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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.5 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000500007 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(5): 368-371

Trabajos Originales

PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA DURANTE EL
EMBARAZO*

Drs. Ernesto Perucca, Henry Cazenave, Alejandro Barra, Nelson Ochoa, Helga Vera,
Erika Inostroza*, Paola León*, Pablo Sabat*

Servicio Obstetricia-Ginecología, Hospital Barros Luco-Trudeau


*Internos de Medicina

RESUMEN

Se presentan dos casos de pielonefritis aguda complicada. El primero de ellos evolucionó con un Síndrome de Distress respiratorio del adulto; el segundo inicialmente simuló un cuadro de abdomen agudo, evolucionando también con algún grado de compromiso respiratorio.

PALABRAS CLAVES: Pielonefritis aguda complicada

SUMMARY

In this oportunity we analize two cases of acute pyelonephritis during pregnancy that happened in the Hospital Barros Luco, the first case got complicated with an adult respiratory distress syndrome, the second case inicially was diagnosed as an acute abdomen, and throughout its evolution got complicated as well with a respiratory compromise.

KEY WORDS: Acute pyelonephritis in pregnancy

INTRODUCCION

La pielonefritis (PNA) es una de las causas más frecuentes de hospitalización durante el embarazo y ocurre en alrededor del 1-3% de las gestaciones (1, 2, 5). Es la complicación severa más frecuente de las patologías médicas infecciosas que ocurren durante el período gestacional. La PNA puede producir complicaciones tanto en la madre como en el feto. Aproximadamente un 15 a 20% de las pacientes tendrá una bacteremia, y algunas de ellas desarrollarán complicaciones aún más severas tales como shock séptico, coagulación intravascular diseminada, (CID) insuficiencia respiratoria o síndrome de Distress respiratorio del adulto; (SDRA) éste último tiene una incidencia de 1 a 8% (1, 2). La bacteriuria asintomática precede a la pielonefritis aguda en aproximadamente el 20-40% de las pacientes (1, 3).

Los microorganismos que causan infección urinaria durante el embarazo son los mismos que se encuentran en la mujer no gestante, siendo E. coli el germen más frecuente (80-90%) (4, 5). Otros Gramnegativos menos comunes son el Proteus mirabilis y la Klebsiella pneumoniae, y entre los gram positivos predominan el Estreptococos beta hemolítico y el Staphilococcus saprophitus (2, 4).

Se presentan dos casos en el Servicio de Obstetricia-Ginecología de la Maternidad del Hospital Barros Luco Trudeau entre marzo y junio de 2002, cuyo diagnóstico y manejo suscitaron ciertas dificultades diagnósticas en algún momento de su hospitalización. La primera paciente se complicó con un SDRA, requiriendo apoyo ventilatorio y manejo por UTI, mientras que en el segundo caso debutó como un cuadro de abdomen agudo.

Caso clínico Nº 1

P.L.E., primigesta de 20 años, Ficha Nº 614592.

Sin antecedentes mórbidos de importancia. Consulta en el Servicio de Obstetricia a las 20+5 semanas de gestación por cuadro de 3 días de evolución, caracterizado por disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical, asociado a dolor en hipogastrio y flanco derecho. Al examen físico se constata buen estado general, bien hidratada y puño percusión positiva bilateral. Temperatura axilar de 37,7 °C y rectal de 37,5 °C. Presión arterial de 110/70, frecuencia respiratoria normal y pulso de 90 latidos por minuto.

Se hospitaliza en la sección de embarazo de alto riesgo con los diagnósticos de:

Primigesta, embarazo 20 + 5 sem, pielonefritis aguda ¿bilateral?

Previa toma de sedimento urinario, urocultivo, hemograma y PCR, se inicia tratamiento con Cefazolina 1 g c/8 horas endovenoso e hidratación parenteral.

Resultado exámenes: Sedimento de orina con leucocitos 4-7 por campo y bacterias abundantes. Nitritos positivo.

Hematocrito: 27,4 hemoglobina: 9,7 mg/dl glóbulos blancos: 6500 PCR 4 mg/dl. Posteriormente llega resultado de urocultivo positivo a E. coli sensible a cefazolina y cefadroxilo.

A las 24 horas de iniciado tratamiento se aprecia franca mejoría clínica.

Dada la buena y rápida respuesta clínica, y luego de 3 días de tratamiento endovenoso se da de alta al 4º día con indicación de continuar tratamiento con cefadroxilo 500 mg cada 12 horas vía oral por 7 días más y control con resultado de urocultivo en consultorio de alto riesgo obstétrico perinatal.

A los 5 días de haber terminado tratamiento antibiótico indicado consulta nuevamente en el Servicio de Urgencia de Obstetricia por presentar cuadro clínico caracterizado por disuria y poliaquiuria, asociado a dolor lumbar, sensación febril y prurito vulvar de 3 días de evolución.

Temperatura axilar 39 °C, presión arterial 110/70, pulso 78 por minuto, puño percusión positiva bilateral.

Se hospitaliza con diagnóstico de:

Primigesta, embarazo 23+2 semanas, pielonefritis aguda bilateral y vulvovaginitis micótica.

Tras toma de exámenes: Sedimento de orina, urocultivo, hemograma y proteína C reactiva (PCR), se inicia tratamiento antibiótico con cefazolina 1 gramo cada 8 horas endovenosa. Resultado exámenes: Sedimento de orina: leucocitos 8 a 12 por campo, bacterias abundantes nitritos positivo, hematocrito: 23,4% hemoglobina 7,7 g%, glóbulos blancos 12.300 baciliformes 9% (recuento total 1.107).

PCR: 16 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl.

Evoluciona febril con temperatura de hasta 39 °C taquicárdica, polipneica con dificultad respiratoria rápidamente progresiva. Al examen pulmonar se encuentran crepitos en ambas bases pulmonares.

La evaluación por el internista arroja un cuadro clínico compatible con neumopatía basal bilateral de foco primario urinario. Se cambia tratamiento a cefotaxima 2 gramos c/12 horas endovenoso, se solicitan hemocultivos, radiografía de tórax y se traslada a la Unidad de pacientes embarazadas críticas (UPEC).

En las horas siguientes persiste febril con gran compromiso del estado general e importante deterioro de función respiratoria con disnea severa, polipnea, requiriendo aporte de oxígeno, fracción inspirada de Oxígeno 35%, GSA dentro límites normales Rx tórax (Figura 1) mostró infiltrado en ambos campos pulmonares por lo cual se plantea:


Figura 1. Muestra infiltrados pulmonares bilaterales.

- SDRA.
- Sepsis secundaria a foco urinario.

Dada la gravedad del cuadro se traslada a la Unidad de tratamiento intensivo (UTI), donde evoluciona afebril sin necesidad de ventilación mecánica y disminución progresiva de los requerimientos de oxígeno. Su estadía en UTI fue de aproximadamente 20 horas, realizándose además una tomografía axial computada de abdomen que descarta un proceso perinefrítico (Figura 2).


Figura 2. Tomografía axial computada de abdomen, descarta procesos perinefrítico.

Tras presentar nueva alza de temperatura se cambia antibiótico por cefipime 2 g c/12 horas endovenoso evoluciona satisfactoriamente, afebril, sin dificultad respiratoria y disminución progresiva del aporte de oxígeno adicional. El hemocultivo resulta positivo a Eccherichia coli sensible a cefipime.

Luego de completar 7 días con cefipime endovenoso se cambia a tratamiento oral con Amoxicilina 500 mg c/8 horas, completando 14 días de tratamiento antibiótico.

Exámenes de control:

Hematocrito 38% hemoglobina 11 mg/dl glóbulos blancos 6.900 sin desviación izquierda PCR negativa HIV (-).

Eco obstétrica: Feto único vivo, creciendo en el percentil 66 de la curva de crecimiento. Se da de alta con los diagnósticos de: Primigesta, embarazo de 22 semanas vivo, PNA tratada, pleuroneumonía bilateral tratada, SDRA recuperado.

Indicaciones: Tratamiento profiláctico con Nitrofurantoína 100 mg por noche por el resto del embarazo. Control Centro Alto Riesgo Obstétrico Perinatal (CAROP) con urocultivo.

El 28 de mayo es controlada en CAROP encontrándose asintomática y en buen estado general. El urocultivo de control fue negativo. El resto del embarazo tuvo una evolución fisiológica.

Caso clínico Nº 2

J.R.C., ficha Nº 551782, paciente de 30 años de edad embarazada con antecedente de valvuloplastia mitral percutánea en 1999 por una valvulopatía mitro aórtica.

La ecocardiografía actual demuestra una insuficiencia aórtica leve con una estenosis mitral severa (área mitrálica 1,2 cm2) con reflujo grado 11 por cardiopatía reumática. La paciente consulta por dolor hipogástrico de 2 días de evolución y fiebre con temperatura axilar de hasta 39 °C, el dolor abdominal aumentó progresivamente y se acompañó de náuseas y compromiso del estado general.

Al examen físico destacan: T° Axilar 38 °C, T° rectal 39 °C. Frecuencia respiratoria 40 por minuto P° arterial 103/59 pulso 110 por minutos.

Al examen pulmonar se auscultan crépitos en ambas bases pulmonares sin signos de condensación.

Al examen cardíaco se ausculta un ritmo regular en 2 tiempos con un soplo holosistólico grado II-III de VI.

Al examen abdominal se encuentra dolor a la palpación superficial y profunda en hemiabdomen inferior con mayor sensibilidad en flanco derecho con signo de Blumberg positivo. Puño percusión negativa en ambas zonas lumbares.

Al examen obstétrico destaca un útero grávido con una altura uterina de 25 cm, con feto único con latidos cardíacos fetales normales. Al tacto vaginal se encuentra un cuello uterino sin modificaciones.

Se hospitaliza con diagnóstico de: Multípara 1, Embarazo 29 sem, por biometría.

Valvulopatía mitro aórtica reumática.

¿Abdomen agudo? ¿Apendicitis aguda?

Se solicitan exámenes: hemograma, PCR, sedimento de orina y urocultivo y la evaluación por cirugía, cardiología y medicina interna.

Evaluación cardiológica: Sin clínica de falla ventricular izquierda, cuadro impresiona de origen abdominal sin contraindicación para eventual cirugía con profilaxis para endocarditis bacteriana subaguda.

El cirujano ante la sospecha de abdomen agudo decide resolución quirúrgica del cuadro, recibiendo previamente antipiréticos y esquema de inducción maduración pulmonar fetal con corticoides e inhibición de la contractilidad uterina con sulfato de magnesio.

En pabellón, previo a la cirugía, es reexaminada en conjunto por médico internista y cirujano, los que frente a la remisión de signología de abdomen agudo deciden suspender la cirugía, solicitando nueva radiografía de tórax y ecotomografía abdominal y/o tomografía axial computada de abdomen.

En la ecotomografía abdominal sólo se aprecian signos compatibles con una leve hidronefritis bilateral. La radiografía de tórax demuestra infiltrados intersticiales bilaterales difusos sin signos de condensación. En el sedimento de orina aparecen leucocitos 8 a 12 por campo y bacterias abundantes con nitritos positivo.

Hemograma: Hematocrito 28,8%, hemoglobina 9,7 g%, glóbulos blancos: 15.600 con 3% de baciliformes, creatinina 0,7 mg/dl.

Se plantea el diagnóstico de pielonefritis aguda derecha y se inicia tratamiento antibiótico con cefazolina 1 gramo cada 8 horas por vía endovenosa.

Evoluciona febril las primeras 72 horas.

Urocultivo + E. coli sensible Cefazolina.

Hemocultivo + E. coli sensible cefazolina.

Tras 36 horas afebril y con remisión de la sintomatología clínica se realiza cambio a terapia oral con Nitrofurantoína en dosis de 100 mg cada 8 horas.

Ecotomografía obstétrica demuestra anatomía fetal normal con un peso estimado de 1.297 gramos, quedando en el percentil 50 de la curva de peso fetal.

Es dada de alta con tratamiento oral por 10 días. El urocultivo de control fue negativo. Es control en el CAROP el 10 de julio del presente año se encuentra asintomática y en buenas condiciones. Ingresa el 16 de agosto de 2002 derivada del Centro Alto Riesgo Obstétrico Perinatal (CAROP) con un embarazo de 39 más 4 semanas para su interrupción, por lo cual se induce con misoprostol.

Durante su inducción el feto presenta bradicardias persistentes, indicándose una cesárea de urgencia por sufrimiento fetal agudo. El recién nacido es de sexo masculino, pesa 2.840 g y recibe un Apgar de 1-5. Se interna en la unidad de Neonatología, certificándose una hipoxia fetal severa de la cual se recupera rápidamente, y es dado de alta junto a su madre en buenas condiciones el día 18 de agosto de 2002.

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

La pielonefritis aguda es una infección grave de las vías urinarias, que compromete el riñón con gran riesgo de diseminación a otros órganos (1 a 2%), con riesgo de muerte. Durante el embarazo ocurren cambios tanto hormonales como mecánicos que facilitan el desarrollo de esta patología.

Ya desde la séptima semana de gestación se inicia la dilatación del sistema pielocaliciario materno, tanto por la hipertrofia de la cadena de Waldeyer subyacente al tercio inferior del uréter, como por el crecimiento progresivo del útero que va comprimiendo el sistema excretor. Asociado a estos factores se aprecia una relajación de la musculatura lisa debido a la acción hormonal de la progesterona, y una mayor susceptibilidad de infección especialmente por E. coli por acción de los estrógenos.

La infección bacteriana puede producir daños mediado por endotoxinas, las que alteraran la permeabilidad de las membranas alveolares pulmonares, llevando a un edema pulmonar e insuficiencia respiratoria. El tratamiento adecuado y oportuno evita las complicaciones.

Las drogas de elección para el control de la infección son los betalactámicos, y debiera iniciarse con cefalosporinas de primera generación.

El primer caso ejemplifica el grave compromiso respiratorio que puede ocurrir en estos casos, y el segundo tipifica la dificultad diagnóstica, ya que dentro de los diagnósticos diferenciales de abdomen agudo se encuentra la pielonefritis aguda (7).

BIBLIOGRAFIA

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7. Perucca E, Aparicio R, Yang L, Domínguez C, González R: Abdomen agudo quirúrgico en embarazadas. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61(5): 299-303.         [ Links ]

*Trabajo recibido en agosto de 2002 y aceptado para publicación por el Comité Editor en octubre de 2002.