SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.42 número4Mecanismos de muerte celular en las enfermedades neurodegenerativas: ¿apoptosis o necrosis?COMENTARIO DE LIBROS índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.42 n.4 Santiago oct. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272004000400006 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(4): 293-316

ARTÍCULO ORIGINAL

Suicidios de pacientes psiquiátricos hospitalizados y sus factores de riesgo. Un estudio caso ­ control.

Suicides of psychiatric hospitalized patients and their risk factors. A case ­ control study.

 

Tomas Baader - Matthei1, Paul Richter2, Christoph Mundt3

Correspondencia:

1 Clínica Psoquiátrica de la Universidad de Heidelberg, Alemania; Instituto Psiquiatría Universidad Austral de Chile, Valdivia.
2 Psicólogo, Doctor en Psicología, Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Heidelberg, Alemania.
3 Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Heidelberg.


Introduction. The purpose of this work is the one to determine the risk factors of suicide of patients in hospitalized psychiatric treatment, diurnal hospitalization, with ambulatory treatment and until a month subsequent to the discharge. Method. The suicides happened between these groups of patients of the Psychiatric Clinic of the University of Heidelberg, within the period of year 1991 until the 2000, compared with a group control defined by the following criteria: sort, age (+/- 2 years), diagnosis (according to ICD-10), year of entrance (+/-1 year), station or unit of treatment and condition of treatment (ambulatory, complete, diurnal regime, tall). Results. Were 32 cases of suicides happened within that period (53% masculine patients and feminine 47%). Most of the cases they underwent an affective desease (53%) and a shyzofreniform desease (22%). 96% of the patients who entered due to an attempt of suicide, did not commit suicide during the treatment nor after finalized this one. When doing the comparison with the control group, was stated that the cases were different statistically in significant form, in that the cases had a smaller time of hospitalisation, solicited to be discharged from the hospital against indication of the doctor, had a greater suicidal psychopatologic appreciation, were more cases of suicides in the family, more were arranged to communicate their intentions to commit suicide, showed a smaller degree of improvement of their psychopatologic state and had a significant amount of delirious ideas. Discussion. All the statistically significant results were examined by means of a hierarchic logistic regression to determine the probability of predicting a suicide. The result is, that the psychopatologic estimation of risk of suicide of the patient conducted by the tratant equipment during his hospitalisation in the clinic, demonstrated that great probabilities of later suicide of that patient existed, not being stated improvement of its pathology of base during this time. The second predicting factor talks about the fact of previous clinical recovery, that was not awaited so quickly in the patient and who was associated later to the suicide of the same one.

Key words: suicide, psychiatric in-patients, risk factors


Introducción. La finalidad de este trabajo es la de determinar los factores de riesgo de suicidio de pacientes en tratamiento psiquiátrico hospitalizado, hospitalización diurna, con tratamiento ambulatorio y hasta un mes posterior al alta. Método. Los suicidios ocurridos en pacientes de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Heidelberg, dentro del período 1991-2000, se compararon con un grupo control definido por los siguientes criterios: género, edad (+/- 2 años), diagnóstico (según ICD-10), año de ingreso (+/-1 año), estación o unidad de tratamiento y condición de tratamiento (ambulatorio, régimen completo, diurno, postalta). Resultados. Se encontraron 32 casos de suicidios ocurridos dentro de ese período (53% pacientes masculinos y 47% femeninos). La mayoría de los casos sufrían un trastorno afectivo (53%) y un trastorno esquizofreniforme (22%). El 96% de los pacientes que ingresaron debido a un intento de suicidio, no cometieron suicidio durante el tratamiento ni después de finalizado éste. Al hacer la comparación con el grupo de control, se constató que los casos se diferenciaban estadísticamente en forma significativa, en que los casos tuvieron un tiempo de estadía menor, solicitaban ser dados de alta contra indicación del médico, tuvieron una apreciación psicopatológica suicida mayor, habían más casos de suicidios en la familia, estaban más dispuestos a comunicar sus intenciones de suicidarse, mostraron un menor grado de mejoramiento de su estado psicopatológico y tuvieron una cantidad significativa de ideas delirantes. Discusión. Todos los resultados estadísticamente significativos fueron examinados mediante una regresión logística jerárquica para determinar la probabilidad de predecir un suicidio. El resultado es que la estimación psicopatológica de riesgo de suicidio del paciente efectuada por el equipo tratante durante su estadía en la clínica, demostró que existían grandes probabilidades de suicidio posterior de ese paciente, no constatándose mejoramiento de su patología de base durante este tiempo. El segundo factor predictor se refiere al hecho de la recuperación clínica previa, que no era esperada tan rápidamente en el paciente y que se asociaba posteriormente al suicidio del mismo.

Palabras clave: suicidio, factores de riesgo, pacientes psiquiátricos hospitalizados.


 

Introducción

El siguiente trabajo se refiere a la casuística de pacientes que se suicidaron dentro del período del 1991 hasta el 2000, estando en tratamiento hospitalario, diurno y con tratamiento ambulatorio, y hasta un mes posterior al alta, en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Heidelberg, Alemania. El problema de los suicidios dentro de las clínicas como tema de un trabajo, se basa en la vivencia subjetiva del trabajo clínico, en que ocurren estos casos y que impactan a todos. Surgen interrogantes de entendimiento y la necesidad de mejorar las medidas de prevención.

En general, hablamos aquí de pocos casos (1-6), lo que dificulta enormemente la investigación en este ámbito, tal como también lo explicara extensamente Finsen (7).

Crammer (8) verifica que el 5% de todos los suicidios que ocurren en un país son de pacientes psiquiátricos hospitalizados, lo cual también fue descrito por Taiminen & Lehtinen (9). Proulx et al. (3) relatan que el 3,4% de los suicidios en la población general (1986-1991) en la provincia de Quebec, Canadá, fueron suicidios que ocurrieron dentro del período de hospitalización. Con esto queremos fundamentar el hecho de que se trata de pocos casos.

Por suicidios clínicos se entienden aquellos casos en que un paciente en tratamiento psiquiátrico se quita la vida estando hospitalizado o en hospitalización diurna, independiente del hecho que el suicidio haya ocurrido dentro de la clínica o fuera de ella, durante una licencia, salida, haya sido dado de alta a prueba, o durante una estadía temporal en otra clínica, previamente acordada entre las partes (10).

Cuando se examinan las cifras de suicidios ocurridos en la población general de Alemania durante los años 1991 hasta 1999 (Figura 1), se puede verificar que en los últimos 10 años ha habido una clara tendencia a la disminución de casos en la población general, con una diferencia notoria entre las cifras promedio de mujeres (11, 12) y hombres (12, 13) y un valor promedio total de 15,4.

En los casos de suicidios de pacientes hospitalizados, las tendencias y cifras son muy diferentes, tal como lo corroboró Ambruster (14). En el estudio de suicidios clínicos (Kliniksuizid-Verbundstudie KSV I/II), que fue llevada a cabo por el grupo de trabajo "Suicidios y el Hospital Psiquiátrico" entre los años 1970-1997 en Baden Württemberg, Alemania (15), se llegó a la conclusión, que la cantidad de suicidios ocurridos en las clínicas que participaron en el estudio durante los años 70 y 80 había aumentado sistemáticamente (Figura 2). De los datos recopilados por este mismo estudio desde 1990 hasta 1997 se desprende que, en promedio, hubo una tendencia a la disminución de la cantidad de suicidios. Sin embargo, si se toma en consideración la curva total (1970-1997), se percibe un aumento general de la cantidad de suicidios. Para obtener claridad respecto a este cambio, es indispensable considerar una variedad de datos de otras clínicas, lo cual es una de las metas de este trabajo.

Figura 1. Tasas de suicidio según sexo en Alemania entre los años 1991 hasta 1999. (Instituto de Estadísticas Federales de Alemania, Wiesbaden)


Figura 2. Promedio de tasas de suicidio en diferentes hospitales psiquiátricos alemanes. Período 1970-1997 (según Wolfersdorf, 2000)

Como ya se mencionó al comienzo de la introducción, este trabajo no sólo desea estudiar los casos de suicidios de pacientes que están en tratamiento hospitalario/diurno, sino también aquellos casos que se suicidaron hasta un mes posterior al alta. La motivación para incorporar tales suicidios se desprende de los trabajos de Perris et al. (1) y Geddes & Juszcak (37), que describieron que la mayoría de los casos de suicidio que ocurrieron en el año posterior al alta, se acumulan en el primer mes. Asimismo, Stark et al. (16) en la serie de sondeos de los años 1991-1992 en Escocia, describen que el 56,4% de los suicidios ocurrió dentro del primer mes después de que los pacientes de diferentes hospitales psiquiátricos fueron dados de alta. Appleby et al. (17) describieron en su estudio de los años 1996-1998 en Inglaterra y Gales, en el que estaban comprendidos la totalidad de los suicidios cometidos, que del total de 10.040 suicidios que fueron examinados, 2.370 (24%) habían estado en contacto con el servicio de salud psiquiátrico en los últimos 12 meses antes de su suicidio. De éstos, el 43% de los casos se suicidaron en la semana siguiente a este contacto y un total de 68% de los casos se suicidaron durante el primer mes.

La meta de este trabajo es revisar estas dos hipótesis. En primer lugar, verificar si durante los años 1991 hasta 2000, aumentó la cantidad de suicidios en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Heidelberg, que ocurrieron durante el tratamiento hospitalario/hospitalización diurna y hasta un mes posterior al alta. La segunda hipótesis es si el grupo de los casos de suicidio, se diferencia del grupo de control, en cuanto a los antecedentes socio-demográficos y psiquiátricos, de estadía en la clínica y el acto de suicidio. De este modo, se podrán dilucidar los factores de riesgo y predictivos.

Método

Casos

Con la ayuda de la Brigada de Investigaciones Criminales de Heidelberg, que puso a nuestra disposición los archivos referentes a muertes producidas por accidentes, causas desconocidas y suicidios, se confeccionó una lista de casos de suicidios acaecidos en la ciudad de Heidelberg y su entorno durante los años 1991 hasta 2000. Se examinaron 4.184 archivos y se confeccionó una lista de 1.259 casos de suicidio. Luego, esta lista se comparó con los archivos electrónicos de pacientes de la Clínica Psiquiátrica de Heidelberg, para determinar la cantidad de casos de suicidios acaecidos durante la permanencia de los pacientes en la Clínica y hasta un mes posterior al alta (7, 18, 19).

El grupo de casos se compone de 32 pacientes fallecidos, que se divide en 17 hombres (53,1%) y 15 mujeres (46,9%), con una edad promedio de 46 años.

El estudio se implementó como un estudio retrospectivo caso-control, y la recolección de datos se hizo mediante el estudio de la historia clínica de los pacientes, lo que está basado en un método analítico de su contenido (13, 20, 21, 22).

Grupo control

El grupo control consistió en 32 pacientes que no se suicidaron durante su estadía en la Clínica y hasta un mes posterior al alta. En la mayoría de los controles, se pudo constatar por su historia clínica, que los pacientes siguieron estando en tratamiento hospitalario o ambulatorio, durante meses o años después del momento en que se hizo la comparación con los casos.

Los criterios de comparación fueron los siguientes: edad (divergencias de +/- 2 años), género, diagnóstico (ICD-10), año (mismo año de internación con divergencias de +/- 1 año), estación (la misma estación en la que el caso estuvo la última vez) y condición de tratamiento (la misma condición de tratamiento del caso en el momento de su muerte: hospitalizado, diurno, en tratamiento ambulatorio y hasta un mes posterior al alta).

Sistema de categorías

A continuación se hará una breve descripción del sistema que se utilizó para hacer la evaluación de las historias clínicas. Consistió en 81 variables que se dividieron en los siguientes cinco grupos de categorías:

Antecedentes generales

En este ítem se usaron claves para los casos y el control, lo que se definió mediante números correlativos de la página, el número del archivo o historia clínica y grupo al que se adjuntó cada paciente (caso/control).

Antecedentes socio-económicos

Aquí se trata de datos referentes a sexo, edad, domicilio, religión, grupo de edad, estado civil, estudios, actividad profesional antes del ingreso a la clínica, y relación de pareja. Estas variables, la literatura las establece como usual en este ámbito de la investigación (2, 11, 12, 23-26).

Antecedentes psiquiátricos

Las variables bajo este ítem deben ser: el diagnóstico y el tratamiento con medicamentos de los grupos en comparación, para poder de ese modo diferenciar los grupos de riesgo y fijar algunos factores de riesgo descritos en la literatura (5, 27, 28, 29, 30). Se trata de antecedentes referente al diagnóstico principal (según ICD-10), diagnóstico secundario, enfermedades somáticas, trastornos de la personalidad, medicamentos usados en orden cronológico en el tratamiento del paciente, cuántos días antes del suicidio o de haber sido dado de alta se cambiaron los medicamentos, y el abuso del alcohol y de las drogas.

Estadía en la clínica

Bajo este ítem se agruparon las variables que tenían relación con la estadía en la clínica y se referían a ciertos aspectos del tratamiento psicoterapéutico del paciente en la misma (2, 6, 19, 23-33). Las variables fueron: última estación o unidad en la que el paciente recibió tratamiento, condición del tratamiento, lugar desde el que provenía el paciente (traslado), número de traslados, número de tratamientos psiquiátricos en hospitalización /hospitalización diurna que aparecen en su historia clínica, hasta el suicidio/alta hospitalaria, condiciones en las que ingresó (voluntariamente o por orden judicial), primer episodio de su patología de base, número de días cama, motivo del ingreso, reglamentación de las salidas hasta una semana antes del suicidio o hasta que fue dado de alta, número de salidas con permiso hasta el suicidio o hasta que fue dado de alta, número de días transcurridos entre el ingreso a la clínica de un paciente y su primera salida con permiso, número de co-terapias en las que participó el paciente y número de días en que el paciente participó en una co-terapia específica.

El comportamiento suicida

En este ítem están comprendidas las diferentes características del comportamiento suicida y los factores de riesgo descritos en la literatura (2, 3, 6, 8, 11, 23, 27-32). Se trata de antecedentes referente al mes y año del suicidio, el lugar donde se cometió, método de suicidio, oportunidad en la que el paciente se suicidó, alta contra indicación de los médicos (non-compliance), errores en la estimación del riesgo de suicidio de parte del equipo tratante, número de intentos previos de suicidio contenidos en la historia clínica, suicidios en el grupo familiar directo, enunciación del paciente durante el tratamiento de su intención de suicidarse, descripción de la causa actual que llevó al paciente a cometer suicidio ­en caso que existiese­, conflictos con la pareja, mejoramiento de los síntomas psicopatológicos hasta una semana antes del suicidio o de haber sido dado de alta, cambio de domicilio, y por último, las perturbaciones de la percepción.

Método estadístico

Se trata de un análisis de caso-control ex -post-facto (retrospectivo), en el que tanto las variables independientes como las dependientes ya existen, y retrospectivamente se examinan las posibles conexiones y diferencias entre el grupo de casos (pacientes que se suicidaron) y el grupo de control (pacientes que no se suicidaron) (6, 27, 34).

La tasa de suicidios se calcula mediante la siguiente fórmula:

Número de suicidios hospitalizados / hospitalización diurna al año x 100000

Número de ingresos hospitalizados / hospitalización diurna al año

Análisis descriptivo

En este ítem se calculó la distribución de las diferentes variables. Las hipótesis se analizaron con el programa estadístico computacional SPSS 10. Las variables de escala métrica se calcularon con sus valores estadísticos distintivos (mínimo, máximo, valor medio y mediano) y luego fueron examinados con el Test-t referente a su significación (35). Las variables de escala nominal se examinaron mediante tablas con el test Chi-Quadrat según Pearson y el Test exacto según Fisher y el cálculo Lambda.

Regresión logística jerárquica

Utilizando una regresión logística jerárquica, se examinó la dependencia de una variable dicotómica de otra variable independiente, que podían demostrar un nivel de escala a discreción. Mediante este procedimiento, fue posible examinar los resultados significativos (valores de las variables independientes) del análisis previamente descrito, para predecir la probabilidad de un suicidio (suceso).

Análisis de poder de los tests dependientes y no significativos

Los resultados no significativos arrojados por los tests, que según la literatura existente deberían haber sido significativos, se volvieron a examinar mediante un análisis de poder, para calcular la muestra necesaria para obtener resultados significativos. De este modo, se puede verificar si una variable no era significativa sólo porque el tamaño de la muestra era muy pequeño (número de los objetos examinados), o porque en realidad no tenía significación estadística.

Resultados

Tasa de suicidios

En la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Heidelberg hubo 32 casos de suicidios de pacientes entre los años 1991 hasta 2000. De éstos, el 50% de los casos (n=16) fueron pacientes en tratamiento hospitalizado/hospitalización diurna, y se incorporaron al cálculo de la tasa de suicidios ocurridos en dicha clínica durante los últimos 10 años. En el próximo cuadro (Figura 3), se muestra la curva de la tasa de suicidios. La tasa promedio de suicidios en los últimos 10 años era de 114,7 por 100.000 ingresos a la clínica, y cuando se diferencia por género, las mujeres tenían un promedio de 91 y los hombres de 137,1. La tasa promedio de suicidios de los años 1991-1992 aumentó de 128,8 a 171,1 en los años 1996-2000. El coeficiente de contingencia de esta curva fue de c = 0,231, lo cual estadísticamente no fue significativo, ya que el número de casos era demasiado reducido. Sin embargo, la curva demuestra una tendencia al aumento de los casos de suicidio, que debe ser tomada en cuenta.

Si se considera todos los casos de suicidio (n=32) y se relacionan porcentualmente con el número de ingresos del año correspondiente, se obtiene un aumento estadísticamente significativo del número de suicidios en la clínica, sobre todo después del alta y durante el primer mes postalta.

Figura 3. Curva de tasas de sucidio de la Clínica Psiquiátrica Universitaria de Heidelberg (1991- 2000) (Tasa = Número de sucidios por año/Número de ingresos por año x 100000). (n= 16)

Factor de protección

El factor de protección comprende el porcentaje de pacientes del grupo que ingresaron a la clínica después de un intento de suicidio, y que no se suicidaron. La Tabla N 1 demuestra los porcentajes de los años 1998 hasta 2000. El factor de protección promedio de la clínica durante los últimos tres años fue de un 95,5%. Este resultado justifica el factor de protección de una clínica psiquiátrica. Del grupo de pacientes que ingresaron a la clínica después de un intento de suicidio, 2,2% a 4,5% se suicidaron durante el tratamiento o poco después del alta.

Tabla 1
Factor de protección de la Clínica Psiquiátrica Universitaria de Heidelberg (1998-2000)


Año

Número de intentos de suicidio hospitalizados

Número suicidios

Factor de protección ( %)


 

Total

Diurno/completo

Total

Diurno/completo

1998

115

5

(2)

95,7

(98,3)

1999

108

5

(2)

95,4

(98,1)

2000

129

6

(4)

95,3

(96,9)

TOTAL

352

16

(8)

95,5

(97,8)


Análisis descriptivo

En primer lugar se describen los resultados no significativos.

Antecedentes generales:

La división por sexos fue de 17 pacientes masculinos (53,1%) y 15 femeninos (46,9%). La edad promedio del grupo fue de 46,1 años con una distribución de 21 a 79 años. Los grupos de edad más representados fueron los de 21 a 30 años (25%) y de 41 a 50 años (21,9%). La mayoría de los casos no tenían antecedentes de pertenecer a una religión (84,4%), pero esto no produjo una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo-caso y el grupo-control (test Chi-Quadrado según Pearson p=0,063 (bilateral)). La mayoría de los casos eran solteros (43,8%) o casados (43,8%) y no se produjeron diferencias entre el grupo-caso y el grupo-control (test Chi-Quadrado según Pearson p=0,291 (bilateral)). La mayoría de los pacientes habían terminado la educación media (37,5%), pero no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo-caso y el grupo-control (test Chi-Quadrado según Pearson p=0,242 (bilateral)). La mayoría de los casos tenían parejas estables (71,9%), pero no mostraron diferencias estadísticamente significativas con el grupo-control (test Chi-Quadrado según Pearson p=0,353 (bilateral)).

Antecedentes psiquiátricos

Los dos diagnósticos más frecuentes en pacientes que cometieron suicidio era una trastorno afectivo (53,1%) y un trastorno esquizofreniforme (22,3%). La Tabla N 2 muestra la distribución diagnóstica de los casos. El 65,6% de los casos no tenía diagnóstico secundario, es decir, un segundo diagnóstico en el área de los trastornos de personalidad. Asimismo, en el área de los trastornos somáticos, el 50% de los casos no tenían diagnóstico y del resto que sí lo tenían, la mayoría sufría de afecciones cardiovasculares (12,5%). La mayoría de los pacientes del grupo-caso tuvieron un cambio de medicación hasta un mes antes del suicidio o al alta (21,9%), pero no se produjo ninguna diferencia estadísticamente significativa entre el grupo-caso y el grupo-control (t-Test p=0,795 (bilateral)). La variable abuso de alcohol y drogas mostró que el 81,3% de los casos no lo consumían, pero éstos no mostraron diferencias estadísticamente significativas del grupo-control (testo Chi-Quadrado según Pearson p=0,689 (bilateral)).

Tabla 2
Distribución diagnóstica de los casos (n=32)


Diagnóstico (CIE 10)

Número

Porcentaje

Porcentaje total


Episodio depresivo

11

34,4%

Episodio depresivo recurrente

4

12,5%

Depresión postparto

1

3,1%

53,1%

Trastorno bipolar

1

3,1%

Trastorno esquizoafectivo

4

12,5%

21,9%

esquizofrenia

3

9,4%

Otros trastornos psiquiátricos de

3

9,4%

9,4%

origen orgánico

Dependencia alcohol y drogas

2

6,3%

6,3%

Sindrome de estrés postraumático

2

6,3%

6,3%

Trastorno de personalidad

1

3,1%

3,1%

emocional inestable (tipo borderline )


Total

32

100%

100%


Estadía en la clínica

Antes del suicidio o al alta, el 56,2% de los casos se encontraba hospitalizado en una unidad psicoterapéutica abierta y el 43% en una unidad cerrada para casos agudos. El 43,8% de los casos no fue trasladado, el 28,1% provenía de otras clínicas y fue trasladado a psiquiatría, el 25% había sido trasladado de una estación o unidad cerrada a una abierta y el 3,1% de los pacientes fueron trasladados a una estación de psiquiatría en otra clínica. Ninguno de los pacientes ubicados en una unidad abierta y que habían sido catalogados como en peligro de cometer suicidio y que entonces fueron trasladados como medida de precaución a una estación cerrada, efectivamente se suicidaron, pero estadísticamente no hubo diferencias significativas entre el grupo-caso y el grupo-control (Lambda p=0,478 (bilateral)). El 40,6% de los casos estuvo por primera vez en tratamiento hospitalizado/hospitalización diurna y el 50,1% tenía antecedentes de dos o más hospitalizaciones. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo-caso y el grupo-control (T-test p=0,222 (bilateral)). El 96,9% de los casos se había sometido voluntariamente a tratamiento, lo cual no demostró diferencias estadísticas del grupo-control (Lambda p=0,90). El 53,1% de los casos se internó por otros motivos (nuevos episodios depresivos o equizofrénicos, descompensaciones de enfermedades anteriores etc., el 25% debido a un intento de suicidio y el 21,9% debido al riesgo de cometer suicidio. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas con el grupo-control (test Chi-Quadrado según Pearson p=0,105 (bilateral)). El 68,8% de los casos tuvo salidas libres en la semana antes del suicidio, pero tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas con el grupo-control (Lambda p=0,393). La cantidad promedio de salidas de los casos fue de 3,6 pero no hubo diferencia estadísticamente significativa con el grupo-control (t-Test p=0,194 (bilateral)). El tiempo promedio entre el ingreso y la primera salida, con lo que se quiso medir indirectamente el retraso en la decisión de autorizar una salida en los casos de suicidio, fue de 11,8 días, y no hubo diferencias estadísticas entre el grupo-caso y el grupo-control (t.Test p=0,347 (bilateral)). En promedio, los casos participaron en 3,5 co-terapias y no mostraron diferencia estadísticamente significativa con el grupo-control (t-Test (bilateral)).

El comportamiento suicida

La mayoría de los pacientes se suicidaron durante los meses de enero, julio y septiembre (37,5%) y el suicidio del resto de los pacientes se distribuyó por igual en el resto del año. No se demostró una tendencia clara respecto a una época específica del año, que pudiera usarse con fines estadísticos acumulativos.

En los últimos 10 años, el número de suicidios ocurridos en la clínica se duplicó y en los últimos tres años (1997-2000) aumentó aún más. La Figura 4 muestra la curva de los casos de suicidio en este período. Esto es estadísticamente significativo. Los métodos para suicidarse más usuales fueron: salto (25%), estrangulamiento (25%) y muerte por inmersión (21%). Un 15,6% de los casos se dejaron arrollar por un tren, un 6,3% se disparó y tomó una sobredosis de tabletas y un 3,1% se envenenó con gases de escape de automóviles. La mayoría de los casos que se suicidaron durante el tratamiento hospitalizado lo hicieron durante las salidas regulares (21,9%). El término medio de intentos de suicidio en la historia clínica era de 0,78 y no hubo diferencia estadísticamente significativa con el grupo-control (t-Test p=0,062), pero sí mostró una tendencia a mayor frecuencia de intentos de suicidio entre los casos. Mediante el método analítico de contenido (21, 22), se pudieron establecer cuáles fueron los pensamientos y sentimientos que los paciente tuvieron con más frecuencia durante las últimas dos semanas antes de cometer suicidio. Esto se describe en la Tabla 3.

Figura 4. Curva del número de suicidios de pacientes hospitalizados y hasta un mes posterior al alta de la Clínica Psiquiátrica Universitaria deHeidelberg. Período 1991­2000 (n= 32)

Tabla 3
Número de casos según pensamientos y sentimientos
expresados dentro de las 2 últimas semanas
antes del suicidio (n=32)


Expresión de sentimientos

Número

Porcentaje

y pensamientos


Desesperanza

8

25%

Separación

4

12,5%

Sin sentido

4

12,5%

Oposición a tratamiento,

4

12,5%

hospitalizado

Soledad

2

6,3%

Dificultades laborales

2

6,3%

Sentimiento de culpa

2

6,3%

Limitación de una vida activa

2

6,3%

Sobreexigencia

2

6,3%

Sentimiento de amenaza

1

3,1%

Frustración, humillación

1

3,1%


Total

32

100%


Resultados estadísticos significativos

En la Tabla 4 se demuestran las diferencias estadísticamente significativas entre los casos y los controles. De esta Tabla se desprende que la mayoría de los pacientes que solicitaban el alta contra indicación del médico se suicidaron posteriormente. A esto hay que agregar que la mayoría de los casos tuvieron una evaluación diagnóstica acertada del equipo tratante (médicos, psicólogos y enfermeras), es decir, que se estimó correctamente que corrían riesgo de suicidio. De los datos contenidos en la Tabla también se desprende que la mayoría de los pacientes que tenían antecedentes de casos de suicidio en sus familias, posteriormente se suicidaron. También es importante destacar que, en la mayoría de los casos, los pacientes no hacían mención de su intención suicida. Pero por otro lado, la mayoría de los pacientes que sí lo mencionaban, luego cometían efectivamente suicidio.

Cuando se analizan las apreciaciones respecto a la mejoría en el estado del paciente (estabilización de su psicopatolgía), una semana antes del suicidio o al alta, se percibe que en la mayoría de los casos se había producido una mejoría. Por otro lado, se pudo constatar, que la mayoría de los pacientes que no habían mostrado mejoría, se suicidaron posteriormente. También fue interesante observar que la mayoría de los casos no cambiaron de domicilio antes de su suicidio, lo que ocurría más con los controles. Por último, deseamos informar que la mayoría de los pacientes que sufrían trastornos de la percepción durante el tratamiento, tales como ideas delirantes, fueron casos que más tarde se suicidaron. Mayores detalles referente a estos resultados se darán en la discusión.

Tabla 4
Diferencias estadísticamente significativas entre casos y controles


Variable

Caso

Control

Significancia estadística

Número

Porcentaje

Número

Porcentaje


Actividad laboral antes del ingreso al hospital

       

Lambda p=0,015 (bilateral)

   Trabajador

0

0%

1

3,1%

 

   Empleado

8

25%

7

21,9%

 

   Funcionario público

4

12,5%

2

6,3%

 

   Independiente/empresario

2

6,3%

2

6,3%

 

   Dueña/dueño de casa

1

3,1%

4

12,5%

 

   Cesante

4

12,5%

4

12,5%

 

   Jubilado

7

21,9%

6

18,8%

 

   Escolar/estudiante

4

12,5%

2

6,3%

 

capacitación/entrenamiento

0%

2

6,3%

 

   Varios

0

0%

1

3,1%

 

   Sin antecedentes

2

6,3%

1

3,1%

 

Alta contra indicación

Test de Fisher

médica (non-compliance)

P=0,026 (bilateral)

   Si

24

75%

31

96,9%

 

   No

8

25%

1

3,1%

 

Riesgo de suicidio

Test de Fisher

(objetivación externa)

P=0,004 (bilateral)

   Si

14

43,8%

26

81,3%

 

   No

18

56,3%

6

18,8%

 

Suicidios en la familia

Quociente de Likelihood
P=0,037 (bilatral)

   No

20

62,5%

26

81,3%

 

   Si

4

12,5%

0

0%

 

   Sin antecedentes

8

25%

6

18,8%

 

Verbalización de la

Test de Fisher

intención suicida

P=0,016 (bilateral)

   No

17

53,1%

26

81,3%

 

   Si

15

46,9%

6

18,8%

 

Recuperación clínica del

Test de Fisher

paciente hasta una semana

P=0,016 (bilateral)

antes del suicidio/alta

 

   No

11

34,4%

3

9,4%

 

   Si

21

65,6%

29

90,6%

 
 

Test de Fisher

Cambio de domicilio

P=0,041 (bilateral)

   No

30

93,8%

24

75%

 

   Si

2

6,3%

8

25%

 
 
Chi-Quadrado según Pearson

Trastorno de la percepción

p=0,032 (bilateral)

   Alucinaciones

2

6,3%

3

9,4%

 

   Ideas delirantes

15

46,9%

6

18,8%

 

   Ninguno

13

40,6%

23

71,9%

 

   Sin antecedentes

2

6,3%

0

0%

 

Regresión logística jerárquica

En vista de los resultados individuales estadísticamente significativos mencionados con anterioridad, cabe preguntarse cuáles son las variables más importantes para poder predecir un suicidio. Esta pregunta se examina con ayuda de una regresión logística jerárquica. Después de la regresión logística, se efectuó un análisis clasificatorio y se calculó el grado de concordancia entre la predicción de pertenencia (suicidio si/no) y el grado observado de pertenencia a dicho grupo. La relación entre los casos de suicidio predecidos y los observados dio un valor kappa de ka=0,55; z=3,813; p=<0,001. Los resultados se muestran en la Tabla N5. Este cálculo nos da como resultado que las variables más importantes para poder predecir la probabilidad de un suicidio son la estimación o riesgo de suicidio evaluada por el equipo tratante y la evolución del cambio o mejoría clínica del paciente antes del alta o antes de su suicidio. El antecedente de intentos de suicidios previos en la historia clínica del paciente mostró una tendencia estadísticamente significativa, que debe tomarse en cuenta como factor predictivo.

Tabla 5
Significación estadística de las variables comparadas
(ka= 0,55 ; z= 3,813; p< 0,001)


Variable

Significancia

estadística


Variables incluidas

Objetivación del riesgo de suicidio

0,006

por parte del equipo tratante

Recuperación clínica (hasta una semana

0,033

antes de suicidio/alta)


Variables excluidas


Número de intentos

0,059

de suicidio en el pasado

Período de tiempo entre

0,118

día de ingreso y suicidio/alta

Suicidio en la familia directa

0,139

Delirio

0,213

Alta contra indicación médica

0,260

Verbalización de intenciones suicidas

0,281

Traslados

0,284


Análisis de poder en tests sin significación estadística

Debido al número reducido de la muestra (n=32), no puede descartarse que las diferencias entre el grupo-caso y el grupo-control pasen inadvertidas debido al error de 2 tipo. Para revisar este error, se lleva a cabo el análisis de poder. Para una mayor claridad gráfica, se consignan en éste los números de casos que se necesitan para obtener resultados estadísticamente significativos. Los cálculos se efectuaron con el programa DesignPower (Microsoft Corporation). Se examinaron las siguientes variables:

1) Número de veces que participó en la co-terapia "gimnasia terapéutica", que tenía un t-Test de p=0,085 (bilateral). El tamaño de muestra necesario para obtener un resultado estadísticamente significativo sería de n =71 probandos para cada grupo (grupo-caso y grupo-control).

2) Número de intentos de suicidio en la historia clínica. Esta variable tiene un valor t-Test de p =0,062 (bilateral). El tamaño de muestra necesario para obtener un resultado estadísticamente significativo es de 80 probandos para cada grupo.

Las variables descritas más arriba, son realistas si se tiene en cuenta el tamaño de la muestra necesaria (error de 2 tipo elevado). Si se mantiene la hipótesis H0, debe contarse con un error de 2 tipo elevado. Las siguientes variables son, desde el punto de vista del tamaño de la muestra necesaria, irreales, y demuestran con ello, que el error de 2 tipo es pequeño y que la hipótesis H0, es decir, que no existe una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos examinados, se mantiene también aunque tuviésemos una muestra más grande. La Tabla N 6 muestra estos resultados. La hipótesis 0 (H0) se mantiene con un error de 2 tipo pequeño, sobre todo en las últimas 5 variables, a pesar del bajo número de casos.

Tabla 6
Valores estadísticos del test –t y análisis de poder de los resultados estadísticamente no significativos


Variables

Test - t
p (bilateral)

Análisis de poder Tamaño
de la muestra necesaria para
demostración de la
significación estadística


Número de permisos o salidas hasta el suicidio/alta médica

0,194

180

Número de tratamientos previos hospitalizados o en hospital

0,222

240

diurno hasta suicidio/alta.

   

Co-Terapia de entrenamiento computacional

0,886

409

Co-Terapia de reunión semanal de coordinación.

0,146

552

Número de Co-Terapias

0,584

553

Número de traslados

0,672

1.516

Cambios de la medicación antes del suicidio o alta.

0,795

3.148


Discusión

Dificultades metodológicas

El problema de este trabajo es el bajo número de casos (32 casos), lo que impide efectuar un análisis multivariado de los antecedentes. Sin embargo, a pesar de esta dificultad, fue posible obtener resultados estadísticamente significativos, que contribuyen a la implementación de nuevas medidas preventivas para disminuir los casos de suicidio de pacientes.

Otro problema lo constituye el censo de los suicidios de pacientes, especialmente de todos aquellos que se suicidaron en el mes posterior al alta. Utilizando los archivos de la policía, fue posible efectuar un censo de los suicidios ocurridos en el entorno de Heidelberg y en la ciudad misma, pero no de los casos que se suicidaron fuera de esta región. Debido a esto, posiblemente no se pudo captar algunos casos. Una alternativa para mejorar este censo sería utilizar los datos de fallecimientos del Registro Civil, pero existirían las mismas dificultades anteriormente mencionadas. La solución sería utilizar los datos registrados de todo Baden-Württemberg, pero eso estaba más allá de los límites de este trabajo. Otro punto crítico es el largo lapso de tiempo abarcado por esta investigación. En el transcurso de 10 años se producen cambios en las condiciones básicas de una clínica, como por ejemplo, el personal, la calificación del mismo, la organización de las estaciones y conceptos, nuevos medicamentos, terapias y características de los pacientes.

Como crítica al planteamiento retrospectivo de este estudio, y como a todo estudio de esta clase, debe decirse que las variables que se examinaron no son del todo seguras, como lo son en un estudio prospectivo, en el que las condiciones básicas de cada variable están definidas en forma homogénea. Por otra parte, al hacer un estudio prospectivo, habría que abarcar un largo lapso de tiempo, para obtener un número significativo de casos de suicidios de pacientes o habría que hacer un estudio retrospectivo de diferentes hospitales, tal como lo hacen Wolfersdorf et al. en su trabajo (30). A esto hay que agregar que las comparaciones entre diferentes hospitales presentan dificultades, tal como se mencionó más arriba, por sus características particulares.

Discusión de los resultados

La hipótesis principal de un aumento de la tasa de suicidios en la clínica no puede determinarse en forma estadísticamente significativa. Sin embargo, ha habido una tendencia al aumento de dicha tasa dentro del período 1991-2000, tal como se describió en los resultados. Este aumento es especialmente notorio dentro del período 1997-2000. Esta tendencia podría explicarse por el aumento del número de ingresos de cerca del 60% (de 1.127 a 1.807 ingresos) durante este lapso de tiempo. Sin embargo, se contrapone a esta explicación el hecho que al calcular la tasa, se relativizó la relación del número de suicidios al número de ingresos. Por lo tanto, se llega a la conclusión que deben haber otros factores que expliquen el aumento de la tasa de suicidios, los que se mencionan como posibilidad durante la discusión.

Además, debe tomarse en cuenta, que el factor de protección de una clínica psiquiátrica es muy alto, tal como lo comprueban los datos que se compilaron durante este estudio (95,5% hasta 97,8%), es decir, el número de pacientes que ingresan debido a un intento de suicidio y que luego efectivamente se suicidan es muy pequeño (2,2% a 4,5%). Esto se percibe mejor aún, al tomar en cuenta el estudio efectuado por Schmölzer et al. (36), en el que se describe que un 75% de los grupos de pacientes diagnosticados lo fueron con alto riesgo de suicidio. Por ello, también es de gran importancia tomar en cuenta la tendencia básica al suicidio con la que trabajan tanto los terapeutas como el personal de una clínica.

La distribución de diagnósticos también fue un criterio de comparación de este estudio y se cotejó con los datos de la literatura. La mayoría de los casos sufría de trastornos afectivos (53,1%) y el segundo grupo más grande era el con trastornos esquizofreniformes (21,9%). Tal como ya se informó en la reseña de la literatura, se perciben posiciones diferentes. En la primera, los trastornos afectivos son predominantes, y en la segunda, los trastornos esquizofreniformes. Entre los estudios de comparación citados, los trabajos de Powell et al. (2) y Sharma et al. (6), respaldan el hecho que los trastornos afectivos forman el grupo más grandes, y los trabajos de Steblaj et al. (34) y Wolfersdorf (15) respaldan la segunda posición. El posible motivo de esta diferencia radica en el tipo de establecimiento hospitalario psiquiátrico y la selección de la mancomunidad de sus pacientes. Existen dos trabajos en la literatura que apoyan esta afirmación. Deisenheimer et al. (27) examinaron dos establecimientos psiquiátricos diferentes. En la unidad psiquiátrica del hospital universitario de Innsbruck (Austria), el 68,7% de los pacientes que se suicidaron sufría de trastornos afectivos, lo que difería en forma estadísticamente significativa de los resultados en el hospital psiquiátrico estatal (hospital regional) de Tirol, en Hall (32,1%). En divergencia con esto, el segundo hospital nombrado tenía un porcentaje mayor de trastornos esquizofreniformes que la clínica universitaria. El otro trabajo es el de Proulx et al. (3), quienes examinaron y compararon tres grupos diferentes de establecimientos psiquiátricos hospitalarios en la "gran región de Montreal", Canadá. En el primer grupo estaban los hospitales psiquiátricos generales (Psychiatric Hospitals), en el segundo grupo estaban las unidades psiquiátricas de los hospitales generales (psychiatric wards) y en el tercer grupo estaban representados los pacientes de las secciones de medicina interna y quirúrgicas de los hospitales generales. El 72,9% de los pacientes que se suicidaron en los servicios psiquiátricos mostraron una sintomatología depresiva y el 59,1% de los pacientes de hospitales generales psiquiátricos mostraron síntomas psicóticos. Otro punto que es de importancia al efectuar la distribución de diagnósticos, es el porcentaje del total de pacientes ingresados, que cometieron suicidio, y el establecer a qué grupo de diagnóstico pertenecían. El 1,4% de los pacientes internados en la Clínica de la Universidad de Heidelberg que padecían de trastornos afectivos, se suicidaron en el año 2000, es decir, 6 pacientes de 444 pacientes ingresados pertenecen a este diagnóstico. Durante el mismo año ningún paciente con trastornos esquizofreniformes se suicidó.

Los resultados de este estudio de suicidios de pacientes psiquiátricos hospitalizados confirman, que en los últimos 10 años, la mayoría de los casos fueron tratados en estaciones abiertas. Esto también lo confirma la literatura (Wolfersdorf et al. (30). Cuando se examina más de cerca este resultado, se descubre que, entre los pacientes hospitalizados/hospitalización diurna que se suicidaron, una gran parte estaba en tratamiento en estaciones abiertas de Gebsattel, y entre los casos que se suicidaron después del alta, una gran parte había estado en tratamiento en la estación abierta Jaspers. Una posible explicación de este resultado, podría ser que los casos de suicidio de pacientes hospitalizados participaban en una psicoterapia más confrontativa (terapia cognitivo-conductual), la que exigía una mayor estabilidad de los pacientes, como es el caso del concepto de la estación Gebsattel. Por otra parte, desde la perspectiva de su concepto terapéutico, la estación Jaspers tiene un marco básico muy seguro, en el que el equipo tratante se esfuerza por transmitirle al paciente una sensación de seguridad y apoyo. Esta estación se ha especializado en el tratamiento de pacientes depresivos, lo cual constituye otro factor adicional de riesgo, tal como ya se describió anteriormente. El número más alto de casos de suicidio después del alta, está relacionado con el factor de seguridad de la estación y con la característica especial de los pacientes depresivos, especialmente de los depresivos melancólicos. La seguridad, las condiciones básicas claramente marcadas y la dependencia, son características que proporcionan factores de seguridad a estos pacientes. Entonces, cuando después del alta este marco ya no existe, y la situación vivencial no ha tenido cambios, esto podría influir significativamente en la decisión de cometer suicidio. Esta suposición deberá ser estudiada más a fondo en estudios posteriores.

El tiempo inmediatamente posterior al alta, es el período que tiene mayores riesgos para los pacientes psiquiátricos, lo que fue descrito exhaustivamente en los estudios de Perris et al. (1), Geddes & Juszcak (37), Stark et al. (16) y Appleby et al. (17). El último estudio demuestra que, el 43% de los casos se suicidaron durante la primera semana posterior al alta y un total de 68% un mes posterior al alta.

A juzgar por el número de tratamientos psiquiátricos hospitalizados/hospitalización diurna que tuvieron los casos hasta el suicidio o hasta el alta, no se puede corroborar lo sostenido por la literatura, que la historia clínica de la mayoría de los pacientes mostraba que habían estado en tratamiento psiquiátrico por lo menos dos veces con anterioridad al suicidio (Wolfersdorf et al. (30) y Powell et al. (2)). En este trabajo no se produjeron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo-caso y el grupo-control, lo que también fue cofirmado en los trabajos de Roy & Draper (5) y Sharma et al. (6). Sin embargo, la conclusión a la que llegó este trabajo, es que hay una tendencia en esta dirección (53,1% de los casos tuvieron entre 2 a 6 ingresos).

Tal como ya se dijo en la discusión respecto a la distribución de diagnósticos, el tiempo de estadía de los pacientes es un factor que depende del tipo de establecimiento psiquiátrico. Además, tal como se informó en el punto anterior en una reseña de la literatura, existe una tendencia general en los sistemas de salud pública de los diferentes países, de disminuir el tiempo de estadía de los pacientes. El trabajo de Geddes & Juszcak (37) describe un ejemplo claro de este proceder. Ellos efectuaron un estudio de los suicidios de pacientes que habían sido dados de alta de los hospitales psiquiátricos en Escocia entre los años 1968 hasta 1992. El resultado de este estudio demostró que el mes posterior al alta es el período de mayor riesgo, especialmente para las mujeres. También describieron que el número de pacientes que volvieron a internarse había aumentado y que habían disminuido los ingresos de pacientes nuevos. El número de camas psiquiátricas se había reducido en Escocia en los años 1970 hasta 1992 en un 60% y el tiempo de estadía se había reducido en cerca de un 50%, lo que está en relación al número de camas. Los resultados de este trabajo han demostrado que los casos de suicidio tuvieron una estadía más reducida que el grupo-control (t-Test p =0,02), lo que apoya la hipótesis de este estudio. Como argumento en contra de esta hipótesis, podría decirse, que lógicamente los casos tuvieron una estadía menor, porque interrumpieron su tratamiento suicidándose. Pero si sólo se comparan los casos que se suicidaron después del alta, se comprueba que a pesar de ello, existe una diferencia significativa con el grupo-control (promedio de los casos 35,8 días, contra 76,9 días de los controles; t-Test con un valor p=0,028). Con esto se confirma que un alta prematura de un paciente conlleva un riesgo de suicidio significativamente más alto y, por lo tanto, es imprescindible que antes del alta se haya construido una adecuada red social (seguimiento del tratamiento con terapeutas externos, mejoramiento de las condiciones sociales básicas, continuación de la atención de pacientes por la clínica, aunque sea por teléfono, tal como lo describen algunos autores como Schmidtke (38)).

Un aspecto especial de este trabajo lo constituye la evaluación de los suicidios ocurridos después del alta. La literatura respectiva apoya suficientemente el lapso de un mes después del alta, como tiempo para efectuar esta investigación (1, 16, 37). Me gustaría comparar en forma especial el resultado de este trabajo con el de Appleby et al. (17), que describieron que el 68% de los suicidios ocurrió durante el mes después del alta y que de éstos el 43% se suicidó durante la primera semana. En la distribución de casos durante el mes después del alta, no hubo acumulación de casos en alguna semana en especial, en lo que nuestros resultados difieren del trabajo de Appleby. En suma, hay que partir de la base, que el primer mes después del alta es tiempo de mayor riesgo y que deben tomarse todas las medidas posibles para proporcionar a los pacientes durante este lapso de tiempo, los requerimientos y condiciones sociales básicas, y así aliviarles este período de transición y darles apoyo.

El grupo de variables que se discutirá, tiene que ver con el acto suicida como tal.

La distribución de los suicidios a las diferentes estaciones del año no demostró una tendencia clara o acumulación en alguna época específica. El 31,3% de los casos se suicidaron en verano y el 25% en invierno. El resto de los suicidios de los pacientes se distribuyó equitativamente en primavera y otoño. Esto coincide con el estudio de Heydt y Bort (31), que llegó a la conclusión que los suicidios de pacientes hospitalizados no se acumulan en ciertas estaciones del año.

Más arriba, bajo el punto "el comportamiento suicida" en la introducción y al comienzo de la reseña literaria, se demostró que existe la opinión que el promedio de suicidios de pacientes hospitalizados había aumentado durante los últimos decenios, y esto independiente de la tendencia a la disminución de suicidios observada en la población general (15, 19, 31). El estudio efectuado por Wolfersdorf et al. es el más largo y más completo de todos los trabajos que hasta ahora se habían hecho en Alemania. Describe el período de 1970 a 1997. Como ya se determinó, hubo un aumento en la tasa promedio de suicidios en 1970 de 101,25 casos a 166,25 casos en 1997. Este aumento es estadísticamente significativo, tal como lo describieron Keller & Wolfersdorf (39). La curva de la tasa promedio de suicidios muestra un aumento sistemático de los valores entre 1970 y 1984, desde 1984 hasta 1994 hubo una estabilización (descrita por Keller como "meseta"), y a partir de 1994 hubo una tendencia a la disminución, pero en todo caso, un promedio más alto que el de 1970. Esta fase de la disminución gradual de la tasa promedio de suicidios en los últimos años también fue descrita por Finzen (40).

Este trabajo demuestra que existe una tendencia al aumento de los casos de suicidio, y por lo mismo, de la tasa promedio de suicidios en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Heidelberg. Este aumento no es estadísticamente significativo (coeficiente de contingencia c=0,231), si se considera para el cálculo de las tasas sólo los suicidios de pacientes hospitalizados (16 casos), pero si se consideran todos los casos de suicidio, tanto hospitalizados como hasta un mes después del alta, se observa un aumento estadísticamente significativo (Rhode Yearmann= 0,77; p =0,009). Este aumento demuestra que desde 1991 hasta 1996 hubo un promedio de 3 suicidios, el que se duplicó en los últimos 4 años (1997-2000). Una posible explicación para esto, sería un aumento de cerca del 60% del número de ingresos durante este período. Pero este argumento no puede aceptarse porque el número de suicidios se calcula en relación a la cantidad de ingresos, y aquí no existe un aumento de cerca del 50% del número de suicidios, sino uno dos veces mayor. Para esto hay otras posibles explicaciones, que detallaremos al final de esta discusión y que ya han sido mencionadas en varios de los puntos discutidos.

Si ahora se compara la tasa promedio de suicidios de los diferentes estudios, la Clínica de Heidelberg tiene el promedio más bajo (Clínica Psiquiátrica Heidelberg 114,7/100.000, Powell et al. (2) 137/100.000, Steblaj et al. (34) 242,7/100.000 y Wolfersdorf (15) 179,5/100.000). Sin embargo, debe tomarse en cuenta que se trata de lapsos de tiempo diferentes.

La investigación demuestra que todos los casos se suicidaron fuera del recinto de la clínica. De este modo, se confirma la hipótesis basada en la reseña de la literatura (50% a 70% de los casos se suicidaron fuera del recinto de la clínica (2, 3, 28, 30, 33, 34).

La mayoría de los casos escogieron como métodos de suicidio: "el salto desde gran altura", "la muerte por inmersión" y "el estrangulamiento". En segundo lugar, se decidieron por "dejarse arrollar por un tren" o "dispararse un tiro". Esto coincide con lo expresado en la literatura (1, 2, 3, 6, 14, 27). En este contexto llama la atención que la disponibilidad de los métodos tiene gran influencia sobre la elección de los mismos, tal como ya lo describieron Müller & Bach (41). Como ejemplo de esta aseveración, en este trabajo hemos considerado el hecho que, el 22% de los casos escogieron del método "muerte por inmersión", tomando en cuenta que el río Neckar fluye por el centro de la ciudad y que la Clínica Psiquiátrica está ubicada cerca de ese río.

Otro punto importante es que la mayoría de las mujeres y los hombres eligieron un "método duro", lo que concuerda con los resultados del estudio de Schmitt & Mundt (42). Ello descarta la hipótesis que los hombres eligen mayormente un método "duro" y las mujeres tienden a usar más bien un método "blando". Sin embargo, si se examina la distribución de la elección de los diferentes métodos según el género, se llega a la conclusión que esta elección sí depende del género. En forma estadísticamente significativa las mujeres escogieron más la "muerte por inmersión" que los hombres. Estos últimos, eligieron más bien los métodos de "estrangulamiento", "dejarse arrollar por un tren", "dispararse un tiro", "ingestión de tabletas" y "envenenamiento por CO de gases de auto". Tanto los hombres como las mujeres eligieron por partes iguales el método de suicidio "salto desde una gran altura".

Tal como se describe en la literatura (30), la mayoría de los casos de pacientes hospitalizados, aprovecharon la oportunidad que les otorgaba la salida regular para cometer suicidio (el 22% de estos casos). Si a esto se añade, que casi el 70% de los casos tuvieron salida libre una semana antes del hecho, es indispensable prestar más atención a este punto. Las condiciones marco de los pacientes de riesgo deben ser consideradas con mayor cuidado para poder tomar medidas mejores y más personalizadas, que eviten las circunstancias de riesgo.

Este estudio ha demostrado que la mayoría de los pacientes no solicitaron ser dados de alta contra indicación médica, sin embargo, la mayoría de aquellos que sí la solicitaron cometieron luego suicidio (25% de los casos vs. 3,1% de los controles; p =0,026). Esta situación especial debe ser tomada muy en serio y deben tomarse todas las medidas necesarias para contrarrestarla, como por ejemplo, el derecho de internación de Baden-Württemberg. Es entendible que tal medida es muy discutida, porque no ayuda a la buena interacción en el tratamiento, pero por otro lado, hay que tomar en cuenta que los pacientes con alto riesgo de suicidio, muchas veces también presentan cuadros delirantes y pueden cambiar fundamentalmente su concepto después del tiempo necesario de tratamiento. Esta no-disposición (non-compliance) al tratamiento, que es descrita de este modo en la literatura (17, 34, 43, 44, 45), no había sido examinada en forma exhaustiva como se realizó en este trabajo.

Otro punto al que se le dio gran importancia en este trabajo, es la evaluación clínica, es decir, la evaluación del riesgo de suicidio efectuada por el equipo tratante al paciente antes del suicidio o del alta hospitalaria. El resultado de la investigación al respecto demostró que el 56,3% de los casos de suicidio habían sido considerados correctamente como casos de riesgo, pero que también en un 44% la evaluación había sido catalogada como sin riesgo de suicidio. Esto se diferenciaba significativamente del grupo-control. Nuestro resultado se diferencia de lo descrito en la literatura, como por ejemplo de Sharma et al. (6), cuyo grupo obtuvo una evaluación correcta en sólo 36% de los casos. Esto, a su vez, confirma el grado de experiencia y la excelente formación psicopatológica del equipo tratante. A esto hay que añadir, que la regresión logística jerárquica ha considerado esta variable como una de las variables que de mejor modo pueden pronosticar un suicidio (p =0,006).

Discutiendo entonces el resultado de este trabajo, usando la variable del mejoramiento del estado psíquico del paciente hasta una semana antes del suicidio o del alta, y si se compara con lo que manifiesta la literatura al respecto, se llega a la conclusión que ambos concuerdan.

El 34,4% de los casos de suicidio no demostraron mejoramiento de su estado psicopatológico en la semana antes del suicidio o del alta, y se diferenciaban significativamente del grupo-control. Esto concuerda con lo que dice la literatura al respecto, como por ejemplo lo describió Modestín (46) en su trabajo, que el 47% de los casos de suicidio habían demostrado una disminución de su impulso vital (abulia) antes de cometer suicidio, o como informaron Morgan y Stanton (33), que 39%-48% de los casos no habían demostrado mejoría. Esto también lo confirma Wolfersdorf (15), el que en el 40% de los casos no encontró a los pacientes libres de síntomas o no pudo constatar un mejoramiento en su estado psicopatológico. Posiblemente, se podría definir a este grupo de pacientes como pacientes que padecían de un "síndrome pre-suicidal", tal como lo describe detalladamente Ringel en sus escritos (47, 48). Este sindrome fue descrito ampliamente en la reseña de la literatura de este trabajo bajo el punto "comportamiento suicida", pero resumiendo, podría describirse esta falta de mejoramiento del estado de los pacientes como una estrechez o entubamiento afectivo (47,48). Otro punto importante es que la mayoría de los casos mostraron una mejoría de su estado una semana antes del suicidio o del alta, lo cual habría que calificar hipotéticamente como una mejoría demasiado rápida, debido probablemente que al tomar la decisión de suicidarse, se tranquilizan y disminuye la inquietud previa. Este planteamiento deberá evaluarse con mayor detalle en estudios futuros.

Por lo tanto, un paciente que sume los factores antes mencionados es decir, haber sido evaluado con riesgo de suicidio durante la hospitalización, presentar ideas delirantes durante ese período y además solicitar el alta contra indicación médica, tiene una altísima probabilidad de cometer suicidio.

El número de intentos de suicidio en la historia clinica de los pacientes es descrito como un factor de alto riesgo en la literatura (14, 15, 17, 27). Powell et al. (2) indican que 50%-75% de los casos tenía por lo menos un intento de suicidio en su historia clínica). Como resultado de este trabajo, se demostró que existe una tendencia, según la que los casos de suicidio tenían un intento de suicidio previo en su historia clínica, con mayor frecuencia que el grupo-control, pero el t-Test tenía un valor de p =0,062, lo que no era significativo. La regresión logística jerárquica demostró que esta variable tenía una tendencia a ser significativa (p=0,053) en la predicción de un suicidio, y si se omite esta variable en un cálculo, la predicción empeora, por lo cual se incluyó. Para examinar este predictor en cuanto a su significación, deberían tomarse pruebas al azar de un mayor número de pacientes.

La historia de la familia es de gran significado en la investigación de los suicidios de pacientes psiquiátricos hospitalizados. Powell et al. (2) describieron esto en su estudio. A este respecto Sharma et al. (6) informaron que el 77% de los casos de suicidio tienen una historia familiar psiquiátrica y que de éstos por lo menos el 16% habían tenido un caso de suicidio en la familia. Esto también es corroborado por Wolfersdorf et al. (28), que señalaron que el 15% había tenido un caso de suicidio en su familia. El resultado de este estudio demuestra que un 12,5% de los casos de suicidio tuvieron un caso de suicidio en su familia; esto se diferenciaba en forma significativa del grupo-control (p =0,037).

Deseamos destacar que los casos con antecedentes de suicidio en la familia tuvieron una gran influencia sobre el método de suicidio escogido. Los cuatro casos de los que se trató, usaron el mismo método de suicidio que sus parientes.

Los comentarios que los pacientes hicieron durante su tratamiento sobre sus intenciones de suicidarse también se describen en la literatura. Tal como ya se mencionó en la reseña literaria bajo el punto "comportamiento suicida", Modestin & Hoffmann (19) informan sobre el 39% de los casos y Wolfersdorf et al. (28) informan que el 21% de los casos manifestaron haber tenido pensamientos suicidas. Powell et al. (2) hablan de un 18% de los casos, de los cuales un 4% ya tenía un plan concreto. En el presente estudio se constató que el 47% de los casos habían manifestado intenciones de suicidarse (p =0,016). Este porcentaje tan alto probablemente se desprende del hecho, que en este estudio se examinó el período total del tratamiento contenido en la ficha médica, y no sólo las semanas antes del suicidio o del alta, como se hiciera en estos otros estudios.

Basado en la descripción de algunos casos, deben tomarse más en serio las manifestaciones de los pacientes de la intención de suicidarse. Un tercio de los casos, que habían manifestado tener intenciones de suicidarse (4 casos), describió el método escogido. Ejemplos: un paciente que dijo que tenía una pistola en su casa y que se mataría con ella, efectivamente lo hizo. Otro se había sentado ebrio en la línea de un tren, pero tuvo la suerte que el tren pasara en otro riel. Durante su tratamiento este paciente nuevamente indicó éste como su método de suicidarse, y más tarde efectivamente lo utilizó. Un tercer caso declaró que se suicidaría ingiriendo tabletas, lo cual efectivamente hizo. La cantidad de casos no es muy grande, sin embargo, la descripción de estos casos y sus manifestaciones referentes a sus intenciones de suicidarse, inclusive el método que usarían, son de importancia suficiente para que el equipo tratante le preste mayor atención.

Hay pocas descripciones en la literatura referente a la motivación de un suicidio y cómo se puede captar una decisión tan difícil y multifactoral. Durante este trabajo, se examinaron los pensamientos y sentimientos que los pacientes manifestaron durante las últimas dos semanas antes del suicidio o del alta (Tabla N 3). El 25% de los casos manifestaron una gran desesperanza, lo que es confirmado por Wolfersdorf et al. (28) (25% de desesperanza-resignación). En segundo lugar, estaban los pensamientos y sentimientos de separación, falta de sentido de la vida y el hecho que se negaran el ingreso a tratamiento hospitalario (12,5%). Llamó la atención que la humillación narcisista, tema que la literatura muchas veces describe como un motivo de suicidio, solamente se presentó en un caso de este trabajo.

La situación de pareja como fuente de conflictos interpersonales, y por lo tanto de suicidio, en este estudio no mostró diferencias significativas con el grupo control.

Como último punto a tratar en esta parte de la discusión quisiera describir la variable de los trastornos de percepción. La literatura le da gran importancia a los trastornos de percepción. Tal como se describió en el punto "comportamiento suicida" de la reseña literaria, Roose et al. (49) informan, que el 71% de los pacientes suicidas que sufrían de trastornos afectivos, demostraron tener una cantidad significativamente mayor de estos trastornos que el grupo-control. Powell et al. (2) informan que el 35% de los casos, independiente del diagnóstico, tenían ideas delirantes. En este trabajo se demostró, que los casos tenían una diferencia significativa del grupo-control (p=0,032), especialmente, que tuvieron ideas delirantes con mucho más frecuencia que el grupo-control (47% de los casos en comparación con el 19% de los controles). Las ideas delirantes más frecuentes eran de "delirio nihilístico" y "la enfermedad nunca se cura", y entre las alucinaciones más frecuentes estaba el "raptus" o arrebato (alucinaciones acústicas imperativas (voces), que le dan "la orden" al paciente de suicidarse). Esto se diferenciaba algo de la literatura, como por ejemplo, de Wolfersdorf (15), que describió el delirio depresivo, especialmente las tendencias de culpa y autocastigo, como los trastornos delirantes más importantes. Con esto, quedó confirmada la hipótesis de este trabajo, que los casos de suicidio padecen de más trastornos de la percepción, especialmente de pensamientos delirantes, que los del grupo-control.

El resultado de este trabajo concuerda con lo afirmado por la literatura. Los pacientes con trastorno depresivo y los pacientes esquizofrénicos son aquellos con mayor riesgo de suicidio.

Conclusiones

Este trabajo ha tratado de identificar los elementos que ayuden a predecir un suicidio. En la investigación de suicidios existen varios estudios con un reducido número de casos, pero hasta la fecha no existía trabajo que hubiese efectuado el análisis de poder para estimar el error de 2 tipo en resultados estadísticamente no significativos. Los resultados de este trabajo se han examinado empíricamente y pueden ser utilizados como una contribución a la prevención de suicidios de pacientes psiquiátricos hospitalizados.

Con los resultados de este estudio, se identificaron las características del grupo de riesgo de pacientes hospitalizados y hasta un mes post alta que podrían suicidarse:

· Hombres
· Jóvenes (21-30 años)
· Funcionarios y colegiales/estudiantes
· Diagnóstico: 1) Trastornos afectivos
                        2) Trastornos
                        esquizofreniformes
· Dados de alta contra indicación médica.
· Evaluado durante el tratamiento con riesgo de suicidio.
· Intentos de suicidio en la historia clínica.
· Suicidios en la familia.
· Manifestaciones por parte del paciente de pensamientos suicidas durante el tratamiento.
· No hubo mejoramiento del estado psicopatológico ("sindrome pre-suicidal" según Ringel (47, 48)).
· Manifestaciones de pensamientos y sentimientos como: desesperanza, separación, falta de sentido de la vida y no desear someterse a tratamiento (non-compliance).
· Trastornos delirantes:
1) Ideas delirantes · delirio nihilístico
                                · la enfermedad nunca
                                  será curada
2) Alucinaciones: Raptus (**)
(** Aquí es menester decir que las alucinaciones acústicas imperativas, que impulsan al paciente a suicidarse, son muy difíciles de determinar).

Después de repasar los diferentes resultados estadísticamente significativos del presente grupo de riesgo, fue posible identificar mediante una regresión logística jerárquica aquellas variables que contribuirían a predecir un suicidio y que, por lo tanto, ayudarían a anticipar suicidios de pacientes en el futuro. Se determinaron dos variables que demostraron ser estadísticamente muy significativas:

· En primer lugar hay que mencionar la evaluación externa (valor p=0,006), es decir, la evaluación clínica del riesgo de suicidio de un paciente efectuada por el equipo tratante (médicos, psicólogos, enfermeros, auxiliares, coterapeutas).
· La segunda variable más importante es la falta de una mejoría clínica esperada en los casos, como variable predictiva de un suicidio.

Resumiendo lo indicado por las variables nombradas más arriba, en cuanto a su valor para predecir la posibilidad de un suicidio, puede decirse que un paciente, que durante el transcurso de su tratamiento fue evaluado con riesgo de suicidio y que no muestra un mejoramiento clínico esperado en su tratamiento, tiene un alto riesgo de cometer suicidio durante la hospitalización y hasta un mes después del alta.

Sugerencias para la prevención de suicidios en clínicas psiquiátricas:

1) En primer lugar, el presente trabajo quisiera destacar las sugerencias del profesor Dr. med. W. Wolfersdorf contenidas en su libro "Der suizidale Patient in Klinik und Praxis (Suizidalität und Suizidprävention)", descrito en forma especial bajo capítulo 6, "Suizidalität im Psychiatrischen Krankenhaus" (15). Aquí se describen diferentes medidas para la prevención de suicidios en las clínicas psiquiátricas, que ahora no podemos discutir en detalle, pues excederían el marco de este trabajo.

2) Basado en los resultados del presente estudio, quisiéramos añadir que es importante hacer una definición más minuciosa al seleccionar a los pacientes destinados a las estaciones abiertas, y tratar de convencer a aquellos pacientes que padecen de una severa depresión, especialmente si ésta es de carácter delirante, dejarse trasladar a otras estaciones para someterse a una fase de estabilización, antes de ser trasladados a una estación abierta. Los resultados del presente estudio demuestran que los pacientes con riesgo de suicidio, que vivieron una crisis en una estación abierta y debido a ello aumentó su riesgo de suicidio, deben ser trasladados a una estación cerrada. Ningún paciente que fue trasladado cometió suicidio más tarde.

3) Para disminuir el riesgo de un suicidio en el mes después del alta, especialmente en aquellos pacientes que durante su tratamiento estaban con tendencia suicida, quisiéramos sugerir, que el paciente debería seguir siendo tratado por el terapeuta de la estación que dejó durante este tiempo, que mantenga contacto con él por lo menos una o dos veces por semana. De ese modo, se seguirá utilizando el factor de estabilización de la relación terapéutica hasta que el paciente haya podido establecer una nueva relación terapéutica con un terapeuta externo. Posiblemente esto signifique una cierta dependencia de parte del paciente de su terapeuta, pero esto sería de poca importancia, si mediante esta acción se pudiese salvar la vida del paciente y darle el tiempo de reencontrarse y volver a encontrar un sentido vital.

Bibliografía

1. Perris C, Beskow J, Jacobsson L. Some Remarks on the Incidence of Successful Suicide in Psychiatric Care. Social Psychiatry 1980; 15: 161-166         [ Links ]

2. Powell J, Geddes J, Deeks J, Goldacre M, Hawton K. Suicide in psychiatric hospital in-patients. Risk factors and their predictive power. Br J Pschiatry 2000; 176: 266-272         [ Links ]

3. Proulx F, Lesage A, Grunberg F. One hundred in-patient suicides. Br J Psychiatry 1997; 171: 247-250         [ Links ]

4. Reimer F. Die Öffnung der Türen im psychiatrischen Krankenhaus und die Suizidgefahr. Nervenarzt 1978; 49: 678-679         [ Links ]

5. Roy A, Draper R. Suicide among psychiatric in-patients. Psychol Med 1995; 25: 199-202         [ Links ]

6. Sharma V, Persad E, Kueneman K. A closer look at inpatient suicide. Affective Disorders 1998; 47: 123-129         [ Links ]

7. Finzen A. Psychiatrische Behandlung und Suizid.Methodenprobleme bei der Untersuchung des Suizids unter psychiatrischer Behandlung. Psychiat Prax 1983; 10: 103-108         [ Links ]

8. Crammer J. The Special Characteristics of Suicide in Hospital In-Patients. Br J Psychiatry 1984; 145: 460-463         [ Links ]

9. Taiminen T, Lehtinen K. Suicides in Turku psychiatric hospitals in 1971-1987. Psychiatr Fenn 1990; 21: 235-247         [ Links ]

10. Oehmichen M, Staak M. Suicide in the psychiatric hospital. International trents and medico legal aspects. Acta Med Leg Soc 1988; 38: 215-223         [ Links ]

11. Cullberg J, Wasserman D, Stefansson C. Who commits suicide after a suicide attempt? Acta Psychiatr Scand 1988; 77: 598-603         [ Links ]

12. Connwell Y, Duberstein P, Cox Ch, Herrmann J, Forbes N, Caine E. Relationships of Age and Axis I Diagnoses in Victims of Completed Suicide: A Psychological Autopsy Study. Am J Psychiatry 1996; 153: 1001-1008         [ Links ]

13. Marin A. Unterschiede zwischen Verweigeren und Teilnehmern an einer prospektiven Depressionsverlaufsstudie Zum Problem der Repräsentativität klinischer Studien). Med. Dissertation, Universität Heidelberg. Disponible en URL: http://www.uni-heidelberg.de/         [ Links ]

14. Armbruster B. Suizide während der stationären psychiatrischen Behandlung. Nervenarzt 1986; 57: 511-516         [ Links ]

15. Wolfersdorf M. Der suizidale Patient in Klinik und Praxis. Stuttgart .Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, 2000. p.156-179         [ Links ]

16. Stark C, Hall D, O´Brian, Smith H. Suicide after discharge from psychiatric hospitals in Scotland. Br Med J 1995; 311: 1368-1369         [ Links ]

17. Appleby L, Shaw J, Amos T, McDonnell R, Harris C, McCann K, et al. Suicide within 12 months of contact with mental health services: national clinical survey. Br Med J 1999; 318: 1235-1239         [ Links ]

18. Isometsä E, Henriksson M, Aro H, Heikkinen M, Kuoppasalmi K, Lönnqvist J. Suicide in Mayor Depression. Am J Psychiatry 1994; 151: 530-536         [ Links ]

19. Modestin J, Hoffmann H. Completed suicide in psychiatric inpatients and former inpatients. Acta Psychiatr Scand 1989; 79: 229-234         [ Links ]

20. Mayring Ph. Grundlagen und Techniken qualitativer Inhaltsanalyse. Zur Begründung, Entwicklung und Veranschaulichung sozialwissenschaftlicher Interpretationstechniken. Dissertation, München.         [ Links ]

21. Mayring Ph. Quantitative Inhaltsanalyse. Grundlagen und Techniken. Weinheim. Deutscher Studien Verlag. 1990         [ Links ]

22. Mayring Ph. Einführung in die qualitative Sozialforschung. Eine Anleitung zu qualitativem Denken. München Psychologie Verlags Union. 1990         [ Links ]

23. Appleby L, Dennehy J, Thomas Ch, Faragher E, Lewis G. Aftercare and clinical characteristics of people with mental illness who commit suicide: a case-control study. Lancet 1999; 353: 1397-1400         [ Links ]

24. Eng Goh S, Salomons P, Whittington R. Hospitals Suicides: Are there Preventable Factors? Br J Psychiatry 1989; 154 : 247-249         [ Links ]

25. Held T, Hawellek B, Dickopf-Kaschenbach K, Schneider-Axmann Th, Schmidtke A, Möller H-J. Harte und weiche Methoden des Parasuizids: was bestimmt die Wahl? Fortschr Neurol Psychiat 1998; 66: 504-511         [ Links ]

26. Morgan H G, Priest P. Suicide and Other Unexpected Deaths among Psychiatric InPatients. Br J Psychiatry 1991; 158: 368-374         [ Links ]

27. Deisenhammer E, DeCol C, Honeder M, Hinterhuber H, Fleischhacker W. In-Patient suicide in psychiatric hospitals. Acta Psychiatr Scand 2000; 102 : 290-294         [ Links ]

28. Wolfersdorf M, Vogel R, Bender St, Freeman G, Heydt G, Lexow U, et al. Kliniksuizide stationärer psychiatrischer Patienten. Wolfersdorf M, Vogel R, editors: Suizidalität bei stationären psychiatrischen Patienten. Weinsberg Weissenhof-Verlag Dr.Jens Kunow, 1987. p. 253-334         [ Links ]

29. Wolfersdorf M, Keller F, Schmidt-Michel P.-O, Weiskittel Ch, Vogel R, Hole G. Are hospital suicides on the increase? Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1988; 23: 207-216         [ Links ]

30. Wolfersdorf M, Geldmacher C, Grebner M, Lorscheider U, Keller F, Khazaeli A, et al. Patientensuizid im psychiatrischen Krankenhaus: Ausgewählte Ergebnisse der Kliniksuizid-Verbundstudie (KSV) I/II 1970-1992 der AG, Suizidalität und psychiatrisches Krankenhaus". Psychiat Prax 1996; 23: 84-89         [ Links ]

31. Heydt G, Bort G. Suizide in der psychiatrischen Klinik einer Grossstadt von 1971 bis 1985 Wolfersdorf M, Vogel R, editors. Suizidalität bei stationären psychiatrischen Patienten. Weinsberg .Weissenhof-Verlaf Dr.Jens Kunow, 1987. p. 203-228         [ Links ]

32. Metzger R, Wolfersdorf M. Suizide stationär behandelter depressiver Patienten. Ein Vergleich mit depressiven Patienten ohne Suizid. Wolfersdorf M, Vogel R, editors. Suizidalität bei stationären psychiatrischen Patienten. Weinsberg .Weissenhof-Verlag Dr.Jens Kunow, 1987. p.175-192         [ Links ]

33. Morgan H.G, Stanton R. Suicide among psychiatric in-patients in a changing clinical scene. Br J Psychiatry 1997; 171: 561-563         [ Links ]

34. Steblaj A, Tavcar R, Dernovsek M. Predictors of suicide in psychiatric hospital. Acta Psychiatr Scand 1999; 100: 383-388         [ Links ]

35. Bortz J, Döring N. Forschungsmethoden und Evaluation. Berlin Heidelberg New York. 2.Aufl. Springer, 1995. p. 24-28         [ Links ]

36. Schmölzer Chr, Wolfersdorf G, Hole G. Basissuizidalität in einem psychiatrischen Krankenhaus. Psychiat Prax 1990; 17: 150-155         [ Links ]

37. Geddes J R, Juszczak E. Period trends in rate of suicide in first 28 days after discharge from psychiatric hospital in Scotland, 1968-92. Br Med J 1995; 311: 357-360         [ Links ]

38. Schmitdke A. Selbstschädigendes und suizidales Verhalten. Störungen der Impulskontrolle. Vortrag in der Psychiatrischen Universitätsklinik Heidelberg, 2000.         [ Links ]

39. Keller F, Wolfersdorf M. Changes in suicide numbers in psychiatric hospitals: an analysis using log-linear time-trent models.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1995; 30: 269-273         [ Links ]

40. Finzen A, Oestereich C, Hoffmann-Richter U. Sind Suizide im psychiatrischen Krankenhaus wirklich häufiger geworden? Psychiat Prax 1999; 26: 303-304         [ Links ]

41. Müller E, Bach O. Suizidfrequenz und Suizidraten in Sachsen in der Zeit von 1830-1990. Psychiatr prax 1994; 21:184-186         [ Links ]

42. Schmitt W, Mundt Ch. Zur Differentialtypologie von Patienten mit harten und weichen Methoden. Nervenarzt 1991; 62: 440-444         [ Links ]

43. Flood RA, Seager CD. A retrospective examination of psychiatric case records of patients who subsequently committed suicide. Br J Psychiatry 1968; 114: 443-450         [ Links ]

44. Modestin J, Schwarzenbach F. Effect of psychopharmacotherapy on suicide risk in discharged psychiatric in-patients. Acta Psychiatr Scan 1992; 85: 173-175         [ Links ]

45. Virkkunen M. Attitude to psychiatric tratament before suicide in schizophrenia and paranoid psychoses. Br J Psychiatry 1976; 128: 47-49         [ Links ]

46. Modestin J. Über die präsuizidale Verfassug. Nervenarzt 1990; 61: 159-163         [ Links ]

47. Ringel E. Neue Gesichtspunkte zum präsuizidalen Syndrom. Ringel E, editor. Selbstmordverhütung. Bern .Huber, 1959         [ Links ]

48. Ringel E. Die Beurteilung der Suizidalität. Poeldinger, Wagner W, editors. Das Mayerling Symposium: Agression, Selbstagression, Familie und Gesellschaft. Berlin. Springer, 1989. p. 71-79         [ Links ]

49. Roose S, Glassman H, Walsh T, Woodring S, Vital-Herne J. Depression, Delusions, and Suicide. Am J Psychiatry 1983; 140: 1159-1162        [ Links ]

Correspondencia:
Tomas Baader-Matthei
Instituto Psiquiatría, Facultad de Medicina
Universidad Austral de Chile
Casilla 567 ­ Campus Isla Teja
Valdivia ­ Chile
E-mail: tbaader@uach.cl

Recibido: enero de 2004
Aceptado: noviembre de 2004

No hay conflicto de intereses.