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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.60 n.5 Santiago oct. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262008000500017 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - N° 5, Octubre 2008; pág. 457-464

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

Mallas sintéticas irreabsorbibles: Su desarrollo en la cirugía de las hernias abdominales*

Not absorbable synthetic mesh for the repair of groin hernia

 

Dr. ALBERTO ACEVEDO F.1

1Programa de Cirugía Mayor Ambulatoria del CRS Cordillera Oriente. Universidad de Chile, Facultad de Medicina. Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


INTRODUCCIÓN

La necesidad de reforzar la pared abdominal para el manejo quirúrgico de las hernias y eventraciones se hizo evidente desde los inicios de la cirugía moderna1. En un largo proceso se probaron autoinjertos, homoinjertos, heteroinjertos así como diversas prótesis metálicas para el tratamiento de los defectos de la pared abdominal, pero no ha sido hasta épocas recientes en que el desarrollo de materiales sintéticos plásticos ha permitido un avance definitivo en este campo.

Para Ponka2, la introducción de un material extraño en los tejidos orgánicos desencadena reacciones de tres tipos: destrucción o lisis, incorporación o tolerancia y rechazo o eliminación. Aun no disponemos de la prótesis ideal que sea incorporada sin un grado variable de rechazo.

Respuesta tisular al material protésico

Nuestros conocimientos de la respuesta del huésped al la instalación de una prótesis se deben a las experiencias exitosas de Voorhees3, que describió la respuesta cicatricial que se lleva a efecto en la interfase tejido/prótesis y que depende de las condiciones de la prótesis y de la naturaleza del tejido del huésped. Por el lado del huésped son importantes el estado nutricional, la repuesta del sistema inmunitario y la existencia de patologías concomitantes. Por el lado de la prótesis interesa el material con que se construyó, el tipo de fibra utilizada, su densidad (peso), el tamaño de sus poros, su carga eléctrica y la textura del implante. Es sabido, por ejemplo, que un tamaño grande (100 micrones) de los poros determinará el crecimiento del tejido colágeno entre las fibras del implante, mientras que poros pequeños (5 micrones) no lo harán posible.

La cascada de eventos involucrados en la cicatrización tras una acción quirúrgica se ve modificada al implantar una prótesis4.

Inmediatamente de instalada una gran cantidad de proteínas sanguíneas, como fibrinógeno, albúmina e inmunoglobulina G, se adsorben a la superficie del injerto en la forma de una membrana proteica determinando ajustes locales que dependerán también de las propiedades del material protésico. Una consecuencia de ello es que la interacción de estas proteínas con las plaquetas y células inflamatorias sanguíneas la que será variable para las diferentes prótesis.

La adherencia de las plaquetas a la interfase se produce precozmente las que son activadas a liberan numerosas sustancias biológicamente activas que atraen más plaquetas y otras células y activan el depósito de fibrina. El factor de crecimiento liberado de los alfa granulos de las plaquetas activadas produce quimiotaxis de fibroblastos y células musculares lisas e inducen su mitosis5.

Los leucocitos polimorfonucleares juegan un rol importante en la inflamación. El coágulo de fibrina que recubre la malla atrae a los neutrófilos que se unen a las células endoteliales y se activan atravesando el endotelio capilar. En el subendotelio liberan encimas proteolíticas que degradan la matriz extracelular, y radicales libres que limpian el tejido de detritos y tejidos mortificados. También pueden adherirse a materiales extraños. Al no poder fagocitar la prótesis los neutrófilos se vuelven activados aumentando su capacidad secretoria.

Los monocitos circulantes son atraídos hacia el sitio de la lesión diferenciándose en monocitos inflamatorios, en macrófagos y en monocitos activados en una proporción diversa según el tipo de fibra sintética implantada. Los monocitos se adhieren también a zonas de daño endotelial y se encuentran en gran número en el intersticio atraídos por numerosas sustancias con una acción quimio-táctica sobre ellos provenientes de la interfase que recubre a la prótesis, de las células endoteliales, de las células musculares lisas y de las plaquetas.

Los macrófagos activados liberan a su vez sustancias que perpetúan la secuencia de respuestas sobre neutrófilos y monocitos y modulan y perpetúan la respuesta celular en la interfase prótesis/ sangre/tejido.

Un numeroso grupo de mediadores biológicamente activos, liberados por diversas células afectan la respuesta histoquímica cicatricial ante la presencia de mallas y hacen de este proceso un área de intensa investigación básica6-10.

El proceso cicatricial de las mallas

Al momento de posicionar la malla sobre los tejidos se aprecia el depósito de fibrina sobre ella iniciando una cascada de hechos que determinará la afluencia y fijación de células sanguíneas a la malla. Estas células, activadas, liberarán sustancias capaces de producir daño tisular. Estos mismos productos permiten la limpieza y desbridamiento de tejidos muertos o dañados. Se piensa que la presencia de la malla acentúa la producción de estos productos acentuando su efecto deletéreo sobre los tejidos.

Al momento de su implante, las mallas pueden adsorber microbios de estructura fina y detritos celulares en la interfase, especialmente en los espacios interfibrilares los que quedan, eventualmente, fuera del alcance de los mecanismos de defensa del organismo. Esto viene a explicar algunas infecciones que se desarrollan largo tiempo después de implantada la malla11.

A la semana tras el implante, la población celular está constituida fundamentalmente por fagotitos mononucleares que dan origen a macrófagos residentes. Estas células producen una gran variedad de activadores que intervienen el en proceso cicatricial. En el desarrollo posterior los macrófagos se unen formando células gigantes que son residentes permanentes en la vecindad de las mallas.

Células endoteliales, fibrocitos y células musculares lisas son activadas adquiriendo propiedades migratorias y mitóticas, penetrando en los poros de las mallas e incentivando la síntesis de colágeno y proteoglicanos. La paulatina elaboración del tejido colágeno fijará la malla a los tejidos orgánicos.

A partir de la tercera semana la producción de colágeno se estabiliza y se inicia un proceso reordenación de las fibras que perdura por meses. Como consecuencia de este proceso disminuye la cantidad de colágeno y aumenta la resistencia a la ruptura, la que es siempre menor que la del tejido sano.

Respuesta tisular a las diferentes mallas

Numerosos estudios demuestran que las diferentes mallas de que disponemos en la actualidad tienen una respuesta diferente en el huésped. Ellos provienen principalmente del estudio de las prótesis vasculares realizados en el animal de experimentación.

En la práctica las diferencias entre las prótesis se han establecido a nivel microscópico y por parámetros clínicos.

Tanto en el animal de experimentación como en el humano se ha demostrado que las fibras de la malla de Polipropileno (Marlex®, Prolene®), son incorporadas al huésped por gruesas bandas tejido colágeno de forma helicoidal11. Antes que los fibroblastos, han penetrado por los poros de la malla monocitos y neutrófilos y contribuido a fagocitar y destruir las bacterias y detritos celulares, lo que explica la reputación del PP de ser resistente a las infecciones12,13.

Se ha demostrado que su uso es posible en pacientes con infecciones abdominales graves14,15, observándose una paulatina incorporación de la malla la que finalmente puede quedar "in situ".

La malla de PTFE expandido, con las características del "Soft Tissue Pad", el único que se encuentra disponible en clínica, tiene la apariencia de una lámina, lisa, por ser microporosa. Se ha usado para contener el abdomen frente a infecciones graves16.

La malla de Politetrafluoretileno expandido (GoreTex®) estimula la formación de una delgada capa de tejido colágeno, pero no logra crear una firme adhesión a lo tejidos del huésped y por ello, instalada en los tejidos, es menos notoria para el enfermo y produce menos disconfort que la malla de PP17.

En forma experimental se ha modificado la distancia internodal de las mallas de PTFE expandido aumentando la distancia entre las fibras a 60 micrones. Se ha logrado en el modelo experimental de cirugía arterial una buena incorporación de la prótesis al huésped y una adecuada cubierta endotelial18.

La menor reacción tisular, la menor adhesividad de las bacterias a su superficie, y la falta de adherencias a las visceras hacen al PTFE un material protésico interesante para la reparación de defectos abdominales. Se está llevando adelante una intensa investigación en esta área desarrollando mallas con diferente porosidad.

El Polietileno Tereftalato fue la primera fibra sintética que vino a reemplazar los hilos de lino y de algodón. Con el nombre de Dacron® (DuPont) es la única fibra utilizada en la construcción de prótesis vasculares.

Se la ha utilizado para construir mallas, para ser utilizadas en el tratamiento de las hernias abdominales, bajo el nombre de Mersilene. Es una malla multifilamentosa con una porosidad intermedia y los resultados obtenidos en las hernias y eventraciones son similares a los comunicados para el PP19. A pesar de desarrollar una placa de tejido colágeno de menor espesor y de su buena tolerancia, se utilizan escasamente en la reparación de hernias en USA.

Hay numerosas mallas disponibles en el mercado y habrá más en el futuro. Cada una provoca una respuesta celular diferente en el huésped con mediadores bioactivos diferentes. Actualmente no parece haber una fibra sintética ideal para ser implantada en los tejidos y se lleva adelante una intensa investigación para avanzar en esta materia.

Mallas sintéticas no absorbibles en el tratamiento de las hernias

Para entender el uso de mallas en el manejo de las hernias abdominales es necesario entender la patogenia de los defectos hemiarios. Debemos a Ajabnoor20 y a Friedman21, el haber comprobado alteraciones de la distribución del colágeno tipo I (maduro con alta resistencia tensil) y tipo III (inmaduro y con escasa resistencia tensil) en los pacientes con hernia. Entre nosotros, en Chile, el Dr Bórquez22, comprobó las alteraciones morfológicas del colágeno en estos pacientes, que vienen a explicar la elevada tasa de recurrencia observada en las herniorrafias con simple sutura.

Una disminución más notable aún del índice del colágeno l/lll observaron Schumpelick y colaboradores en las hernias recidivadas y en las eventraciones, así como una alteración característica de colagenasas y proteínas de la matriz extra-celular23.

La utilización exitosa de las mallas sintéticas en la reparación hemiaria se explica por la intensa fibroplasia que produce el material extraño y por la resistencia tensil de las fibras del material sintético empleado en la elaboración de las mallas.

El uso de las mallas tiene, sin embargo, algunos problemas derivados del hecho que ellas son un material extraño que se implanta en el organismo. Estos inconvenientes irán destacándose en los diferentes segmentos de esta presentación.

La Tabla 1 enumera las mallas más utilizadas en nuestro medio. Ellas pueden ser tejidas como una red con gran firmeza en los bordes de corte, o como una lámina de tela, habitualmente de polipropileno, poliéster o politetrafluoretileno.


El gran número de mallas disponibles difieren en sus polímeros básicos, su peso que puede ir de 30 a más de 100 g/m2 y el tamaño de sus poros que oscila entre 0,1 y 5 mm. Todo ello involucra considerables diferencias en sus propiedades textiles y mecánicas.

Las mallas fabricadas con monofilamentos, por tener una superficie menor de contacto con el medio, presentan menor adhesividad a las bacterias, pero confieren más rigidez a los tejidos, las multifilamentosas son más suaves, desarrollan una placa de tejido cicatricial más fina, pero son más propensas a las infecciones a las recidivas.

De acuerdo a los estándares internacionales las mallas quirúrgicas se califican considerando el polímero básico, el peso, el tamaño de los poros, su rigidez a la flexión, resistencia a la tracción, entre otras cualidades.

Polipropileno (PP)

Es un derivado del Propano con un peso molecular de 100.000 con una firmeza similar a la del acero, pero con una densidad mucho menor a éste. Se acepta que tiene una considerable estabilidad y durabilidad en contacto con los tejidos. Se utiliza habitualmente como monofilamento el que es bastante rígido, condición que no ha impedido que sea la fibra más utilizada para la construcción de mallas en la actualidad.

Tras su instalación se inicia una relación entre el polímero y el huésped que tiene las características de una inflamación aguda que avanza hacia la cronicidad que involucra la reacción del huésped al cuerpo extraño y los procesos de la cicatrización. En los primeros días tras su instalación se comprueba edema en la superficie de la malla que puede evolucionar hacia la formación de un seroma, motivo por el cual se suele recomendar el drenaje durante los primeros 2 a 7 días post implante.

La rigidez de la malla y la formación de la placa cicatricial suele limitar la movilidad de la pared abdominal con molestias de diversa consideración para el enfermo25,26. Basado en experimentación animal y en estudios clínicos se ha propuesto una malla más liviana y con poros de mayor tamaño consiguiendo disminuir las molestias subjetivas del paciente y mejorar la biocompatibilidad27.

El uso en clínica de las mallas de PP ha permitido reducir la recidiva de las hernias inguinales a cifras inferiores al 1% y de las hernias incisionales a niveles inferiores al 10%. La extensa disección requerida para la colocación de las mallas en las eventraciones determina la formación de hematomas e infecciones en una mayor proporción que lo observado en las rafias fascilaes con simple sutura29-32.

Las mallas de PP tienen una menor propensión a hacer infecciones y si ellas se producen, en la mayoría de los casos no es necesario extirpar la malla33.

Poliéster (PE)

Estas mallas son construidas en base a multifilamentos y tienen un tamaño de poro variable lo que las hace más plegables, y con menos memoria. Son de consistencia firme y pueden ser maleables o rígidas, según el tipo tejido utilizado.

Estas mallas se utilizan en forma similar a las de PP, siendo preferidas por los cirujanos franceses aunque actualmente se aprecia en todo el mundo un vuelco hacia las mallas de PP. Por el hecho de ser multifilamentosa se acepta que tienen una mayor propensión a hacer infecciones.

El inconveniente mayor que tienen las mallas de PE es su degradación que se inicia algunos meses después de su instalación y puede llegar a la desintegración total en 10 ó 15 años. Las debilidades de la malla de PE son controversiales ya que no disponemos de series clínicas comparativas para las diferentes mallas. En todo caso, un estudio efectuado en 1998 por Leber puso en evidencia una tasa tan elevada de complicaciones que recomendó la abolición de los implantes con mallas de PE33.

Politetrafluorethileno (PTFE) (Gore-Tex)

Las mallas de PTFE tienen poros muy pequeños (1 a 6 micrones) y ello determina que se ponen en contacto, pero no se integran al tejido conectivo del huésped. Para que ella se fije con suficiente fuerza al tejido cicatricial se hace necesaria suturar la malla en forma muy estable a los tejidos para evitar la producción de recidivas hemiarias. Se han realizado numerosas modificaciones de las mallas para mejorar su adhesividad. La ventaja de ausencia de adherencias permite colocar la malla en contacto con las visceras, pero predomina la desventaja de la falta de integración a la pared abdominal.

El pequeño tamaño de los poros impide la llegada de los macrófagos a través los pequeños poros y la destrucción de las bacterias que si logran entrar en las fisuras de 1 a 5 micrones. En caso de infección ello obliga a retirar las mallas infectadas.

En la actualidad se construyen mallas que asocian una capa de PP con una PTFE y que se están utilizando en el tratamiento de las hernias34. Estas mallas se colocan en las eventraciones de gran tamaño con su lado PTFE en contacto con las visceras, y con la superficie de PP en contacto con los tejidos de la pared con la cual establecerá una adherencia firme y estable. Estas mallas se encuentran en una etapa de evaluación clínica.

Características textiles de las mallas

Marlex y Prolene tienen características similares. Son mallas de estabilidad mecánica, y deformabilidad a la tracción. Cada filamento tiene un grosor de 0,2 mm y su peso es de aproximadamente 100g/cm2, por lo que deben ser consideradas mallas pesadas. Los poros se pueden calificar como pequeños, porque varían entre 0,1 y 1,6 mm.

Los poros de las mallas de Prolene son mayor tamaño que las de Marlex. Al ser cortadas para adaptarlas a la forma del defecto hemiario dejan bordes irregulares que se desflecan escasamente. La alta proporción de poros las hace transparentes lo que facilita su colocación.

Mersilene está constituida por multifilamentos, con un grosor de 0,014 mm. Es una malla blanda, que se deja doblar con gran facilidad y no tiene memoria lo que hace necesario fijarla para que no se arrugue o desplace en la pared abdominal. Su peso es, con 40g/m2, menor que el de las mallas de PP. Sus poros miden 85x100 micrones, lo que permite el pasaje de macrófagos y de los fibroblastos y garantiza una buena fijación a los tejidos.

PTFE (GoreTex). Es un polímero que se presenta como una lámina. En 1963, se descubrió una forma para expandirlo de modos que pasa a estar constituido por fibras y poros que permiten una reducida incorporación de colágeno tisular. Los poros de una diámetro de 1 a 6 micrones no permiten, en la práctica una fijación adecuada a los tejidos, los que tienden más bien a encapsular la malla. Puesta en contacto con las visceras para la reparación hemiaria, se hace necesaria su fijación firme a la aponeurosis con puntos de prolén, los que pasan a constituir los puntos a los cuales se adhieren las visceras.

Mallas modificadas

Vypro (Ethycon Inc). Como todas las mallas fabricadas con fibras sintéticas, el Vypro es trenzado (tejido bordado) para aumentar su flexibilidad e impedir su deshilachamiento. Es una malla multi-filamentosa de Prolene que responde a la demanda real de resistencia a la tracción de la pared abdominal. En ella se ha reducido el material no absorbible en 70% en comparación con las mallas de PP tradicionales. La proporción de poros se ha aumentado al 91% y el peso de material sintético se ha disminuido a 22 g/m2. Para mejorar su manejo se la ha combinado con poliglactina. Esto ha aumentado la rigidez facilitando su instalación y le ha conferido resistencia a la tracción en el período inicial de su incorporación al tejido.

Los poros, de alrededor de 5 mm favorecen considerablemente la penetración del colágeno al tejido de la malla y por lo tanto su incorporación.

Ultrapro (Ethicon Inc). La diferencia fundamental de la anterior es que se construye en base a monofilamento de PP, es también una malla liviana con un peso de 28 g/m2 y poros de 5 - 4 mm. El material sintético reabsorbible constituye aproximadamente el 70% del peso de la malla y contribuye a darle una textura más firme y a facilitar su manejo durante la cirugía. El fino filamento de PP reduce la interfase malla/huésped disminuyendo la posibilidad de adsorción de residuos titulares y bacterias y por lo tanto el riesgo de infección. La amplitud de los poros mejora la penetración de polimorfonucleares y macrófagos así como de fibroblastos. La placa de tejido colágeno producto de la cicatrización es menor que en las mallas de PP de alta densidad (Prolene ®).

Parietex. Es una malla de PE trenzado, multifilamentosa con un peso de 129 g/m2, lo que la hace más pesada que las otras mallas disponibles. Tiene igualmente una proporción menor de poros de un tamaño de 1 a 1,7 mm.

Su ventaja respecto al Mersilén es que ha sido cubierta por una de sus caras con colágeno de bovino lo que permite su uso en contacto con las visceras abdominales.

Dual Mesh (Goro Tex). Se ha constituido una masa teóricamente ideal para cubrir defectos abdominales con pérdida de sustancia y en las cuales las visceras quedan expuestas sin posibilidad de interponer tejidos entre ellas y la malla. Se ha logrado adherir una capa de PP trenzado a una capa de PTFE. Estas mallas están en una etapa experimental ya que entre otros aspectos queda por establecer su estabilidad una vez implantada y su mayor tendencia a hacer infecciones graves.

Utilización de las mallas sintéticas no absorbibles en el tratamiento de las hernias

La utilización de material aloplástico para el reforzamiento de la pared abdominal ha permitido bajar las recidivas a menos del 10% en las eventraciones y a menos del 2% en las hernias inguinales más complejas como es el caso de las recidivadas y de aquellas con pérdida de la pared posterior del canal inguinal.

En el caso de los grandes defectos de la pared abdominal el material protésico permite restablecer la continuidad de los planos músculo-aponeuróticos y mejorar la función de la pared abdominal.

Las mallas no permiten el desarrollo de recidivas a través de su estructura misma, éstas se producen habitualmente por una falla en la instalación de la malla en el borde donde se ha suturado la malla a los tejidos, lo que es especialmente notable en las eventraciones.

El uso de las mallas en las hernias en las que los procedimientos fasciales son exitosos es discutible, pero no lo es en aquellas hernias donde las técnicas faciales muestran recidivas en una elevada proporción, como es el caso de las eventraciones de tamaño grande o muy grande y de las hernias inguinales con destrucción de la pared posterior del canal inguinal.

El uso indiscriminado de mallas aloplásticas en las hernias inguinales tiene dos inconvenientes: La acción a largo plazo de las mallas sobre los tejidos, la posibilidad de migración y de daño sobre estructuras vecinas3536.

Sin dejar de lado la importancia del conocimiento de la anatomía y fisiología de la pared abdominal por el cirujano, así como su experiencia y excelencia en el manejo de las estructuras anatómicas del abdomen, el uso de las mallas pone a su disposición la posibilidad de restablecer la continuidad de la pared abdominal o de reforzar los tejidos debilitados.

Utilización de mallas aloplásticas en la región inguinal

La facilidad de su ejecución así como su corta curva de aprendizaje han puesto de moda la técnica descrita por Lichtenstein en 198637 y que ha dado origen a un gran volumen de publicaciones dando cuenta de sus ventajas y de la baja frecuencia de recidivas, en manos experimentadas, inferiores al 1% y de una baja frecuencia de dolor inguinal crónico en el postoperatorio38-40.

La malla más utilizada ha sido la de polipropileno (Prolene, Marlex), que son mallas de monofilamento trenzado, de alta densidad y con poros de 0,4 - 0,5 mm, que inducen una fuerte respuesta cicatricial en el huésped que fija la malla a los tejidos41.

En los años siguientes se han descrito diversos tipos de malla y desde 1996 se aprecia un marcado interés42-44, por mallas más livianas y con un tamaño de poros mayor de manera de disminuir la cantidad de material protésico y controlar la producción de tejido colágeno.

También se han desarrollado mallas con formas diversas para reforzar la pared posterior del canal inguinal y el anillo inguinal profundo, así como numerosas técnicas de instalación de éstas, cuya descripción está más allá de los objetivos de esta publicación.

Utilización de mallas aloplásticas en las eventraciones

Hay consenso que sólo las eventraciones con una separación mayor de 4 cm o las que han recidivado deben ser sometidas a una rafia con malla43-45, apreciándose unanimidad en cuanto a preferir a las mallas de polipropileno sobre las de poliéster por haberse demostrado que estas últimas se ven afectadas por menos infecciones y serosas y por hacer menos recidivas46.

Es de destacar el aporte del grupo de la clínica quirúrgica de la RWTH de Aachen que dirige Schumpelick23-26,41,43, en el desarrollo de las mallas de Prolene® de baja densidad de las que se espera que disminuyan consistentemente las molestias subjetivas de los pacientes con grandes defectos de la pared abdominal.

Dentro de las numerosas técnicas descritas para las eventrorrafias con malla hacemos mención a la denominada "sublay" propuesta por Rives y Flament44 y que tendría mejor tolerancia y menos complicaciones que la "onlay"30,31,42.

Las mallas de PP producen una intensa fibrosis y adherencias a los tejidos vecinos, lo que impide que sea un impedimento para ser instaladas en contacto con las visceras abdominales. Recientemente se ha propuesto una malla "dual" que se llama así porque se construye por la aposición de una capa de PTFE expandido y una de malla de PP. Esta malla puede recubrir extensos defectos de la pared abdominal colocando el lado con PTFE en contacto con las visceras y el lado con Prolene del lado opuesto, en contacto con los tejidos de la pared abdominal46. Estas mallas están saliendo recientemente al mercado y se hace necesario conocer el resultado de su aplicación en series clínicas.

CONCLUSIONES

Las mallas pesadas (Prolene, Marlex y Parie-tex) producen una reacción inflamatoria considerable. Esto lleva, a la formación de una placa de tejido duro que incomoda al paciente restringiéndolo, ocasionalmente, en sus actividades habituales. Se ha establecido que el peso, el tamaño de los poros y la superficie de las mallas son las condiciones responsables de la respuesta inflamatoria inicial y cicatricial en la etapa avanzada47-49.

Estos inconvenientes son mayores en las hernias o eventraciones de gran tamaño y son menos manifiestas en las hernias de tamaño pequeño o en las inguinales48,49.

La reacción inflamatoria aguda y la magnitud de la placa cicatricial es considerablemente menor tras la implantación de las mallas livianas (Vypro, Ultrapro) que la observada en las pesadas (Marlex, Prolene).

Las mallas ultralivianas son de reciente creación y por lo mismo sólo se han publicado algunos estudios clínicos con un seguimiento reducido y con un escaso número de pacientes. En forma preliminar se describe una mejor tolerancia a las mallas ultralivianas que a las de Prolene50 lo que se traduce un menor dolor postoperatorio a largo plazo. Se ha descrito una mayor tendencia a hacer recidivas en las rafias con mallas ultralivianas49 por lo cual el productor recomienda fijar la malla a los tejidos andándola a 1 cm del borde para evitar al reabsorberse la malla de Vycryl se produzca el desgarro de la malla liviana de PP.

Otros autores, en estudios prospectivos y randomizados, describen dolor y molestias similares tras el uso de Prolene y de Vypro52,53 y destacan además que estas últimas producen una mayor proporción de recidivas52 que llega a ser altamente significativa en el estudio de O'Duyer y colaboradores53. Este autor destaca igualmente el mayor costo de las mallas ultralivianas.

La recidiva hemiaria parece haber disminuido en los últimos años tanto con las técnicas fasciales como con malla en la medida que se desarrollan centros especializados en la cirugía hemiaria. El dolor crónico parece ser el inconveniente más grave del postoperatorio, que se hace presente en las herniorrafias abiertas con y sin malla y en las laparoscópicas52. La realización de estudios prospectivos, randomizados, tomando en consideración factores de diverso tipo, son imprescindibles para sacar conclusiones más definitivas sobre este tema.

En carta reciente54, Uwe Klinge señala la inconveniencia de establecer un método único para el tratamiento de las hernias y manifiesta su inquietud que la recomendación de utilizar sólo el método de Lichtenstein pueda favorecer principalmente a los fabricantes de éstas.

Señala que las mallas ultralivianas, de poro grande, pueden ser mejores que las pesadas de poro chico en los casos en que se utilicen como refuerzo de la pared, pero que no lo son cuando la malla debe sustituir a la pared en defectos hemiarios de gran tamaño.

Considera que con el uso de las nuevas mallas las complicaciones se han hecho comparativamente menos frecuentes y por ello muchos cirujanos europeos profieren la técnica más rápida de Lichtenstein. Esto es comprensible desde mi punto de vista, pero se basa más en razones económicas que en observaciones científicas.

Los menores costos, menor curva de aprendizaje y mejores resultados en manos del cirujano general hacen recomendable una técnica con malla, pero donde no exista esta presión financiera el método de Shouldice, puede ser el mejor opción para el paciente.

 

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54 Klinge U. Comunicación personal, Abril 2008.

 

* Recibido el 14 de Agosto de 2007 y aceptado para publicación el 25 de Abril del 2008.

Correspondencia:

Dr. Alberto Acevedo F.
Las Torres 5100, Peñalolén, Santiago, Chile
E-mail: aacevedof@gmail.com