómico dominante. En algunas familias se ha descrito anticipación genética (8), es decir, presencia de sintomatología más precoz y severa en generaciones sucesivas.

El SPI afecta tanto a hombres como mujeres, sin embargo en algunos estudios las mujeres tienden a estar más frecuente y severamente afectadas (7). El cuadro tiende a tener un curso crónico, pudiendo haber exacerbaciones y remisiones, las que rara vez son permanentes. En general el curso es progresivo con acentuación de los síntomas en la edad de adulto mayor (3). En 45% de los casos adultos se han iniciado los síntomas antes de los 20 años y 13% de los casos comunica síntomas ya antes de los 10 años (3). En un 25% de los casos la sintomatología afecta las extremidades superiores concomitantemente.

La más reciente investigación por entrevista telefónica de 1.800 personas mostró una frecuencia de 10% en la población general adulta (9). Este estudio es importante porque por primera vez se muestra el impacto del SPI en la calidad de vida de la persona afectada: destaca una clara mayor asociación con una peor condición de salud tanto física como mental de las personas que presentan el síndrome.

Criterios Diagnósticos

Los criterios diagnósticos básicos propuestos por Walters et al. (1) son:

1) imperiosa necesidad de mover las piernas usualmente asociado con parestesias

2) inquietud motora,

3) síntomas agravados o presentes exclusivamente en reposo con al menos alivio parcial y temporal al moverse; y

4) los síntomas empeoran en el atardecer o en la noche.

Elementos accesorios en el diagnóstico son la presencia de movimientos involuntarios periódicos de las extremidades durante el sueño (su acrónimo en inglés es PLMS) presentes en el 80% de los casos y detectados sólo por la polisomnografía. Menos frecuente es su correlato en vigilia correspondiendo al mismo tipo de movimientos involuntarios pero presentes durante el día (llamadas diskinesias de vigilia).

Ejemplos de preguntas para detectar el cuadro empleadas en un estudio reciente en nuestro medio (10) fueron: 1) ¿Tiene Ud. sensaciones desagradables como hormigueos o dolor en las piernas asociado con inquietud y necesidad de moverse?; 2) ¿Ocurren estas molestias sólo en reposo y al moverse se alivian?; y 3) ¿Son estas molestias más intensas en la tarde o en la noche comparado con el día?

La severidad del cuadro puede ser evaluada por una escala de 10 ítem propuesta igualmente por Walters et al. (1), que incluye 10 parámetros como intensidad de síntomas, necesidad de moverse, alivio obtenido, alteración del sueño asociada, cansancio derivado de estas molestias, frecuencia semanal, duración diaria, interferencia con actividades diarias y consecuencias en el ánimo. Cada uno de estos ítem se cuantifica de 0 (nunca) a 4 (muy severo).

En nuestro medio el SPI es tan frecuente como en series internacionales, afectando en forma estimativa un 13% de población adulta (10) y está marcadamente subdiagnosticado, incluso en enfermos que se reconocen como más frecuente y severamente afectados como son los pacientes con falla renal terminal. La sintomatología de estos enfermos no es reconocida como una entidad clínica propiamente tal y se atribuye erróneamente a otras causas como "nerviosismo", calambres, problemas dermatológicos, etc. (11, 12).

Repercusión del Síndrome en la calidad de vida del paciente

SPI en Adultos

La importancia de reconocer este cuadro radica, como lo destaca el reciente trabajo de Philips et al. (9) en el impacto en la calidad de vida del afectado, pudiendo afectar la salud general del individuo y la salud mental, con una mayor incidencia de depresión tal como lo descrito por Rothdach et al. (7) en una muestra de población adulta mayor. En el estudio de Philips et al. (9) se encontró además una correlación de SPI en la población general con mayor sedentarismo, tabaquismo y en la vida laboral con la obtención de menores ingresos. Todas estas repercusiones están probablemente ligadas a la alteración en la calidad del sueño de los afectados lo que provoca un claro impacto sicológico, en forma similar a lo descrito en otros trastornos que afectan la calidad del sueño, como la apnea del sueño y el insomnio (9).

Síndrome de Piernas Inquietas en Niños

En niños también tiene relevancia este trastorno y así se ha postulado que un subgrupo de niños con déficit atencional e hiperactividad tendrían con mayor frecuencia SPI y alteraciones concomitantes del sueño (13). El manejo con fármacos dopaminérgicos (levodopa y agonistas dopaminérgicos como pergolide) marcadamente mejoró no sólo el SPI sino también el trastorno atencional en estos niños que no habían respondido a metilfenidato y con buena respuesta mantenida por un período de 3 años al menos (13). Se ha planteado que el defecto atencional de estos pacientes sería debido al trastorno del sueño provocado por el SPI, o que existiera un mecanismo similar en ambos cuadros, lo que estaría relacionado a un defecto dopaminérgico común en la patogenia de estos trastornos (13).

Etiopatogenia

La etiopatogenia de SPI no está aclarada pero hay consenso en atribuir su presencia a un trastorno del sistema nervioso central (SNC) de tipo funcional y que involucra la transmisión dopaminérgica a nivel subcortical y especialmente medular (3, 11).

Evidencia Neurofisiológica

Estudios electrofisiológicos midiendo potenciales premovimiento (potencial Bereitschafts) a nivel cortical han mostrado su ausencia en los movimientos involuntarios que pueden acompañar al SPI en vigilia (llamados diskinesias de vigilia) lo que implica su origen subcortical (14). Por otro lado una investigación reciente que empleó Estimulación magnética transcraneal en estos enfermos mostró que a nivel cortical existe un menor período silente previo a la aparición del movimiento gatillado por la estimulación, comparado con sujetos controles lo que reflejaría la presencia de desinhibición de neuronas de la corteza motora (15). Esto se normaliza transitoriamente al usar fármacos dopaminérgicos como levodopa (17). A nivel medular se ha demostrado la presencia de reflejos polisinápticos hiperexcitables tanto en SPI como en los movimientos periódicos de las extremidades del sueño que frecuentemente lo acompañan (PLMS) implicando una desinhibición de vías inhibitorias descendentes que normalmente están presentes a nivel medular (17). Existe evidencia que en el control de estos reflejos de origen medular están involucrados mecanismos dopaminérgicos (17, 18).

Neuroimágenes

Los estudios de imágenes con PET Scan, evaluando la neurotransmisión dopaminérgica han mostrado una leve menor afinidad de receptores estriatales a través del empleo de marcadores como 18F fluorodopa y 11C raclopride y no una clara deficiencia de dopamina estriatal como la que se observa en la enfermedad de Parkinson (19, 20). Esto sumado a la reconocida eficacia en ensayos placebo control de drogas que mejoran la transmisión dopaminérgica como levodopa y agonistas (3) apoya la existencia de un defecto dopaminérgico en la patogenia del cuadro.

Rol del Hierro

Investigaciones recientes han implicado la presencia de bajos niveles de ferritina y altos niveles de transferrina en líquido cefalorraquídeo (LCR) (estando normales los valores séricos de ferritina y transferrina) como indicadores de un bajo nivel de hierro cerebral en pacientes con la forma idiopática de SPI. Esta alteración en la homeostasis del hierro cerebral secundariamente podría afectar la transmisión dopaminérgica (21, 22).

Patogenie del SPI asociado a uremia

En la patogenia de SPI asociado a uremia se han involucrado, aunque en forma poco consistente, tanto la presencia de anemia como la carencia de hierro y niveles bajos de PTHi (5, 23). Sin embargo ninguno de estos parámetros se correlacionaron con la presencia de SPI en un estudio nacional, salvo el compromiso significativamente más frecuente y severo en mujeres. Se considera que el SPI de los pacientes urémicos está claramente asociado a la condición de uremia per se y no al procedimiento de diálisis mismo (3). La mayor afectación de pacientes urémicos se ha interpretado también como debida a una mayor susceptibilidad genética de este subgrupo de pacientes que bajo las condiciones de uremia harían más fácilmente el SPI (6). Sin embargo en el estudio nacional no se evaluó específicamente los antecedentes familiares en los pacientes urémicos, ni tampoco se investigó en los 2 trabajos más recientes que analizan el SPI en estos enfermos (5, 6). Esta hipótesis tiene sustento, sin embargo, ya que la sintomatología de SPI tanto en la forma idiopática como urémica es en todo similar así como la favorable respuesta farmacológica a levodopa, lo que indica, aunque parezca contradictorio, que el SPI asociado a uremia pueda ser una forma del tipo idiopático desenmascarado por el estado urémico (6). Se ha atribuido también a la frecuente asociación a neuropatía periférica (presente hasta en un 65% de pacientes urémicos) (6). Sin embargo, tanto la comunicación de ColladoSeidel et al. (5) como la de Winkelman et al. (6) así como la información disponible en nuestro medio (si bien no se realizaron estudios electrofisiológicos) muestran que no existe una clara asociación de la presencia de neuropatía y SPI (en nuestro estudio 10 de 43 enfermos tenía signos clínicos de neuropatía, mientras que sólo 1 de 32 en el estudio de ColladoSeidel et al. (5) incluso usando electromiografía y velocidad de conducción).

El diagnóstico de SPI es anamnéstico y basado en los síntomas del enfermo con todas las limitantes de la falta de objetividad y en la dificultad en ocasiones de hacer un claro diagnóstico diferencial porque las molestias pueden ser de difícil descripción para el paciente. Esto explica probablemente la alta frecuencia del SPI en estudios más antiguos (hasta un 29% de la población) (24), que usaron como metodología cuestionarios y no entrevistas directas por un médico, quien está en mejores condiciones para hacer mejor el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico Diferencial

Los cuadros que generalmente confunden son los calambres y el síndrome de pies ardientes o disestesia en polineuropatías las que no se alivian con el movimiento como en el caso de SPI, no tienen un ritmo circadiano claro, no se asocian a inquietud motora. Sin embargo, los pacientes con polineuropatías pueden tener ambos síntomas tanto neuropáticos como de SPI. El paciente atribuye muchas veces sus molestias a "nerviosismo" y no las considera anormales por lo que no consulta. Acatisia es otro diagnóstico diferencial importante. En este cuadro el paciente manifiesta la necesidad de moverse por una intranquilidad que siente interiormente y no localizada físicamente, no tiene el ritmo circadiano característico del SPI, ya que se presenta durante todo el día y generalmente existe el antecedente del uso de neurolépticos (11, 12).

Estudio de Laboratorio

En la evaluación de un paciente con SPI es necesario solicitar un mínimo estudio de laboratorio para descartar patologías que pueden provocar el cuadro y que ya han sido mencionadas; así, deben solicitarse estudios de glicemia, función renal, hemograma y niveles de ferritina, y si la historia y el examen neurológico sugieren la presencia de una neuropatía periférica debe realizarse una electromiografía y velocidad de conducción. Recientemente la evaluación cuantitativa de la sensibilidad térmica se ha planteado como un test más sensible en revelar la presencia de neuropatía periférica (de fibra delgada) en enfermos catalogados como idiopáticos y que presentan un examen neurológico y estudio electrofisiológico convencional (EMG y velocidad de conducción) normal (25). Sin embargo sigue existiendo un grupo de pacientes con SPI en quienes toda esta evaluación es normal, correspondiendo al grupo de pacientes con inicio más precoz de síntomas sin presencia de dolor y con historia familiar positiva (26).

Rol del Polisomnograma (PSG): es útil en determinar la presencia y evaluar la severidad de movimientos involuntarios de extremidades presentes en el sueño que se observan en cerca del 80% de los pacientes con SPI (3). En general existe una correlación entre la frecuencia de PLMS (índice de PLMS= No de PLMS por hora de sueño) y la severidad de SPI, en casos severos el índice es > 25. Este examen no se considera indispensable en el diagnóstico de SPI (3), sino que sería útil en casos poco claros y para evaluar la severidad de la repercusión en el sueño. También la PSG ha sido utilizada para evaluar más objetivamente la respuesta terapéutica en ensayos clínicos de levodopa y agonistas dopaminérgicos en pacientes con SPI (27, 28).

Tratamiento

Medidas Generales

En el manejo de SPI en los casos leves puede bastar con intentar medidas dietéticas y modificación de hábitos, evitando o reduciendo factores que claramente acentúan síntomas como exceso de cafeína, tabaco, o alcohol y evitar el sedentarismo así como ciertos medicamentos de efecto bloqueador dopaminérgico como metoclopramida y neurolépticos que pueden inducir o agravar el cuadro (3) (ver Tabla 2).


Terapia Específica

En pacientes más afectados las alternativas terapéuticas de más reconocida eficacia en ensayos clínicos doble ciego y placebo control son levodopa y los agonistas dopaminérgicos como pergolide, pramipexole (27, 28, 29). Sólo levodopa se ha mostrado como útil y segura de usar en pacientes urémicos en ensayos controlados con placebo (27). Un inconveniente que parece ser común a las diversas formas de terapia dopaminérgica es la aparición del fenómeno de potenciación de síntomas, lo que implica la aparición más precoz en el día y con mayor intensidad de los síntomas. Esto es más frecuente con el uso de levodopa, especialmente cuando se sobrepasa los 300 mg/día, recomendándose en estos casos el reemplazo total o parcial por agonistas. Otro fenómeno común con el uso de levodopa standard es el fenómeno de rebote nocturno, es decir la reaparición de los síntomas en las primeras horas de la madrugada, lo que reflejaría la menor vida media de levodopa. Esto es superable con la asociación de una dosis de levodopa de liberación sostenida a la de standard al momento de acostarse, teniendo precaución de no sobrepasar 300 mg/día. El uso aislado de Levodopa liberación controlada no es recomendable ya que no logra controlar los síntomas más precoces del enfermo (3).



Clonazepam también ha mostrado utilidad tanto en pacientes urémicos como en la forma idiopática, pero no han sido ensayos controlados (3, 30). En casos severos resistentes a fármacos dopaminérgicos se pueden emplear, especialmente en la forma idiopática, opiodes (la primera droga usada por Thomas Willis en el siglo XVII) los que han sido efectivos en ensayos controlados (31) aunque hay que considerar los riesgos de tolerancia y adicción. Finalmente, anticonvulsivantes como carbamazepina también han mostrado utilidad en ensayos placebo control (32); gabapentina en ensayos abiertos ha sido útil en formas de SPI en que predomina el dolor (33).

En algunos pacientes más severos es necesario una asociación de los medicamentos mencionados, o intentar diversas combinaciones de ellos por períodos de meses en la instancia que la terapia empleada en el momento se vuelva ineficaz.

Se adjunta información sobre dosis más usadas de los distintos fármacos (Tabla 3) y un algoritmo de tratamiento extraído de una revisión reciente de Collado Seidel et al. (3). (Fig. 1)


Conclusión

El objetivo de esta presentación ha sido enfatizar la necesidad de mayor reconocimiento médico de esta condición en nuestro medio, tanto a nivel general como en los enfermos urémicos, ya que existe terapia farmacológica eficaz que puede beneficiar al grupo de pacientes moderada o severamente afectados.

Agradecimientos

El autor agradece el apoyo brindado por Productos Roche, Laboratorios Recalcine y Boehringer-Ingelheim.

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Dirección para correspondencia:
Marcelo Miranda,
Antonio Varas 175. Of. 302,

Providencia. Santiago

Recibido: enero de 2001
Aceptado: mayo de 2001