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Revista chilena de nutrición

versión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. v.30  supl.1 Santiago dic. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182003030100002 

Rev Chil Nutr Vol. 30, Suplemento Nº1, Diciembre 2003

PREVENCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN EN CHILE
EXPERIENCIA VIVIDA POR UN ACTOR Y ESPECTADOR

PREVENTION OF UNDERNUTRITION IN CHILE
EXPERIENCE LIVED BY AN ACTOR AND SPECTATOR

Fernando Mönckeberg B.
Decano de la Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Diego Portales.

Este trabajo fué recibido el 28 de Octubre de 2003 y aceptado para ser publicado el 1 de Diciembre de 2003.

Durante los últimos cincuenta años hemos sido testigos de una paulatina mejoría en las condiciones de salud y nutrición de la población infantil de nuestro país, la que durante los últimos treinta años ha experimentado una significativa inflexión. Hoy en día diversos indicadores biomédicos muestran que Chile ha alcanzado el más alto nivel de nutrición y salud de los países de la región. Durante el mismo período han cambiado significativamente las políticas económicas, variando desde un largo período de economías centralizadas y sobre protegidas hasta el año 1976, a economías abiertas y liberales, que paulatinamente se han estado orientando hacia el mercado internacional. En 1973, un gobierno socialista fue derribado por un golpe militar, estableciéndose una dictadura que persistió hasta el año 1990, fecha en que se reinició el proceso democrático. En los últimos 30 años han ocurrido tres crisis económicas, en 1975, 1982 y 1999, con un elevado desempleo en cada una de ellas.

Pero a pesar de los cambios económicos y las repetidas crisis ocurridas durante estos últimos decenios, la desnutrición de la población infantil y los indicadores biomédicos, continuaron mejorando, lo que se atribuye a la eficiencia de diversas intervenciones implementadas en las áreas de nutrición, salud primaria, educación y saneamiento ambiental, dirigidas hacia la población infantil.

Hasta antes de los años 1960, la situación fue muy diferente (1). Chile tenía uno de los más altos índices de mortalidad infantil y del preescolar de América Latina. Este ha disminuido de 120 por mil a 9.5 por mil en el año 2002 (Fig.1), siendo el más bajo de la región. La mejoría de la mortalidad infantil, ha sido la resultante de una notable disminución de la desnutrición, lo que ha significado una consecutiva disminución en la mortalidad por infecciones respiratorias y enfermedades diarreicas en los menores de un año de edad (Tabla 1). Una disminución semejante se ha observado también en la mortalidad del preescolar, desde 16 por mil en 1950 a 0.4 por mil en 2002.

Al mismo tiempo el porcentaje de niños con algún grado de desnutrición se ha reducido dramáticamente, desde un 37% en 1960, a 3,7% en 2002. Del mismo modo la desnutrición de segundo y tercer grado ha disminuido desde un 5,9% a 0,1% (Tabla 2). La nutrición materna también ha mejorado en forma notable si consideramos el porcentaje de niños nacidos con bajo peso (menos de 2.5 Kg.), que han disminuido de un 11,6% en 1975, a 4,2% en el 2002.



CONSIDERACIONES GENERALES

Es evidente que la principal causa de la desnutrición es la pobreza y el subdesarrollo. Numerosos autores han demostrado que en los diferentes países existe una estrecha relación entre los grados de subdesarrollo y el porcentaje de niños que sufren de desnutrición. En Chile también esta correlación existía en el año 1960, época en que prevalecía un alto porcentaje de niños desnutridos. Pero después de 20 años de iniciadas las intervenciones en nutrición y salud (1980), la correlación ya no existía (Figura 2). Es decir, la condición nutritiva de los niños menores de 5 años había mejorado ostensiblemente y era mejor de los que podía predecir la realidad socioeconómica del país.


Cálculos equivalentes realizados por UNICEF en 1989, demuestran también una estrecha correlación entre la expectativa de vida y el Producto Interno Bruto de cada país. De nuevo esta relación no se observa en el caso de Chile, donde la expectativa de vida es mucho más alta de lo que se podía esperar del Producto Interno Bruto (Figura 3).


Esta anomalía necesita de un análisis más profundo, ya que demuestra que bajo ciertas condiciones es posible mejorar la salud y la nutrición de la población, aún cuando no haya un desarrollo económico sustantivo. Este hecho observado en Chile, contradice la creencia de muchos economistas en el sentido de que no es posible lograr progresos sustantivos en nutrición y salud, si aun persiste el subdesarrollo y la pobreza. Desde su punto de vista, es necesario lograr primero un desarrollo económico que permita crear nuevos recursos, los que luego pueden chorrear hacia los diferentes estratos de la sociedad, llegando en definitiva a mejorar también los niveles socioeconómicos más bajos.

Desde nuestro punto de vista, estas predicciones económicas no son plausibles. No es posible alcanzar el desarrollo si un porcentaje muy alto de la población está siendo dañada como consecuencia de la pobreza y la malnutrición. Desnutrición, pobreza y subdesarrollo constituyen un verdadero círculo vicioso, que impide el desarrollo económico.

Considerando estos dos puntos de vistas diferentes y teniendo en cuenta la limitación de recursos en los países subdesarrollados, se plantean dos diferentes estrategias para prevenir la desnutrición y mejorar las condiciones de salud: a.- concentrar todos los esfuerzos para progresar económicamente y alcanzar así el desarrollo, ó b.- focalizar los esfuerzos en intervenciones en las áreas de salud, nutrición, educación y saneamiento ambiental, para mejorar así las condiciones de vida en toda la población y muy especialmente prevenir el daño en los grupos etários menos favorecidos.

Con respecto a la primera estrategia, se podría suponer que sí se concentraran los esfuerzos en el desarrollo económico podría llegar a producirse un bienestar que favorecería cada vez a un mayor número de individuos y eventualmente alcanzaría a toda la población. Dos dudas se plantean frente a esta suposición. La primer es ¿cuánto tiempo tomaría, en las mejores circunstancias, para que el bienestar alcanzará a todos, teniendo en cuenta la realidad existente en los países pobres? Bajos niveles educacionales, atrasos tecnológicos, ineficiente infraestructuras, carencia de profesionales y trabajadores adecuadamente entrenados y baja capacidad de ahorro e inversión, además de estar sometidos al peso de grandes deudas externas que ya no pueden pagar. La respuesta lógica es que si ello fuera posible, y en el mejor de los casos, tomaría un tiempo demasiado prolongado. La segunda interrogante se refiere a la posibilidad de lograr el desarrollo en países donde entre el 30 a 60% de su población ha estado siendo dañado física e intelectualmente a través de generaciones, como resultado de la pobreza y la desnutrición. La respuesta de nuevo es negativa.

Si el objetivo es alcanzar el desarrollo socioeconómico, es fundamental romper previamente el círculo vicioso creado por el subdesarrollo, la malnutrición y las pobres condiciones de salud. El recurso humano es sin duda el factor más importante para lograr el desarrollo social y económico. La sociedad moderna ha llegado a un alto grado de complejidad, y cada vez se incrementa más la demanda de conocimientos y capacidades para que las personas puedan incorporarse a ella como elementos útiles. Ello es difícil si los individuos nacen y viven en un medio ambiente de privación, que les ha impedido la expresión total de sus capacidades genéticas, colocándolos en situaciones de menor valía.

En estas condiciones, aún si mejoran ciertas condiciones económicas, es poco probable que alcancen a los estratos bajos de la sociedad, donde son prevalentes las enfermedades y la desnutrición y es elevado el daño intelectual que dificulta la capacitación y educación. Esta afirmación se confirma por muchas observaciones. Así por ejemplo, durante la década de 1970 a 1980 se produjo en Latino-América un cierto progreso económico, sin embargo se incrementaron las diferencias existentes entre los diversos grupos económicos. Se comprobó que el 20% más pobre no incrementó su ingreso «per capita», mientras que el 10% más rico lo incrementó en 400 dólares como promedio (4).

Proteger los recursos humanos de un país, es una tarea a largo plazo. Por lo menos hay que considerar cuatro áreas de intervención: salud, nutrición, saneamiento y educación. Es necesario desarrollar una estrategia en cada una de estas cuatro áreas, al mismo tiempo que coordinar estos diferentes sectores. En el ambiente familiar debe protegerse a las personas desde el momento en que nacen, o aún antes, mediante una adecuada nutrición, saneamiento, cuidados de salud, educación y vivienda. Todos los componentes deben estar muy bien coordinados, ya que están interrelacionados y son interdependientes.

Resulta obvio que todas las naciones se benefician de una adecuada política de salud y nutrición. Sin embargo, ello requiere de considerables recursos, y la decisión última reside en los niveles políticos. En condiciones de subdesarrollo, los gobiernos se ven constantemente urgidos por necesidades contingentes y urgentes, y por ello frecuentemente se post-ponen las decisiones en políticas de nutrición y salud. Desgraciadamente los que sufren la extrema pobreza y la desnutrición carecen de organización y de los medios políticos de presión. Por otra parte, este tipo de intervenciones demora mucho tiempo en mostrar resultados visibles, por lo que los políticos que necesitan resultados inmediatos, difícilmente se comprometen.

En mi experiencia, las decisiones gubernamentales de apoyo a políticas de nutrición y salud, no se producen en forma espontánea. Muy por el contrario, ellas deben inducirse. En el caso de Chile, la Universidad (Universidad de Chile), especialmente el «Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos» (INTA), jugó un rol de gran importancia.


EXPERIENCIA EN EL DESARROLLO DE UNA ESTRATEGIA

Pragmáticamente, la primera prioridad de un político es alcanzar el poder, la primera prioridad de un gobierno es permanecer en el poder. En base a esta afirmación, se puede obtener el apoyo para una determinada política si ella aporta beneficios políticos a aquellos que están en la lucha por el poder. En otras palabras, para provocar una decisión política favorable, los problemas de salud y nutrición tienen que transformarse en desafíos políticos.

Con estos objetivos desarrollamos por varios años una estrategia comunicacional, destinada a inducir en la comunidad la preocupación social por los problemas de salud y nutrición. Con este propósito utilizamos los medios de comunicación, incluyendo el entrenamiento de periodistas, para enfatizar los efectos adversos de la desnutrición sobre el individuo y sobre toda la sociedad.

Sólo cuando se logra un nivel de información adecuado de la comunidad, es posible obtener el apoyo políticos necesario. Se alcanza así una etapa en que todos los participantes en la lucha por el poder incorporan a sus programas proposiciones para erradicar la desnutrición y mejorar las condiciones de salud. En este sentido, los períodos de elecciones son especialmente importantes.

Como una regla general, para ser un planificador exitoso es necesario calcular no sólo el costo/beneficio de salud o nutrición de un determinado programa, sino también los posibles costos y beneficios políticos del mismo. Sólo aquellos profesionales que habiendo calculado los costos beneficios nutricionales y que simultáneamente son capaces de plantearlo en términos políticos, van a conseguir éxito en que estos sean realmente implementados.

Otra consideración importante es lograr implementar políticas de nutrición y salud duraderas en el tiempo y con visión de futuro. En América Latina es frecuente que el gobierno entrante tenga tendencia a cambiar lo que el gobierno anterior ha hecho. El éxito observado en Chile se debe en gran parte a que ha sido posible mantener los programas en el tiempo, mejorando su cobertura y eficiencia en forma continua. A este respecto INTA ha jugado un papel muy importante, manteniendo un equilibrio de relaciones con los diferentes gobiernos que se han sucedido durante las últimas décadas (5).

Todos los sistemas políticos o gobiernos, tienen sus partidarios y sus enemigos. Los programas, con sus éxitos o sus fracasos, necesariamente serán identificados con el gobierno en el poder. Del mismo modo, los planificadores responsables de estos programas, también serán identificados con este gobierno en particular.

El punto crucial para el profesional es alcanzar un equilibrio aceptable entre su contingente compromiso político y su independencia. Si se pretende mantener los programas más allá de los gobiernos de turno, este equilibrio es indispensable. En este sentido nosotros hemos estado en una posición excepcional porque nuestra participación se desarrolló, no como funcionarios de gobierno, sino independientemente, como expertos de una institución universitaria de alto prestigio. Es indispensable ganar la confianza del gobierno en el poder, como también la confianza de la comunidad. Los equipos de expertos que participen en los programas de salud y nutrición deben mantenerse ajenos a la contingencia política. Esto último no es fácil especialmente en América Latina, ya que es frecuente que las universidades sean instrumentalizadas en la lucha por el poder. En resumen, es importante para los profesionales lograr el apoyo de todos los sectores y que permanezcan ajenos a las batallas políticas contingentes.

Finalmente, las políticas de nutrición y salud tienen que ser flexibles, en el sentido que se puedan adaptar a las estrategias socio-económicas del gobierno. Es frecuente que los planificadores traten de hacer precisamente lo contrario: tratar de adaptar las políticas socio-económicas del gobierno a las necesidades de las políticas de nutrición y salud. La falta de flexibilidad no es realista y muchas veces es la causa de fracasos que dificultan su implementación y gestión. En la realidad del subdesarrollo, las políticas tienen que elaborarse en forma tal que sean compatibles con las más diferentes situaciones políticas o filosóficas, desde extremos de ideas económicas centralizadas, a economías de libre mercado. Este ha sido el caso de Chile, en que ha sido posible mantener las políticas de nutrición y salud en el tiempo y bajo diferentes circunstancias. Durante los últimos cuarenta años, a pesar de los drásticos cambios políticos y de estrategias económicas, ha sido posible mantener los principios básicos de las intervenciones de salud y nutrición, e incluso perfeccionar constantemente la eficiencia y cobertura de ellas.

PRIORIDAD DE LA ATENCIÓNPRIMARIA DE SALUD

En los países subdesarrollados, un porcentaje muy alto de personas nacen en condiciones de extrema pobreza y están sujetas a elevados riesgos en salud. Ellos viven en condiciones de marginalidad, fuera de las estructuras socio-económicas de la sociedad. Es por ello que es difícil que se beneficien con servicios básicos que pueden implementar los gobiernos, que se implementan para los que pertenecen al sistema social y económico del país. Muchas de estas familias de extrema pobreza han vivido por generaciones en estas condiciones. Para muchos, esta situación es normal y no vislumbran, o no se atreven a vislumbrar cambios a futuro. Por otra parte, los que viven en estas condiciones carecen de capacidad de organización y no tienen poder como para ejercer presiones políticas: es frecuente que se instruyan sistemas de salud o intervenciones de nutrición que favorecen a grupos organizados de poder, como asociaciones de trabajadores, grupos de clase media, militares u otros. Por lo general quedan fuera de ellas los grupos marginales urbanos y rurales que más necesitan.

Desde nuestro punto de vista, la primera etapa en una política de salud y nutrición es organizar una «infraestructura nacional de salud», que sea capaz de penetrar todos los estratos de la sociedad, especialmente los grupos socio-económicos más deprivados, ofreciéndoles servicios gratuitos. Esta política se ha venido implementando en Chile. El año 1952, se unieron diferentes organizaciones que entregaban servicios de salud, en una sola institución que se denominó «Servicio Nacional de Salud» (SNS). Desde allí se ha entregado la medicina preventiva y curativa gratuitamente a la población.

Al comienzo sólo se cubrió un porcentaje limitado de la población, pero paulatinamente se fue extendiendo a todo el país, excluyendo sólo a aquellos que podían financiar en forma privada su atención de salud. Actualmente el SNS dispone de 38.563 camas hospitalarias y 1.520 centros y postas de salud a lo largo del país. En el SNS trabajan 58.000 personas, incluyendo 5.300 médicos, 1.602 odontólogos, 3.920 enfermeras, 1.690 matronas, 836 asistentes sociales, 790 nutricionistas y 30.200 auxiliares de enfermería.

En los cincuenta años de funcionamiento ha extendido su cobertura e incrementado su eficiencia. El personal ha desarrollado una notable actitud de servicio y compromiso con la comunidad, de la que se ha ganado su respeto. A su vez la comunidad ha tomado conciencia de sus derechos y responsabilidades en relación a los cuidados de la salud. Es así como se ha extendido el control médico del embarazo y en la actualidad el total de los nacimientos ocurren en hospitales y son atendidos por profesionales. Además el 97% de los niños son regularmente inmunizados de acuerdo a los programas vigentes. Como consecuencia la incidencia de la coqueluche ha declinado considerablemente y el sarampión, poliomielitis y tétanus neonatorum, han sido erradicados. El control del niño sano se hace regularmente cada tres meses.

Desde 1996 en el SNS se incluyeron los programas de planificación familiar, lo que ha contribuido a la disminución del crecimiento vegetativo de la población de 2.9% a 1.3% al año. La disminución se ha observado especialmente en los niveles socio-económicos bajos (6).

Desde un comienzo, se implementó en el SNS un programa de intervención nutricional, que incluye la distribución gratuita de leche en polvo para cada niño menor de dos años de edad, y alimentos proteicos infantiles para los niños entre 2 y 5 años de edad. El programa también incluye la distribución de leche en polvo para las madres embarazadas y lactantes (Tabla 3).

Los alimentos son distribuidos a través de los centros primarios de salud y han actuado como motivación para atraer a las madres a dichos centros, lo que se aprovecha para desarrollar otras actividades en salud. Para cumplir con estos objetivos, los productos entregados son producidos y envasados en óptimas condiciones (Figura 4). Se han tomado las medidas para impedir la sensación que estos programas han sido diseñados para los pobres. Los mismos productos están también en el mercado abierto.

FIGURA 4

Envase de la leche distribuida por el Servicio Nacional de Salud

El programa de distribución de alimentos comenzó el año 1953. En un comienzo se distribuía leche semi-descremada y la cantidad distribuida era limitada, pero paulatinamente se fue incrementando hasta alcanzar al total de la población en el año 1974. A partir de esa fecha se inició la distribución de leche entera (leche Purita). En los gráficos 5 y 6 se aprecia una correlación entre la cantidad de leche distribuida y el número de visitas a los centros de atención primaria. La relación entre la asistencia a los centros y la distribución de alimentos muestra que el programa además de tener un rol nutricional, fue muy útil para montar una eficiente infraestructura de salud en las distintas regiones del país.


En la medida que se incrementa la cantidad de leche distribuida en los Centros de Salud, se incrementa también los controles de niños sanos.

En resumen, la atención primaria de salud y los programas de nutrición dirigidos a los grupos de edades más vulnerables (niños y madres embarazadas), han constituido dos factores básicos que explican las disminuciones de la desnutrición entre los años 1960 y 1974. A través de la infraestructura de centros primarios fue posible implementar los programas de planificación familiar, estimulación de la lactancia materna, cuidado y control del niño sano, programas de vacunación y educación nutricional. En función del tiempo, la comunidad ha desarrollado una verdadera «cultura de salud», que se ha hecho conciente en la necesidad de preservar la salud.

NUESTRA EXPERIENCIA EN POLÍTICA NUTRICIONAL

A pesar de estos avances, el año 1974 la desnutrición aún afectaba al 16% de la población menor de seis años, mientras que la mortalidad infantil era de 64 por mil. Por ello fue necesario desarrollar una nueva estrategia globalizada, para lo cual se planteó la necesidad de un organismo interministerial, cuyo objetivo fuese la elaboración y coordinación de una política nutricional para la Alimentación y Nutrición (CONPAN). Era un ente autónomo, de coordinación ministerial, dotado de un Comité formado por los ministros de salud, economía, educación, agricultura, trabajo y planificación. Un Coordinador Ejecutivo tenía la responsabilidad de la ejecución de las acciones. Dicho cargo tuve el privilegio de ejercerlo.

Grupos de expertos del INTA elaboraron una amplia política de nutrición y alimentación, con énfasis en acciones dirigidas a los grupos más vulnerables (7). Bajo el concepto de «política de nutrición y alimentación», se incluía toda la cadena alimenticia, junto a la seguridad alimentaria, la producción de alimentos, la importación, el mercadeo, el control de calidad, la educación nutricional, la deficiencias de micronutrientes, las enfermedades nutricionales y el saneamiento ambiental.

Pronto nos dimos cuenta que esta conceptualización era absolutamente teórica, e imposible de llevar a cabo. Elaborar una política nutricional es una cosa, y tratar de implementarla es otra absolutamente diferente. Se hicieron evidentes numerosos obstáculos. Los recursos eran limitados; la resistencia burocrática fue creciente, emergieron los grupos de intereses afectados, y finalmente la rivalidad y el celo entre los diferentes ministerios, todo lo que hizo imposible la implementación. Aprendimos que una política nutricional amplia, como la que se había ideado, era un sueño imposible, y tal vez innecesario. Por ello decidimos concentrar nuestros esfuerzos en intervenciones específicas destinadas a mejorar las condiciones nutricionales de los grupos más vulnerables del punto de vista etario y socio-económico.

CONPAN tuvo una corta vida de tres años, tiempo suficiente para implementar los diferentes programas. Con posterioridad a ello, continuamos vigilando su desarrollo desde la Universidad (INTA) y estableciendo relaciones directas con los ministerios involucrados. Nos quedó la enseñanza que los procesos de coordinación y evaluación desde un nivel central son extraordinariamente difíciles de realizar, y que al tratar de mantenerlos en el tiempo, necesariamente pierden eficiencia. Más importante que ello es mantener un liderazgo que de credibilidad y confianza basada en antecedentes científico-técnicos. A lo largo del tiempo, este ha sido el rol jugado por la universidad y específicamente por INTA.

Mirando en retrospectiva, creo que la breve existencia de CONPAN fue necesaria. Mediante este organismo se lograron desarrollar metodologías para la solución de diversos problemas, en las áreas de nutrición, salud, educación y saneamiento, que posteriormente se pudieron perfeccionar y controlar.

1. SECTOR DE SALUD Y NUTRICIÓN CENTROS DE SALUD PRIMARIOS

Se construyeron y habilitaron los Centros de Salud Primarios necesarios para cubrir todas las necesidades del país. En cada uno de los Centros se implementó un sistema de información en tiempo real para conocer la situación nutritiva de todos los niños de 0 a 6 años de las diferentes regiones del país (1.35 millones de niños). Junto a la ficha clínica se registraban los controles con la curva de peso, la edad, la dirección del domicilio e información de la situación socio-económica de la familia. Ellos se procesaban a nivel central cada tres meses. Del mismo modo se mantenía un registro del peso de nacimiento, nombre y dirección de la maternidades del país. A través de esta información se mantenía un estricto control del programa, necesario tanto para la evaluación, como para la progresiva focalización del mismo.

1.1. INTERVENCIONES EN NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN

A través de los centros de salud se desarrollaron programas específicos de intervención nutricional a familias de extrema pobreza, con hijos con retraso en su desarrollo. Para estos grupos, además de la leche en polvo con 26% de grasas se distribuía arroz, harina de trigo y aceite. El objetivo era mejorar la situación de nutrición de los niños y sus familias, especialmente en aquellas con más de cinco hijos.

1.2. ALIMENTACIÓN AL PECHO

Dado el alto porcentaje de la población que migró hacia áreas urbanas (85% de población urbana) y como resultado de la distribución gratuita de leche, se había producido una abrupta declinación en el hábito de la lactancia materna. En el año 1940, el 85% de los lactantes eran alimentados al pecho hasta los seis meses de edad. En 1974, esta proporción había disminuido al 19% (10). Ello había contribuido al incremento de la desnutrición temprana que se iniciaba antes del año de edad (marasmo). Fue indispensable iniciar un intenso programa para promover la lactancia materna, usando tanto los medios de comunicación (radio, televisión, revistas, entre otras), como en la educación formal. En particular, en la formación de profesionales del área de la salud (enfermeras, matronas, médicos y profesionales de la salud).

Como consecuencia se ha notado un notable cambio en la actitud de los profesionales de la salud y la alimentación al pecho se ha incrementado significativamente. En la actualidad más del 78% de las madres alimenta ahora a sus niños hasta los 90 días y el 60% hasta los seis meses (11).

1.3. EDUCACIÓN NUTRICIONAL

En cada centro de salud se comenzó a desarrollar un programa de prevención de la desnutrición y enseñanza de prácticas en nutrición, a cargo de nutricionistas y asistentes sociales, tanto en los consultorios como en sus hogares. En 1970, el porcentaje de niños con retraso del crecimiento menores de 6 años era de 19% y en el año 2000 este había descendido a un 2.9%.

1.4. TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA DESNUTRICIÓN GRAVE

Dada la cuantía de la desnutrición grave en el niño menor, que en el año 1950 alcanzaba al 6% de los menores de dos años (desnutrición de 2º y 3º grado), se hizo necesario reconocer la necesidad de desarrollar intervenciones eficientes destinadas al tratamiento y recuperación de niños con desnutrición grave en los primeros períodos de la vida (17).

Durante la década de 1950 a 1960, el 80% de las camas pediátricas de los hospitales del país, estaban ocupadas por niños menores de dos años con desnutrición grave, del tipo marasmo (17). Estudios de seguimiento demostraron que un niño con desnutrición grave menor de seis meses, tenía un 80% de riesgo de fallecer antes de cumplir un año de edad (22).

El elevado riesgo estaba dado tanto por las pésimas condiciones ambientales, propias de la pobreza (insalubridad, hacinamiento, analfabetismo y baja escolaridad de los padres), como por las alteraciones metabólicas secundarias a la misma desnutrición (18,19) (alteraciones de los mecanismos inmunológicos, defectos en la regulación hidro-salina y alteraciones metabólicas), que los hacían muy susceptibles a infecciones secundarias y trastornos digestivos. En el hospital, la recuperación nutricional era difícil y muchas veces demoraba en reiniciarse, debido a las alteraciones metabólicas producidas por la desnutrición, que retardaban la absorción y utilización de los diferentes nutrientes (20,21). Un estudio realizado en diferentes hospitales pediátricos del país durante el año 1974 (23) demostró que un niño con desnutrición grave menor de un año, requería un promedio de 2.8 hospitalizaciones, con un total de 120 días de hospitalización. Debido a la presión asistencial eran frecuentes las altas prematuras, antes que el niño hubiera completado su recuperación, lo que condicionaba frecuentes recaídas y rehospitalizaciones.

En base a estos antecedentes, se buscó otra alternativa diferente a la de un hospital convencional, que permitiera desarrollar un tratamiento integral tanto de la recuperación nutricional, como también del retraso del desarrollo psicomotor, incrementando la eficiencia, reduciendo las recaídas, rebajando costos e integrando a la familia al proceso de cuidado y recuperación del niño.

Con tal objeto se realizó una experiencia piloto, en un centro con internación, que fue especialmente habilitado para ello. Se establecieron estrictas normas sanitarias, con especial cuidado de preparación de higiene de biberones y del ambiente en general. El ambiente se acondicionó en forma agradable y estimulante (Figura 7). Un equipo de profesionales fue especialmente entrenado, constituido por un pediatra, un psicólogo, un fisioterapeuta, una enfermera y una nutricionista. A ello se agregaron 30 auxiliares de enfermería y voluntarias entrenadas en las técnicas de estimulación psíco-afectivas y motoras. El éxito fue notable, logrando rápidamente una recuperación del total de los niños, con una mortalidad menor del 1% (24, 26).


FIGURA 7

Parte importante del tratamiento es la estimulación individual y grupal, afectiva, motora y verbal


En base a los resultados positivos del estudio piloto, académicos de INTA decidimos crear una corporación privada, sin fines de lucro, que extendiera el programa a todo el país, mediante la construcción, habilitación y puesta en marcha de centros similares en las distintas ciudades. Entre los años 1975 y 1980, se logró construir 33 centros, que con un promedio de 50 camas cada uno, totalizaban 1.660 camas para lactantes en todo el país. La inversión total fue de aproximadamente 8 millones de dólares que se obtuvieron por donaciones de la comunidad. A su vez el Ministerio de Salud, mediante un convenio de «venta de servicio», controlaba y financia la mayor parte de los gastos de operación.

Cada centro está bajo la dirección de un médico pediatra ( media jornada) que actúa como director del equipo multiprofesional, que incluye una enfermera universitaria, una nutricionista, una educadora de párvulos, una asistente social y una administrador. Cada centro cuenta además con 36 auxiliares de enfermería (turnos de 8 horas) y voluntarias (entre 30 a 180 cada centro).

Cada centro de recuperación trabaja en coordinación con la estructura de salud dependiente del Ministerio de Salud. Los niños son enviados a través de los consultorios de atención primaria, o de los hospitales pediátricos, quienes antes de enviarlo, los evalúan de acuerdo a su situación nutritiva y social. En el Centro permanece internado, hasta lograr su recuperación completa, lo que en promedio demora 90 días. Las actividades incluyen las siguientes actividades:

1. Alimentación en base a leche de vaca y otros alimentos preparados bajo la estricta supervisión de la nutricionista.
2. Estimulación psico-sensorial, supervigilada por la educadora y de acuerdo a pautas previamente elaboradas.
3. Fisioterapia, supervigilada por el especialista
4. Estimulación afectiva, desarrollada por las auxiliares de enfermería y las voluntarias.
5. Incorporación de la madre en el cuidado y estimulación del niño.
6. Educación de la madre en las técnicas de alimentación y nutrición, cuidado del niño y estimulación psico-afectiva. Programa de planificación familiar. Incorporación a los programas de salud, educación pre-escolar, vivienda y capacitación en desarrollo por parte del estado.

Entre los años 1976 y el 2002, han sido atendidos y recuperado 85.000 niños con desnutrición grave enviados por el Servicio Nacional de Salud. Los resultados obtenidos hasta la fecha en el tratamiento dentro del Centro y los seguimientos posteriores, han sido extremadamente positivos. Las ventajas se resumen en los siguientes puntos:

1. La recuperación ocurre en periodos significativamente mas cortos que en los centros hospitalarios convencionales.

2. La mortalidad promedio fue menos del 2%, lo que se compara favorablemente con la mortalidad de 28% en los hospitales convencionales. La diferencia se explica fundamentalmente por la alta susceptibilidad a las infecciones intra-hospitalarias, lo que no ocurre en los centros de recuperación. También al impacto de la estimulación psicoafectiva sobre el proceso inmunológico. 3. La recuperación del niño desnutrido tiene un impacto familiar muy positivo, logrando que sus padres se integren al proceso de recuperación, lo que da ocasión para capacitarlos y educarlos, evitando así las recaídas.
4. Los estudios de seguimiento de los niños recuperados, revela que después del alta, sólo el 4% no continúa subiendo bien de peso en el hogar, y solo el 1% requiere de re-hospitalización. La preparación de la madre en el cuidado del niño, junto con el aprendizaje de estimulación psico-afectiva, permiten continuar la recuperación física y la recuperación del retardo psico-motor.
5. El tratamiento de los niños con desnutrición grave es mas eficiente y de menor costo que en el hospital (10 dólares por día en el centro, contra 52 dólares diarios en el hospital).
6. La implementación de los centros de recuperación nutricional, ha permitido un mejor funcionamiento del sistema hospitalario. Al desplazarse los niños desnutridos graves, hacia los centros, han dejado las camas disponibles para pacientes que sufren de otras enfermedades que requieren hospitalización.

El programa ha estimulado la solidaridad de la comunidad, la que ha contribuido con los recursos necesarios para la construcción y rehabilitación de los centros y también parcialmente a su funcionamiento.

En resumen el efecto de estos centros ha sido muy positivo, contribuyendo a mejorar significativamente los indicadores de salud, especialmente sobre la mortalidad infantil que descendió de 70 por mil en 1975 a 9.5 por mil en 2003.

Al disminuir la desnutrición a los actuales índices, el programa de centros de recuperación nutricional ha debido readaptar su quehacer. En la actualidad, al disminuir el número de niños con desnutrición grave, ha sido necesario disminuir el número de centros (16 en la actualidad), y al mismo tiempo concentrarse en la atención de otros tipos de niños, como son los lactantes desnutridos con enfermedades metabólicas, con malformaciones congénitas, enfermedades crónicas y lactantes hijos de adolescentes con alto riesgo social.

 

1.5. CUIDADOS DE SALUD EN ÁREAS RURALES AISLADAS

Se implementaron programas de atención médica y de nutrición en áreas rurales aisladas, mediante el establecimiento de postas de salud, cada una con un trabajador de salud y visitas semanales de un equipo de salud. También desde allí se desarrollaba el programa de control del niño sano y distribución de alimentos a los menores de seis años y madres embarazadas y nodrizas.

Para incrementar los cuidados de salud a la madre embarazada y asegurar la adecuada atención durante el parto, se implementó un programa de Hogares de Madres Campesinas. Con tal objeto se habilitaron, cerca de las maternidades, acomodaciones para que las madres embarazadas de zonas rurales alejadas, se alojaran allí algunos días antes del parto y hasta 10 días después, con el objeto de asegurar oportunamente su acceso a la maternidad durante su trabajo de parto y la prevención de complicaciones después de él. Se habilitaron 74 residencias cercanas a maternidades. Al disminuir los riesgos inherentes al parto, disminuyó significativamente la mortalidad neonatal.

2. SECTOR EDUCACIONAL
2.1. EDUCACIÓN PRIMARIA

Mediante el incremento del programa de educación básica, durante los últimos 30 años se ha conseguido un considerable progreso. En 1960, más del 30% de la población era analfabeta, y la mayor parte de ellas eran mujeres. En la actualidad este porcentaje ha disminuido el año 2000 al 2%. En 1960, sólo el 10% de los niños tenía educación básica completa. Se desarrolló un intenso programa incrementando el número de establecimientos escolares y extendiendo a ocho años la educación básica. En la actualidad el 100% de la población escolar está termina este nivel de educación. Ello ha repercutido en la educación media, la cual se ha incrementado notablemente, de modo que en la actualidad la están terminando el 85% de ese grupo etario.

Es particularmente importante el énfasis que se puso en la educación de las madres, dada la estrecha correlación que existía entre la baja escolaridad de la madre y la mortalidad infantil. Esta era cinco veces mayor en las madres que no han completado la educación básica (12).

2.2. PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR

Aún cuando no se consideran propiamente programas de nutrición, dado que los almuerzos o desayunos proveen de una limitada cantidad de calorías y proteínas, sólo durante 180 días al año (descontando vacaciones y feriados), sin embargo tienen mucha importancia como apoyo al sistema escolar y para reducir la deserción. CONPAN desarrolló un programa de almuerzos y desayunos cuya preparación y servicio se transfirió a empresas privadas especializadas, las que de acuerdo al sistema de propuestas, se hacían cargo de todo el servicio, dejando en manos del Ministerio de Educación la evaluación y control del programa. Ello ha significado una significativa mejoría en la calidad del servicio, transformándose en un fuerte apoyo al sistema educacional. En la actualidad, el programa entrega 1.420 desayunos y 860.000 almuerzos diariamente en 4.000 escuelas a lo largo del país, habiéndose notado con ello una franca disminución de la deserción, ya que en la actualidad casi la totalidad de los inscritos en el sistema están terminando los ocho años de educación.

Cabe hacer notar que mediante la medición de la talla al término de la edad escolar (17 a 18 años de edad), se ha constatado un incremento de la talla promedio en 12 centímetros en el plazo de los últimos treinta años (15).

2.3. PROGRAMA DE EDUCACIÓN DEL PREESCOLAR

En 1960 una gran proporción de niños desnutridos vivían en áreas urbanas, en poblaciones marginales de viviendas provisorias y con pésimas condiciones sanitarias. Casi todas las ciudades estaban rodeadas por cordones de miseria. Experiencias anteriores nos habían demostrado que era muy difícil prevenir la desnutrición en aquellos grupos socioeconómicos deprimidos y con muy bajo nivel educacional, aun cuando se les proveyera de alimentación. Diversas experiencias demostraban que la pobreza extrema y la desnutrición llegaban a causar daños físicos e intelectuales en los individuos durante los primeros años de vida. Estos daños de las capacidades intelectuales no sólo eran el resultado de la desnutrición, sino que también eran inherentes a la pobreza crónica que muchas veces se arrastraba por generaciones.

Con el objeto de prevenir el daño nutricional e intelectual, INTA elaboró un programa piloto nutricional y de estimulación psicomotora, verbal y emocional, que posteriormente implementó progresivamente el Ministerio de Educación en las áreas urbanas marginales de mayor pobreza. La idea era actuar sobre la población infantil desde edades muy tempranas, proveerles del total de los requerimientos nutritivos diarios y cambiar el medio ambiente limitado, por uno estimulante en todas las áreas antes dichas.

Desde los inicios del programa en el año 1975, hasta la actualidad (2002), se ha llegado a una cobertura, dependiente directa o indirectamente del Ministerio de Educación, de 380.000 preescolares de extrema pobreza. Ellos reciben todos los requerimientos nutritivos diarios, además de un programa de estimulación y educación desarrollado por profesionales. El éxito de él, se ha podido comprobar en el rendimiento escolar posterior, que es significativamente superior a aquellos que aún no han pasado por el sistema de educación preescolar.

2.4. PROGRAMA DEL NIÑO ABANDONADO

Se inició también un programa destinado a asistir al llamado «niño de la calle», que incluía a niños huérfanos, abandonados, con trastornos del comportamiento e hijos de padres con problemas legales. El objetivo fue dar asistencia en instituciones privadas de beneficencia, dependientes del Ministerio de Justicia. En la actualidad el programa cubre a 52.000 niños.

3. SANEAMIENTO AMBIENTAL

El crecimiento no planificado de la población urbana marginal había creado serios problemas sanitarios en los cordones que rodeaban a las principales ciudades, que carecían de agua potable y de una adecuada eliminación de excretas. Es así que en 1974 un alto porcentaje de la población urbana de Chile vivía en áreas marginales, carentes de agua potable y alcantarilla. Ello afectaba directamente a la situación de salud y la condición nutricional, especialmente de la población infantil durante los primeros años de vida, por la elevada frecuencia de trastornos infecciosos y gastrointestinales. En esa fecha, sólo el 70% de la población urbana disponía de agua potable en la casa y el 40% estaba conectado con el sistema de alcantarillas.

Por estas razones CONPAN desarrollo un programa destinado a mejorar las condiciones sanitarias de las áreas pobres, con el objeto de mejorar las condiciones de salud y nutrición de la población infantil. En un programa piloto de un año de duración, que incluía a 300 familias marginales a las que se les construyó anexa a su casa, una «unidad sanitaria» de material sólido (ladrillo), que incluía un baño con ducha, escusado y lavatorio, con agua fría y caliente. Además una cocina con lavaplatos y muebles. Toda ella conectada a la red de agua potable y a la red de alcantarilla (14). Se comparó con 300 familias,

como grupo de control, en los que no se hizo ninguna intervención. Al cabo del año, también a este segundo grupo de familias se les construyó iguales casetas sanitarias.

Los resultados demostraron una estrecha relación entre el saneamiento ambiental, y la mejoría de la nutrición de la población infantil. Pero lo más impactante del cambio estuvo en la actitud de la familia. De una actitud pesimista, fatalista y sin esperanzas, que prevalecían en la comunidad hasta antes de la instalación de la caseta sanitaria, se produjo un cambio significativo que se tradujo en un sincero deseo de mejorar sus condiciones de vida. Se incrementaron los esfuerzos individuales para mejorar la calidad del resto de la vivienda y por diferentes indicadores se hizo evidente una motivación para enfrentar el desafío de mejorar su calidad de vida (Figuras 8, 9).

FIGURA 8

Una caseta sanitaria típica, constituida por un baño con agua caliente y fría, una cocina y un lavadero anexado.



FIGURA 9

Dos casetas sanitarias pareadas a las que una vez entregadas, sus dueños mediante un crédito,
le construyeron el resto de la vivienda adosada a ellas.

Como resultado de esta experiencia piloto se decidió extender el programa a todas las poblaciones marginales de las diferentes ciudades del país, construyendo 360.000 unidades sanitarias como las descritas. En 1960 sólo el 40% de la población disponía de agua potable en su casa y sólo el 35% estaba conectado a la red de alcantarillado. En la actualidad (año 2002), debido al programa de casetas sanitarias y las extensiones posteriores de redes de agua potable y alcantarilla urbanas, el 99% de la población dispone de agua potable en el hogar y el 93% está conectada con alcantarilla (tabla 5). Sin duda que la mejoría de las condiciones sanitarias ha sido un factor trascendente en la prevención de la disminución de la desnutrición observada durante los últimos años.


COMENTARIOS FINALES

La experiencia chilena demuestra que es posible prevenir la desnutrición de la población infantil, aún cuando persista la pobreza y subdesarrollo. Ello se consiguió mediante la implementación de amplias intervenciones, científicamente diseñadas, en las áreas de salud, saneamiento, educación y nutrición, las que fueron preferentemente focalizadas a lo grupos etarios más afectados. El hecho es importante porque demuestra que fue posible crear condiciones capaces de prevenir los efectos negativos, tanto físicos como psicológicos, propios de la pobreza crónica y la desnutrición, que afectaban a un porcentaje muy alto de la población infantil. Estos dos factores dañan al individuo y dificultan la expresión de su potencial genético, llegando a constituir el principal obstáculo para el desarrollo. Sostenemos que el potencial físico y las capacidades intelectuales de la población constituyen el elemento más trascendente para alcanzar el desarrollo y bienestar de la sociedad. El recurso humano debe ser cuidadosamente protegido desde el momento de nacer o aún antes, mediante el activo cuidado de la estructura familiar y un adecuado ambiente de salud y nutrición.

En la década de 1960, Chile tenía uno de los más altos índices de mortalidad infantil en América Latina (120 por mil nacidos vivos). Al mismo tiempo que el más alto porcentaje de niños desnutridos menores de 6 años de edad (46%). Desde entonces se inicio una progresiva mejoría en las condiciones de salud y nutrición, que han continuado hasta ahora. En la actualidad los diversos indicadores biomédicos son los mejores de la región. Los avances más importantes se alcanzaron entre los años 1970 y 1986, período en el cual no hubo grandes modificaciones de la situación económica del país, a juzgar por el Producto Interno Bruto y porque persistieron sin cambios los altos porcentajes de pobreza. Más tarde, durante los años 1986 y 1999, se produjo una substancial mejoría de la situación económica del país, como consecuencia de un cambio del modelo económico desde una economía centralizada y planificada, a una economía abierta, de libre mercado y de exportación hacia el mundo. Como resultado, el Producto Interno Bruto creció continuamente por 14 años, entre un 7 y un 9% anual. Durante este período el porcentaje de población que vivía en condiciones de pobreza, disminuyó desde un 40% a 16%. La mortalidad infantil en la actualidad es del 9 por mil y el porcentaje de niños desnutridos entre 0 y 6 años ha descendido del 8% al 2.9% (Tabla 2)

En la actualidad están terminando el proceso de educación básica de ocho años el 100% de ese grupo etario, mientras el 85% está terminando su educación media. El progreso socio-económico se puede explicar por numerosos factores, dentro de los cuales hay que considerar como elemento importante, la mejoría de la calidad del recurso humano. Como un parámetro adicional se debe señalar el crecimiento físico del niño chileno, medido a los 18 años de edad. En los últimos 30 años, el chileno promedio a los 18 años de edad, ha aumentado su estatura en 12 centímetros y un mayor porcentaje de jóvenes esta siendo posible que expresen su potencial genético para el crecimiento físico.

La experiencia chilena demuestra que es posible prevenir el daño de la población, causado por los factores ambientales adversos, aún cuando persistan el subdesarrollo y la pobreza. En etapas posteriores, si se ha logrado preservar el recurso human, y este alcanza el nivel adecuado de educación, es posible inducir cambios en las condiciones de vida y en el desarrollo económico y social.

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Dr. Fernando Monckeberg B.
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Diego Portales
Ejército 141 - Santiago
fmonckeberg@udp.cl