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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.4 Santiago oct. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000400006 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 341-6

 

Estudio exploratorio de funciones cognitivas en
trastornos de personalidad

Exploratory Study of Cognitive Functions in Personality Disorders

Angélica Paredes, Hernán Silva, Sonia Jerez, Cristián Montes, Angélica Montenegro, Luis Alvarado,
Renato Contador, María Calabrese

Objective.The objective of this study is to evaluate neurocognitive functioning in a group of patients with personality disorder. Method. Ten patients with a personality disorder according The International Personality Disorder Examination (IPDE), without axis I ­ DSM IV pathology and with no medication were evaluated through Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), Wechsler Memory Scale (WMS) and Rey Osterrieth complex figure. Results. Abnormalities were found affecting especially memorization of complex material from Rey-Osterrieth figure and memorization of stories and control tasks from W.M.S. Conclusion. These findings may suggest disfunction of complex visual memory and hearing memory which may contribute to existing difficulties in psychotherapies of patients with a personality disorder.

Key words: Personality disorder, neuropsychological tests, WAIS, WMS, Rey, Osterrieth test

Introducción

Desde hace años la literatura señala la existencia de alteraciones de memoria y distorsiones cognitivas en los trastornos de personalidad (1). Estas alteraciones surgirían en situaciones de estrés, en las cuáles los sujetos que se encontraban "en el borde" de las psicosis llegaban a tener un funcionamiento cognitivo de tipo psicótico. Nuestra hipótesis es que muchas de estas observaciones derivan de la experiencia en psicoterapia con pacientes portadores de trastorno límite de la personalidad y por lo general estas alteraciones habían sido interpretadas desde un punto de vista psicodinámico (2). Probablemente por esta razón han sido escasos los esfuerzos por objetivar tales alteraciones y determinar si son atribuibles a operaciones defensivas del yo, por lo tanto motivadas y comprensibles, o si se deben a problemas más fundamentales de la percepción, la cognición y la memoria.

Quizá por estas mismas razones, la literatura acerca de las pruebas de evaluación psicológica sostuvo por largo tiempo que en los trastornos de personalidad las pruebas psicológicas estructuradas como el WAIS se encuentran intactas, mientras las pruebas proyectivas como el Rorschah se encuentran alteradas (3,4). No obstante, las evidencias que apoyarían esta opinión son muy limitadas (5).

En los últimos años comienza a desarrollarse una nueva aproximación al estudio psicométrico de los trastornos de personalidad que incluye el empleo de mediciones cuantitativas y de baterías de pruebas neuropsicológicas (6). Por razones de espacio no podemos detallar el tipo de pruebas empleadas y los resultados encontrados. Para una acabada revisión del tema el lector puede consultar el texto de Calev A. (referencia 6).

El estudio neuropsicológico de los trastornos de personalidad abre una serie de posibilidades para la investigación (7). Por una parte, las pruebas neuropsicológicas permiten identificar áreas anormales de funcionamiento, cognitivas o motoras, en dichos trastornos. Por otra parte, los perfiles de déficit neuropsicológico pueden ser contrastados con las hipótesis etiológicas acerca de trastornos de personalidad específicos. Asimismo pueden ser vinculados a disfunciones de regiones cerebrales específicas, cuya importancia funcional se conoce por el estudio de lesiones cerebrales localizadas. También las pruebas neuropsicológicas pueden ser empleadas para activar regiones cerebrales específicas durante los estudios con neuroimágenes cerebrales.

Sólo en los últimos quince años han aparecido estudios que permiten delinear perfiles de disfunción cognitiva en al menos un grupo de pacientes con trastorno de personalidad (6,7). Muchas de las investigaciones en esta área presentan limitaciones desde el punto de vista metodológico (6). Una de tales limitaciones es la confiabilidad del diagnóstico: sólo a partir del DSM-III se cuenta con criterios diagnósticos confiables y el empleo sistemático de entrevistas semiestructuradas para trastornos de personalidad es más reciente. Otra limitación frecuente en los estudios es la presencia de comorbilidad con otra patología del eje I del DSM, como el abuso de sustancias. Además, como el empleo de psicofármacos puede empeorar o mejorar el funcionamiento cognitivo, es necesario controlar esta variable en las investigaciones neurocognitivas.

Actualmente nuestro grupo de trabajo se encuentra estudiando el funcionamiento neurocognitivo en pacientes con trastorno de personalidad mediante una batería de pruebas neuropsicológicas. El objetivo es determinar la existencia de alteraciones neurocognitivas sutiles en esta población clínica, descartando la influencia de fármacos y de patologías del Eje I del DSM-IV. En este trabajo se comunican los resultados preliminares obtenidos del estudio de un grupo de estos pacientes.

Pacientes y método

Los sujetos incluidos en este estudio forman parte de una investigación más amplia que se desarrolla en la Clínica Psiquiátrica Universitaria sobre aspectos clínicos, psicométricos y neurobiológicos de los trastornos de personalidad. La muestra estudiada corresponde a los primeros 10 pacientes reclutados que completaron su estudio neuropsicológico.

Los pacientes son consultantes de la Clínica Psiquiátrica Universitaria y se atienden ambulatoriamente en la Unidad de Trastornos de Personalidad de dicho establecimiento docente-asistencial.

Todos los pacientes cumplían los criterios diagnósticos para trastorno de personalidad del IPDE (Intenational Personality Disorder Examination, DSM-IV module) (8). Se descartó la presencia de patología del eje I del DSM-IV mediante entrevista clínica, efectuada por uno de los psiquiatras participantes en el estudio. Asimismo se descartó la presencia de enfermedades médicas mediante examen clínico, pruebas de laboratorio (hemograma, VHS, perfil bioquímico y T3, T4, TSH) y electroencefalograma estándar.

Las características de los pacientes estudiados se pueden ver en la Tabla 1.

Como se puede apreciar, casi todos los pacientes eran de sexo femenino, con una edad promedio de 30 años y mayoritariamente con diagnóstico de trastorno límite de personalidad. Cuatro pacientes cumplieron los criterios diagnósticos para más de un trastorno de personalidad en el I.P.D.E. En cuanto al nivel educacional, todos los pacientes habían completado la educación básica y tenían desde educación media, o técnica, incompleta hasta universitaria completa.

Ninguno de los sujetos se encontraba recibiendo medicamentos en el momento en que se administraron las pruebas neuropsicológicas. Para descartar el efecto residual de fármacos se exigió que los pacientes no estuviesen recibiendo medicamentos durante las dos semanas previas a la evaluación. En el caso de que hubiesen recibido fluoxetina o neurolépticos de depósito dicho lapso debía ser de cuatro semanas como mínimo. Siete de los diez pacientes recibía uno o más psicofármacos: ansiolíticos (5 casos), antidepresivos (4 casos), neurolépticos orales (3 casos). Los medicamentos fueron retirados de modo gradual y los pacientes fueron controlados semanalmente.

A todos los sujetos seleccionados se les administró una batería de pruebas neuropsicológicas que incluían la Escala de Inteligencia de Adultos de Wechsler (WAIS), la Escala de Memoria de Wechsler (WMS) y la Prueba de la figura compleja de Rey-Osterrieth. Se eligieron estas pruebas por ser las que, según la literatura, resultan más apropiadas en esta población de pacientes y porque se encuentran validadas en Chile.

Se determinaron los rendimientos globales, los rendimientos en funciones específicas y las variaciones respecto de los valores medios esperados para la población normal chilena. Teniendo en consideración el número limitado de pacientes incluidos en esta muestra, se prefirió hacer un análisis cualitativo de los rendimientos para cada uno de los sujetos.

Resultados

Los resultados globales de las pruebas neuropsicológicas administradas se pueden ver en la Tabla 2.

En la Escala de Inteligencia de Adultos de Wechsler la mayoría de los pacientes (nueve de diez) estaban dentro de los rangos de inteligencia normal, promedio o superior. Sólo un caso correspondía al rango de normal lento.

En la Escala de Memoria de Wechsler, siete de los diez pacientes tuvieron coeficiente de memoria normal, dos tuvieron deterioro leve y uno deterioro marcado.

En la Prueba de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth, que consiste en copiar una figura visual compleja primero con el modelo ante la vista y luego de memoria, cinco de los diez sujetos tuvieron puntajes inferiores a lo esperado al reproducir la figura de memoria. En la población normal se espera que en la reproducción de memoria se obtengan diez puntos menos que en la copia con el modelo a la vista; en este caso la mitad de los sujetos obtuvo un puntaje menor. Estos resultados sugieren que los rendimientos en tareas visoperceptivas y visomotoras están intactos, pero que hay una alteración en la memoria visual compleja.

En el análisis por funciones de la Escala de Memoria de Wechsler, destacó la disparidad en el rendimiento en las diversas subescalas (ver Tabla 3).

Las subescalas de información y de orientación, que evalúan datos de conocimiento general y la orientación temporal y espacial, en general estuvieron conservadas.

Las subescalas de reproducción visual (reproducción de memoria de figuras geométricas), de aprendizaje asociado (memorizar listas de palabras asociadas) y de dígitos (memorizar series de números) estuvieron moderadamente alteradas.

Las subescalas de memoria lógica (memorizar historias breves) y de control mental (contar números hacia atrás, decir el abecedario, contar de tres en tres) fueron las más alteradas.

Discusión

En el grupo de pacientes con trastorno de personalidad estudiados, las pruebas neuropsicológicas administradas detectaron una serie de anormalidades sutiles que afectan a diferentes funciones de la memoria. Las anormalidades observadas parecen comprometer fundamentalmente la memorización de material complejo, como la reproducción de memoria de la figura compleja de Rey.Osterreith y la memorización de historias en la Escala de Memoria de Weschler (memoria lógica). Esto puede indicar un déficit tanto de la memoria visual compleja (Rey-Osterrieth) como de la memoria auditiva (memoria lógica del WMS).

Estos hallazgos concuerdan con los encontrados por otros autores en poblaciones de pacientes con trastornos de personalidad tanto hospitalizados como ambulatorios (6, 7, 9, 10). Varios investigadores han encontrado déficits en la reproducción de memoria de la figura compleja de Rey-Osterrieth en pacientes con trastorno de personalidad (7, 9, 10). Asimismo se ha publicado el hallazgo de anormalidades en la prueba de memoria lógica del WMS (7, 9), pero otros autores no han confirmado este hallazgo (10).

Se ha discutido si los déficits de memoria encontrados en éste y en otros estudios pueden ser una consecuencia de problemas en el aprendizaje inicial, en la retención o en el recuerdo del material a memorizar. Probablemente el problema radique en un déficit en el recuerdo del material aprendido, por cuanto la entrega de claves para ayudar a recordar lo aprendido produce una notable mejoría en el rendimiento de estos pacientes (7).

En el presente trabajo también se detectaron importantes alteraciones en la ejecución de tareas de control mental del WMS, lo que puede indicar dificultades adicionales de atención y de concentración.

También se ha discutido si las anormalidades neuropsicológicas encontradas en los pacientes con trastornos de personalidad pueden deberse a la existencia concomitante de patologías del eje I, particularmente de trastornos depresivos, en consideración de la elevada comorbilidad de trastornos del ánimo y de personalidad. Este punto es importante ya que los pacientes con depresión mayor tienen alteraciones de la memoria y de la función visoespacial, trastornos de atención y lentitud psicomotora (11, 12, 13,14). Sin embargo, cuando se han estudiado pacientes con trastorno límite de personalidad con y sin depresión mayor concomitante, no se han encontrado diferencias significativas (7, 15). En el presente estudio se excluyeron los pacientes con patología del eje I, por lo que las alteraciones encontradas son atribuibles al trastorno de personalidad.

Las alteraciones neuropsicológicas detectadas en los pacientes con trastornos de personalidad pueden ser importantes para la terapia. Los déficits de memoria pueden contribuir a las dificultades que experimentan estos pacientes para recurrir a las experiencias del pasado al responder a las situaciones del presente y para prever sus consecuencias futuras. Los terapeutas deben tener presente que muchas de las dificultades que ofrece la psicoterapia de estos pacientes pueden derivar no sólo de conflictos inconscientes o de mecanismos de defensa psicológicos, sino también de problemas cognitivos subyacentes, los que pueden ser objeto de estrategias psicoterapéuticas específicas (7). Como dos de los pacientes estudiados tenían trastorno antisocial de personalidad, cabe señalar que esta condición ha demostrado no responder a la psicoterapia o no adherir a ella, por lo que se considera que no constituye una indicación.

Un aporte de este estudio es proporcionar información obtenida en una población de pacientes con trastorno de personalidad seleccionados mediante una entrevista estructurada con criterios de inclusión muy rigurosos, como es el I.P.D.E., y con un estricto control de otras variables, como descartar la existencia de patologías del eje I del DSM-IV y el efecto confundidor de los psicofármacos, No obstante, por su carácter preliminar, tiene dos limitaciones principales. Una es el escaso número de pacientes estudiados y que fueran mayoritariamente mujeres, si bien se trata de una limitación relativa ya que los estudios publicados han sido efectuados en poblaciones similares o no muy superiores en número (6, 7). Otra es la ausencia de un grupo control con características sociodemográficas comparables a la población estudiada, ya que en este estudio las comparaciones sólo se efectuaron con los valores de referencia para la población normal en su conjunto. Por este motivo, las conclusiones sólo pueden tener un carácter preliminar y deben ser corroboradas en una población mayor comparada con un grupo control.

Objetivo. El objetivo de este trabajo fue evaluar el funcionamiento neurocognitivo en un grupo de pacientes con trastorno de personalidad. Método. Diez pacientes con diagnóstico de trastorno de personalidad según el International Personality Disorder Examination (IPDE), sin patología del eje I del DSM-IV y que no recibían fármacos, fueron evaluados mediante la Escala de Inteligencia de Adultos de Wechsler (WAIS), la Escala de Memoria de Wechsler (WMS) y la Prueba de la figura compleja de Rey-Osterrieth. Resultados. Se encontró una serie de anormalidades, las que afectaban especialmente a la memorización de material complejo en la Prueba de Rey-Osterrieth y a la memorización de historias y tareas de control mental en la Escala de Memoria de Wechsler. Conclusión. Estos hallazgos pueden indicar déficits de la memoria visual compleja y de la memoria auditiva, los que pueden contribuir a las dificultades que presenta la psicoterapia de los pacientes con trastornos de personalidad.

Referencias

1. O'Leary KM, Brouwers P, Gardner DL et al. Neuropsychological testing of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1991; 148:106-11         [ Links ]

2. Gorton GE, Swirsky-Sachetti T, Sobel R, Samuel S, Gordon A. Neuropsychological functions in personality disorder. En Calev A. (editor). Assessment of neuropsychological functions in psychiatric disorders. Edic. Amertican Psychiatric Press Inc, Washington DC, 1999         [ Links ]

3. Berg M. Borderline psychopathology as displayed on psychological tests. J Pers Assess 1983; 47:120-33         [ Links ]

4. Carr AC, Goldstein EG, Hunt HF, et al. Psychological tests and borderline patients. J Pers Assess 1979; 43:582-90         [ Links ]

5. Wallace JE, Martin S. Can psychological assessment address borderline phenomena? Can J Psychiatry 1988; 33:344-9         [ Links ]

6. Calev A. (editor). Assessment of neuropsychological functions in psychiatric disorders. Edic. Amertican Psychiatric Press Inc, Washington DC, 1999         [ Links ]

7. O'Leary KM. Neuropsychological testing results. Psychiat Clin North Am 2000; 23(1):41-60         [ Links ]

8. Organización Mundial de la Salud. I.P.D.E. (International Personality Disorder Examination). Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad. Módulo DSM-IV. Editorial Meditor, Madrid, 1996         [ Links ]

9. Judd PH, Ruff RM. Neuropsychological dysfunction in borderline personality disorder. J Personal Disor 1993; 7:275-84         [ Links ]

10. Swirsky-Sachetti T, Gorton GE, Samuel S et al. Neuropsychological function in borderline personality disorder. J Clin Psychol 1993; 49:385-96         [ Links ]

11. Sternberg D, Jarvik M. Memory functions in depression. Arch Gen Psychiatry 1976; 33:219-24         [ Links ]

12. Stromgren L. The influence of depression on memory. Acta Psychiatr Scand 1977; 56:108-28         [ Links ]

13. Marcos T, Salamero M, Gutiérrez F et al. Cognitive dysfunctions in recovery melancholic patients. J Affect Disorders 1994; 32:133-7         [ Links ]

14. Golinkoff M, Sweeney J. Cognitive impairments in depression. J Affect Disorders 1989; 17:105-12         [ Links ]

15. Segal H, Western D, Lohr N et al. Clinical assessment of object relations and social cognition using stories told to the Picture Arrangement subtest of the WAIS-R. J Personal Assess 1993; 61:58-80         [ Links ]

Financiado por Proyecto FONDECYT N 1000889 y Lundbeck-Silesia.

Clínica Psiquiátrica Universitaria, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Recibido: marzo de 2002
Aceptado: noviembre de 2002

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