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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.70 n.3 Santiago dic. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162010000300009 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2010; 70: 253-258

CASOS CLÍNICOS

Atresia coanal congénita unilateral en paciente adulto. Presentación de un caso y revisión bibliográfica sobre vías de abordaje, complicaciones y tratamientos adicionales

Unilateral congenital choanal atresia in adult patient. Case report and bibliographical review about surgical approaches, complications and additional treatments

 

María Pilar Lisbona A1, Rafael Fernández L1, Asís Lorente M2, Laura Pérez D1, Félix De Miguel G1.

1    Médico. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

2    Médico. Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.


RESUMEN

La atresia de coanas, es una patología poco frecuente, que habitualmente se diagnostica en las edades tempranas. Representa un reto quirúrgico por su alta tendencia a la reestenosis, considerándose en la actualidad de elección el tratamiento endoscóplco. Tratamientos como stents posoperatorios o la aplicación de mitomicina C tópica para disminuir la reestenosis son todavía controvertidos, sin que exista consenso. Presentamos el caso de un adulto con atresia de coana unilateral que se reparó vía endoscópica transnasal y se realiza una revisión bibliográfica sobre el estado actual del tratamiento de esta patología.

Palabras clave: Atresia de coanas, reparación endoscópica, mitomicina-C tópica.


ABSTRACT

Choanal atresia is a very rare condition, usually it's diagnosticated in early age. It represents a surgical challenge for the high tendency to restenosis, being actually the endoscopic treatment first option. Other treatments like postoperative stents or topical mitomycin-C in order to avoid restenosis are controversial, and there is a lack of consensus. We present an adult case with unilateral choanal atresia treated by transnasal endoscopic technique and It's carry out a bibliographical review about the current treatment state of this pathology.

Key words: Choanal atresia, endoscopic repair, topical mitomycin-C.


 

INTRODUCCIÓN

La atresla de coanas es la obstrucción de la apertura nasal posterior, produciéndose una falta de comunicación entre la cavidad nasal y el tracto aerodlgestlvo. En la mayoría de los casos es de origen congénlto, siendo un pequeño porcentaje adquirido, fundamentalmente por complicaciones posradloterapla en carcinomas nasofaríngeos, por trauma quirúrgico o por Infecciones de repetición1.

Descrita por primera vez por J.G. Roderer en 1755, la Incidencia se estima en un caso cada 5.000-7.000 nacimientos2. La forma unilateral es más frecuente que la bilateral3, predomina más en mujeres (2:1), y en el lado derecho2. Hasta en 50% de los casos4, se puede asociar con síndromes malformatlvos como el CHARGE (coloboma, anomalías cardíacas, atresla de coanas, retraso del crecimiento y malformaciones genitales y óticas), el síndrome de Treacher Collins o el síndrome de Tessler. Además existe una Incidencia mayor asociada a otro tipo de malformaciones craneofaclales en el síndrome de Down.

Existen cuatro hipótesis principales para explicar esta malformación, que serían: persistencia de la membrana bucofaríngea; adhesiones por locallza-clón anormal de tejido mesodérmlco; anomalía en la migración de las células de la cresta neural; persistencia de la membrana nasobucal de Hochstetter.

Respecto a la clínica, en los casos bilaterales, al nacimiento se hace evidente una Insuficiencia respiratoria nasal, con estridor y episodios de cianosis por desaturaclones, siendo una urgencia con riesgo vital5. En los casos de atresia unilateral, la clínica es de obstrucción nasal unilateral, con episodios de rlnorrea que se pueden alternar con episodios de Infección. Habltualmente el diagnóstico suele ser en los primeros años de la vida. La TC es muy útil en la planificación de la cirugía pues ayuda a Identificar la zona atréslca y muestra la anatomía distorsionada por la malformación6.



El componente a nivel de la ¡mperforaclón en 70% está constituido por un componente osteo-membranoso y en el 30% restante es óseo puro. En el caso de la atresla adquirida suele ser un tejido membranoso fibroso.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 19 años, que refiere Insuficiencia respiratoria nasal de años de evolución. En la exploración Inicial de la rinofibroscopía se observa una ¡mperforaclón a nivel posterior en la coana Izquierda y un pólipo nasal. Dado el hallazgo, se estudia el caso con TC, apreciándose un puente óseo con componente de tejido blando que condiciona ¡mperforaclón en coana Izquierda, junto con una desviación del vómer hacia la Izquierda (Figuras 1 y 2). Ante el diagnóstico de atresla coanal, se decide realizar Intervención quirúrgica transnasal endoscóplca. Mediante cirugía endoscóplca nasoslnusal (CENS), se localiza la zona de la ¡mperforaclón (Figura 3), encontrándose un tejido mixto osteomembranoso a nivel posterior. Se realiza fresado de la estenosis ósea con resección de la parte membranosa, asociando resección de la parte posterior del vómer y de la lámina perpendicular del etmoldes (Figura 4).


Además se asocia septoplastía endoscóplca con resección de cresta ósea en parte posterior de la fosa nasal derecha y de zona cartilaginosa en zona anterior de la misma. Finalmente se realizó un colgajo mucoso, que se rebatió sobre la neocoana para evitar una reestenosls, sin que se colocase stent(Figura 5). Se taponó con merocel recubierto con látex, que se mantuvo 2 días. El posoperatorlo Inmediato transcurrió sin Incidencias. Se han realizado sucesivos controles con rlnoflbroscoplo, sin que se haya producido reestenosls a los 19 meses (Figura 6).



DISCUSIÓN

Sin duda, la cirugía de la atresia coanal representa un Importante reto para los ORL. La principal complicación es la reestenosls, lo que conlleva a un fracaso de la cirugía y puede condicionar la necesidad de una nueva relntervenclón. La tasa de reestenosls oscila entre 0% y 85%, si bien en un metaanállsls realizado por Durmaz7, que Incluía 238 casos, la reestenosls era del 14,7%.


Son muchos los autores que han analizado los factores o procedimientos que pueden ayudar al éxito de la cirugía.

Todos autores están de acuerdo en que el primer paso para afrontar esta cirugía es un correcto estudio del cuadro con flbroendoscoplo y un estudio de TC con cortes coronales, axiales y sagitales de corte fino para poder planificar la cirugía con precisión e Identificar la zona exacta de placa atréslca. Recientemente se está Incorporando el uso de navegadores basados en el TC, que pueden ser de utilidad en determinados casos.

Tras el estudio, hay que decidir qué vía de abordaje se va a realizar. Para esto hay que tener en cuenta factores5 como si es uní o bilateral, de naturaleza ósea o membranoso, la edad del paciente y la existencia de otras anomalías craneofaclales que pudieran necesitar tratamiento quirúrgico.

La punción transnasal clásica hoy se considera obsoleta, ya que sólo proporciona alivio temporal, requiriendo2 con frecuencia la realización de dilataciones repetidas y con cirugías de revisión.

La vía transpalatal8, proporciona una exposición superior a la transnasal, pero es más agresiva, ya que es necesario resecar la parte posterior del paladar óseo, aumenta el tiempo quirúrgico y sangrado y puede1 generar complicaciones Importantes como fístula palatal, disfunción de la musculatura palatina o trastornos del crecimiento de la arcada alveolar en niños. Esta vía puede ser útil en caso de anomalías asociadas craneofaclales.

La vía transnasal endoscóplca se considera la vía de elección. Permite una visión precisa de la zona atréslca, facilitando una resección adecuada de la placa atréslca y de la parte posterior del vómer. El tiempo quirúrgico es corto y el sangrado se minimiza, hecho especialmente Importante en niños recién nacidos. Así mismo, permite un buen control de las estructuras vecinas, haciendo que las complicaciones como ¡atrogenla sobre la base de cráneo, fístulas de LCR, alteración de los centros de crecimiento o lesión de la arteria esfenopalatlna sean muy poco frecuentes. Además, facilita un hecho clave que es la preservación de la mucosa con poco traumatismo sobre ella y la posibilidad de realizar con mayor precisión un colgajo mucoso, hecho que se relaciona con unas tasas de éxito quirúrgico más altas. Así mismo, es necesario realizar una resección amplia del vómer y/o de la parte posterior del tabique, pudiéndose asociar Incluso una pequeña resección del receso pterlgoldeo9"11. Las tasas de reestenosls con esta técnica reportadas oscilan entre el 9%-36%7.

El uso del láser12 para la corrección de la atresla es controvertido, ya que si la atresla no es membranosa pura el láser (C02, YAG) puede tener dificultades para la extirpación de la zona ósea, sin que se consiga una corrección total de la atresla2.

Respecto al cuidado posqulrúrglco, casi todos los autores recomiendan lavado con suero fisiológico varias veces al día, durante un período de tiempo de semanas o varios meses, e ¡nlclalmente asociar cortlcoldes nasales aerosollzados.

El uso de stents posoperatorlos en la neocoana es controvertido13. Hengerer2, en una de las serles clínicas más numerosas, usó stents durante 1-2 semanas de polletlleno flexible, con un diámetro de 3,5-4 mm de diámetro extendiéndolos desde la coana a la nasofarlnge, sujetándolos para que no dañen el septo. La misión del stent sería la de sujetar el flap mucoso y mantener el calibre de la neocoana. Esta técnica es similar en todos los autores que la usan, sin embargo existe falta de consenso en lo que se refiere a tiempo de mantenimiento o tipo de stent. Otros autores como Schoem14, no recomiendan el uso de éstos. Los principales argumentos en contra del stent sería la posibilidad de que produzca reacción a cuerpo extraño con el consiguiente riesgo de flbrosls, y la posibilidad de aumentar el riesgo de Infecciones. También podrían comprometer la Integridad de la mucosa, factor clave para el éxito quirúrgico, y producir perforaciones septales o dañar la columnela. Con el uso de stent, los autores suelen asociar cortlcoldes como el furoato mometasona y antibióticos.

Algunos autores han usado mltomlclna C tópica, para la prevención de la reestenosls11'1215. Sintetizada por el hongo Streptomyces caespitosus es un amlnoglucósldo que Inhibe la proliferación de los fibroblastos por su acción alquilante sobre las cadenas de ADN. Usado como agente antlneopláslco ¡nlclalmente, actualmente se ha extendido su uso en la prevención de estenosis clcatrlclales posqulrúrglcas, como en la cirugía del glaucoma, en mlrlngotomías, en dacrocistorrinostomías, en cirugía de drenaje de senos e incluso en cirugía laríngea16. De forma similar a como ocurre con el uso de stents, existe disparidad de criterios en la literatura científica sobre el beneficio de la mltomiclna17. Holland18 la usa intraoperato-riamente, teniendo el grupo mltomiclna un número menor de dilataciones de revisión estadísticamente significativo. Sin embargo otros autores lo reservan para cuando en las revisiones se ve una tendencia a la reestenosls. La forma más extendida de aplicación es diluir un mi de una concentración 0,4 mg/dl, y aplicarlo en una torunda durante 3-4 minutos. Efectos adversos graves como el síndrome hemolítico urémlco o aplasla medular no se han dado con esta dosificación.

La enfermedad por reflujo gastroesofáglco, se correlaciona con una mayor tendencia a la reestenosls, por el posible efecto Irritative Es más frecuente en niños pequeños, siendo importante asociar tratamiento con antiácidos9.

CONCLUSIONES

La vía endoscóplca transnasal proporciona un acceso y una visión óptima, asociándose en personal entrenado con una menor morbilidad que otras vías como la transpalatal.

La resección amplia del vómer y de la parte posterior del tabique y el manejo exquisito de la mucosa para no traumatizarla son factores claves para el éxito de la cirugía.

Factores como la implantación de stento el uso de mitomleina son controvertidos, no existiendo consenso en la literatura científica sobre su utilidad.

El lavado nasal con suero fisiológico diario, es recomendado por la mayoría de los autores, pudiendo ser beneficioso.

Por la tendencia tan alta a la reestenosls, es necesario realizar controles frecuentes con rino-fibroscopio y realizar desbrldamiento precoz si se observa indicios de reestenosis.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Wang QY, Wang SQ, Lin S, Chen HH, Lu YY. Transnasal endoscoplc repair of acquired posterior choanal stenosis and atresla. Chin MedJ (Engl) 2008; 121(12): 1101-4.        [ Links ]

2.    Hengerer AS, Brickman TM, Jeyakumar A. Choanal atresia: embryologic analysis and evolution of treatment, a 30-year experience. Laryngoscope 2008; 118(5): 862-6.        [ Links ]

3.    Zuckerman JD, Zapata S, Sobol SE. Single-stage choanal atresla repair In the neonate. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134(10): 1090-3.        [ Links ]

4.    Escolan A, Bori MA, Estropa M, Tisner J, Escolan N, Estropa Torres M. ORL Aragón 2007; 10(1): 20-2.        [ Links ]

5.    Pardo Romero G, Mogollón Cano-Cortés T, Pando Pinto JM, Trinidad Ruiz G, González Palomino A, Pantoja Hernández C, Blasco Huelva A. Endoscoplc treatment for choanal atresla. Acta Otorrinolaringol Esp 2007; 58(1): 34-6.        [ Links ]

6.    Westendorff C, Dammann F, Reinert S, Hoffmann J. Computer-aided surgical treatment of bilateral choanal atresia. J Craniofac Surg 2007; 18(3): 654-60.        [ Links ]

7.    Durmaz A, Tosun F, Yldrm N, Sahan M, Kvrakdal C, Gerek M. Transnasal endoscopic repair of choanal atresla: results of 13 cases and meta-analysis. J Craniofac Surg 2008; 19(5): 1270-4.        [ Links ]

8.    Ramsden JD, Campisi P, Forte V. Choanal atresia and choanal stenosis. Otolaryngol Clin North Am 2009; 42(2): 339-52.        [ Links ]

9.    Teissier N, Kaguelidou F, Couloigner V, Franqois M, Van Den Abbeele T. Predictive factors for success after transnasal endoscopic treatment of choanal atresia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134(1): 57-61.        [ Links ]

I0.Josephson GD, Vickery CL, Giles WC, Gross CW. Transnasal endoscopic repair of congenital choanal atresla: long-term results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124(5): 537-40.        [ Links ]

11.  Nour YA, Foad H. Swinging door flap technique for endoscopic transeptal repair of bilateral choanal atresia. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265(11): 1341-7.        [ Links ]

12.  Ku PK, Tong MC, van Hasselt A. Application of holmlum yttrium aluminium garnet (YAG) laser in treatment of acquired posterior choanal atresia following radiotherapy for nasopha-ryngeal carcinoma. J Laryngol Otol 2007; 121(2): 138-42.        [ Links ]

13.  Gosepath J, Santamaría VE, Lippert BM, Mann WJ. Forty-one cases of congenital choanal atresia over 26 years—retrospective analysis of outcome and technique. Rhinology 2007; 45(2): 158-63.        [ Links ]

14.  Schoem SR. Transnasal endoscopic repair of choanal atresia: why stent? Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131(4): 362-6.        [ Links ]

15.  Prasad M, Ward RF, April MM, Bent JP, Froehlich P. Topical mitomycin as an adjunct to choanal atresia repair. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128(4): 398-400.        [ Links ]

16.  Rahbar R, Jones DT, Nuss RC, Roberson DW, Kenna MA, McGill TJ, Healy GB. The role of mitomycin in the prevention and treatment of scar formation in the pediatric aerodigestive tract: friend or foe? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128(4): 401-6.        [ Links ]

17.  Rombaux P, de Toeuf C, Hamoir M, Eloy P, Bertrand B, Veykemans F. Transnasal repair of unilateral choanal atresia. Rhinology 2003; 41(1): 31-6.        [ Links ]

18. Holland BW, McGuirt WF Jr. Surgical management of choanal atresia: improved outcome using mitomycin. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127(11): 1375-80.        [ Links ]

Dirección:
Dra. María Pilar Lisbona Alquezar
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet 50009 Zaragoza, España
E mail: mplisbona@hotmail.com