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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.70 n.4 Santiago jul. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000400003 

Comparación entre dos métodos
de determinación del test del sudor

en el diagnóstico de la fibrosis quística

Ignacio Sánchez D.1, Cecilia Perret P.1, Marianne Kolbach R.1,
María Teresa Schwerter M.1, Teresa Quiroga G.1

Resumen

El diagnóstico de fibrosis quística (FQ) ha sido documentado tradicionalmente por el método de iontoforesis de pilocarpina cuantitativa. Se ha invocado recientemente que un nuevo sistema de recolección y análisis del sudor es fácil de realizar y que daría resultados muy similares al método tradicional. Nuestro objetivo fue evaluar el sistema de recolección Macroduct® y análisis del sudor a través del método de conductividad (C), comparándolo con el método de referencia de fotometría de llama (FL). Se estudiaron 74 niños enviados a estudio al laboratorio, 60 en que se descartó FQ (sanos) con edad de 2,7 ± 3,2 años (X ± DE), y 14 con FQ previamente diagnosticada, con edad 6,1 ± 6,3 años, en quienes se obtuvo sudor con el sistema Macroduct® que consiste en la estimulación cutánea con iontoforesis de pilocarpina con recolección directa del sudor en un dispositivo plástico que lo recoge en un capilar flexible dispuesto en espiral. Las muestras se analizaron con método de C y de FL que estima las concentraciones de sodio (Na) y potasio (K) derivadas de la medición de la intensidad de la longitud de onda específica de cada ion. En los niños sanos, el valor de C fue de 28,2 ± 7,9 (rango: 19-55 mmol/l) y el de FL de 27,4 ± 10,1 (p = ns; r = 0,98, p < 0,001). En los pacientes con FQ la C fue de 113.4 ± 9,4 mmol/l (98-128 mmol/l) y por FL de 116,3 ± 12,8 mmol/l (92-139); (p = ns; r = 0.98; p < 0,001). Utilizando Macroduct® no hubo pacientes con FQ con C menor de 98 mmol/l, en cambio en los normales la C mayor fue 55 mmol/l. Los resultados confirman que el sistema de recolección Macroduct® y análisis del sudor por conductividad es un método simple, confiable y rápido de realizar, lo que puede ser de gran utilidad para mejorar el diagnóstico de fibrosis quística en el país.
(Palabras clave: fibrosis quística, test del sudor, fotometría de llama.)

Comparison of 2 methods of determining the sweat
test in the diagnosis of cystic fibrosis (CF)

The diagnosis of CF has been traditionally determined using the quantative pilocarpine iontophoresis method. Recently there has been developed a new system of collection and analysis of sweat that is easy to perform and gives results comparable to the traditional method. Our object was to evaluate the Macroduct® collection system and the analysis using conductivity (C), comparing the results with the reference method of flame photometry (FP). 74 children refered to the laboratory were studied, 60 of which the diagnosis of CF was excluded (normal controls) with an age of 2,7 ± 3.2 years (X ± SD), and 14 with CF previously diagnosed with ages 6.1 ± 6.3 years. Sweat was obtained with the Macroduct® system, which consists of cutaneous stimulation using pilocarpine iontophoresis with direct collection of sweat into a plastic receiver using a flexible spiral capillary tube. Samples were analized for the concentrations of sodium (Na) and potassium (K) using C and FP and derived from the intensity of absorption of the specific wavelength for each ion. In the controls the combined Na + K using C was 28.2 ± 7.9 (range 19-55 mmol/l), and using PF 27.4 ± 10.1 (p = ns, r = 0,98, p < 0.001). In patients with CF using C the results were 113.4 ± 9.4 mmol/l (range 98-128 mmol/l), and with PF 116.3 ± 12.8 (range 92-139) (p = ns, r = 0,98, p < 0.001). Using the Macroduct® system there was no patient with CF using C with a result less than 98 mmol/l, or controls with a result more than 55 mmol/l. The results confirm that the Macroduct® system and analysis using C is a simple, rapid and reliable technique that could be of great use to improve the diagnosis of CF.
(Key words: cystic fibrosis, sweat test, flame photometry.)

En los pacientes con fibrosis quística más del 99% tiene valores elevados en las concentraciones de Na y Cl en el sudor (mayores a 60 mEq/l). Es por esto que el diagnóstico de FQ, además de los criterios clínicos, se basa fundamentalmente en el análisis químico del sudor o test del sudor. Tradicionalmente esto se ha realizado a través del método desarrollado por Gibson y Cooke1 o iontoforesis de pilocarpina cuantitativa, que consiste en la estimulación cutánea con pilocarpina difundida por corriente eléctrica para la producción de sudor, el que se recoge en una gasa, la cual se pesa para estimar la cantidad de sudor producida. La muestra se analiza químicamente a través de fotometría de llama para determinar las concentraciones de Na y K y titulación de nitrato de mercurio para determinar las concentraciones de Cl en el sudor.

Este es el método de referencia, con resultados confiables, sin embargo requiere de personal altamente entrenado para evitar errores que pueden ocurrir durante el pesaje de la gasa, y evaporación de la muestra alterando las concentraciones finales obtenidas. La cantidad mínima de sudor requerida son 100 mg, lo que en oportunidades lo hace impracticable en recién nacidos. Por otra parte, es necesario contar con un laboratorio adecuado para el análisis químico de la muestra a través de la fotometría de llama.

Considerando estos aspectos, se han intentado métodos alternativos2 que han facilitado la recolección del sudor como su análisis químico, minimizando la posibilidad de error para el diagnóstico de FQ. Un nuevo método ha sido desarrollado (Macroduct®) para la estimulación de la producción de sudor y recolección de este. El análisis químico se ha desarrollado a través del método de conductividad3. Este método ha sido validado, siendo sus resultados comparables a los del método tradicional por fotometría de llama4.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar este nuevo método, Macroduct®, analizando el sudor por conductividad (C) y comparándolo con el análisis tradicional por fotometría de llama (FL) en un grupo de pacientes derivados a estudio a nuestro laboratorio con test de sudor normal y en un grupo de pacientes conocidos, en control por ser portadores de fibrosis quística.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se analizaron en forma prospectiva las muestras de sudor de 74 niños referidos al Laboratorio del Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile, para estudio del test del sudor en un período de 6 meses. El grupo control de niños sanos incluyó a 60 niños (36 hombres y 24 mujeres) con edad promedio de 2,7 ± 3,2 años (X ± DE), en un rango de 3 meses a 9 años, enviados al laboratorio para descartar la presencia de fibrosis quística. En el caso de los pacientes con fibrosis quística el grupo incluyó a 14 pacientes (9 hombres y 5 mujeres) edad promedio de 6,1 ± 6 años, en un rango de 3 meses a 17 años, que tenían certificado el diagnóstico de la enfermedad, y en quienes se repitió el examen.

La muestra de sudor fue recolectada en los 74 niños a través del sistema Macroduct®, que consta de dos etapas:

1. Estimulación cutánea a través de iontofo-resis de pilocarpina, en la cual se coloca un gel de pilocarpina unido a un electrodo aplicando una corriente máxima de 1,5 mA, proveniente de una fuente de electricidad con batería. El tiempo de duración es de 5 minutos, el cual está fijado en la fuente eléctrica.

2. Recolección del sudor: sobre el área estimulada con pilocarpina, previamente limpia y seca, se coloca un disco de plástico, cóncavo, firmemente adherido a la piel, con una apertura central que conecta con un capilar plástico de 0,6 mm de diámetro, dispuesto en espiral, que recoge directamente el sudor sin alterar su concentración electrolítica, de modo de ver la cantidad de sudor recolectada (figura 1). El tiempo de recolección es de 30 minutos, durante el cual el paciente puede realizar una actividad normal. Se requiere de un mínimo de 15 ml para el análisis de la muestra. Las 74 muestras obtenidas por el sistema Macroduct® fueron analizadas por dos métodos diferentes: conductividad y fotometría de llama.



Figura 1. Se observa la realización de un examen en un paciente con sistema Macroduct® que realiza estimulación cutánea a través de iontoforesis de pilocarpina, en la cual se coloca un gel de pilocarpina unido a un electrodo aplicando una corriente máxima de 1,5 mA, proveniente de una fuente de electricidad con batería. Posterior a esto viene la etapa de recolección del sudor.

El método de análisis por conductividad utiliza un analizador Sweat-Check 3100. El capilar plástico que contiene la muestra sudor se conecta directamente al analizador haciendo circular el sudor por una celdilla que mide la conductividad de la muestra, la cual se hace equivalente a una concentración de NaCl conocida. La misma muestra recuperada del método por conductividad fue analizada por fotometría de llama utilizando un fotómetro Eppendorf FCM 6341. Este método estima la concentración de Na y K a través de la medición de longitud de onda específica para cada ion resultante del calentamiento.

Se compararon los resultados obtenidos por conductividad con la sumatoria de las concentraciones de Na y K obtenidos por fotometría de llama (Na + K). Se utilizó un programa estadístico Statgraf, usando análisis de correlación lineal. El nivel de significación estadística fue de p < 0,05.

RESULTADOS

Los sujetos con test de sudor normal demostraron valores promedios por conductividad de 28,2 ± 7,9 mmol/l, con un rango de 19-55 mmol/l y por fotometría de llama de 27,4 ± 10,1 mmol/l (rango: 13-60 mmol/l); p = ns. Los pacientes con fibrosis quística (n =14) presentaron un valor promedio por conductividad de 113,4 ± 9,4 mmol/l (rango de 98-128 mmol/l) y por fotometría de llama fue de 116,3 ± 12,8 mmol/l con un rango de 92-139 mmol/l; p = ns. Los valores promedio de la concentración de electrólitos, conductividad y fotometría de llama se resumen en la tabla 1.

Tabla 1


Conductividad y concentración electrolítica medidos en la misma muestra de sudor


 
Na (mmol/L)
K (mmol/L)
Fotometría de llama
(Na + K) (mmol/L)
Conductividad
(mmol/L)

Sanos (n= 60)        
Promedio 15,2 12,6 27,7 28,2
DE 8,0 4,4 10,1 7,9
Rango 4,8-48,7 4,8-48,7 13,2-60,3 19,0-55,0

Pacientes FQ (n=14)        
Promedio 96,3  20,0  116,3 113,4
DE 11,4 6,4  12,7  9,1
Rango 80,3-119,5 10,6-30,6 92,2-139,6 98,0-128,0

Los valores obtenidos por conductividad tienen una correlación positiva (r = + 0,98) con la concentración total catiónica (Na + K) obtenida por fotometría de llama, lo que se presenta en la figura 2. Al analizar las diferencias individuales en los resultados entre los dos métodos (delta) podemos observar que en el grupo de sanos el promedio fue de –0,4 ± 5,5, con una dispersión máxima de 15,8. En el grupo de pacientes con fibrosis quística, la diferencia promedio fue de 3,7 ± 7,4, con una dispersión máxima de 24,4 (figura 3). En esta figura se puede observar que sólo 2 pacientes con FQ presentan un delta > 20 mmol/l, lo que no altera el resultado y la conclusión del examen. En relación a los delta > 10 y < 20 mmol/l hubo sólo un paciente con FQ y 4 sujetos sanos. La coincidencia dentro de 11 mmol/l se espera con 95% de límite de confianza. Utilizando Macroduct® no hubo pacientes con FQ con conductancia menor de 98 mmol/l; en cambio en los normales la conductancia mayor fue 55 mmol/l.



Figura 2. Correlación entre la conductividad (mmol/l) medida por el analizador Sweat-Chek y la determinación de la concentración de Na + K (mmol/l) a través de fotometría de llama



Figura 3. Diferencia (delta) que corresponde al método de fotometría de llama (Na + K mmol/l) menos conductividad (mmol/l) en el resultado del test del sudor.

Se realizó una revisión retrospectiva de los valores obtenidos en el test del sudor de 2 238 pacientes enviados a nuestro laboratorio para la realización del examen en un período de 6 años. Del grupo total el 5,2% de las muestras demostró valores entre 40-60 mmol/l, considerados limítrofes y con indicación de repetición. Lo anterior se discutió y quedó a consideración de sus respectivos médicos tratantes, por lo que se desconoce el resultado de la(s) muestra(s) que siguieron al test inicial.

DISCUSIÓN

El sistema de recolección Macroduct® demostró ser un método útil, fácil de aplicar y con buena aceptación del paciente, ya que es indoloro y ofrece la posibilidad que el niño realice una actividad normal durante el tiempo de recolección, lo que es muy importante en una población pediátrica. En estudios anteriores4 se ha comparado este método de recolección con el desarrollado por Gibson y Cooke, sin encontrarse diferencias entre ambos, teniendo el sistema Macroduct® las ventajas de ser más fácil y con prácticamente ninguna posibilidad de error durante la recolección, ya que no existe pérdida de muestra ni evaporación. La buena correlación encontrada entre los dos métodos de análisis del sudor hacen de la conductividad un método alternativo que no requiere de equipos sofisticados ni de personal altamente entrenado.

El análisis de los resultados mediante el Wilcoxon Median Test permitió comprobar si las medianas de los deltas eran o no significativamente distintas. El valor de p 0,11 indicó que no lo eran, evitando así un posible sesgo en el cual una alta correlación entre dos métodos sea resultado de una sistemática y fija sobrevaloración de uno respecto al otro.

Nuestros resultados son muy similares a los encontrados por Hammond y cols4 utilizando la misma metodología. Ellos estudiaron a 1 090 pacientes, 93 de los cuales eran portadores de fibrosis quística con ambas técnicas de estimulación y recolección y en cerca de la mitad de los sujetos se realizó la medición por conductividad de la muestra tomada con Macroduct®. La coincidencia de los valores se logró dentro de 8 mmol/l con 95% del límite de confianza y no se encontró ningún paciente con fibrosis quística con conductividad menor a 90 mmol/l. El 91% de los sujetos sanos se presentó con conductividad menor a 50 mmol/l. Estos valores se comparan en forma muy cercana con nuestros resultados en que tampoco encontramos pacientes con fibrosis quística con valores menores de 90 mmol/l y tuvimos 94,8% con conductividad menor a 50 mmol/l. Por último, en los promedios de concentración de electrólitos y medición de conductividad, así también como en el análisis de correlación entre los dos métodos, existe una coincidencia muy cercana entre los valores encontrados por Hammond y cols4 y los nuestros; con una serie clínica de pacientes con FQ y sujetos sin la enfermedad, que fue aproximadamente 10 veces mayor a la nuestra.

El rango de normalidad en el test del sudor es el valor menor de 60 mmol/l, sin embargo para una mayor seguridad en este examen fueron fijados en valores de conductividad < de 50 mmol/l. Los sujetos con diagnóstico de FQ demostraron todos valores por sobre 90 mmol/l, estableciéndose un rango de valores entre 50 y 60 mmol/l que ameritarían la repetición del estudio si la clínica es altamente sugerente, pudiendo realizar mediciones de cloro para ayudar al diagnóstico5. El problema del resultado limítrofe entre 40B60 mmol/l se ha discutido en forma extensa en la literatura. En los 6 años de utilización de esta metodología en nuestro centro el 5,2% de los pacientes se presentó en este rango. La conducta más apropiada en estos pacientes es repetir la muestra en una segunda oportunidad, ya sea con la misma metodología o utilizar el método de pilocarpina cuantificado por iontoforesis. De mantenerse el rango en duda, se hace necesario un tercer valor. Posterior a esto, se recomienda realizar los mayores esfuerzos para efectuar un estudio genético de la mutación involucrada, lo que está disponible en nuestra institución. Si a pesar de lo anterior, la duda no se aclara y el paciente tiene signos y síntomas clínicos compatibles con la enfermedad, es necesario tratarlo como si tuviera fibrosis quística10-12. Aquí se plantea un punto muy importante, que es la información a los padres y la familia; ellos deben conocer el riesgo que presenta el niño de tener la enfermedad y por ende el tratamiento hasta aclarar el diagnóstico. No es aconsejable ser categóricos cuando existen dudas, ya que esta actitud puede provoca angustia innecesaria. Ha existido una controversia con respecto al tipo de test del sudor aceptado para el diagnóstico de fibrosis quística, fundamentalmente debido a la aplicación poco rigurosa de otros tipos de exámenes de conductividad en la década pasada6-9. Estudios recientes han ayudado a clarificar este importante tema en el diagnóstico de enfermedad. LeGrys6 realizó una notable revisión del tema, discutiendo las consideraciones prácticas del test del sudor en el diagnóstico de fibrosis quística. Es así como indica que la recolección del sudor se puede realizar a través de la gasa, papel filtro o espiral de Macroduct®, ya que este último evitaría la evaporación de la muestra. Con respecto al método de conductividad, se expresa que la Fundación de Fibrosis Quística de Estados Unidos ha aprobado el uso del Wescor Macroduct Sweat Chek. Debido a que por definición un test alterado debe confirmarse con la repetición del examen, creemos que es conveniente confirmar el valor alterado utilizando la evaluación cuantitativa de pilocarpina por iontoforesis. Por otra parte, Rosenstein BJ y cols9, con el grupo de Panel de Consenso de la Fundación Norteamericana de Fibrosis Quística, describen que el único procedimiento aceptable para la realización del test del sudor es el método de iontoforesis para pilocarpina, y especifican que el volumen mínimo de 15 ml es el recomendado para el sistema espiral de Macroduct® Wescor, y que la gasa debe pesar 75 mg con el procedimiento de Gibson y Cooke.

La facilidad del método aquí descrito y su confiabilidad lo hace extensible a otros centros, especialmente en nuestro país, donde se hace difícil la derivación del paciente para realizarse el examen. Nuestro trabajo muestra que el sistema de recolección del sudor Macroduct® y su análisis por conductividad es fácil de realizar y es confiable para el diagnóstico de fibrosis quística.

1. Departamentos de Pediatría y Laboratorio Clínico. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

REFERENCIAS

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