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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.4 Santiago abr. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000400001 

Cambios epidemiológicos en las
enfermedades infecciosas en Chile
durante la década 1990-2000

Marcelo Wolff R.

Changes in the epidemiology
of infectious diseases in Chile:
1990-2000

 

 

 

 

 

 

 

In the last decade in Chile, there was a large reduction in the rate of communicable diseases, especially typhoid fever, and those preventable through the universal vaccination programs. Exceptions were hepatitis A and Pertussis. The reduction in tuberculosis, has lead the country to a threshold in which the elimination of tuberculosis as a public health problem is reachable. The HIV epidemic is still expanding, at higher rate among women and heterosexual men, keeping drug addiction as a low ranked risk factor. At the end of the century, universal or expanded access to HIV therapy was still not a reality. Cholera was a well controlled emerging infection, but Hantavirus infection has become a major threat in many regions. Syphilis and especially gonorrhea have decreased, but condyloma has increased dramatically. The nosocomial infection scenario has changed somehow, due to more severely ice and complex patients admitted to hospitals. Multiresistant nosocomial pathogens continue expanding (S aureus, fermentor and non fermentor gram negative rods, especially A baumannii). The country has been able to expand control programs to almost all hospitals. Antimicrobial resistance has continued growing. The massive and indiscriminate use of antibiotics, largely responsible for the resistance, grew worse until the sale of antimicrobials in pharmacies was restricted by law. This had a major impact, with important reduction in sales of most, but not all, antibiotics. The impact in resistance rate of this reduction, if any, has yet to be assessed (Rev Méd Chile 2002; 130: 353- 362).
(Key Words: CommunicabIe diseases; Cholera; Disease notification; Hantavirus infections; HIV infections; Tuberculosis)

Recibido el 29 de octubre, 2001. Aceptado en versión corregida el 14 de enero, 2002.
Departamento de Medicina, Campus Centro. Facultad de Medicina, Universidad de Chile y Servicio de Medicina Hospital San Borja Arriarán.

Todas las enfermedades que afectan al ser humano tienen un espectro cambiante en su epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento, prevención e incluso historia natural dada por los cambios demográficos, socioeconómicos, laborales, conductuales y del avance del conocimiento y la tecnología. Una de las áreas donde estos cambios se expresan con mayor magnitud y en plazos más breves es el campo de las enfermedades infecciosas. La interacción agente-huésped-ambiente se desarrolla con rapidez y sus consecuencias son a veces inmediatas. Así, las décadas anteriores pueden ser caracterizadas por la emergencia de nuevas patologías (ej: SIDA, síndrome pulmonar por virus Hanta), re-emergencia de otras consideradas superadas (ej: cólera en el hemisferio occidental) y reconocimiento del rol patógeno de micro-organismos en enfermedades consideradas clásicamente como no infecciosas (ej: H pylori y úlcera péptica). La última década del siglo XX implicó en el país profundos cambios políticos, sociales, económicos y de los programas de salud. El propósito de esta revisión es describir los cambios epidemiológicos en las enfermedades infecciosas contemporáneas a este período en el país. No pretende analizar en profundidad las causas de los cambios y parte de la base que muchos de éstos se han venido gestando desde antes del período revisado. La revisión se ha basado fundamentalmente en documentación del Ministerio de Salud, pero también en publicaciones nacionales de distintos grupos de investigadores o de fuentes de información económica utilizadas tradicionalmente por la industria privada. Se presenta como incidencia comparativa entre 1990 y 2000 y/o la evolución en ese plazo. Cubrirá 10 aspectos: panorama general del país, enfermedades de notificación obligatoria, programa nacional de inmunizaciones, infección por VIH, enfermedades de transmisión sexual tradicionales, tuberculosis, infecciones emergentes y reemergentes, infecciones intrahospitalarias, resistencia a antimicrobianos y consumo de antimicrobianos. Pretende dar una visión general de los cambios ocurridos y claramente es insuficiente en las patologías infecciosas no notificables comunes en la práctica ambulatoria por no haber registros de su incidencia.

1. Panorama general del país 1990-2000. Las características más importantes del país entre 1990 y 2000 se presentan en la Tabla 11-3. Se observó un aumento de 16% en la población y una duplicación del producto interno bruto per cápita con una reducción de la pobreza e indigencia de 44% pero manteniéndose una desigual proporción "20/15/20" donde el quintil superior de la población tiene ingresos 15 veces superiores al quintil inferior2. El gasto total en salud (estatal y privada) se duplicó según porcentaje del producto interno bruto o del gasto per cápita; la mortalidad infantil siguió disminuyendo hasta alcanzar un nivel incluso inferior al de algunos países industrializados y la expectativa de vida aumentó en 3 años. La proporción de personas menores de 15 años disminuyó y la mayor de 65 aumentó experimentándose un envejecimiento relativo de la población, tendencia natural que viene de varias décadas atrás.


2. Enfermedades de notificación obligatoria. Las enfermedades de notificación obligatoria son 294. Algunas son de gran impacto nacional, otras de ocurrencia excepcional o incluso erradicadas. Para el propósito de este análisis se han dividido en aquellas para las cuales no hay inmunización o, si la hay, no forman parte del programa ampliado de inmunización ministerial (PAI), aquellas que forman parte de este programa (inmunización universal), tuberculosis, infección por VIH, otras enfermedades de transmisión sexual y enfermedades emergentes; todos estos grupos son considerados por separado. La Tabla 2 muestra la incidencia comparativa en varias de las enfermedades infecciosas del primer grupo; la Figura 1 muestra la variación de fiebre tifoidea en el país destacando una reducción de la tasa de 85%. No puede dejar de mencionarse la coincidencia entre la abrupta caída de su incidencia y la toma de medidas de prevención para el cólera (1991-92). Situación algo distinta es la de hepatitis A (registrada como hepatitis no B en estadística ministerial), de similar mecanismo de transmisión, que disminuyó en poco más de 50% pero con grandes irregularidades y que incluso tuvo un aumento por sobre los niveles iniciales de 1990 entre 1994-5 (Figura 1). La enfermedad meningocócica experimentó un aumento inicial y luego estabilización de su tasa creciendo en total 62%, principalmente a expensas de las cepas B para la cual no hay inmunización efectiva5.

Figura 1. Evolución de fiebre tifoidea y hepatitis A. 1990 - 2000.

3. Programa ampliado de inmunizaciones (PAI). Uno de los logros más significativos de la salud pública nacional ha sido la prolongada y sostenida reducción en la incidencia de enfermedades infecciosas prevenibles por inmunización a través del PAI. La incidencia de meningitis tuberculosis se mantuvo por debajo de 0,1x105, con casos esporádicos; la poliomielitis se considera erradicada. No se notificaron casos de difteria. Se mantuvo una incidencia de tétanos cercana a 0,1x105. Luego del brote epidémico de sarampión de 1987-88 se controló exitosamente la enfermedad con campañas de inmunización adicionales selectivas para menores de 15 años en 1992 y 1996 así como con una inmunización selectiva de adultos jóvenes en 1997. En los 3 primeros años de la década se notificaron 4.453 casos de sarampión, en los 3 últimos sólo 375. En 1990 se inició la vacunación universal de parotiditis y rubeola con control prácticamente total de la primera infección y reducción marcada y progresiva de la segunda, exceptuando un brote entre 1997 y 1998, controlado con refuerzo de inmunización en adultos jóvenes en el año 2000. La única enfermedad del programa para la cual se ha producido sostenido aumento desde la segunda mitad de la década ha sido la tos ferina o coqueluche (59 casos en 1990, 361 en 1995 y 3.551 en 2000) habiendo aumentado la tasa 46 veces en el período6. Se postula interacción antagónica entre vacunas administradas concomitantemente y que incluyen la de coqueluche. Una de las modificaciones epidemiológicas más importantes observadas en este período y de gran importancia en la práctica pediátrica ha sido en las infecciones invasivas por H influenzae tipo b (Hib). La notificación de estos casos en menores de 5 años fue de 97 el primer semestre de 1996; en julio de ese año se instauró la vacunación universal, tan sólo dos años más tarde en similar período sólo se habían notificado 10, tendencia que se ha mantenido después6. La distribución etiológica de la meningitis bacteriana en niños sufrió un marcado cambio entre el período pre (1989-95) y post vacunación (1996-98); En la Región Metropolitana, Hib fue responsable del 21,9% de los casos en el primer período y 5% en el segundo7.

En relación a otras enfermedades infecciosas, no notificables, la mejor estadística se refiere a mortalidad por "infecciones respiratorias agudas", en la práctica equivalente a neumonías, puesto que el Ministerio de Salud mantiene registro anual de estos casos. Hubo disminución de mortalidad general de 26,1% (6.177 casos en 1990 vs 4.938 en el 2000), la que fue mayor en menores de 5 años (76%, 747 casos vs 187) que en mayores de 65 (11%, 4.602 vs 4.098)8.

4. Infección por VIH. En 1990 se comunicaron 147 casos de SIDA y en 2000 442 (cifra preliminar al momento de esta redacción), la incidencia total de casos de infección por VIH notificados (asintomáticos y SIDA) varió de 2,01x105 en 1990 a una preliminar de 7,29 en 2000 (3,62 veces). El aumento de casos fue de 20% anual en promedio. Durante este tiempo los principales cambios epidemiológicos han sido disminución de la razón hombre:mujer de 28,4:1 a 6,8:1, aumento de la proporción de operarios y dueñas de casa en relación a oficinistas profesionales y estudiantes en ambos sexos, lo que apunta a un descenso del estrato socioeconómico de los afectados. También se ha observado un aumento en la edad del diagnóstico de la infección. La mortalidad corregida fue de 0,84x105 en 1991 y de 2,96x105 en 2000. Es interesante destacar la temporal disminución de mortalidad observada en 1998 y que retornó al nivel creciente en 2000. Esto coincide con la iniciación de terapia antirretroviral en 1996-7 para cerca de 30% de la población beneficiaria de salud pública con recursos estatales, la que en su forma inicial (biterapia) demostró eficacia en sobrevida y morbilidad sólo de corta duración9. El SIDA fue la quinta causa de muerte en hombres de 20-44 años en el país en 1998 (tercera en la Región Metropolitana y segunda para año 2000) (Tabla 3)10.

5. Enfermedades de transmisión sexual (ETS). El sistema de notificación universal de ETS registra 7 de ellas (sífilis, gonorrea, herpes genital, condiloma acuminado, chancro blando, linfogranuloma venéreo y uretitis no gonocócica; excluye infección por VIH). Los registros de las 2 primeras, las más frecuentes, son las más acertadas y comprobables. A principios de la década se reportaban más casos de gonorrea (5.500) que sífilis (4.000); en 1992 el número fue similar y desde entonces se ha observado una marcada reducción en los casos y tasa de gonorrea (tasa 26,2 y 15,3x105 en 1994 y 2000 respectivamente) y menor reducción en los de sífilis (tasa de 32,6 vs 23,7x105 respectivamente) (Figura 2). Epidemiológicamente el cambio más interesante parece ser el explosivo aumento de condiloma acuminado con tasa de 0,5x105 en 1994 a 2,2 en 1998. En vigilancia centinela de centros de ETS en 1999 esta patología fue la segunda en frecuencia de diagnóstico (19,8%) y la primera en adolescentes mujeres (38,9%)11.

Figura 2. Casos notificados de sífilis y gonorrea vigilancia universal.
Chile 1981-1999.

6. Tuberculosis. El número total de casos y la tasa de tuberculosis notificada disminuyó a menos de la mitad entre 1990 y 2000 (6.158 vs 2.988 y 46,9 vs 19,8x105 respectivamente). Ha disminuido la proporción de casos cuyo diagnóstico inicial se hace por baciloscopia y ha aumentado los por cultivo. A comienzos de la década la tasa de tuberculosis en el país era superior a la del resto de las Américas en cerca de 1/3; entre 1994 y 1996 se igualaron y desde entonces ha sido progresivamente inferior en Chile. En ese período no se produjo una disminución significativa en la tasa del resto de las Américas (Figura 3). Lo más interesante desde el punto de vista epidemiológico es la caída de la tasa por debajo de 20x105 que coloca al país en el "umbral de la eliminación de tuberculosis" como problema de salud pública. Una caracterización de la situación en el país incluye: tasa en punto más bajo histórico (19,8x105), pero con diferencias regionales importantes (Arica, 54,7, San Felipe, 7,2) y con el 80% del país viviendo en zonas con tasas bajo 20x105; tratamiento universal gratuito de 6 meses de duración y resultados terapéuticos efectivos en alrededor de 80% (Región Metropolitana menor que resto del país); muy baja resistencia primaria (9,3% en 1997) y casi sin multi resistencia (2 o más drogas). Aún por evaluar está el impacto en tasa y resistencia de inmigrantes y epidemia de VIH12.

Figura 3. Evolución de la morbilidad por tuberculosis todas las formas,
Chile y Las Américas 1990-2000.

7. Infecciones emergentes y reemergentes. Chile no ha estado ajeno al fenómeno mundial de emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas. Algunas de estas infecciones han correspondido a fenómenos globales (VIH, cólera) y otras, regionales (virus Hanta); otros han correspondido a la introducción zoonótica de patógenos clásicos pero previamente ausentes en el país (Coxiella burnetti, causa de la fiebre Q) y otros han correspondido a reemergencia de enfermedades relativamente controladas (coqueluche e intoxicación por Salmonella enteritidis). La Tabla 4 muestra un panorama global de estas patologías en el país. Entre los de mayor importancia epidemiológica destaca el cólera que tuvo 2 brotes en la década pero nunca alcanzó la magnitud de países vecinos (Figura 4). En segundo lugar destaca la prominencia que han adquirido los brotes de intoxicación por S enteritidis que, de ser menos de 5% del total de cepas de Salmonella encontradas en 1990, al fin de la década -coincidiendo con la marcada disminución de tifoidea y paratifoidea- pasó a ser más de 60% (Comité de Infecciones Emergentes, Sociedad Chilena de Infectología, informe julio 2001). Sin lugar a dudas la patología emergente de mayor trascendencia en esta categoría es la infección por virus Hanta por la inespecificidad sintomática, poco claro potencial de prevención, gran letalidad y falta de tratamiento. Sus consecuencias se extienden más allá del campo sanitario al económico y turístico. Desde su reconocimiento se asiste a un número progresivo de casos y a una extensión territorial que desde su sitio de origen, la XI Región, ha llegado hasta la Región Metropolitana. Este progresivo aumento ha sido incluso mayor durante 2001 (Figura 5)5.

Figura 4. Casos de cólera, Chile, 1990-2000. Fuente: Epidemiología MINSAL.

Figura 5. Casos confirmados de síndrome pulmonar por Hantavirus.
Chile 1993-2000.

8. Infecciones intrahospitalarias. Si bien la inmensa mayoría de las infecciones que afecta a la población es de adquisición extrahospitalaria el hecho que 5-10% de los pacientes hospitalizados adquiera infecciones es de la más alta relevancia y consecuencia pues agrega morbimortalidad, aumenta la estada hospitalaria y el consumo de recursos. De hecho, la mayor parte de los antimicrobianos de reciente desarrollo usado en los hospitales (quinolonas, cefalosporinas de tercera generación y la ya clásica vancomicina) es para el tratamiento de infecciones nosocomiales. En lugares con un programa de epidemiología hospitalaria adecuada, menos de la mitad de éstas es prevenible. Esto está dado por la mayor sobrevida de pacientes graves con mayor susceptibilidad a infecciones, la gran cantidad de procedimientos invasivos realizados y por la persistencia de condiciones de hacinamiento en la mayoría de los hospitales públicos (salas comunes). La tendencia actual de efectuar gran parte de la atención diagnóstica y terapéutica en lugares ambulatorios (centros diagnóstico-terapéuticos: CDT) está determinando que los pacientes que se hospitalizan sean ahora más graves que antes. Esto, sumado a lo ya señalado, hace poco probable que las tasas de infecciones intrahospitalarias (IIH) disminuyan en el futuro cercano. En 1990 se comunicaron en el sistema público 43.000 IIH, con una incidencia de 5 por 100 egresos (con un estimado real de 10x100). El orden en frecuencia fue de herida operatoria, piel, tejidos blandos, tracto respiratorio inferior e infecciones del tracto urinario (ITU). S aureus fue el agente más frecuente (22%), seguido de E coli (18%); Enterococo fue 1,8%. El 47% de las cepas de S aureus de IIH era resistente a betalactámicos. Sólo 4 hospitales tenían su programa de control de infecciones intrahospitalarias aprobado13. A mediados de la década se cambió el sistema de vigilancia y se pasó a registrar la ocurrencia de IIH por indicadores, asociados a intervenciones quirúrgicas o a procedimientos no quirúrgicos definidos (ej: ventilación mecánica, cateterización endovascular o vesical), de acuerdo a la duración de éstas (indicadores) en vez de incidencia global por egresos. Esto permitió focalizar mejor las intervenciones en aquellas situaciones de mayor trascendencia. Cada institución debió determinar sus propios estándares para estos indicadores y compararlos con estándares nacionales con el fin de mejorar las áreas deficitarias y mantener los índices ya adecuados. La aplicación del nuevo enfoque se asoció a disminución de ITU asociadas a catéter, endometritris pos cesárea, infección de sitio quirúrgico, neumonía asociada a ventilación mecánica en niños y bacteremia entre 1996 y 1998. Hacia el año 2000 habían disminuido los brotes nosocomiales, S aureus resistente a betalactámicos igualaba o superaba a su contrapartida sensible en frecuencia como un agente IIH principal, los bacilos Gram negativos continuaban desarrollando resistencia, ahora con el novel mecanismo de betalactamasas de espectro expandido; A baumannii pasaba a ser agente importante de IIH de adultos en sitio quirúrgico, sangre y muy en especial neumonía asociada a ventilación mecánica; Enterococo ya está entre los primeros 5 agentes de IIH14 y en 2000 se describió la aparición de Enterococo resistente a vancomicina por primera vez en el país15. Setenta y uno de 91 (78%) hospitales de mediana y gran complejidad tenían algún tipo de acreditación de sus programas de control de infecciones nosocomiales14. Uno de los aspectos más interesantes ha sido el cambio conceptual producido en 10 años en relación a la caracterización y enfrentamiento de las infecciones nosocomiales, expandiéndose al más amplio campo de la epidemiología hospitalaria; cambiándose a la vigilancia selectiva de indicadores específicos y focalizando las medidas preventivas sólo hacia lo posible y con las intervenciones demostradamente efectivas.

9. Resistencia antimicrobiana. El desarrollo de resistencia a antimicrobianos es una capacidad potencial inherente a toda la bacteria. Muchas son las causas; entre las más importantes está la presión antibiótica que selecciona cepas ya resistentes y/o induce aparición de ella. Ni el más óptimo uso de los antibióticos puede eliminar el fenómeno pero, sin duda, el uso masivo, indiscriminado e inadecuado de antimicrobianos acelera el proceso. Esto parece haber ocurrido en la década en estudio en la cual se expresaron fenómenos importantes en el área de la resistencia antimicrobiana. El problema se extendió de cepas de adquisición intrahospitalaria (predominante en la década de 1980-90) a cepas propias de la comunidad y en segundo lugar involucró a bacterias tradicionalmente estables en su antibiotipo. Los principales patógenos extrahospitalarios involucrados en esta adquisición de resistencia y los medicamentos afectados han sido: S pneumoniae (penicilina, eritromicina), H influenzae (ampicilina), N gonorrhoeae (penicilinas, tetraciclinas), N meningitidis (rifampicina), uro y enteropatógenos (ampicilina, cotrimoxazol) y H pylori (ampicilina, tetraciclina y metronidazol). S pyogenes y T pallidum han mantenido inalterada su alta sensibilidad a penicilina. Es de interés analizar la sensibilidad de S pneumoniae a penicilina (y ampicilina) en el período. En el caso de cepas invasivas pediátricas de la Región Metropolitana la sensibilidad a penicilina cayó de 73,2% a 63% y la resistencia de alto grado subió de 5,1% a 24,3% disminuyendo la sensibilidad intermedia de 21,7 a 12,6%. En el mismo período la resistencia de alto grado a cefalosporinas varió de 2,2 a 15,3%16. Este es un fenómeno que ha afectado mucho más a las cepas de pacientes pediátricos que de adultos. Un consolidado nacional con cepas acumuladas en diferentes períodos mostró una resistencia de alto grado a penicilina de 15,3% en cepas de menores de 5 años y de 6,6% en mayores17. En los casos de H influenzae y N gonorrhoeae, la penicilina o ampicilina han perdido su rol como terapia de elección inicial empírica frente a infecciones sospechadas o comprobadas por alguno de estos agentes, teniendo que ser reemplazadas por cefalosporinas de tercera generación y ciprofloxacino respectivamente. En el caso de las cepas hospitalarias se observó una acentuación del fenómeno de la década anterior, con S aureus, bacilos gram-negativos en general y no fermentadores en particular (pseudomona y acinetobacter): aumento progresivo de resistencia tanto para antibióticos clásicos como para aquellos de reciente desarrollo. El problema se mitigó en parte con el desarrollo y comercialización de un número importante de nuevos antibióticos pero de mucho mayor costo. Los principales problemas y peligros fueron la aparición de cepas gram negativas productoras de betalactamasas de espectro expandido con resistencia marcada a betalactámicos y el peligro de Enterococo resistentes a vancomicina. No se han descrito en el país las cepas de S aureus de sensibilidad intermedia a vancomicina.

10. Consumo de antimicrobianos. Durante la década pasada se aprobaron muchas nuevas moléculas antimicrobianas y el número total de nuevos antimicrobianos creció enormemente. Coincidentemente el consumo de antimicrobianos en la comunidad experimentó un notable incremento entre 1988 y 1997 tanto medida en cantidades absolutas como ajustada a la población (dosis diaria definida)18,19. Entre 1990-97 el mercado farmacéutico de antimicrobianos en farmacias había aumentado 318% en dólares y 122% en unidades20. En 1998 se cambió la reglamentación vigente gracias a una sostenida campaña liderada por la Sociedad Chilena de Infectología restringiéndose la venta de antimicrobianos en farmacias, hasta entonces de venta prácticamente irrestricta y sin control, a una condición de venta con receta médica retenida cumpliendo así con las recomendaciones de organizaciones y entidades internacionales21. Una vez aplicada la nueva normativa el impacto fue enorme: en un año el mercado farmacéutico de ventas en antibióticos disminuyó 15% en dinero y 17% en unidades20; a fines de 2000 se había vendido la mitad de las unidades de antibióticos que en 1997, con marcada declinación de los de mayor consumo previo (ampicilina/amoxicilina y cotrimoxazol) y la de muchos antibióticos de más reciente desarrollo excepto claritromicina y ciprofloxacina20. Los cambios ocurridos en la década se muestran en Tabla 5. El impacto de esta reducción en el desarrollo de resistencia está aún por ocurrir y ser evaluado.

Durante la última década, junto con marcados cambios políticos, económicos y sociales, el país experimentó similares cambios epidemiológicos en las enfermedades infecciosas que afectaron a su población. Junto a progresos macroeconómicos hubo una notoria disminución en la incidencia de la mayoría de las enfermedades infectocontagiosas, particularmente las prevenibles con vacunas y de la tifoidea, una persistente caída en la tasa de tuberculosis, que pone al país en el umbral de su eliminación como problema de salud pública, un afianciamiento de la epidemia de infección por VIH, que con su sostenido crecimiento ha pasado a ser patología de ocurrencia habitual y con expansión a todos los grupos que forman la sociedad, pero para la cual afortunadamente han surgido medicamentos efectivos que empezaron a ser usados en el país. Se asistió al control de algunas epidemias re emergentes como el cólera, pero una preocupante expansión de otras emergentes como el síndrome pulmonar por virus Hanta. Se observó disminución de ETS clásicas pero aumento marcado de condiloma. El panorama de las infecciones intrahospitalarias no cambió mayormente pero se desarrolló un programa nacional que abarcó a todos los servicios asistenciales, modificándose profundamente el quehacer operativo de lo observacional a la intervención preventiva en áreas de eficacia demostrable. La resistencia a antimicrobianos empeoró y se expandió a cepas extrahospitalarias causantes de infecciones comunes. El consumo progresivo, masivo y prácticamente irrestricto de antibióticos continuó por casi toda la década, consiguiéndose al final de ella decretar nueva reglamentación restrictiva que está teniendo efectos cuantitativos y quizás más importantemente, cualitativos, sin afectar negativamente el acceso de la población a medicamentos cuando sean necesarios. La nueva década y siglo se inician con grandes desafíos en el campo de las enfermedades infecciosas, que, de actuar razonable y mancomunadamente el país debiera superar.

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Agradecimientos
El autor agradece a las muchas personas tanto funcionarios del Ministerio de Salud, de los servicios de salud o de sociedades científicas que entusiasta y generosamente entregaron información para este análisis.

Correspondencia a: Dr. Marcelo Wolff R. 23 de Febrero 8630-N. La Reina, Santiago, Chile. E-mail: mwolff@vtr.net