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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40  supl.2 Santiago nov. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000600006 

ARTICULO ORIGINAL

Trastorno por estrés postraumático: clínica y psicoterapia

Posttraumatic stress disorder: clinical and psychotherapy

Carmen Gloria Carbonell

  A traumatic experience may produce a sudden disruption in the life of a person. Due to this following a traumatic event it is always important to evaluate the need for an early intervention that may allow to detect the symptoms of PTSD, and initiate a treatment that may prevent its chronicity. A therapeutic approach used by the Mental Health Service of Hospital del Trabajador, which attends patients with PTSD that have suffered work related accidents, shall be reviewed. From the onset, the treatment plan is explicated to the patient, existing a flexible array of therapeutic options that take into account the anxiety and resistance of the patient. The main goal of psychotherapy is the working through and cognitive restructuring of the traumatic event, focusing also on the learning and reinforcement of the person's abilities and resources. The above mentioned is directed to the patient's restructuring of his biography, understanding what has occurred and exercising control over his symptoms so as to assign the traumatic experience a new meaning.

Key words: PTSD, psychotherapy, relaxation, treatment, psychologist
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 2): 69-75

Consideraciones generales

E l Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) se configura como una reacción emocional intensa ante un suceso experimentado como traumático. Una experiencia traumática, como un desastre natural, guerras, accidentes automovilísticos y actos de violencia, puede ser entendida como una discontinuidad súbita y extrema en la vida de una persona.

Su sensación de control sobre sí mismo y sobre el medio ambiente físico, y la creencia de invulnerabilidad son amenazadas en forma dramática. Los acontecimientos traumáticos de este tipo alteran los procesos emocionales, cognitivos y volitivos, incorporando un fundamental quiebre en la experiencia que es difícil de integrar en la conciencia personal (1).

Para algunas personas las reacciones pueden ser transitorias; en cambio para otras, las consecuencias son a largo plazo. La clasificación de estas consecuencias psicológicas que siguen a un estrés traumático ha cambiado con el tiempo y reflejan la contribución de los factores de vulnerabilidad que se han detectado en la etiología y evolución de la reacción postraumática (2,3).

De este modo se plantea que la capacidad de un estresor para producir un TEPT está en directa relación con la percepción de amenaza que se tenga de éste. Dicha percepción dependerá del acontecimiento y/o de las características de la persona (3).

El hecho que más de la mitad de las personas expuestas a un trauma no desarrolle un TEPT a pesar de la experiencia de extremo peligro, pérdida y amenaza, enfatiza que otras variables son necesarias para explicar el inicio del TEPT (3, 4).

El TEPT así representaría una anormalidad en la cual muchos mecanismos psicofisiológicos que promueven el enfrentamiento y la adaptación son sobrepasados por un estrés catastrófico. Las personas con TEPT tienden a enfrentar el mundo como peligroso y pierden su habilidad para modificar su conducta de modo apropiado en respuesta a las contingencias medioambientales. El factor crítico entonces puede no ser el suceso traumático en sí mismo, sino la capacidad individual para modular la respuesta de estrés y restaurar la homeostasis psicológica y biológica (5).

Una vez diagnosticado el TEPT, algunos de los factores de vulnerabilidad que se deben considerar y explorar en la historia de un paciente son: a) Historia de traumas previos: éstos podrían indicar una vulnerabilidad fisiológica respecto a los síntomas de activación o una predisposición psicológica al reactivar conflictos previos no resueltos. Los pacientes con TEPT refieren con mayor frecuencia historia de abuso físico y/o sexual. (6); b) Género: Investigaciones recientes muestran que tanto hombres como mujeres tienen similar riesgo de desarrollar una reacción emocional de cualquier tipo después de una experiencia traumática; sin embargo, el TEPT como cuadro clínico se ha observado como más frecuente en las mujeres en población civil (1,7); c) Trastornos psiquiátricos previos: en especial depresión, trastorno de personalidad y abuso de alcohol y drogas (8); d) Historia familiar de trastornos psiquiátricos: ya sea por la influencia genética, medio ambiental o la combinación de ambos (8,9); e) Factor Neurocognitivo: Algunos estudios han establecido que los pacientes con TEPT presentan bajo nivel intelectual y compromiso neurológico (volumen pequeño del hipocampo hasta un 8%). Esto podría comprometer la habilidad del sujeto para adaptarse psicológicamente a una situación altamente estresante (10); f) La presencia de lesiones físicas como causa del trauma: es poco clara la relación entre éstas y la alteración psicológica, teniendo mayor relevancia el significado personal del accidente o daño como factor predictor y g) Características de los síntomas: se plantea que la presencia de marcadas conductas de evitación o síntomas disociativos son de mal pronóstico. No hay clara evidencia acerca de este punto, existiendo concordancia en que todos los síntomas al inicio del cuadro tienen un valor predictor, y a mayor cantidad e intensidad de éstos, más exacta es la predicción (11, 12).

Tal vez lo que sí queda claro es que el TEPT no es simplemente el resultado de la exposición a un trauma, existiendo variación en la capacidad del estresor en causar este trastorno y en la vulnerabilidad de los individuos para desarrollarlo. Por esto, seguido a un suceso traumático, es importante evaluar en forma precoz la necesidad de una intervención psicológica considerando estos factores de vulnerabilidad en la planificación de cualquier aproximación terapéutica (13).

Respecto a los enfoques teóricos y terapéuticos que se han desarrollado, es importante la contribución de Janet (1909) quien enfatizó que en las reacciones postraumáticas existía una interacción entre afecto y memoria, y acuñó el concepto de "Fobia al Recuerdo". En este cuadro se impide la integración de la experiencia traumática y se separan los recuerdos de la conciencia. Lo anterior interfiere en el correcto procesamiento de la información y se altera el almacenamiento de ésta en recuerdo narrativo. El proceso de integración es lento y la tendencia a persistir en este procesamiento es llamada "Tendencia a la Completación". Hasta que esto no se logre los recuerdos son almacenados en forma activa tendiendo a representaciones repetidas. Cuando la completación se logra y se estructuran nuevos significados, los recuerdos pasan a integrar la memoria de largo plazo (12, 14, 15).

Janet plantea que el "Proceso de Disociación" inicial ayuda a tomar distancia del fuerte impacto que ocurre, preservando la identidad del yo; sin embargo, este mismo proceso dilata la necesaria elaboración y puesta en perspectiva del trauma, retardando el inicio de mecanismos por los cuales el sujeto gana control de un importante episodio de su vida (12).

Siguiendo la perspectiva psicodinámica de Janet, M. Horowitz plantea que el TEPT es un bloqueo de los procesos cognitivos y afectivos, impidiendo la integración del trauma a esquemas preexistentes. Esto puede ocurrir si el individuo tiene esquemas conflictivos que fueron nuevamente defendidos al enfrentar el acontecimiento traumático. Además postula que el trauma produce un deterioro del autoconcepto, percibiéndose un yo dañado y extremadamente vulnerable. Por esto la terapia planteada por M. Horowitz tiene como objetivo que la persona recupere la sensación de competencia personal (16, 17).

Para la aproximación conductista el trauma es un Estímulo Aversivo Incondicionado (EAI) que provoca un incremento en los niveles de ansiedad. Estímulos internos y externos (previamente neutros) al acompañar la ocurrencia del EAI adquieren propiedades aversivas y pasan a ser Estímulos Aversivos Condicionados. El Condicionamiento Instrumental postula que los sujetos harán lo necesario para escapar o evitar la exposición a claves condicionadas. Los principios del Condicionamiento y la Generalización predicen que los sujetos aprenderán a evitar una gran cantidad de claves que provocan recuerdos de la experiencia traumática. La terapia conductual utiliza estrategias que reducen el arousal frente a claves traumáticamente condicionadas (descondicionamiento). Algunas técnicas específicas de este enfoque son: desensibilización con exposición graduada a señales (tanto en imaginería como en vivo), inundación, procedimientos de manejo del estrés como la relajación y técnicas de distracción (18, 19).

Finalmente desde un punto de vista cognitivo se plantea que el comportamiento de un individuo está constantemente regulado y dirigido por la teoría que tiene de sí mismo y del mundo. Las distorsiones cognitivas pueden alterar la habilidad del sujeto para evaluar los factores externos y personales (recursos y habilidades). Las creencias más alteradas por una experiencia traumática son la sensación de invulnerabilidad y la sensación de control. En la terapia se busca cambiar la creencia irracional a través de la reestructuración cognitiva que intenta reestablecer estas sensaciones y reconstruir los esquemas cognitivos de sí mismo y del mundo (20, 21).

Intervención terapéutica

Considerando estos planteamientos teóricos, los profesionales del Servicio de Salud Mental del Hospital del Trabajador tienen una larga experiencia clínica en el tratamiento de pacientes con esta patología, lo que ha permitido no sólo una derivación temprana, sino también el llevar a cabo una aproximación terapéutica cuyos resultados están orientados hacia la recuperación integral del paciente con TEPT. Los pacientes atendidos en este centro asistencial, son aquéllos que han sufrido un accidente en el lugar de trabajo o en el trayecto que están cubiertos por la Ley de Accidentes del Trabajo, y que a causa de éste, requieren atención médica y psicoterapéutica.

Muchos de estos pacientes son derivados inmediatamente desde el servicio de urgencia; por ejemplo, mujeres que han sufrido un asalto o una violación. En cambio otros pacientes son derivados posteriormente por el médico tratante al percatarse que además de las lesiones físicas, el paciente refiere sintomatología emocional. Junto a esto, la participación de los psiquiatras y psicólogas del servicio en los distintos equipos multidisciplinarios del hospital, ha permitido una detección oportuna de los síntomas del TEPT en pacientes hospitalizados. Una vez que los pacientes ingresan al Servicio de Salud Mental son evaluados clínicamente por un médico psiquiatra quien de acuerdo a la sintomatología pesquisada determina el tratamiento farmacológico, y en caso de requerir de psicoterapia, es derivado a atención psicológica. En conjunto se va definiendo la duración del reposo y los criterios para el alta.

Si bien el reintegro al trabajo es un importante indicador de recuperación, no es posible olvidar que el individuo es un ser que se desenvuelve en otros ámbitos (familiar y social). Por esto muchos pacientes requieren continuar en tratamiento a pesar del alta al trabajo y término del reposo, con el fin de seguir reestructurando sus vidas en forma integral.

Como parte del tratamiento entregado, la psicoterapia realizada por psicólogas, se fundamenta principalmente en los planteamientos de M. Horowitz y en una orientación cognitivo-conductual, de acuerdo a lo revisado previamente, teniendo como objetivo general la reinserción laboral y sociofamiliar.

Los objetivos específicos desde el punto de vista psicológico se relacionan con la elaboración y resignificación del acontecimiento traumático, además del aprendizaje y refuerzo de habilidades y recursos personales.

Una vez derivado el paciente a psicoterapia y desde la primera sesión, se establece un vínculo que favorezca un clima de seguridad, enmarcándose en una intervención de apoyo y contención emocional, siendo parte de los elementos esenciales de todo el proceso terapéutico.

Se debe considerar que los pacientes con TEPT producto del intenso impacto emocional, reportan sentimientos y emociones como, terror de lo vivido, pena, vergüenza o culpa derivada de la naturaleza del accidente o por las acciones del paciente. Constituye una tarea del clínico preparar el trabajo con el paciente en la expresión, manejo y control de la intensidad de estas emociones. Por esto a través de la abreacción se promueve la expresión de las emociones, pensamientos y creencias en el momento del trauma y con posterioridad a éste. Esto último además, permitirá empezar a esclarecer el conflicto central que se ha gatillado con el hecho traumático, lo cual es el elemento central de la elaboración psicológica.

En esta misma línea, se evaluará a través del relato del acontecimiento estresante, las estrategias de enfrentamiento durante el trauma y con posterioridad a éste. Se exploran además los mecanismos defensivos exhibidos, considerando el valor predictor en la evolución que algunos de estos mecanismos pueden tener. Así por ejemplo, la disociación o negación si bien en un inicio protegen al paciente del fuerte impacto emocional, pueden retardar el proceso de elaboración (12).

Es importante mencionar también, la "tasación" o evaluación realista de la experiencia de amenaza durante el trauma y la real oportunidad de responder por parte del sujeto. Esto significa muchas veces, confrontar la negación del paciente del real peligro, desarrollando una sensación de seguridad sobre la acción tomada y mostrar la imposibilidad de la aparente elección. Esto se relaciona con la creencia omnipotente que el ser humano tiene, que todo puede ser controlado y puede predecirse, y por lo tanto la dificultad para aceptar la propia vulnerabilidad.

En general los pacientes con TEPT se sienten confundidos por sus síntomas y por esto la información y la educación es parte esencial en el tratamiento. Mediante la clarificación de los síntomas se desarrolla una estructura cognitiva, que permite al paciente percibir la experiencia con mayor entendimiento. Lo anterior entrega una sensación de control sobre los síntomas y es por esta razón, que parte de las primeras sesiones se clarifica el diagnóstico de TEPT al paciente.

Lo anterior se refiere a la explicación comprensiva acerca de las respuestas esperables después de un hecho traumático así como también de los síntomas, evolución y pronóstico. En la medida que el paciente logra incorporar que lo que sucede es una respuesta esperable y además que no es el único que ha tenido estos síntomas, se le entrega una posibilidad de aceptarse y hacerse cargo de su situación, disminuyendo así los temores y creencias irracionales (por ejemplo, la creencia de estar volviéndose loco).

Finalmente se debe establecer un plan de tratamiento que sea especifico para cada paciente, siendo necesario un rango flexible de opciones terapéuticas que tomen en cuenta la ansiedad, las resistencias y la motivación del individuo. Para conseguir esto se clarifican los objetivos de la terapia, en frecuencia de las sesiones y en duración aproximada del tratamiento. Poniendo énfasis en el compromiso y colaboración activa del paciente, como parte del tratamiento.

De este modo se inicia el proceso de elaboración psicológica de los temores, fantasías y conflictos que se gatillan al momento del trauma y después de este. Es de crucial importancia respetar el tiempo de elaboración de cada individuo, ya que si bien existen respuestas y tiempos esperables, se deben considerar las características específicas de cada persona, que determinarán el tipo y tiempo de evolución del TEPT.

Se deben respetar las defensas exhibidas por el paciente, ya que algunos como se ha descrito, al inicio muestran una intensa negación, en especial pacientes que han requerido hospitalizarse a causa de sus lesiones, las que han determinado diversos procedimientos médicos y quirúrgicos. Un ejemplo de esto, son los pacientes politraumatizados graves y los que han sufrido quemaduras, quienes necesitan continuas intervenciones, incluso en estos casos se ha llegado a hablar de un Estrés Postraumático Continuo (22), ya que el trauma no termina con el accidente sino que la vivencia de amenaza y daño a su integridad personal continúa durante el periodo de hospitalización aguda, siendo la negación una defensa adaptativa. En esta situación, al clínico de Salud Mental sólo le queda acompañar al paciente en este proceso y estar atento a los requerimientos terapéuticos de éste, cobrando mayor importancia, en algunas ocasiones, la educación al equipo médico respecto a las conductas y reacciones del paciente, que pueden aparecer como incomprensibles, siendo aquí necesaria la clarificación diagnóstica al equipo multidisciplinario.

Por otra parte, si bien el tratamiento puede ser efectivo para disminuir o hacer desaparecer los síntomas, puede ser de escasa eficacia respecto a las limitaciones sociales, como aquellas que involucran relaciones íntimas, cumplimiento del trabajo y roles parentales. De esta forma la rehabilitación terapéutica focalizada en puntos específicos, como aprender habilidades sociales y ocupacionales, debería ser parte del tratamiento para aquellos pacientes que requieren asistencia para reestructurar sus vidas después de un acontecimiento traumático.

De acuerdo a esto último, en muchas ocasiones durante el proceso terapéutico, será necesario cambiar el foco central acordado inicialmente, hacia ciertos aspectos de la vida del individuo que están asociados al hecho traumático, y sean así fuentes de estrés adicionales que entorpecen la evolución (crisis vocacionales, conflictos familiares, etc.). En esta misma línea, no es raro encontrar que muchos individuos al momento del accidente estaban viviendo situaciones de crisis, apareciendo el accidente y sus consecuencias como una posibilidad de movilizar cambios vitales importantes.

Para continuar el tratamiento con los objetivos planteados al inicio, el clínico utiliza diversas herramientas dentro de la terapia con el fin de reestructurar creencias irracionales y pensamientos catastróficos que pueden surgir en relación a los sentimientos de vulnerabilidad y pérdida de control. A continuación se describen diversas herramientas: a) Pautas cognitivo ­conductuales:

destinadas al manejo de creencias irracionales y pensamientos negativos automáticos, además facilitan un mejor manejo de la ansiedad y de síntomas asociados. Se busca conocer el patrón de pensamientos, conductas del sujeto y las emociones asociadas (ansiedad, rabia, vergüenza, culpa, etc.), y modificar esas cogniciones y por lo tanto sus conductas y emociones; b) Psicorrelajación: Se utiliza una técnica que incluye respiración diafragmática que se caracteriza por una respiración profunda y lenta, enseñándole al paciente a controlar su ritmo respiratorio, relajación progresiva de Jacobson en que el paciente debe discriminar entre tensión y relajación de cada grupo muscular, y elementos de sugestión del entrenamiento autógeno de Schultz, en donde se agregan imágenes placenteras que provoquen sensaciones de calidez y tibieza. Esta técnica se enseña para el manejo de síntomas ansiosos y psicofisiológicos, y como primer paso para la planificación de la desensibilización. Básicamente se busca ayudar al sujeto a manejar sus miedos y ansiedades, utilizándose además como una técnica de distracción o como ayuda para la detención de los pensamientos catastróficos. Es importante explicarle al paciente los objetivos de la técnica y cómo actúa en el manejo de los síntomas. Se indica practicarla diariamente, para lo cual se le entrega una cinta de audio grabada con la técnica; c) Desensibilización en imaginería: se recuerda la experiencia traumática mediante una graduada exposición a señales que generan ansiedad y activación psicofisiológica. Es una manera segura y protegida en que el paciente revive la experiencia traumática y va ganando control sobre este episodio de su vida; d) Interconsulta al Servicio de Terapia Ocupacional: para la realización de desensibilización en vivo cuando existen síntomas de evitación que impiden la movilización independiente en la vía pública y uso de locomoción colectiva, o el retorno al lugar de trabajo. Los terapeutas ocupacionales realizan salidas a la vía pública con graduada exposición a estímulos ansiógenos; e) Entrevista a algún familiar significativo del paciente ya sea para la clarificación sintomática o para el manejo de situaciones disfuncionales en el ámbito familiar que influyen negativamente en la evolución.

Esto se realiza ya que muchas veces el paciente refiere que no se siente comprendido por sus familiares cercanos, teniendo la sensación que ellos no le creen. Al igual que el paciente, los familiares se sienten confundidos por los síntomas y reacciones por lo que es importante educarlos; f) Estimular conductas activas y autónomas que permitan retomar roles y actividades previas. Para esto se enfatiza el aprendizaje de nuevas estrategias de enfrentamiento y tareas de autocuidado, mediante un entrenamiento asertivo para enfrentar las dificultades en el entorno sociolaboral; g) Objetivar continuamente los logros terapéuticos a fin de reforzar la percepción de autoeficacia personal. De esta forma el sujeto va creando la sensación de mayor seguridad en sí mismo, esto le permite percibir y enfrentar adecuadamente las situaciones cotidianas que se habían tornado amenazantes desde el trauma; h) Estimular la búsqueda de redes de apoyo ya sea en el ámbito familiar como social. Producto del TEPT la persona tiende a aislarse, por los síntomas de evitación y en ocasiones debido a un sentimiento de desilusión respecto a los otros. Es importante explorar este aspecto, entregando puntos de vista diferentes y más adecuados que le permitan reintegrarse socialmente e i) Reforzar la rehabilitación médica así como las indicaciones dadas por los distintos especialistas incluido el tratamiento farmacológico. En ocasiones los pacientes generan creencias inadecuadas acerca de los fármacos o procedimientos médicos, no siguiendo adecuadamente las indicaciones dadas por los especialistas.

Por último, el objetivo de la psicoterapia consiste en alcanzar la "resignificación" del acontecimiento traumático para que éste pueda ser integrado a la historia vital del sujeto como parte real de su pasado y no como una constante reexperiencia presente a través de los síntomas.

Como hemos revisado, el trauma en la vida del paciente significa un quiebre que provoca sensaciones difíciles de aceptar y elaborar. A través de la terapia se va ganando control de estos, se encuentran nuevos significados y conexiones, que ayudan a integrar el trauma a la propia historia. Lo anterior permite disminuir gradualmente los sentimientos de impotencia, vulnerabilidad y desesperanza respecto a los síntomas y dificultades asociadas, creando la sensación en el paciente de estar "sobreviviendo" a este estrés. En este proceso, algunos individuos reportan cambios a nivel personal que se han concretado en mejoras en la calidad de vida e incorporación de conductas de autocuidado, sintiéndose más fortalecidos por la experiencia. Así existe la posibilidad de poder reconstruir a partir de una experiencia tan desestructuradora, y cambiar la sensación de la persona de ser víctima del trauma y ser "perseguido" por éste, a una sensación en que es capaz de aprender del pasado, enfrentarse a las exigencias del presente y proyectarse en el futuro con nuevas expectativas y una nueva sensación de confianza en sí mismo.

Una experiencia traumática puede constituir una discontinuidad súbita en la vida de una persona, por lo que a continuación de un suceso traumático siempre es importante evaluar la necesidad de una intervención precoz ­que permita la detección de síntomas del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)­ y así iniciar un tratamiento que prevenga la cronificación de este cuadro. Se revisará un enfoque terapéutico utilizado en el Servicio de Salud Mental del Hospital del Trabajador, que atiende pacientes con TEPT que han sufrido un accidente de trayecto o en el lugar de trabajo. Desde el inicio se establece un plan de tratamiento explícito para el paciente, existiendo un rango flexible de opciones terapéuticas que toman en cuenta la ansiedad y las resistencias de los pacientes. El objetivo central de la psicoterapia es la elaboración y la resignificación del acontecimiento traumático, centrándose también en el aprendizaje y refuerzo de habilidades y recursos personales. Lo anterior va orientado a que el paciente pueda reestructurar su historia vital después de un acontecimiento estresante, que pueda comprender lo ocurrido y que tenga control sobre sus síntomas para otorgarle un sentido a la experiencia traumática vivida.

Referencias

1. Green B, Lindy J. Post-Traumatic Stress disorder in victims of disasters. Post-Traumatic Stress Disorder Journal 1994; 17:301-9         [ Links ]

2. Blank A. Clinical detection, diagnosis and differential diagnosis of post-traumatic stress disorder. Psychiatr Clin North Am 1994; 17:351-84         [ Links ]

3. Wolf M, Mosnain A. Posttraumatic Stress Disorder: etiology, phenomenology and treatment. American Psychiatric Press, Inc. Washington DC. 1990         [ Links ]

4. McFarlane A. The aetiology of post-traumatic morbidity: predisposing, precipitating and perpetuating factors. Br J Psychiatry 1989; 154:221-28         [ Links ]

5. Harvey P, Yehuda R. Strategies to study risk for the development of PTSD. En Yehuda R (ed). Risk factors for posttraumatic stress disorder. American Psychiatric Press Inc. 1st Edition, Washington, USA, 1999         [ Links ]

6. Goenjian AK, Najarian LM, Pynoos RS, Steinberg AM, Petrosian P, Setrakyan S et al. Post-Traumatic stress reactions after single and double trauma. Acta Psychiatr Scand 1994; 90:214-21         [ Links ]

7. Allen S. Psychological assessment of post-traumatic stress disorder: psychometrics, current trends and future directions. Psychiat Clin North Am 1994; 17:327-50         [ Links ]

8. Breslau N, Davis G, Andreski P, Peterson E, Schultz L. Sex differences in Posttraumatic Stress Disorder. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:1044-8         [ Links ]

9. Davidson J, Lyons M. Family studies of PTSD: a review. En Yehuda R (ed). Risk factors for Posttraumatic Stress Disorder. American Psychiatric Press Inc. 1st Edition, Washington, USA, 1999         [ Links ]

10. Orr S, Pitman R. Neurocognitive risk factor for PTSD. En Yehuda R (ed). Risk factors for Posttraumatic Stress Disorder. American Psychiatric Press Inc. 1st Edition, Washington, USA, 1999         [ Links ]

11. Classen C, Koopman CH, Hales R, Spiegel D. Acute stress disorder as a predictor of posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1998; 155:620-4         [ Links ]

12. McFarlane A. Risk factors for the acute biological and psychological response to trauma. En Yehuda R (ed). Risk factors for Posttraumatic Stress Disorder. American Psychiatric Press Inc. 1st Edition, Washington, USA, 1999         [ Links ]

13. Lundin T. The treatments of acute trauma: Post-traumatic Stress Disorder prevention. Psychiatr Clin North Am 1994; 17:385-92         [ Links ]

14. Van der Kolk B, van der Hart O. Pierre Janet and the breakdown of adaptation in psychological trauma. Am J Psychiatry 1989; 146:1530-9         [ Links ]

15. Ettedgui E, Bridges M. Post-Traumatic Stress Disorder. Psychiat Clin North Am 1985; 8: 89-160         [ Links ]

16. Horowitz MJ. Stress-response syndrome post-traumatic and adjustment disorders. En: Cooper AM, Frances AJ, Sacks MH. (Eds.): The Personality Disorders and Neuroses. Psychiatric Series. Michels R., Cacerner JO. (Eds.), Philadelphia JB, Lippinicott, 1986; 409-424         [ Links ]

17. Horowitz MJ. Short-term therapeutic interventions in stress-related disorder. En: Zales MR (Ed.). Stress in Health and Disease. New York, Brunner Mazel. p 189-205, 1985         [ Links ]

18. Fairbank J, Nicholson R. Theoretical and empirical issues in the treatment of post-traumatic stress disorder in Vietnam veterans. J Clin Psychol 1992; 43: 44-55         [ Links ]

19. McFarlane A. Individual psychotherapy for post-traumatic stress disorder. Psychiat Clin North Am 1994; 17:393-408         [ Links ]

20. Foy D. Treating PTSD: cognitive-behavioral strategies. The Guilford Press. New York. 1992.         [ Links ]

21. Joseph S, Brecorn C, Yule W, Williams R. Causal attributions and psychiatric symptoms in survivors of the herald of free enterprise disaster. Br J Psychiatry 1991; 159:542-6         [ Links ]

22. Gilboa D, Friedman M, Tsur H. The burn as a continuous traumatic stress: implications for emotional treatment during hospitalization. J Burn Care Rehabil 1994; 15:86-94         [ Links ]

Servicio de Salud Mental, Hospital del Trabajador de Santiago.Chile.

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