SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.68 número6RUPTURA UTERINA ESPONTANEA POR PLACENTA PERCRETASCREENING GENETICO ANTENATAL PARA LA DETECCION DE ANEUPLOIDIAS índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.6 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000600013 

  REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 523-528

DOCUMENTO

NACIMIENTO POR PARTO VAGINAL DESPUES DE UNA CESAREA. PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO VERSUS CESAREA ELECTIVA A REPETICION. ROTURA UTERINA, UNA COMPLICACION POSIBLE*

Drs. Paolo Ricci A., Ernesto Perucca P., Roberto Altamirano A.

Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Barros Luco Trudeau


RESUMEN

El parto vaginal después de una cesárea tiene un éxito superior al 70%. Bajo ciertas condiciones, es considerado seguro, y con una baja probabilidad de complicaciones. Sin embargo, cuando estas ocurren, pueden resultar catastróficas para el feto y la madre. Una de las más temidas es la rotura uterina, que puede ocurrir en menos del 1%. A través de una serie de preguntas y respuestas pretendemos revisar algunas de las principales inquietudes sobre el tema.

PALABRAS CLAVES: Rotura uterina, prueba de trabajo de parto, cesárea electiva a repetición parto vaginal en antecedente de cesárea


SUMMARY

Trial labor in a patient with a previous cesarean section at present time is successful in more than 70%. Under certain conditions, it is considered safe, and with a low probability of complications. Nevertheless, when they happen, for the fetus and the mother can be catastrophic. One of the most feared is uterine rupture, that is considered to happen in less than 1%. Through a series of questions and answers we try to review some of the main concern on the subject.

KEY WORDS: Uterine rupture, trial of labor (TOL), elective repeat cesarean delivery (ERC), vaginal birth after cesarean delivery (VBAC)


INTRODUCCION

En 1916 Craigin escribe "una vez cesárea, siempre cesárea" (1), considerándose en ese momento una ley. En esa época la cesárea era corporal, no existían los antibióticos ni las transfusiones, la morbimortalidad materno-fetal y los riesgos posteriores de una probable rotura uterina eran elevadas.

Es evidente que esto hoy en día no es aplicable, porque la cesárea es habitualmente segmentaria. Debemos insistir en la tendencia a disminuir la tasa de cesárea, pero sin sacrificar los criterios aceptados como seguros en la obstetricia moderna. Para lograr la posibilidad de un parto vaginal en pacientes con antecedentes de una cesárea, el obstetra tendrá que llevar a cabo un análisis individual de cada paciente. Esto deberá incluir el tipo de cesárea efectuada, el diagnóstico que motivó la cesárea y la evolución postoperatoria.

Durante la década de los 80 se efectuaron múltiples estudios que pretendían demostrar que el parto vaginal es posible después de cesárea, y la conclusión fue que efectivamente el riesgo era mínimo y el parto después de cesárea podía llevarse a cabo siempre y cuando la cicatriz uterina fuera transversa baja.

El riesgo más temido al someter a trabajo de parto a una paciente con antecedente de una cesárea es la rotura uterina. La cual se ha definido como un defecto que implica el grueso entero de la pared uterina, incluyendo el peritoneo sobrepuesto, con la salida del contenido intrauterino hacia la cavidad abdomino pelviana, que requiere intervención operatoria (2). Sin embargo, algunos hacen la diferencia con la rotura uterina incompleta, que ha sido definida como aquella en la que el peritoneo visceral permanece indemne (3).

En el año 2000 se publica un metaanálisis comparativo entre prueba de trabajo de parto (TOL) y cesárea electiva (ERC) de 15 estudios, con 45.244 pacientes, con antecedente de una cesárea (4). El 72,3% de las sometidas a prueba de trabajo de parto, obtenía con éxito un parto vaginal. El número de roturas uterinas fue pequeño: 0,4% (90 de 22.982) para las con prueba de trabajo de parto, versus 0,2% (26 de 16.134) en aquellas en que se realizaba cesárea electiva.

Al comparar respecto a muerte materna, se encontraron 3 en 27.504 TOL, 0 en 17.740 ERC. Diferencia no significativa (Odds Ratio 1,52; 95% IC; 0,36-6,38).

Respecto a mortalidad fetal y neonatal, de 23.286 TOL se produjeron 136 muertes fetales (0,6%). Y en 16.239 ERC, 56 muertes fetales (0,3%). Diferencia estadísticamente significativa (Odds Ratio 1,75; 95% IC; 1,30-2,34).

Apgar a 5 min menor a 7, más frecuente en prueba de trabajo de parto (Odds Ratio; 2,24; 95% intervalo confidencia; 1,10-4,71).

Al comparar complicaciones: La morbilidad febril es menos frecuente en TOL (Odds Ratio 0,70; 95% IC; 0,64-0,77). Riesgo de transfusión sanguínea menos probable en TOL (Odds Ratio 0,57; 95% IC; 0,42-0,76). Histerectomía mayor riesgo en ERC (Odds Ratio 4,26; 95% IC; 0,006-295,19).

Para corroborar estos resultados se clasificaron los diferentes trabajos de acuerdo a calidad, otorgando puntaje de 1 a 7. Clasificaron 6 estudios con nota 6 ó 7, y en ellos se analizaron nuevamente las variables antes mencionadas, no obteniendo diferencia a lo ya expuesto.

Como conclusión debemos recordar que la rotura uterina como complicación es 2 veces más frecuente al someter a pacientes con antecedentes de una cesárea, a trabajo de parto, versus cesárea electiva a repetición. Sin embargo, el riesgo absoluto sigue siendo bajo. Si hacemos análisis numérico, entre 374 a 809 mujeres requieren cesárea repetida electiva (ERC) para prevenir 1 ruptura uterina. Al analizar muerte fetal y neonatal, 693 a 3.332 mujeres requieren ERC para prevenir 1 muerte fetal o neonatal atribuible a la prueba de trabajo de parto. El Apgar menor de 7 a los 5 min, es 2 veces más frecuentes en TOL. La mortalidad materna 3 de 27.504 mujeres en TOL. Y la transfusión, histerectomía y morbilidad febril materna más frecuente al repetir cesárea electiva. Es decir, una prueba de trabajo de parto es una opción para mujeres con una cesárea anterior.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda someter a todos los casos con cesárea previa a intento de parto vaginal, salvo que exista alguna de las siguientes circunstancias:

1. Que persista la indicación anterior.
2. Que la cesárea fuese clásica o desconocida.
3. Que el feto pese 4.000 gramos o más.
4. Que haya alguna contraindicación para el parto vaginal.
5. Que no se pueda monitorizar el parto y,
6. La falta de un anestesiólogo y un neonatólogo (5).

Otra pregunta: ¿Es posible predecir el éxito de una prueba de trabajo parto al existir antecedente de una cesárea?, y ¿de este modo evitar una posible rotura uterina? Para contestar buscamos la existencia de algún Score de predicción de Parto vaginal después de cesárea.

En 1997 ya Flamm y cols. (6) habían presentado un estudio de 5.022 pacientes con antecedente de cesárea sometidas a prueba de trabajo de parto. Concluyen que la modalidad de parto vaginal fue afectada significativamente por 5 variables que se incorporaron al sistema de puntaje: edad materna menor de 40 años, presencia de parto vaginal previo, razón para la primera cesárea, borramiento y dilatación cervical al ingreso. Un aumento del puntaje se correlacionó con mayor probabilidad de parto vaginal posterior o cesárea. Es así como puntaje 0 a 2 significa 49% parto vaginal, y puntaje 8 a 10, 95% parto vaginal (Tabla I).

Tabla I

SCORE PREDICTOR DE EXITO DE PARTO VAGINAL AL SOMETER A PRUEBA
DE TRABAJO DE PARTO A PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CESAREA


a)

Edad menor de 40 años:

2 puntos

b)
¾
¾
¾
¾

Parto vaginal previo:
antes y después de cesárea

luego de primera cesárea
antes de primera cesárea

ninguno


4 puntos
2 puntos
1 punto
0 puntos
c)

Razón para primera cesárea:

 
¾

diferente a falla de progresión del parto:

1 punto

d)

Borramiento al ingreso:

 
¾

75%
¾25 ¾75%

¾25%

1 puntos
1 punto

0 punto

e)

Dilatación al ingreso de 4 cm o más

1 punto

Puntaje total 0 a 2: 49% parto vaginal, y puntaje 8 a 10: 95% parto vaginal.


Flamm B., Geiger A: Vaginal birth after cesarean delivery: an admission scoring system. Obstet Gynecol 1997; 90: 907-10.

¿Cuándo debemos sospechar la rotura uterina?

La rotura uterina ocurre en 0,1% de todos los embarazos de término y se puede asociar a una dehiscencia de cicatriz uterina previa, un parto espontáneo rápido, estimulación excesiva con ocitocina, multiparidad, desproporción cefalopélvica o una presentación transversa no reconocida. Sin embargo al existir el antecedente de una cesárea, aumenta a un 1% (7, 8).

Las manifestaciones pueden incluir: 1. Dolor abdominal severo, frecuentemente irradiado al hombro debido a irritación subdiafragmática por la sangre intra abdominal; dolor en la zona de la cicatriz; 2. Hipotensión materna hasta shock y muerte materna. 3. Bradicardia fetal hasta muerte fetal.

La analgesia continua puede ser utilizada en dosis bajas para no enmascarar el dolor de la rotura uterina o de la dehiscencia de la cicatriz, realizando monitorización fetal continua y evitando la infusión ocitócica.

En la década de los 80 en EE.UU., el NICHHD (Instituto Nacional de Salud Infantil y desarrollo humano) concluye que el VBAC es una opción apropiada para disminuir las cesáreas. Consecuentemente se observó un aumento desde 3,4% de partos vaginales después de una cesárea, hasta un 28,6%, alcanzado en 1993. Sin embargo, en los años recientes, se ha producido una controversia renovada sobre la seguridad relativa de una prueba de trabajo de parto en estas pacientes ("Vbac-tol"), llevando a una declinación rápida el número de las mujeres que experimentan la vía vaginal (VBAC). Bajando a 16,4% en el 2001 (disminución del 42%). La atención se ha centrado sobre todo en la rotura uterina, un acontecimiento potencialmente catastrófico, que puede tener consecuencias serias para la madre y el feto.

Período intergenésico y rotura uterina: ¿Existe alguna asociación, que permita predecir mayor riesgo?

En el trabajo de Bujold y cols., en 1992 (9), se analizaron 1527 mujeres sometidas a trabajo de parto, con antecedente de una cesárea, con 21 roturas uterinas finales (1086, 71,1% parto vaginal, 1,4% roturas uterinas). El período intergenésico menor o igual a 12 meses se asoció a 4,8% de roturas; 13 a 24 meses: 2,7%; 25 a 36 meses: 0,9%; mayor a 36 meses: 0,9%. Importante resulta comentar que un período intergenésico menor o igual a 24 meses se asoció a casi 3 veces la probabilidad de rotura uterina (2,65 OR; 95% IC; 1,08-6,46).

Relación peso fetal y rotura uterina: ¿cuál es el peso fetal que debemos considerar de riesgo real para rotura uterina?

Durante el presente año, Elkousy y cols., presentaron una revisión de 9.960 mujeres con antecedente de una cesárea, con prueba de trabajo de parto. Separaron en grupos: Grupo 1 formado por mujeres con una sola cesárea anterior; 2: con parto vaginal después de una cesárea; 3: parto vaginal antes de cesárea; y 4: parto vaginal antes y después de cesárea. Obtuvieron un 74% nacimiento vaginal total (1:65%; 2:94%; 3:83%; 4:93%). La rotura uterina era más alta en las mujeres para el grupo 1 con los pesos de nacimiento de 4.000 g (riesgo relativo 2,3 p< 0,001). 3,6% de rotura uterina en el grupo 1 con un peso ³4.000 g. Es decir se corrobora lo que ya conocíamos y es recomendado en las guías perinatales nacionales.

Impacto de una histerorrafia simple (en un plano) versus dos planos: ¿Existe alguna relación de rotura uterina y técnica de cierre en la cesárea anterior al someter a una prueba de trabajo de parto a estas pacientes?

En general para cualquier cesárea, las publicaciones de varios estudios demuestran morbilidad materna a corto plazo comparable, al realizar cierres uterinos, ya sea en un plano o en dos planos. Por otro lado, el tiempo quirúrgico se reduce al efectuar un cierre en un plano. Por estas razones esta técnica ha ganado aceptabilidad (11, 12).

Sin embargo, que sucede en aquellas pacientes que son sometidas posteriormente a prueba de trabajo de parto. Ha habido poco análisis del efecto de la técnica de cierre en el índice de una rotura uterina posterior (VBAC). Se publicaron en 1993 y 1997, dos estudios que no permitían sacar conclusión debido al tamaño pequeño de la muestra, y de roturas uterinas (13, 14).

En el 2002, Bujold y cols., (15) publican un estudio observacional de cohorte en 2142 mujeres con prueba trabajo de parto, con antecedente de una cesárea (transversa segmentaria baja). Encontrando una probabilidad de rotura uterina en mujeres con una cesárea anterior con histerorrafia simple de casi 4 veces (3,95 Odds Ratio, 95% IC, 1,35-11,49) comparado con cierre en dos planos.

Período intergenésico y antecedente de histerorrafia: después de conocer estos factores de riesgo, ¿existe alguna relación de mayor riesgo al correlacionar ambos factores para rotura uterina (período intergenésico y cierre en uno o dos planos), al someter a prueba de trabajo de parto?

Podemos responder al revisar el trabajo de Bujold (9). La combinación de un intervalo intergenésico de menos o igual a 24 meses y una histerorrafia en un plano previa, se asocia a rotura uterina en el 5,6% de las mujeres con antecedente de una cesárea sometidas a prueba de trabajo de parto. Un 0,4% de roturas uterinas se presenta al realizar una histerorrafia en dos planos, con un período intergenésico de más de 24 meses.

¿Cuándo debiera ocurrir la rotura uterina? Teoría versus realidad

La sospecha de ocurrencia de rotura uterina debe estar presente cuando hay un desequilibrio entre tensión en la cicatriz y su fuerza. Según esta observación la rotura uterina ocurre en la última parte de la fase activa o en la segunda etapa del trabajo de parto, cuando las presiones intrauterinas son mayores (16).

Costo versus beneficio de VBAC versus cesárea electiva a repetición: ...¿Es realmente más barato someter a prueba de trabajo de parto a mujeres con antecedente de una cesárea, a pesar de las posibles complicaciones?

DiMaio y cols., en el 2002 (17), realiza un estudio para evaluar esta situación. Para ello realiza un análisis histórico de cohorte de mujeres con antecedente de cesárea en el Hospital de Shands en la Universidad de la Florida. Ingresan al estudio embarazos con feto único-vivo, sin anormalidades. Determina los costos directos diarios durante la estadía en la unidad, e indirectos. Costos derivados de complicaciones: muerte, dehiscencia de cicatriz uterina o de la rotura, transfusión de sangre, histerectomía, íleo, infección, complicaciones neonatales y estadía en unidad de cuidados intensivos.

Se analizaron 204 binomios madre-infante. Sesenta y cinco en el grupo de cesárea de repetición electiva y 139 en el grupo de prueba de trabajo de parto (resultado prueba trabajo parto: 104 vaginales y 35 falla, 74,8% éxito). El costo (Media) de cuidado mayor en cesárea a repetición para las madres fue superior al de prueba de trabajo de parto ($ 4.155 contra $ 3.675; p< 0,001). Para los recién nacidos se repitió el resultado a favor de la prueba de trabajo de parto ($ 1.794 contra $ 1.187; p= 0,03). Entonces, la media de costo mayor en el binomio madre-hijo, se inclina hacia la cesárea electiva a repetición ($ 5.949 contra $ 4.863; p= 0,001). Sin embargo, al analizar los costos de los casos de falla de la prueba de trabajo de parto, era muy superior a ambos grupos (Grupo éxito parto vaginal: $4.411; Grupo fallido: $ 6.272. Diferencia de costo medio entre cesárea a repetición y grupo con falla: $ 323. Diferencia entre grupo de éxito de prueba trabajo de parto y cesárea electiva a repetición: $ 1.538). En estos cálculos de media de costo mayor para cada grupo no tomaron en cuenta gasto honorario médico. Por el alto éxito de la prueba de trabajo de parto, escaso número de casos fallidos, y menor número aún de casos con complicaciones, sigue siendo más rentable a la larga la prueba de trabajo de parto, versus cesárea electiva a repetición. Además debemos resaltar que la cesárea reiterativa condiciona mayor riesgo materno y complicaciones futuras como el acretismo placentario.

Relación: ausencia progresión trabajo de parto y rotura uterina: ...¿Hay relación, y dónde está el punto de corte para mayor riesgo?...

La progresión inusualmente lenta de la dilatación cervical es más común entre mujeres con rotura uterina. Al detener la prueba de trabajo de parto por una detención de dilatación de dos horas, se puede prevenir el 42,1% de las roturs uterinas (18, 19, 20).

En mujeres con una cesárea anterior, un útero marcado con una cicatriz puede tolerar menos la ausencia de progresión del trabajo de parto.

Relación fiebre post-cesárea y rotura uterina en prueba de trabajo de parto en el siguiente embarazo: ...¿Existiría alguna relación, entre posible endometritis o endomiometritis en el puerperio inmediato, y rotura uterina durante la prueba de trabajo de parto en el siguiente embarazo?

Para contestar esto podemos revisar la publicación del presente año, de Shipp y cols. (21). Un estudio caso control de cohorte, de 4.393 mujeres sometidas a prueba trabajo de parto con antecedente de cesárea. Constituyendo 12 años de revisión con 21 roturas uterinas. El 38% había presentado fiebre en el puerperio del primer embarazo (8 de 21). Resultando un Odds Ratio de 4 (IC95%; 1,0-15,5). Ellos concluyeron que la fiebre en el postparto después de cesárea se asocia con aumento de riesgo de rotura uterina en el siguiente parto vaginal. Es difícil aceptar esta conclusión, al pretender acercarse al diagnóstico histórico de endometritis o endomiometritis sólo por el antecedente de fiebre. Sin embargo, puede ser una base para futuros trabajos, y así demostrar con más fuerza si existe esta asociación que teóricamente es pensable.

Rotura uterina y morbilidad fetal: ...¿Al ocurrir la rotura uterina, cuál es el factor que más se asocia a morbimortalidad fetal?...

Para responder debemos evaluar los factores asociados a acidosis metabólica severa o muerte en situación de rotura uterina. Cuando ocurre la rotura uterina, la salida placentaria o fetal es el factor más importante asociado a acidosis metabólica severa. La intervención pronta a veces no logra prevenir la acidosis metabólica severa y la morbilidad neonatal consecuente (22).

Revisión manual cicatriz cesárea... ¿Se justifica realizar siempre una revisión manual de rutina de la cicatriz de cesárea anterior?...

Los datos aportados por diferentes trabajos sugieren que la revisión transcervical de la cicatriz uterina de cesárea anterior, debe ser realizada solamente en los pacientes sintomáticos (dolor suprapúbico persistente, retención placentaria, sangrado excesivo durante trabajo de parto) o cuando los factores de riesgo están presentes (trabajo prolongado, expulsivo prolongados, extracción instrumental) (23, 24, 25). Demostrando que la revisión de la cicatriz de cesárea de rutina no se justificaría.

Finalmente después de este largo recorrido en que queda demostrada la validez de una prueba de trabajo de parto en aquellas pacientes con antecedente de una cesárea, debemos recordar que a pesar de la baja incidencia de complicaciones, como es la rotura uterina, debemos estar atentos y por sobre todo sospecharla a la luz de los antecedentes expuestos. Ya que puede resultar una verdadera catástrofe tanto para el feto como para la madre.

Es bueno levantarse antes de que amanezca, porque esos hábitos contribuyen a la salud, la riqueza y la sabiduría (Aristóteles 384-322 a.C.).

 

BIBLIOGRAFIA

1. Cragin B: Conservatism in obstetrics. New York: Med J 1916; 104: 1-3.         [ Links ]

2. Pridjian G: Labor after prior cesarean section. Clin Obstet Gynecol 1992; 3: 445-56.         [ Links ]

3. Michael J: Turner. Classification. Best Practice & Res Clin Obstet Gynaecol 2002; 16(1): 69-79.         [ Links ]

4. Ellen L, Mozurkewich E, Hutton E: Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: A meta-analysis of the literature from 1989 to 1999. Am J Obstet Gynecol 2000; 183; 1187-97.         [ Links ]

5. American College of Obstetrician and Gynecologist. Vaginal birth after two or more previous cesarean sections. Am J Obstet Gynecol 1992; 156: 565-66.         [ Links ]

6. Flamm B, Geiger A: Vaginal birth after cesarean delivery: an admission scoring system. Obstet Gynecol 1997; 90: 907-10.         [ Links ]

7. McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF: Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med 1996; 335: 689-95.         [ Links ]

8. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP: Risk of uterine rupture during labor among women with prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001; 345: 3-8.         [ Links ]

9. Bujold E, Mehta S, Bujold C, Gauthier R: Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1199-1202.         [ Links ]

10. Elkousy M, Sammuel M, Stevens E, Peipert F, macones G: The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 824-30.         [ Links ]

11. Ferrari AG, Frigerio LG, Candotti G, Buscaglia M, Petrone M, Taglioretti A et al: Can Joel-Cohen incision and single layer reconstruction reduce cesarean morbidity? Int J Gynaecol Obstet 2001; 72: 135-43.         [ Links ]

12. Ohel G, Younis JS, Lang N, Levit A: Double layer closure of uterine incision with visceral and parietal peritoneal closure: are they obligatory steps of routine cesarean sections? J Matern Fetal Med 1996; 5: 366-9.         [ Links ]

13. Tucker JM, Hauth JC, Hodgkins P, Owen J, Winkler CL: Trial of labor after a one or two layer closure of a low transverse uterine incision. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 545-6.         [ Links ]

14. Chapman SJ, Owen J, Hauth JC: One versus two layer closure of a low transverse cesarean: the next pregnancy. Obstet Gynecol 1997; 89: 16-8.         [ Links ]

15. Bujold E, Bujold C, Hamilton F, Harel F, Gauthier R: The impact of a single layer or double laver closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1326-30.         [ Links ]

16. Hamilton EF, Bujold E, McNamara H, Gauthier R, Platt RW: Dystocia among women with symtomatic uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 620-4.         [ Links ]

17. DiMaio H, Edwards R, Euliano T, Treloar W, Cruz A: Vaginal birth after cesarean delivery: An historic cohort cost analysis. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 890-2.         [ Links ]

18. Leung AS, Farmer RM, Leung EK, Medearis AL, Paul RH: Risk factors asociated with uterine rupture during trial of labor after cesarean delivery: a case control study. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1358-63.         [ Links ]

19. Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H: Delivery after previous cesarean: a risk evaluation. Swiss Working Group of Obstetric and Gynecologic Institutions. Obstet Gynecol 1999; 93: 332-7.         [ Links ]20. Hamilton EF, Bujold E, McNamara H, Gauthier R, Platt RW: Dystocia among women with symtomatic uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 620-4.         [ Links ]

21. Shipp T, Zelop C, Cohen A, Repke J, Lieberman E: Postcesarean delivery fever and uterine rupture in subsequent trial of labor. Ostet Gynecol 2003; 101(1): 136-9.         [ Links ]

22. Bujold E, Gauthier R: Neonatal morbidity associated with uterine rupture: What are the risk factors? Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 311-4.         [ Links ]

23. Silberstein T, Wiznitzer A, Katz M, Friger M, Mazor M: Routine revision of uterine scar after cesarean section: has it ever been necessary? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 78(1): 29-32.         [ Links ]

24. Perrotin F, Marret H, Fignon A, Body G, Lansac J: Scarred uterus: is routine exploration of the cesarean scar after vaginal birth always necessary? Paris: J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999; 28(3): 253-62.         [ Links ]

25. Kaplan B, Royburt M, Peled y, Hirsch M, Hod M, Ovadia Y, Neri A: Routine revision of uterine scar after prior cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73(6): 473-5.         [ Links ]

*Documento recibido en octubre de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en diciembre de 2003.