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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.8 n.1 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082002000100003 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 8 Nº1, año 2002

GASES DEL ABDOMEN SU UTILIDAD DIAGNOSTICA:
GASES ENDOLUMINALES
(PRIMERA PARTE)

Dr. Claudio Cortés A.

Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universidad de Chile. Departamento de Imagenología. Clínica Alemana, Santiago.

Abstract: The plain abdominal radiograph provides the first standard imaging method and sometimes the only exam for diagnosis of swallowed or introduced foreign bodies through natural or artificial ways. Plain films are still very useful in acute abdomen when hollow visceral perforation is suspected and free air is being searched. Also plain films in intestinal obstruction are useful. There are characteristic images in abdominal radiograph of ileus toxic megacolon and obstruction in hernia sacs.

Images produced by endoluminal gases are analyzed with particular emphasis on its amount, from complete absence of gases to great trapped volumes.

Images were provided from the Radiology Department of Hospital Clínico J.J. Aguirre. University of Chile; Clínica Indisa; Clínica Alemana and Scanner San Vicente de Paul.

Key words: Abdomen, Plain film.

Resumen: La radiografía simple del abdomen sigue siendo un paso inicial y a veces el único examen de imágenes para diagnosticar cuerpos extraños; ingeridos o introducidos por orificios naturales o artificiales, voluntaria o involuntariamente. Sigue siendo muy útil en abdomen agudo, en que se sospecha ruptura de víscera hueca y se busca el pneumoperitoneo o en obstrucciones del tubo digestivo alto o bajo en donde se investigan asas dilatadas y eventuales niveles hidroaéreos. Hay imágenes características en la radiografía simple en vólvulos cólicos, megacolon tóxico y obstrucciones en sacos herniarios.

Se analizan las imágenes producidas por los gases endoluminales poniendo atención en su cuantía, desde la ausencia de gas abdominal hasta el atrapamiento de grandes volúmenes.

Las imágenes aportadas provienen de pacientes atendidos en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Clínica Indisa, Clínica Alemana y Scanner San Vicente de Paúl.

Palabras claves: Abdomen, Rx simple, Gas abdominal.

Introducción

Cinco son las densidades diferenciables en las radiografías (Rx) del abdomen y del tórax. De menor a mayor densidad: gas, planos grasos, músculos y vísceras sólidas, calcificaciones, esqueleto y finalmente metal (yodo, bario, plomo, tornillos, clavos y prótesis).

El gas tiene átomos con núcleos de pequeño tamaño lo que determina una baja absorción de fotones y por ello aparece más oscuro en las imágenes. Su distribución y cuantía es indicadora de variadas patologías con imágenes altamente diagnósticas.

El gas normal es endoluminal y en estómago e intestino delgado (ID) es originado por gas deglutido. En el colon se agrega el producido por fermentación cuyo volumen depende claramente de la dieta (porotos, repollo, brócoli, espárragos, etc.). Los gases expulsados por ano contienen nitrógeno, anhídrido carbónico, hidrógeno y metano. El metabolismo bacteriano es la fuente de hidrógeno y su cuantía es proporcional a la fermentación de sustancias no absorbibles, generalmente oligosacáridos.

La imagen precisa, negra, del gas, es fácil de diferenciar del gris de los estratos más densos y podemos reconocer pequeñas cantidades. Si la imagen aérea se sitúa fuera del lumen intestinal, debe investigarse siempre ya que habitualmente es indicadora de patologías relevantes, tales como perforación, abscesos, úlceras y fístulas.

Generalidades

Normalmente el abdomen incluye cantidades variables de gas en estómago y bulbo duodenal, poco en el intestino delgado mesentérico y apéndice y volumen mayor en ciego y colon (Figura 1).


Figura 1. Normal distribución de gas en el abdomen. Estomago; pliegues gástricos (punta de flecha negra). Colon: haustras (punta de flecha blanca).

El gas en el tubo digestivo (TD), produce imágenes que permiten reconocer los diferentes segmentos. Los pliegues gástricos (Figura 1), paralelos al eje longitudinal del órgano, algo ondulados, son característicos en placas decúbito supino y se borran cuando el órgano está sobredistendido (Figura 2). En posición erecta la cámara de aire gástrica es subdiafragmática y generalmente con nivel hidroaéreo. La elevación de dicha cámara por sobre el diafragma, indica hernia diafragmática, otros defectos del diafragma, parálisis diafragmática y pneumonectomías (Figura 3).


Figura 2. Dilatación aguda de estómago, pliegues gástricos borrados.


Figura 3. Pneumonectomía. Imágenes aéreas digestivas en tórax. (Flecha).


Las asas de ID, se reconocen por las válvulas conniventes (pliegues de Kerckring o plicas circulares) (Figura 4), están formadas por el epitelio muscularis mucosae y submucosa. Se destacan y son más prominentes en las asas distendidas con gas, proximales a una obstrucción mecánica (Figura 5). Son más evidentes en duodeno y yeyuno y menos abundantes y notorias en ileon bajo. Una mínima cantidad de aire les confiere apariencia aserrada y con más distensión aérea aparecen más delgadas y elongadas, sin embargo, aún con gran distensión del lumen estos pliegues permanecen visibles y cada válvula es casi idéntica a su vecina inmediata en espesor, longitud y orientación perpendicular al eje longitudinal del intestino. La pérdida asimétrica del paralelismo con confluencia hacia un punto indica fijación por infiltración inflamatoria o más frecuentemente tumoral. Cuando el líquido acumulado es mucho y el gas remanente es escaso (el gas se reabsorbe continuamente) aparecen burbujas pequeñas separadas por cada válvula connivente y pueden verse en las Rx de pie, decúbito y tomografías computadas (TC) como una cadena de imágenes radiolúcidas lo que constituye el signo del "collar de perlas" (Figura 6).


Figura 4. Válvulas conniventes plicas circulares(punta de flecha blanca). Plicas semicirculares (punta de flecha negra) a nivel del colon.


Figura 5. Válvulas conniventes estiradas en obstrucción.


Figura 6 a,b. "Collar de perlas" (Flechas). a. Abdomen simple. b. TC.

El gas del colon se reconoce por las haustras que son filas de saculaciones delimitadas lateralmente por las tenias coli que se extienden desde el polo cecal hasta el inicio del recto (Figura 1). Las haustras son más prominentes en colon ascendente y transverso y generalmente también están presenten en colon izquierdo. Entre haustra y haustra la delimitación es producida por la plica semi circularis o semi lunaris, un pliegue falciforme de pared cólica que se proyecta hacia el lumen (Figura 4). Plicas y haustras tienen pared muscular y su apariencia varía dependiendo del tono motor intestinal. Son dinámicas. Su apariencia al igual que las válvulas conniventes del ID puede hacerse inaparente cuando hay hipotonía parietal. Cuando el colon está parcialmente distendido las plicas aparecen como si se extendieran completamente de borde a borde del lumen, pero cuando el colon está totalmente distendido estos pliegues se muestran como tabiques incompletos no circunferenciales (ya que van de tenia a tenia). Las plicas cólicas están más espaciadas unas de otras que las válvulas conniventes. Centímetros entre plica y plica y milímetros entre las válvulas conniventes. La diferencia más importante entre colon e ID es la materia sólida endoluminal en el intestino grueso (IG) Hay excepciones: parásitos, material no digerido, cuerpos extraños ingeridos, enterolitos y cálculos biliares que pueden reconocerse en un asa de yeyuno e ileon que contenga gas. En condiciones normales el ID contiene líquido y poco gas. Las heces sólidas identifican al colon. Las masas fecales tienen bordes irregulares y apariencia moteada, porque atrapan pequeñas burbujas y además las masas fecales suelen estar rodeadas de gas y son fáciles de identificar en las Rx (Figura 7).


Figura 7. Materia fecal con gas interno y periférico.

El gas en el apéndice cecal no es raro ni anormal. Produce una imagen tubular radiolúcida y angosta de longitud variable. Suele acumularse gas en apéndices retrocecales ascendentes y anomalías de posición cuando el ciego ocupa los cuadrantes superiores (Figura 8).


Figura 8. Apéndice cecal con gas (punta de flecha).

El gas del TD nos permite diferenciar sus segmentos. Si bien hay puntos fijos de referencia como el fondo gástrico, ángulo de Treitz, flexuras hepáticas y esplénicas del colon y el recto, tanto el estómago como los intestinos pueden presentarse en ubicaciones variables dependiendo de la contextura del paciente y variadas patologías.

El hábito corporal influye en la posición y longitud del estómago. Pacientes asténicos, tienen estómagos elongados en "J" con su curvatura mayor en la mitad inferior del abdomen y muchas veces en la pelvis. Ello es especialmente frecuente en mujeres ancianas enflaquecidas y osteopénicas con fracturas vertebrales que acortan el tronco. En ellas la curvatura mayor desciende hasta el pubis. En los pícnicos el estómago se orienta horizontalmente, de izquierda a derecha y de dorsal a ventral. Los estómagos horizontales se asocian con el "pseudo tumor del fornix gástrico" o cuerpo proximal que se evidencia en Rx abdominales de decúbito supino. La "masa" corresponde a líquido en la región posterior del estómago que es más dorsal (Figura 9).


Figura 9. Pseudotumor gástrico (Flechas).

Existe una estrecha relación espacial entre las morfologías del estómago y la del colon transverso cuyo conocimiento ayuda en la interpretación de las imágenes abdominales. El colon transverso y el estómago se conectan entre sí por el epiplón gastro cólico y la distensión o desplazamiento de uno afecta la posición del otro. El curso del colon transverso depende del fenotipo y de la dieta. Corto y horizontal en obesos y adictos a la comida "chatarra". Largo y en guirnalda suspendida desde los ángulos hepático y esplénico en asténicos preferentemente vegetarianos. Las guirnaldas del colon transverso pueden llegar al periné y salir al exterior de la cavidad abdominal por hernias inguinales o crurales (Figura 10).


Figura 10. Colon transverso en hernia inguinal.

Reconocer el colon transverso debe ser el primer paso en la interpretación de la Rx abdominal. El colon contiene gas y en decúbito supino el segmento más alto es el colon transverso y el gas fluye hacia arriba. Ubicado el colon transverso, la colección aérea izquierda supracólica, es el estómago. Siguiendo el colon transverso a derecha e izquierda localizamos el ángulo hepático y el esplénico y desde esos puntos podemos trazar el colon ascendente y descendente. Ubicado el colon transverso, identificar las asas adyacentes del ID no es difícil.

El sigmoides es variable en longitud y ubicación y nuevamente la dieta y la contextura influyen poderosamente en su tamaño. Consumidores de dietas con abundante fibra tienen sigmoides más largos que salen de la pelvis al abdomen medio e incluso al abdomen superior (Figuras 11, 12). Generalmente el asa sigmoidea es izquierda pero puede estar a la derecha adyacente al ciego (y la supuesta apendicitis corresponder a una diverticulitis).


Figura 11. Megasigma hasta cayado aórtico. Figura 12. Megasigma.

El sigmoides redundante contiene gas y puede ser confundido con asas de ID dilatadas o colecciones extraluminales (Figura 13).


Figura 13. Dolico-megasigma simulando pneumoperitoneo.

Las imágenes aéreas del TD pueden desplazarse en diferentes direcciones. Una gran esplenomegalia o un pseudoquiste pancreático, desplazan la cámara de aire gástrica. Los vólvulos gástricos e intestinales implican torsión rotatoria que lleva a la obstrucción y migración (Figura 14). Es típica la ubicación del ciego muy distendido en el cuadrante superior izquierdo del abdomen por haber rotado alrededor de su mesenterio (Figuras 15,16).


Figura 14. Punto de rotación en vólvulo sigmoideo.


Figura 15 a,b. Vólvulo cecal.a Abdomen simple b TAC: Rotación del meso.

15 ab

Figura 16 a,b. Vólvulo cecal pediátrico. a. Abdomen simple decubito. b. Abdomen simple AP decubito lateral con rayo horizontal. Niveles hidroaéreos.

Hernias

Diferentes orificios, naturales y artificiales (iatrogénicos) permiten que las vísceras huecas móviles salgan del abdomen (Figuras 17,18,19,20). Hernias hiatales son las más frecuentes y contienen la cámara de aire gástrica y a veces agregan el colon transverso, rara vez el colon sigmoideo, ambos reconocibles por sus haustras. Rupturas del diafragma determinan el ascenso de estómago, ID y colon con sus imágenes aéreas características. Lumbotomias e incluso nefrectomías laparoscópicas suelen dejar orificios herniarios con exteriorización de colon e ID.


Figura 17 a,b. Hernia dia-fragmática.a Colon transverso. Megarecto con fecaloma. b Hernia diafragmática en Rx tórax.


Figura 18 a,b. Hernia diafragmática compleja. a. Rx de tórax: imágenes aéreas en hemitórax derecho y región retrocardíaca izquierda. b. Estómago y colon transverso en defecto diafragmático central.


Figura 19. Colon transverso entrando al tórax por el hiato esofágico. Figura 20. Hernia paracolostómica (Flecha: orificio herniario).

En piso pélvico las hernias inguinales y crurales atrapan al sigmoides, a veces al colon transverso y asas del íleon, además del omento. Por ello en abdomen agudo la película debe cubrir las áreas inguino escrotales o a lo menos el agujero obturador completo (Figuras 21,22).


Figura 21 a,b. Hernia inguinal con intestino delgado. a. Enema baritada (reflujo a ileon terminal). b. Rx de abdomen simple (Flechas indicando la hernia).


Figura 22 a,b. Oclusión del ID. a. Oclusión intraescrotal del ID. b. Niveles hidroaéreos intraescrotales.

Migraciones anteriores se observan en hernias umbilicales, grandes y pequeñas y post laparotomías e incluso post plastías mamarias en que se ocupan músculos rectos anteriores, como relleno (Figuras 23,24,25).


Figura 23 a,b. Hernia umbilical. a. Abdomen simple: Escaso gas en abdomen. Intestinos en hernia. b. Mujer de 70 años. Gran hernia umbilical.


Figura 24. Estómago en hernia umbilical (Flechas).


Figura 25. Abdomen simple: Gas muestra hernia umbilical con asa intestinal (Flechas).

Migraciones paraxifoideas se ven en hernias de Morgagni (Figuras 26,27) que suelen contener al colon transverso y migraciones paravertebrales en hernias de Bockdalek (Figura 28). a


Figura 26. Hernia de Morgagni pequeña (Flecha).


Figura 27a. Hernia de Morgagni grande. Rx de tórax: Asas intestinales.intratorácicas. Figura 27b . Hernia de Morgagni grande. Enema baritada: Colon en hernia. Xifo-escoliosis.

b

Figura 28. Hernia de Bochdalek.

Agradecimientos. Al Editor Científico de la Revista de la Sociedad Chilena de Radiología, quien me invitó a colaborar con este tema. A mis colegas y becados del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y de la Clínica Alemana. Finalmente, pero no menos importante a mi hija la Dra. Claudia Cortés quien efectuó toda la producción de imágenes digitalizadas.

Bibliografía

(De referencia 5).

 

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Cortés C. Gases del abdomen su utilidad diagnóstica: Gases endoluminales (primera parte). Rev Chil Radiol 2002; 8: 5-12.

Correspondencia: Dr. Claudio Cortés A. Casilla 198 correo 12. Santiago de Chile. E-mail: claudiocor@hotmail.com