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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.2 Santiago feb. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000200006 

Colitis eosinofílica por alergia
a proteína de leche de vaca

Eosinophilic colitis due to cow’s milk
allergy. Report of nine cases

Maureen Rossel G, Sergio Ceresa O, Jorge Las Heras B,
Magdalena Araya Q

 

Eosinophilic colitis is one of the clinical manifestations of allergy to cow’s milk during the first year of life. We report a series of 9 infants who, under 9 months of age and while clinically well, presented rectal bleeding of variable magnitude, with or without diarrhea, shortly after a cow’s milk-based formula was initiated (n=6); yet, 3 cases received only breast feeding. Bleeding disappeared in all patients after milk withdrawal from the diet. Challenges were planned after 12 months of treatment; three patients have not yet reached this moment, 3 had a negative challenge at 12, 18 and 28 months of age and are on a complete diet, and 3 are still on cow’s milk free diet because ingestion of milk at 12, 18 and 25 months still induced rectal bleeding. This series of patients gathered in 3 years, follows the trend reported in many countries that there is a relative increase of patients diagnosed with allergy conditions early in life.
(Key Words: Colitis, eosinophilic; Colonic diseases, Lactose intolerance; Milk hypersensitivity)

Recibido el 4 de mayo, 1999. Aceptado en versión corregida el 6 de diciembre, 1999.
Departamento de Pediatría, Clínica Las Condes. Facultad de Medicina, Universidad de
Chile. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.

Dentro de las manifestaciones alérgicas asociadas a proteína de la leche de vaca una especialmente interesante es la colitis alérgica eosinofílica. Esta es una condición descrita hace tiempo en la literatura internacional1-4, en la que frecuentemente hay antecedentes de alergia en uno o los dos padres. Se presenta en los primeros meses de la vida en lactantes, poco después que se inicia la ingesta de leche de vaca o fórmula con proteína de soya; también puede aparecer en niños alimentados con leche materna, por lo que se postula que existiría sensibilización transplacentaria. Se caracteriza por la presencia de rectorragia (con o sin diarrea y/o dolor cólico abdominal) en un lactante con buen estado general, que aparece rápidamente (a veces horas) después de la ingestión del alergeno y cede al eliminar éste. Algunos autores han descrito formas graves, menos frecuentes, con letargia, deshidratación, hipotensión y acidosis, o bien formas crónicas con síndrome de malabsorción y anemia5-8. Debido a la gran variabilidad individual, los exámenes de laboratorio pueden o no ser de ayuda. Desde 1984 la American Academy of Allergy and Immunology9 estableció el criterio que el diagnóstico de esta condición se debe confirmar histológicamente y hasta hoy hay consenso en que la biopsia rectal endoscópica o por succión es muy útil en el diagnóstico de esta enfermedad9,10. La endoscopia permite evaluar la gravedad y extensión de las lesiones, las que a menudo son parcelares. Pueden comprometer todo el colon, pero el rectosigmoide es el más frecuentemente afectado y habitualmente presenta lesiones de mayor gravedad. La mucosa aparece eritematosa, friable, puede tener aspecto nodular, erosiones múltiples superficiales tipo aftoide y ulceraciones con exudado. El diagnóstico histológico se realiza mediante biopsias rectales que se obtienen a 4, a 7 y 10 cm del orificio anal. En ellas se observan cambios inflamatorios en el colon y recto, con aumento del número de eosinófilos en la mucosa, principalmente en la lámina propria. La presencia de algunos eosinófilos en la mucosa rectal es normal, en tanto que 60 células por campo se han definido como anormales y hacen el diagnóstico11. El aumento del recuento absoluto de neutrófilos en sangre periférica dentro de las primeras 10 h de ingestión de leche ha demostrado ser sensible y confiable durante pruebas de desafío con leche12,13; en cambio los niveles de IgE total o específica a menudo son normales o negativos.

La transición epidemiológica en Chile ha llevado a un cambio sustancial de la patología que el pediatra enfrenta a diario14. Dentro del área de la gastroenterología pediátrica este fenómeno se manifiesta por una disminución drástica de las patologías infecciosas, especialmente diarreicas15, con lo que se aprecia un aumento relativo de la frecuencia de otros diagnósticos, como aquellos relacionados con alergias. Así, nuestra experiencia es que hasta principios de esta década, a pesar de buscar activamente casos de alergias alimentarias, el número de pacientes en que se llegaba a este diagnóstico eran escasos; en cambio hoy en día las consideramos habitualmente dentro de los diagnósticos diferenciales. Esto es así especialmente en los primeros 3 años de vida y la entidad clínica más frecuentemente diagnosticada es alergia a la proteína de leche de vaca (APLV), cuya prevalencia en otros países se estima entre 6 y 8% en este grupo etario1-4,16-18.

Dado que no hay datos nacionales publicados sobre colitis alérgica, y que los elementos para hacer su diagnóstico pueden pasar inadvertidos si no se les busca, hemos considerado de interés informar una serie de 9 pacientes diagnosticados entre 1995 y 1998.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Los criterios de inclusión de pacientes fueron los usados internacionalmente: 1) < 9 meses al momento del diagnóstico inicial; 2) cuando la exposición repetida al alergeno sospechado como responsable de la reacción alérgica desencadenaba vómitos y/o diarrea dentro de las 24 h sin que hubiera otras causas que los explicaran; 3) cuando no existían otros síntomas aparte de los gastrointestinales; 4) la supresión del alergeno ofensor indujo la desaparición de la sintomatología; 5) la contraprueba (controlada o accidental) fuera positiva al menos una vez13.

Procedimientos. La historia clínica incluyó edad de comienzo de la sintomatología, tiempo transcurrido entre la fecha de inicio y la consulta al especialista, características de la alimentación (origen de la proteína que estaba recibiendo, tiempo de amamantamiento exclusivo, edad de introducción de fórmula y el tipo de proteína que contenía, asimismo como el origen de las proteínas ingeridas por la madre en los casos que aún recibían leche materna) y tratamientos efectuados. El examen físico incluyó medición de peso y talla, con las que se calcularon peso/edad y talla/edad (tablas NCHS/WHO). Se estudió en heces la presencia de enteropatógenos bacterianos (Escherichia coli, serotipos clásicos, Salmonella, Shigella, Campylobacter sp, Yersinia enterocolítica), parasitarios y rotavirus. Se realizaron exámenes de laboratorio según las necesidades de cada paciente y en todos se efectuó colonoscopia con biopsia rectal. Los pacientes fueron sedados con midazolam (0,2 mg/kg de peso) y el procedimiento se realizó con un endoscopio pediátrico Olympus XP20. Durante la colonoscopia se obtuvieron biopsias rectales, las que se fijaron en formalina, se realizaron cortes de 5 micrones que se tiñeron con hematoxilina eosina y se estudiaron con microscopia de luz. El daño morfológico se evaluó de acuerdo a los criterios diagnósticos establecidos por NIH, evaluando la presencia de signos inflamatorios, la apariencia de las criptas y el aumento de eosinófilos en la lámina propria y resto de la mucosa y submucosa9.

Dado que los individuos susceptibles se pueden sensibilizar a cualquier proteína no existe una fórmula que resulte segura y exitosa en todos los casos. Tomando como punto de referencia información de la literatura internacional19-25 y nuestra propia experiencia, el tratamiento consistió en la supresión de la proteína de leche de vaca de la alimentación; en los niños que recibían una fórmula ésta se cambió a una que contenía hidrolizado de caseína o proteína de soya. En los casos en que el lactante recibía amamantamiento exclusivo, se retiró la leche de vaca y sus derivados de la dieta de la madre. Se definió como buena respuesta al tratamiento cuando cesó el sangrado y se normalizaron las heces. La contraprueba se planificó para 12 meses después de iniciado el tratamiento.

RESULTADOS

Evaluación al momento del diagnóstico. Cuando la sintomatología apareció al introducir una fórmula con leche de vaca, el cuadro se manifestó entre 2 a 7 días después de iniciada la fórmula, con sangrados repetidos hasta que se suspendió la proteína de leche de vaca. El caso 6 y 9, ambos con lactancia materna exclusiva hasta esa edad, iniciaron la sintomatología al segundo día después del inicio de la fórmula con leche de vaca. La edad de inicio de las manifestaciones clínicas, de consulta al especialista y la sintomatología se muestran en la Tabla 1. Al momento de la primera consulta todos los pacientes presentaban rectorragia, que varió entre estrías de sangre en algunas deposiciones del día a rectorragia en "regular" cantidad (según la percepción de la madre), 3-5 veces por día. Peso/edad y peso/talla fueron normales (±1 DE, NCHS/WHO), excepto un caso que tenía sobrepeso. Los estudios etiológicos fueron negativos al momento del diagnóstico; el paciente 7 había tenido diarrea por rotavirus 3 semanas antes de la consulta, se le había suspendido el pecho materno, había recibido fórmula con proteína de leche de vaca y sin lactosa, con lo que persistió la diarrea, agregándose mucus y sangre en las heces, lo que hizo que consultara al especialista. Los exámenes de laboratorio se muestran en la Tabla 2; en algunos pacientes se efectuaron estudios adicionales: el enema baritado confirmó la hiperplasia nodular linfática observada durante la endoscopia del paciente 2. En el caso 3 un test cutáneo contra suero de leche de vaca fue positivo, en el caso 4 el estudio con Tecnecio99 fue negativo, en el caso 6 (a los 14 días de edad) la IgE total 2,5 UI/mL y en el caso 9 una ecotomografía abdominal descartó una invaginación intestinal. Los resultados de las colonoscopias y estudios histológicos aparecen en la Tabla 2.

Figura 1. Mucosa y muscularis mucosae rectal. Se observa abundante infiltrado por eosinófilos de la lámina propria entre las criptas. El infiltrado se extiende a la muscularis mucosae (H y E x 280).


Figura 2. Mucosa y muscularis mucosae rectal. Mayor aumento que muestra presencia del infiltrado por eosinófilos en la base de las criptas y muscularis mucosae (H y E x 460).

 

Tabla 1. Edad de inicio y de consulta y la sintomatología
presentada de 9 pacientes con colitis eosinofílica

Caso Edad inicio Edad consulta Vómitos Cólicos Diarrea Rectorragia
    (especialista)        

1 1,5 m 2,5 m -
2 2 m 5,5 m - -
3 4,5 m 5 m - -
4 1,5 m 1,5 m -
5 1,5 m 2 m - -
6 11 d 14 m - -
7 8 m 8 m - -
8 2 m 4 m - -
9 4 m 4 m - -

- = ausente

 

Tabla 2. Resultados de exámenes realizados en 9 lactantes con colitis eosinofilica

Caso
Hto
Hemoglobina
Recuento
IgE total
IgE específica para
Colonoscopia
Diagnóstico
 
%
(g/dL)
absoluto
UI/ml.
leche de vaca 1
  hitológico
     
eosinófilos
       

1 31,6 11 720 No hecho Clase 1 Rectosigmoiditis aguda Colitis eosinófila
2 33,8 11,3 150 No hecho Clase 1 Hiperplasi nodular Colitis eosinófila
3 33,1 11 120 No hecho Clase 1 Normal Colitis eosinófila
4 32 11,3 130 No hecho No hecho Normal Colitis eosinófila
5 28,4 9,6 710 No hecho Clase 1 Rectosigmoiditis aguda Colitis eosinófila
6 452 15,92 8202 2,52 Clase 22 Rectosigmoiditis aguda Colitis eosinófila
7           Rectosigmoiditis aguda Colitis eosinófila
8   12,8       Rectosigmoiditis aguda Colitis eosinófila
9   11,6       Rectosigmoiditis aguda Colitis eosinófila

1 = UniCAP Specific IgE (Paganelli R, Ansotegui IJ, Satre J, Lange CE, Roovers MH, de Groot H, Lindholm NB, Ewan PW. Specific IgE antibodies in the diagnosis of atopic disease. Clinical evaluation of a new in vitro test system, UniCAPTM in six European allergy clinics. Allergy 1998; 53: 763-8). 2= realizada a los 14 días de vida.

La alimentación recibida antes del diagnóstico e inicio del tratamiento aparecen en la Tabla 3. En los niños amamantados se suspendió la leche de vaca y sus derivados en la madre, mientras que en los que recibían fórmula, ésta se cambió a una con proteína de soya, excepto el caso 1 que recibió un hidrolizado de caseína. El caso 3 recibió soya inicialmente, con buena respuesta clínica pero la reaparición de diarrea con hemorragias ocultas positivas hizo que ésta se cambiara a hidrolizado de caseína, con lo que las hemorragias ocultas se hicieron negativas. En el paciente 6, cuya sintomatología apareció a los 11 días de vida, al día siguiente de introducirse una fórmula con proteína de leche de vaca, se retornó a pecho materno exclusivo y la madre suspendió la leche y sus derivados.

Tabla 3. Historia de la alimentación recibida por pacientes con colitis eosinofílica

Caso Antes del diagnóstico Inicio del tratamiento
  Duración lactancia Inicio fórmula3 Inicio sólidos Hidrolizado Fórmula soya Suspención leche de
  materna     caseína   vaca en la madre

1 15d 15d No 4 4
2 No 5m No No
3 1 m Im No No 6 No
4 2 Im No No
5 2 11d No No
6 2 12d No No No
7 2 8m   No No
8 2 2m   No
9 4 m2 4m5   No

1 = pecho exclusivo al momento del diagnóstico.
2 = pecho no exclusivo.
3 = fórmula con proteína de leche de vaca modificada (fórmula láctea modificada).
4= después de 3 días de tratamiento se cambió de hidrolizado de caseína a proteína de soya por falta de respuesta clínica.
5 = pecho exclusivo hasta 2 días antes del inicio de la sintomatología en que inició fórmula con proteína de leche de vaca.
6 = después de 1 mes se cambió de fórmula con proteína de soya a hidrolizado de caseína por reaparición de la diarrea.

Evaluación post tratamiento. Excepto el caso 3 ya descrito, en los otros casos la diarrea y el sangrado desaparecieron con las modificaciones de la dieta efectuadas y la curva de crecimiento estuvo y está en límites normales hasta la fecha. En los casos 1, 8 y 9 la contraprueba se realizará cuando cumplan 1 año en tratamiento. En el resto de los pacientes la mayoría tiene más de una contraprueba, las que fueron realizadas accidentalmente o no, por la madre, sin que hubiera oportunidad de realizar una contraprueba formal. En el caso 3 la ingestión de proteína de leche de vaca (como leche o yogur) se asoció a la aparición de diarrea con sangre dentro de las 24 h, a los 12 meses y a los 2 años 4 meses; en ambas ocasiones no se identificaron otras causas que pudieran explicar la sintomatología observada y ésta no se repitió desde la suspensión de la leche. En el caso 4 la transgresión de la dieta por parte de la madre se asoció con aparición de estrías de sangre en las deposiciones del niño a los 7 y a los 12 meses de tratamiento; en ambas ocasiones el sangrado cesó después de reinstalar la dieta sin leche de vaca. En el caso 5 la ingestión de leche de vaca indujo sangrado rectal a los 8 y a los 10 meses, mientras que no se produjeron síntomas y la IgE específica para leche de vaca fue negativa a los 18 meses. El caso 6 recibe hidrolizado de caseína hasta hoy debido a que a los 12 meses presentó diarrea con sangre en moderada cantidad dentro de las 24 h de ingerir leche. El caso 7 ha presentado deposiciones diarreicas, mucosas, con sangre en tres ocasiones en que la madre le ofreció accidentalmente leche o derivados de leche.

DISCUSIÓN

La colitis eosinofílica es una de las presentaciones clínicas de la APLV descritas en la literatura1-4. Las características encontradas en nuestros pacientes son semejantes a las ya descritas, incluyendo los 3 casos que estaban siendo amamantados de manera exclusiva al momento del inicio de la sintomatología.

En Chile, aunque el cuadro había sido buscado desde hace más de 20 años, hasta fechas recientes se diagnosticaba excepcionalmente. El aumento aparente de patologías alérgicas ocurrido en este siglo constituye un fenómeno interesante que ha sido reconocido por variados autores26-28. Bengmark29 comentó recientemente que los drásticos cambios en estilos de vida (incluyendo la dieta) de la sociedad occidental probablemente han modificado la interacción del ambiente con el patrimonio genético de los individuos susceptibles. No serían cambios genéticos sino la modulación de la expresión génica por el ambiente los responsables de los cambios observados en la patología alérgica. De la misma manera se ha querido explicar el aumento de la incidencia de la enfermedad de Crohn, comunicado por numerosos autores en este siglo hasta la década de los 8030-36, después de lo cual la curva de casos informados parecería estar alcanzando un "plateau"33,36-39. También se ha postulado que el ambiente intrauterino, predominantemente Th2, si no es modulado por factores del ambiente que lleven al balance Th2/Th1, podría favorecer la aparición de alergias40. Siguiendo esta línea de pensamiento, la disminución del número de infecciones ocurrida en nuestro medio podría favorecer el desbalance a Th2, manifestado como un aumento de alergias en los individuos susceptibles.

Tabla 4. Evolución y contrapruebas en pacientes con colitis eosinofílica

Caso Evolución Tiempo de Contraprueba Estado actual
  clínica seguimiento   (edad contraprueba)

1 "alergia cruzada"1,2 6 meses No En tratamiento
      Sí (-) (1 año) Alimentación
2   9,5 meses   completa
        asintomático
      Sí (+) (+) (1a, 2ª 4m)  
         
3 "alergia cruzada"3 3,5 años   En tratamiento
      Sí (+) (+) (-) (7m, 12m)  
4   3,6 años 2ª 1m Alimentación
        completa
        asintomático
      Sí (+) (+) (-) (8m, 10m, Alimentación
5   2,1 años 18 m) completa
        asintomático
6   14 meses Sí (+) (12m) En tratamiento
7   18 meses Sí (+) (+) (+)4 En tratamiento
8   9 meses Se efectuará al año de En tratamiento
      tratamiento  
      Se efectuará al año de  
9   2 meses tratamiento En tratamiento

1 = "alergia cruzada": aparición de sintomatología similar ante la ingesta de otra proteína, en este caso soya o de carne de res. 2 = no respondió a la caseía hidrolizada, sí respondió a la proteína de soya. 3 = respondió inicialmente a la soya y luego requirió cambio de fórmula a hidrolizado de caseína, con la que desapareció la diarrea. 4 = transgresiones entre los 9 y 18 meses de edad, en al menos tres oportunidades, indujeron diarrea mucosa con sangre.

Junto con llamar la atención de los pediatras para que tengan presente este diagnóstico, es importante hacer hincapié en que esta condición no es de las más frecuentes. Es necesario tomar la nueva realidad con cautela y no caer en exageraciones como las que se han producido en países como EE.UU, donde un tercio de las familias piensan que al menos uno de los componentes del grupo familiar presenta reacciones adversas a alimentos9. Esta situación ha llevado a catalogar de posibles alérgicos a grandes volúmenes de individuos, administrándoles dietas de restricción innecesarias y favoreciendo trastornos nutricionales y manifestación de otras alergias en los individuos susceptibles.

En contraste con otras formas clínicas de APLV, desde que se establecieron los criterios NIH en 19849 la confirmación del diagnóstico de colitis eosinofílica se hace mediante una biopsia rectal, mientras que otros exámenes de laboratorio son de baja sensibilidad y especificidad13,16,17. El patrón de oro para decidir la base alérgica del cuadro es realizar una contraprueba positiva, después de haber obtenido la respuesta al tratamiento con supresión de la proteína de leche de la dieta. En general, en los cuadros alérgicos se exigen 3 contrapruebas en doble ciego positivas para confirmar el diagnóstico. En los cuadros gastrointestinales a menudo es difícil cumplir estos requisitos, ya que el cuadro es autolimitado41; por otra parte, el cuadro puede tener una intensidad considerable, lo que hace cuestionable desafiar precozmente a pacientes que recién salen de la etapa más florida de su enfermedad. El consenso internacional hoy día exige al menos una contraprueba positiva, la que se puede definir por aparición de sintomatología o, más precozmente, por el aumento del recuento absoluto de neutrófilos en sangre periférica13.

En la serie que presentamos todos los niños respondieron al tratamiento, por lo que no se requirieron otros esquemas de alimentación. Llama la atención que en una proporción considerable de los pacientes hubo más de una contraprueba, efectuadas por las madres; las respuestas clínicas tuvieron intensidad variable, siempre con sangrado rectal, afortunadamente sin reacciones hiperagudas. Es importante advertir a los padres de la necesidad de realizar las contrapruebas y de los riesgos que tienen cuando se realizan de manera no controlada.

En nuestros pacientes, el buen estado general y la endoscopia fueron los elementos de mayor utilidad en la orientación diagnóstica. La mayoría de los lactantes tenía estudios de búsqueda de agentes etiológicos, que eran negativos, lo que ayudó a decidir el tratamiento sin quimioterápicos. La experiencia adquirida con estos pacientes nos ha llevado a solicitar precozmente las biopsias rectales, con lo que el tiempo de diagnóstico se ha acortado considerablemente en los últimos pacientes tratados, evitando procedimientos destinados a investigar el sangrado que son numerosos, costosos e invasores.

Correspondencia a: Dra. Maureen Rossel. Departamento de Pediatría, Clínica las Condes. Lo Fontecilla 441. Fono: 210 4120. Fax: 2104124.

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